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學(xué)生外出安全協(xié)議書

時間:2023-02-19 14:53:00 安全協(xié)議書 我要投稿

學(xué)生外出安全協(xié)議書10篇

  在當下社會,越來越多地方需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權(quán)益。一般協(xié)議是怎么起草的呢?下面是小編為大家整理的學(xué)生外出安全協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

學(xué)生外出安全協(xié)議書10篇

學(xué)生外出安全協(xié)議書1

  為了進一步推動我校拉丁舞事業(yè)的發(fā)展,讓學(xué)生創(chuàng)造與同齡人相互學(xué)習的機會,搭建展示自我的平臺。舞之夢藝術(shù)培訓(xùn)學(xué)校受十堰市文體局、舞蹈協(xié)會、丹江口市《亞洲天池》杯的邀請,參加20xx年8月22日?3日比賽。

  本著學(xué)校推薦,學(xué)生家長同意,學(xué)生自愿報名的原則,為確;顒訄A滿順利,特此簽約以下安全協(xié)議:

  甲方(學(xué)生監(jiān)護人): 參賽學(xué)生姓名

  乙方(舞之夢學(xué)校負責人):

  1、甲方自愿參加本活動,承諾遵守協(xié)議規(guī)定,乙方負責組織本次活動;

  2、乙方原則上要求甲方由家長陪同學(xué)生比賽,負責學(xué)生的安全起居,由于特殊原因,個別家長不能陪同的,由學(xué)生家長簽字,安全事故由學(xué)生家長自己承擔,乙方所收的250元費用,由乙方負責安排車旅、生活費用等,活動結(jié)束,按實際開支,多退少補。

  3、比賽期間,甲方不得擅自離開團隊,乙方負責辦理相關(guān)事宜,甲方協(xié)助乙方組織管理參加活動的學(xué)生,確保學(xué)生安全。

  4、乙方不負責甲方在往返途中的`人身財產(chǎn)安全,甲方在途中發(fā)生事故,使本人或他人等造成傷害的損失,乙方不承擔任何責任。比賽期間,個人財產(chǎn)安全因自身管理不善而造成的損失,甲方自行負責。

  5、比賽期間,要求學(xué)生提前30分鐘到達指定地點,因誤時未參加活動由甲方負責。

  6、本協(xié)議自簽訂之日起即開始生效。本協(xié)議如與法律,法規(guī)相違背,以國家法律,法規(guī)為準則。

  7、本協(xié)議有效期自20xx年8月22日?3日活動結(jié)束。

  甲方(學(xué)生監(jiān)護人)簽字: 學(xué)生簽名:

  乙方代表簽字:

學(xué)生外出安全協(xié)議書2

  甲方:_______商業(yè)大學(xué)學(xué)院(以下簡稱甲方)

  乙方:______________學(xué)生 (以下簡稱乙方)

  為了搞好學(xué)校學(xué)生外出實習工作,為學(xué)生就業(yè)打下良好的基礎(chǔ),加強畢業(yè)生實習期的安全管理工作十分重要。針對當前實習工作中的實際情況,甲乙雙方協(xié)議如下:

  一、甲方責任。

  1、甲方在參加實習前,對乙方進行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。

  2、甲方要在實習期間派指導(dǎo)教師了解學(xué)生實習情況,與實習單位進行協(xié)調(diào)溝通,同時進一步對學(xué)生進行安全教育、管理。

  二、乙方責任。

  1、乙方應(yīng)積極接受實習的安全教育,在實習期間必須嚴格遵守學(xué)校和實習單位的各項規(guī)章制度、安全操作規(guī)程,在實習單位指導(dǎo)教師指導(dǎo)下工作,不盲目擅動,不得違規(guī)操作,確保安全。

  2、乙方不得在實習期內(nèi)外出游玩,要嚴格遵守紀律,確保自身安全,以防意外事故發(fā)生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的'場所;嚴禁與陌生人交往,嚴禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意,以防上當受騙。

  三、違約責任。

  1、乙方在實習期內(nèi),由于客觀原因造成的意外安全事故,甲方將協(xié)助乙方共同向有關(guān)方面追究責任,但甲方不承擔任何經(jīng)濟和法律責任;乙方個人自主選擇實習單位的,如出現(xiàn)安全問題由乙方自己負責處理。

  2、如果乙方因違反本協(xié)議以及學(xué)校、實習單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程,由自身原因而引起的人身傷亡事故,由乙方自己承擔全部責任。

  3、乙方到達實習單位后,確需中途離開單位或終止實習,必須提出書面申請、征得實習單位指導(dǎo)教師及學(xué)校指導(dǎo)教師同意批準,并跟實習單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則,由此引發(fā)的一切安全責任,由乙方本人承擔。

  四、其它約定。

  1、實習期為:______年______月______日至______年______月_______日。

  2、學(xué)生正式與用人單位簽訂勞務(wù)合同后,其當事行為,均由學(xué)生負責。

  3、以上未盡事宜,雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份,學(xué)院和學(xué)生各留一份,雙方簽字后生效。

  _________商業(yè)大學(xué)學(xué)院(蓋章)

  負責人簽字:_______________

  學(xué)生簽字:_________________

  _______年______月________日

學(xué)生外出安全協(xié)議書3

  本次同學(xué)會為自愿參加,為明確參加者的義務(wù)及責任,凡參加同學(xué)會的同學(xué),請詳細以下條款后,與本次同學(xué)會組織者簽定協(xié)議備案,同學(xué)會活動中自行生效。

  1、本次同學(xué)會活動屬于同學(xué)自愿參加的非贏利性活動,組織者僅有負責組織的義務(wù)。(即活動線路的安排,人員的組織,活動成本費用的核算及統(tǒng)一收取等工作。)

  2、本次同學(xué)會有安排戶外出游活動,戶外出游是一項帶有一定危險性的'活動,任何不可預(yù)測的情況均可能發(fā)生,參加本次活動的同學(xué)須認同這點且完全自愿參加。

  3、在同學(xué)會活動中發(fā)生的有關(guān)人身傷害,疾病及其他民事責任問題與組織者無關(guān),參加者對自己的人身安全和健康狀況負責。

  4、凡參加本次同學(xué)會活動的同學(xué)必須互愛互助,要服從大局利益,聽從組織者統(tǒng)一指揮,不準中途未經(jīng)請示組織管理者私自離開。

  我們要把同學(xué)會活動辦成健康,快樂,安全的活動,需要我們每位同學(xué)共同努力!

  凡參加本次同學(xué)會的同學(xué)須簽訂本協(xié)議。本協(xié)議只統(tǒng)一簽訂一份,由活動組織者手執(zhí),本協(xié)議自活動開始簽字有效,活動結(jié)束后自動解除;本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商補充解決。

  組織管理者簽名:xx

  簽訂日期:20xx年xx月xx日

  參加20xx年xxx同學(xué)會活動

  協(xié)議人簽名:xxx

  簽訂日期:20xx年xx月xx日

學(xué)生外出安全協(xié)議書4

  甲方: 學(xué)院(以下簡稱甲方)

  乙方:學(xué)生(以下簡稱乙方)

  為了搞好學(xué)校學(xué)生外出實習工作,為學(xué)生就業(yè)打下良好的基礎(chǔ),加強畢業(yè)生實習期的安全管理工作十分重要。針對當前實習工作中的實際情況,甲乙雙方協(xié)議如下:

  一、甲方責任

  1、甲方在參加實習前,對乙方進行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。

  2、甲方要在實習期間派指導(dǎo)教師了解學(xué)生實習情況,與實習單位進行協(xié)調(diào)溝通,同時進一步對學(xué)生進行安全教育、管理。

  二、乙方責任

  1、乙方應(yīng)積極接受實習的安全教育,在實習期間必須嚴格遵守學(xué)校和實習單位的各項規(guī)章制度、安全操作規(guī)程,在實習單位指導(dǎo)教師指導(dǎo)下工作,不盲目擅動,不得違規(guī)操作,確保安全。

 。、乙方不得在實習期內(nèi)外出游玩,要嚴格遵守紀律,確保自身安全,以防意外事故發(fā)生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所;嚴禁與陌生人交往,嚴禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意,以防上當受騙。

  三、違約責任

  1、乙方在實習期內(nèi),由于客觀原因造成的意外安全事故,甲方將協(xié)助乙方共同向有關(guān)方面追究責任,但甲方不承擔任何經(jīng)濟和法律責任;乙方個人自主選擇實習單位的,如出現(xiàn)安全問題由乙方自己負責處理。

  2、如果乙方因違反本協(xié)議以及學(xué)校、實習單位的`其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程,由自身原因而引起的人身傷亡事故,由乙方自己承擔全部責任。

 。场⒁曳降竭_實習單位后,確需中途離開單位或終止實習,必須提出書面申請、征得實習單位指導(dǎo)教師及學(xué)校指導(dǎo)教師同意批準,并跟實習單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則,由此引發(fā)的一切安全責任,由乙方本人承擔。

  四、其它約定

  1、實習期為: 20 年 月 日至20 年 月 日。

  2、學(xué)生正式與用人單位簽訂勞務(wù)合同后,其當事行為,均由學(xué)生負責。

  3、以上未盡事宜,雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份,學(xué)院和學(xué)生各留一份,

  雙方簽字后生效。

  學(xué)院(蓋章)

  負責人簽字:

  學(xué)生簽字:

  年 月 日

  年 月 日

學(xué)生外出安全協(xié)議書5

  甲方:冠縣第一中學(xué)中學(xué)(以下簡稱甲方)

  乙方:學(xué)生家長 (以下簡稱乙方)

  學(xué)生 (以下簡稱乙方)

  為了確保學(xué)生在外出參加專業(yè)考試或培訓(xùn)期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學(xué)校、家庭對學(xué)生人身安全的管理制度,,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校高二年級學(xué)生外出考試的實際,特簽訂學(xué)生外出考試、培訓(xùn)安全協(xié)議書:

  1、考試期間由領(lǐng)隊老師代表甲方對乙方進行途中和考試過程中必要的'安全教育。教育內(nèi)容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、運動安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。

  2、學(xué)生外出期間必須服從領(lǐng)隊老師的安排,同乘車、同住宿、同就餐。擅自行動者,后果自負。

  3、外出考試期間學(xué)生個人與外界一切糾紛由乙方負責,老師只有對學(xué)生進行安全教育和遵紀守法教育的責任。

  4、學(xué)生必須嚴格遵守交通規(guī)則,出現(xiàn)交通事故的,與學(xué)校無關(guān),學(xué)校概不負責。

  5、學(xué)生外出必須征得教師的同意,并三人以上結(jié)伴而行,上街行走要嚴格遵守交通規(guī)則,防意外事故發(fā)生;不從事危險、違法活動;不進營業(yè)性網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所;與陌生人交往,主動辨別對方真?zhèn)?購物不貪便宜,以防上當受騙。

  6、考試或培訓(xùn)學(xué)習完畢后,學(xué)生應(yīng)該及時返回學(xué)校,擅自在外滯留,造成傷害的,責任自負。

  7、本協(xié)議自簽字之日起生效,有效期為學(xué)生結(jié)束考試、培訓(xùn)回校。

  甲方(學(xué)校) 蓋章:

  代表(校長、班主任) 簽字:

  乙方(學(xué)生監(jiān)護人) 簽字:

  年 月 日

  本協(xié)議一式兩份,學(xué)校和學(xué)生各留一份,雙方簽字后生效。

  本協(xié)議自簽字之日起生效,有效期和學(xué)生在外出考試、培訓(xùn)期間相對應(yīng)。

學(xué)生外出安全協(xié)議書6

  甲方:xxx職業(yè)學(xué)院計算機系 (以下簡稱甲方)

  乙方:學(xué)生 身份證號碼: (以下簡稱乙方)

  為了確保實習的順利進行,增強學(xué)生的安全意識,圓滿完成實習任務(wù),經(jīng)雙方協(xié)議如下:

  一、甲方責任

  1、甲方在參加實習前,對乙方進行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。

  2、甲方在實習期間不定期派老師了解學(xué)生實習情況,與實習單位進行協(xié)調(diào)溝通,進一步對學(xué)生進行安全教育。

  二、乙方責任

  1、乙方應(yīng)認真履行實習期間的`各項安全要求,嚴格遵守學(xué)校和用人單位的各種規(guī)章制度、安全操作規(guī)程,一切在師傅指導(dǎo)之下工作,嚴禁盲目擅動,嚴禁違規(guī)操作,確保安全。

  2、乙方嚴禁在工作的時間內(nèi)外出游玩,要嚴格遵守勞動紀律,確保自身安全,以防意外事故發(fā)生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等與學(xué)生身份不符的場所,謹慎交友,注意自身防范。

  3、乙方應(yīng)與實習單位協(xié)商在實習期間簽訂用工合同,否則因未簽訂合同產(chǎn)生相關(guān)用工糾紛,甲方無需承擔任何經(jīng)濟和法律責任。

  三、違約責任

  1、乙方屬自主選擇實習單位,如出現(xiàn)意外安全事故的由乙方自己負責處理。

  2、如果乙方(學(xué)生)因違反本協(xié)議以及學(xué)校、用人單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程,由自身原因而引起的人身傷亡事故,由乙方自己承擔全部責任。

  3、乙方(學(xué)生)實習期間,確需中途離開單位或終止工作,必須提出書面申請、征得系部同意批準,并跟實習單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則,由此引發(fā)的一切安全責任,由乙方承擔。

  四、其它約定

  1、學(xué)生實習期指:xx年3月1日——xx年6月1日

  2、學(xué)生應(yīng)在“外出實習安全協(xié)議”發(fā)出之日起,10日內(nèi)將協(xié)議由本人簽字,家長簽字,用書信形式將將簽字原件發(fā)給本班班任處。

  3、以上未盡事宜,視情雙方協(xié)商處理。

  本協(xié)議一式兩份,系部和學(xué)生各留一份,雙方簽字后生效。

  xxx職業(yè)學(xué)院計算機系(蓋章)

  學(xué)生簽字: 本人電話: 年 月

  家長簽字: 家長電話: 年 月

  年二月二十六日

學(xué)生外出安全協(xié)議書7

  甲方:___________中學(xué)

  乙方:___________

  為進一步落實學(xué)校安全責任,加強安全防范意識,關(guān)愛特異體質(zhì)學(xué)生,保證特異體質(zhì)學(xué)生及學(xué)校的合法權(quán)益得到保障,雙方愿達成如下協(xié)議:

  一、甲方責任

  1、主動向?qū)W生或者學(xué)生的父母及其他監(jiān)護人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的,甲方應(yīng)當保密。

  2、教學(xué)期間,必要時,對不適宜在校學(xué)習的特殊體質(zhì)學(xué)生,建議其請假或者休學(xué)。

  3、特異體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應(yīng),甲方應(yīng)及時與家長聯(lián)系,并告知家長在校時的異常情況。

  二、乙方責任

  1、特異體質(zhì)學(xué)生或其監(jiān)護人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情,并詳細向班主任說清應(yīng)注意事項。

  2、乙方應(yīng)盡量做好對子女的監(jiān)護工作,以免發(fā)生意外。

  3、乙方應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對子女的.身體治療、復(fù)查工作,避免發(fā)生意外。

  4、特異體質(zhì)學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中或請假、休學(xué)期間,乙方要特別關(guān)照,專人接送,在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無關(guān)。

  三、其他事項

  1、如特殊體質(zhì)學(xué)生因不聽從學(xué)校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護人有其他過錯的情況下發(fā)生意外事故,甲方不承擔責任。

  2、特異體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

  3、甲方對特殊體質(zhì)學(xué)生一視同仁,不得侵犯學(xué)生的隱私。此協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各存一份,簽字后生效。

  甲方(簽字):___________乙方(簽字):___________

  (簽章)(簽章)

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

學(xué)生外出安全協(xié)議書8

  特長生在校期間外出學(xué)習專業(yè)課,目的是提高專業(yè)水平,考入更好的大學(xué)。但是,學(xué)生離校后存在各種隱患。為了學(xué)生的安全和更好地學(xué)習,經(jīng)老師與家長協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1.學(xué)生的 監(jiān)護人是學(xué)生的'父母或依法確定的監(jiān)護人,其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校,學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系,家長和學(xué)校共同對學(xué)生進行安全教育和遵紀守法教育。

  2.在學(xué)生自愿基礎(chǔ)上,由家長送往培訓(xùn)中心學(xué)習,并非學(xué)校派出。

  3.在外出學(xué)習期間,其學(xué)習管理安全,由培訓(xùn)中心負責,與學(xué)校無關(guān)。

  4.學(xué)校外出學(xué)習中需要遵守培訓(xùn)中心的各項規(guī)章制度。

  5.在學(xué)校外出學(xué)習期間,由于各種原因發(fā)生的危險事件;蛘咴斐傻娜松韨εc學(xué)校無關(guān)。

  6. 學(xué)生離校后應(yīng)注意安全,學(xué)習結(jié)束后必須立即返校,不能逗留玩耍。

  7. 每次出門前應(yīng)提前請假,找班主任、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)簽字。

  8. 學(xué)生在外學(xué)習期間應(yīng)正常繳納學(xué)雜費;學(xué)生在外學(xué)習期間學(xué)好專業(yè)課的同時,應(yīng)做好文化課的復(fù)習;學(xué)生在外學(xué)習期間學(xué)分認定和紙質(zhì)檔案的整理由班主任負責。

  學(xué)生本人簽字____________ 學(xué)生家長簽字____________

  班主任簽字 ____________

  20xx年 月 日

學(xué)生外出安全協(xié)議書9

  甲方:(以下簡稱甲方)

  乙方:(以下簡稱乙方)

  為了提高學(xué)生、學(xué)生監(jiān)護人的安全保護意識,強化學(xué)生、學(xué)生監(jiān)護人紀律意識和法律意識,明確學(xué)生外出活動過程中學(xué)校和領(lǐng)隊老師、學(xué)生的安全責任,特制定協(xié)議如下:

  一、甲方責任

  1、領(lǐng)隊老師代表甲方對乙方進行途中和活動過程中必要的安全教育。教育內(nèi)容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。

  2、甲方將嚴格按照安全預(yù)案安排所有活動。

  3、甲方負責為乙方購買外出活動期間的人身意外傷害保險。

  二、乙方責任

  1、本次活動均屬學(xué)校、學(xué)生監(jiān)護人和學(xué)生本人自愿參加。

  1、教育參加活動學(xué)生積極接受安全教育,在外出參加活動期間必須嚴格遵守融智學(xué)院各種規(guī)章制度,一切活動在老師的指導(dǎo)之下進行,不盲目行動。

  2、全體學(xué)生及其監(jiān)護人都要遵守社會公德和法律法規(guī),遵守活動地點安全管理的要求,個人不私自行動,不在無足夠安全保障的'情況下登危險的山或下江(或湖等)游玩,不做其他危險的行為等。

  3、如有特殊原因欲退出此次活動,務(wù)必通知帶隊老師,經(jīng)確認并聯(lián)系其監(jiān)護人認可后方可離開,自參與者聲明退出時起,其一切法律和安全等責任自負。

  4、偶遇侵害報警或?qū)で箢I(lǐng)隊老師幫助。

  6、乙方自行負責與學(xué)生監(jiān)護人簽訂相關(guān)安全協(xié)議。

  本協(xié)議一式兩份,甲方和乙方各留一份,雙方簽字后生效。

  本協(xié)議自簽字之日起生效,有效期和學(xué)生在外出活動期間相對應(yīng)。

  甲方(蓋章): 領(lǐng)隊教師(簽字):

  乙方(蓋章):

  年 月 日

學(xué)生外出安全協(xié)議書10

  為了明確涉考各方面安全責任,切實保障我校參加20xx年全省“三校生”高考單獨招生考試考生的人身及財產(chǎn)安全,預(yù)防意外事故發(fā)生,使考生能以良好的狀態(tài)去應(yīng)考,特制定該安全責任協(xié)議書。

  一、考生職責

  1、考生須聽從帶隊教師指揮,統(tǒng)一行動,按照安排統(tǒng)一乘坐往返車輛。如因不聽指揮而導(dǎo)致誤車,耽誤了考試或其他事務(wù),后果自負。

  2、考試前后按時在指定地點集合,領(lǐng)取考生證件。

  3、不得私自離開住地。外出必須征得帶隊教師的同意,結(jié)伴而行,上街行走要嚴格遵守交通規(guī)則,防意外事故發(fā)生;不從事危險、違法活動;若因私自外出而遭遇意外或耽誤了考試,后果自負。

  4、加強安全意識,必須緊跟隊伍,嚴禁隨意走動。如因違紀造成的安全事故,后果自負。

  5、如遇到問題,及時尋求老師或同學(xué)的幫助。

  6、嚴格遵守考試的各項規(guī)章制度和紀律,若因違犯有關(guān)規(guī)定受到處罰,或因不遵守考場規(guī)定而受到處罰,后果自負。

  二、帶隊教師職責

  1、帶隊教師要有高度的責任感,以大局為重,服從學(xué)校安排。在學(xué)生考試期間不得擅自離開工作崗位從事其他活動,不得私自找人頂替。

  2、帶隊教師要與考點加強交流溝通,協(xié)調(diào)解決好相關(guān)事宜,切實維護學(xué)生合法利益。承擔因自身違規(guī),違法給學(xué)生造成損失的責任。

  3、如遇突發(fā)事件應(yīng)及時采取措施處理,并向?qū)W校報告。

  4、帶隊教師應(yīng)加強與考生和家長的聯(lián)系,協(xié)調(diào)解決學(xué)生在考試、生活過程中的'困難和要求。

  三、考生家長職責

  1、考生家長須聽從帶隊教師的統(tǒng)一安排,統(tǒng)一行動,如因自身導(dǎo)致誤車,耽誤了考試或其他事務(wù),后果自負。

  2、考生家長須與帶隊教師加強交流溝通,能夠遵守相關(guān)的法規(guī)法紀,切實做好考生的后勤保障。

  3、如若需要離開隊伍,要及時向帶隊教師說明,并書面寫出請假條,在離開隊伍后,要保障手機通訊暢通,保證能及時通知考試的相關(guān)事宜,如若自身問題,耽誤了考試或其他事務(wù),后果自負。

  4、需要單獨赴考的,要向?qū)W校寫出書面申請。

  本協(xié)議如有欠妥之處以教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》之規(guī)定為準,一式兩份,學(xué)校與考生家長各留一份,自簽字之日起生效,有效期和學(xué)生在外出考試期間相對應(yīng)。

  學(xué)生家長簽名:___________

  學(xué)生簽名:___________

  帶隊教師簽名:___________

  _____年_____月_____日

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