- 醫(yī)保用藥超限整改報告 推薦度:
- 相關推薦
醫(yī)保用藥超限整改報告范文(通用15篇)
在生活中,報告的適用范圍越來越廣泛,不同的報告內(nèi)容同樣也是不同的。那么什么樣的報告才是有效的呢?下面是小編為大家整理的醫(yī)保用藥超限整改報告范文,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
醫(yī)保用藥超限整改報告 1
一、醫(yī)保工作組織管理
有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務院長分管醫(yī)保工作,有專門的醫(yī)保服務機構,醫(yī)院設有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡員。
制作了標準的患者就醫(yī)流程圖,以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置,使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。
建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡管理等制度,并根據(jù)考核管理細則定期考核。
設有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份,每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫(yī)保部門及時認真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題,及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格,及時公布藥品及醫(yī)療服務調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓2次,有記錄、有考試。
二、門診就醫(yī)管理
門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)?ǎC、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務。嚴禁為非醫(yī)保定點機構代刷卡,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章,輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章,處方合格率98%。嚴格監(jiān)管外配處方,并做好登記。
特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關規(guī)定,填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》,經(jīng)主管院長和醫(yī)?茖徟蠓娇墒┬。
三、住院管理
接診醫(yī)生嚴格掌握住院指征,配合住院處、護理部、醫(yī)?茋栏窈瞬榛颊呱矸荩龅饺伺c醫(yī)保證、卡相符,并留存證卡在醫(yī)?疲詡潆S時復核和接受醫(yī)保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人,按有關規(guī)定給予相應處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?劭,這些損失就從當月獎金中扣除,對一些有多次犯規(guī)行為者進行嚴肅處理,直至停止處方權,每次醫(yī)保檢查結果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報,罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的.病人及時辦理出院手續(xù),并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)保患者轉院由科室申請,經(jīng)專家會診同意,主管院長審批,醫(yī)?粕w章確認登記備案后方可轉院。
CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥,檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執(zhí)行審批制度,對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用,經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關,醫(yī)保科最后核實、登記蓋章程序。
四、藥品管理及合理收費
按照20xx年新出臺的內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄,及時更新了藥品信息,補充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種,其中醫(yī)保品種368種,基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。
有醫(yī)保專用處方,病歷和結算單,藥品使用統(tǒng)一名稱。
嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷,病歷及時歸檔保存,門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。
對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù),杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。
住院病歷甲級率97%以上。
五、門診慢性病管理
今年為38名慢性病申請者進行了體檢,嚴格按照慢性病認定標準,初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項目,超出范圍的診治,由患者同意并簽字,自費支付,并嚴禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時書寫慢性病處方及治療記錄,用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用,處方工整無漏項,病史、治療記錄完整連續(xù)。
六、財務及計算機管理
按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全,未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生,診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。醫(yī)?婆c藥劑科、財務科、醫(yī)務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正,為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫(yī)保收費單獨賬目管理,賬目清晰。
計算機信息錄入經(jīng)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓后上崗,信息錄入、傳輸準確、及時,錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符,無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡系統(tǒng)管理到位,沒有數(shù)據(jù)丟失,造成損失情況的發(fā)生。
七、基金管理
嚴格執(zhí)行物價政策,無超標準收費,分解收費和重復收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。
醫(yī)?谱龅搅艘徊椴∪耍藢嵤欠裼屑倜艾F(xiàn)象;二查病情,核實是否符合入院指征;三查病歷,核實是否有編造;四查處方,核實用藥是否規(guī)范;五查清單,核實收費是否標準;六查賬目,核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。
八、工作中的不足
1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號;
2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章,并加以登記備案;以上是我院20XX年醫(yī)療保險工作自查,不足之處請醫(yī)保局領導批評指正。今后我院還會根據(jù)實際情況進行不定期的自查工作,為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎。
醫(yī)保用藥超限整改報告 2
首先誠摯的感謝貴中心能夠給予我店醫(yī)療保險定點零售藥店的資格,為我店更好的服務于周邊人民群眾的健康提供了極大的便利。自20xx年3月醫(yī)保刷卡服務開通以來,我店積極響應執(zhí)行醫(yī)保定點藥店相關政策規(guī)定,堅持以“質(zhì)量、安全、誠信、便捷、高效”的經(jīng)營理念,為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的刷卡服務,根據(jù)市醫(yī)保相關考核的通知精神,我店結合本店實際情況,對我店近半年醫(yī)療保險刷卡服務的各個項目作了全面檢查,現(xiàn)匯報如下:
一、我店日常經(jīng)營中嚴格遵守《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等相關法律法規(guī),堅持從合法渠道進貨。對供貨單位的合法資格進行認真審核,并將“藥品經(jīng)營(生產(chǎn))許可證、營業(yè)執(zhí)照”等復印件(加蓋紅章)及相關證明文件存檔備查。嚴格按照《藥品經(jīng)營許可證》及《營業(yè)執(zhí)照》所批準的'經(jīng)營方式和經(jīng)營范圍,嚴格遵守有關法律法規(guī)和有關醫(yī)保規(guī)定銷售藥品,并按醫(yī)保規(guī)定撤銷了保健品、非藥品的銷售。
二、為更好的服務于參保人員,我公司配備了3名藥學專業(yè)技術人員,其中藥師2人,執(zhí)業(yè)藥師1人,全天候為顧客提供專業(yè)的用藥咨詢服務。并在店堂醒目位置張貼了“定點藥店服務準則”“參保人員購藥注意事項”。
三、我店經(jīng)營中成藥、化學藥制劑、抗生素等藥品共計1700余種,基本醫(yī)療保險藥品備藥率達80%以上,以確保滿足廣大參保人員的用藥需要。并且嚴格按照GSP的相關要求,對藥品的進、銷、存各個環(huán)節(jié)進行有效質(zhì)量控制,完善流程管理,健全各項表格記錄,杜絕不合格藥品銷售給顧客。
四、嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類管理的有關規(guī)定,處方藥和非處方藥分柜陳列、銷售,貼有明顯的區(qū)別標識。加強基本醫(yī)療保險用藥管理,對基本醫(yī)療保險用藥和非基本醫(yī)療保險用藥進行分類標示,基本醫(yī)療保險用藥在標簽上注明“醫(yī)保甲類”、“醫(yī)保乙類”字樣。
五、能夠按照我省、市關于醫(yī)保定點零售管理政策的規(guī)定從事日常刷卡服務工作,為加強醫(yī)保刷卡監(jiān)督,明確標識醫(yī)保刷卡監(jiān)督電話。針對新公布的國家基本藥品目錄,除確保品種的齊全外,我們積極響應國家藥物價格政策,致力于把價格降到最低。
六、建立和完善醫(yī)保刷卡服務管理制度,落實責任,確保為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、方便的刷卡服務。
七、能夠按照規(guī)定進行網(wǎng)絡管理和費用結算。
在今后的工作中,我店將進一步強化本店員工有關醫(yī)保刷卡方面法律意識、責任意識和自律意識,自覺、嚴格遵守和執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,加強內(nèi)部管理,爭創(chuàng)我市醫(yī)療保險定點零售藥店刷卡誠信服務單位,切實為廣大參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保刷卡服務。
醫(yī)保用藥超限整改報告 3
我院為某市社會保險單純門診定點醫(yī)療機構,根據(jù)《某市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議書》(以下簡稱“協(xié)議”)的內(nèi)容,履行醫(yī)保服務,現(xiàn)對本年度的醫(yī)保服務情況作如下自評。
一、認真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關社會醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和政策規(guī)定,加強內(nèi)部管理,成立醫(yī)保管理組織,明確醫(yī)保管理分工,按照規(guī)定懸掛醫(yī)保標牌,積極配合醫(yī)保日常監(jiān)督檢查,對基本信息等變更后及時到醫(yī)保經(jīng)辦部門備案,并建立醫(yī)保責任醫(yī)師制度。
二、根據(jù)協(xié)議要求,在院內(nèi)設置了醫(yī)保投訴電話和意見本,并張貼就醫(yī)流程圖,按照醫(yī)療機構級別收費標準規(guī)定執(zhí)行,不存在不合理用藥、不合理治療機不合理檢查的項目,公開常用藥品和主要醫(yī)療服務價格標準。
三、醫(yī)師在診療時按照協(xié)議要求核對參保人員的身份證、醫(yī)保卡,醫(yī)保處方填寫完整、規(guī)范并單獨存放和封裝,處方用藥劑量沒有超過劑量標準,不存在降低參保人醫(yī)保待遇標準、設置門診統(tǒng)籌待遇限額和串換藥品等違規(guī)情況。
四、醫(yī)保信息的數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞真實、完整、準確、及時,并制定了醫(yī)保信息系統(tǒng)故障應急預案,對醫(yī)保操作人員進行培訓,未出現(xiàn)因操作錯誤影響參保人待遇的情況。
五、年度內(nèi)沒有出現(xiàn)因違反醫(yī)保政策或衛(wèi)生部門有關政策受到市醫(yī)保局或市區(qū)級衛(wèi)生行政部門通報、處理的`情況。
目前對履行醫(yī)保服務協(xié)議的情況還有些不足,如本年度內(nèi)未組織醫(yī)保政策培訓及考試,由于我院所處位置較偏遠,平時門診量不大,所以年度內(nèi)日均門診醫(yī)保服務數(shù)量未達到50人次等,我們會盡快組織醫(yī)師對醫(yī)保政策進行培訓級考試,以更好的履行醫(yī)保服務。
醫(yī)保用藥超限整改報告 4
貫徹落實云人社通xx號文件精神,根據(jù)省、州、縣人力資源和社會保障局要求,結合《xx省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《xx省基本醫(yī)療保險診療項目》、《xx省基本醫(yī)療保險服務設施標準》的標準,仁心大藥房組織全體員工開展醫(yī)保定點藥房自檢自查工作,現(xiàn)將自檢自查情況匯報如下:
一、本藥房按規(guī)定懸掛定點零售藥店證書、公布服務承諾、公布投訴電話,《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》均在有效期內(nèi);
二、本藥店有嚴格的藥品進、銷規(guī)章制度,藥房員工認真履責,對首營企業(yè)和首營品種認真審核并建立檔案,確保購貨渠道正規(guī)、合法,帳、票、貨相符;
三、本藥房營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗,藥房門口設有明顯的夜間購藥標志。所有營業(yè)人員均持有相關主管部門頒發(fā)的《上崗證》、《健康證》和職業(yè)資格證書,且所有證書均在有效期內(nèi),藥師按規(guī)定持證上崗;
四、本藥房經(jīng)營面積284平方米,共配備4臺電腦,其中有3臺電腦裝藥品零售軟件,1臺裝有醫(yī)保系統(tǒng),并經(jīng)專線連入怒江州醫(yī)保系統(tǒng)。配有相應的管理人員和清潔人員,確保了計算機軟硬件設備的正常運行和經(jīng)營場所的干凈整潔;
五、本藥房藥學技術人員按規(guī)定持有相關證件。所有員工均已購買社會保險;藥房嚴格執(zhí)行國家、省、州藥品銷售價格,參保人員購藥時,無論選擇何種支付方式,我店均實行同價。
綜上所述,上年度內(nèi),本藥房嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、“兩定”服務協(xié)議,認真管理醫(yī)療保險信息系統(tǒng);尊重和服從州、縣社保管理機構的'.領導,每次均能準時出席社保組織的學習和召開的會議,并及時將上級精神貫徹傳達到每一個員工,保證會議精神的落實。今后,我藥房將繼續(xù)抓好藥品質(zhì)量,杜絕假冒偽劣藥品和不正之風,做好參保人員藥品的供應工作,為我州醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展作出更大的貢獻。
醫(yī)保用藥超限整改報告 5
為貫徹落實《關于開展醫(yī)療工傷生育保險定點服務機構專項檢查的通知》永人社發(fā)(20xx)131號文件精神,根據(jù)市醫(yī)保處關于對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構進行檢查的要求,我院高度重視,認真布置,落實到位。由院長牽頭,醫(yī)務科具體負責,在全院范圍內(nèi)開展了一次專項檢查,現(xiàn)將自查情況匯報如下:
一、醫(yī)療保險基礎管理:
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織,并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。
2、各項基本醫(yī)療保險制度健全,相關醫(yī)保管理資料具全,并按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況,如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決,在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。
二、醫(yī)療保險業(yè)務管理:
1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定,嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理規(guī)定。
三、醫(yī)療保險費用控制:
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。
2、門診人均費用低于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。
3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的.比例控制在20%以內(nèi)。
4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結算及時。
四、醫(yī)療保險服務管理:
1、本院設有就醫(yī)流程圖,設施完整,方便參保人員就醫(yī)。
2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價,并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證,杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準,醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員,10例均符合填寫門診就診記錄的要求。
五、醫(yī)療保險信息管理:
1、日常維護系統(tǒng)較完善,新政策出臺或調(diào)整政策及時修改,能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)的正常運行。
2、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習,并強化操作技能。
3、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
4、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒。
六、醫(yī)療保險政策宣傳:
1、本院定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策,及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定,并隨時抽查醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。
2、采取各種形式宣傳教育,如設置宣傳欄、責任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳,印發(fā)就醫(yī)手冊、發(fā)放宣傳資料等。
由于醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作,這就要求我們們醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務人員在提高自身業(yè)務素質(zhì)的同時,加強責任心,并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系,經(jīng)常溝通,使我院的醫(yī)療工作做得更好。
醫(yī)保用藥超限整改報告 6
在收看了中央電視臺《焦點訪談》曝光了黑龍江省哈爾濱市阿城區(qū)阿繼醫(yī)院虛構病人住院套取醫(yī);鹗录螅鳛獒t(yī)務工作者的我們深刻認識到做好醫(yī)保工作的必要性和重要性,增強了努力做好本職工作的責任感和使命感。由我院醫(yī)?圃谌悍秶鷥(nèi)開展了城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保專項檢查,認真反思了自己在思想、工作作風、紀律等方面的情況,并進行了深刻的討論剖析,現(xiàn)就檢查結果及整改措施作如下匯報:
在上級部門的'領導下,我院自醫(yī)保工作開展以來,嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保的法律、法規(guī),認真執(zhí)行醫(yī)保政策:
1、接到通知后,我院立即成立以醫(yī)?瓶崎L為主要領導的專項檢查組,對照醫(yī)保有關規(guī)定,查找不足,積極整改,我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作,有專門的管理小組及較健全的管理制度,多次召開專題會議進行研究部署,定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓,醫(yī)保工作年初有計劃,定期總結醫(yī)保工作,分析參;颊哚t(yī)療及費用情況。
2、使醫(yī)保消費透明化。院內(nèi)設有醫(yī)保宣傳欄,藥品診療項目實行明碼標價,為其提供費用明細,堅決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規(guī)現(xiàn)象。醫(yī)生用藥基本按照目錄執(zhí)行,自費藥物及項目能征求患者同意,嚴格掌握出入院標準,爭取按照醫(yī)保限額規(guī)定結算,控制自費費用,為患者及時結算費用。對醫(yī)保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)能及時進行糾正并立即改正。
3、規(guī)范全院醫(yī)務人員的醫(yī)療文書書寫。醫(yī)?撇欢ㄆ诮M織年輕醫(yī)生成立專項檢查小組對全院醫(yī);颊卟v進行檢查學習,對不能及時完善病歷的醫(yī)生做出相應的處罰,并在分管領導的監(jiān)督下進行業(yè)務學習,對病歷完善較好的醫(yī)生,也給予了相應的肯定與鼓勵。
4、我院長期藥品費用占總費用的比例超標較大,其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主,心腦血管病患者較多,這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴,所以藥品費用居高不下,但我院醫(yī)保領導小組決定嚴格監(jiān)督,盡力下降其所占比例,搞好各項費用的控制審核工作。
為維護廣大參保職工享受較好的基本醫(yī)療服務,我院將進一步做好定點醫(yī)療機構的質(zhì)量管理工作,提高服務意識和服務水平,嚴把政策關,從細節(jié)入手,不斷完善各項制度,力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度!
醫(yī)保用藥超限整改報告 7
為緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題,有效地減輕了病人家庭的經(jīng)濟壓力。根據(jù)縣社保局的要求,我院對城鎮(zhèn)醫(yī)保工作自查,現(xiàn)將結果匯報如下:
一、工作開展情況
(一)加強領導,精心組織。接到專項治理文件后,我院及時召開專題會議進行安排部署,成立了以院長組長、院辦主任為副組長,醫(yī)保辦、住院部、護理部、財務科、藥械科主任為成員的專項治理領導小組。制定切實可行的.自查自糾方案,重點對20xx年1月以來城鎮(zhèn)醫(yī)保工作落實情況,開展全面深入的自查自排,認真查擺找準存在的侵害群眾利益行為。
。ǘ﹪腊殉绦颍瑑(yōu)質(zhì)服務。進一步規(guī)范參合農(nóng)民住院治療的管理程序,杜絕掛床、冒名頂替等問題。組織相關人員對醫(yī)護人員的上崗執(zhí)業(yè)資職及超執(zhí)業(yè)范圍﹑超診療科目等事項進行了自查,未發(fā)現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資職人員開展診療服務,無超執(zhí)業(yè)范圍﹑超診療科目行為。領導小組定期不定期深入到病房對身份進行核實。針對參合群眾復印不方便的情況,又購置復印機為其免費復印,還增設了候診椅、免費提供茶水等,保障參合患者的權益。
(三)合理用藥,合理施治。要求醫(yī)生熟練掌握醫(yī)療基本用藥目錄,嚴格藥品管理,堅決杜絕出院帶藥、藥品違規(guī)加價等問題。
二、存在的問題
1、個別醫(yī)生不能及時學習城鎮(zhèn)醫(yī)保新制度。對一些制度了解不深。
2、制度不夠完善,未能建成長效機制。
三、整改措施
1、定期或不定期對全體職工進行城鎮(zhèn)醫(yī)保制度進行培訓,并對學習內(nèi)容進行測試。
2、進一步完善相關制度,制定成冊,全體職工每人一本,并建立建全長效機制。
醫(yī)保用藥超限整改報告 8
在上級部門的正確領導下,我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī),認真執(zhí)行醫(yī)保政策:
一、高度重視,加強領導,完善醫(yī)保管理責任體系
接到通知要求后,我院領導小組即根據(jù)相關政策、對照有關標準,查找不足,積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分,深化基本醫(yī)療保險制度政策,是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求,是保障職工基本醫(yī)療,提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作,成立專門的管理小組,健全管理制度,多次召開專題會議進行研究部署,定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓,定期總結醫(yī)保工作,分析參;颊叩尼t(yī)療及費用情況。
二、規(guī)范管理,實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化
幾年來,在縣人社部的'正確領導及指導下,建立健全各項規(guī)章制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話68879578;熱心為參保人員提供咨詢服務,妥善處理參;颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參;颊呔歪t(yī)購藥;設立醫(yī);颊邟焯、結算等專用窗口。簡化流程,提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保人員就診住院時嚴格進行身份識別,杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象,制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準,貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳,以科室為單位經(jīng)常性組織學習了《沛縣醫(yī)保定點單位管理匯編》、《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄》等文件,使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄,成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪,回訪率90%以上,對服務質(zhì)量滿意率95%左右,受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理,為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實十八項醫(yī)療核心制度。
二是在強化核心制度落實的基礎上,注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制,實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制,把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解,責任到人,將檢查、監(jiān)督關口前移,深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權。
三是員工熟記核心醫(yī)療制度,并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識,提高自身的專業(yè)技術水平,提高醫(yī)療質(zhì)量,為患者服好務,增強自身的溝通技巧。
四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分,科主任審核初評,醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動,病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控,醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
五是強化安全意識,醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育,提高質(zhì)量責任意識,規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程,建立健全醫(yī)患溝通制度,采取多種方式加強與病人的交流,耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前,精于術中,嚴于術后。進一步優(yōu)化服務流程,方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局,增加服務窗口,簡化就醫(yī)環(huán)節(jié),縮短病人等候時間,對不能勝任窗口行業(yè)的人員調(diào)離崗位。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺,配備飲水、電腦、輪椅等服務設施,為病人提供信息指導和就醫(yī)服務,及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務和首診負責制,規(guī)范服務用語,加強護理禮儀的培訓,杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象,對患者護理服務熱心,護理細心,操作精心,解答耐心。
四、加強住院管理,規(guī)范了住院程序及收費結算
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理,使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實,根據(jù)縣醫(yī)保部門的要求,經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治,合理檢查,合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理,嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制,規(guī)范臨床用藥,經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定,自覺使用安全有效,價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品,[特]定藥品,“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關自費項目,經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由,經(jīng)患者或其家屬同意后方可使用。
五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準
醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度,每日費用發(fā)給病人,讓參保人明明白白消費。
六、系統(tǒng)的維護及管理
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理,及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙,保證系統(tǒng)正常運行,根據(jù)縣醫(yī)保處的要求由計算機技術專門管理人員負責,要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用,遇有問題及時與東軟公司和醫(yī)療保險處聯(lián)系,不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生,保證參保人及時、快速的結算。
醫(yī)保用藥超限整改報告 9
我局高度重視審計整改工作,主要領導第一時間研究部署,專門成立整改工作領導小組,明確職能分工,多次召開審計整改工作會議,按照整改任務清單,扎實做好審計整改工作,結合自身職責和權限,做好舉一反三,切實從體制機制制度層面完善政策措施,提升醫(yī)保系統(tǒng)治理能力和經(jīng)辦服務水平。
一、整改情況
(一)相關部門出臺的醫(yī)療保險制度部分條款不統(tǒng)一及部分條款未及時修訂。
已整改到位。市扶貧辦已印發(fā)《麗水市低收入農(nóng)戶統(tǒng)籌健康保險實施方案》,我局于6月份完成《麗水市全民醫(yī)療保險辦法》《全民醫(yī)療保險實施細則》修訂工作,修訂后的.《麗水市全民醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)由市政府于6月底完成審議和發(fā)文,《全民醫(yī)療保險實施細則》也于6月底完成修訂發(fā)文。
(二)218家企事業(yè)單位多享受階段性減免醫(yī)療保險費367.3萬元,43家企業(yè)少享受階段性減免醫(yī)療保險費13.34萬元。
已整改到位。8個醫(yī)保經(jīng)辦機構已向用人單位催繳并向稅務部門申報多享受367.3萬元,退回給用人單位少享受階段性減免醫(yī)療保險費13.34萬元。
。ㄈ39家定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保支付限制用藥費用規(guī)定導致8個醫(yī)保經(jīng)辦機構向定點醫(yī)藥機構支付33.68萬元。
已整改到位。8個醫(yī)保經(jīng)辦機構已向定點醫(yī)藥機構追回33.68萬元。
(四)5名參保人員重復向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報醫(yī)療費用報銷,導致4個醫(yī)保經(jīng)辦機構重復向參保人員支付6.42萬元。
已整改到位。4個醫(yī)保經(jīng)辦機構已5名參保人員追回6.42萬元。
。ㄎ澹183家定點醫(yī)療機構,以多收床位費、重復收費、超頻次等方式違規(guī)收取診療項目導致9個經(jīng)辦機構向定點醫(yī)藥機構支付61.8萬元
已整改到位。9個醫(yī)保經(jīng)辦機構已向定點醫(yī)藥機構追回61.8萬元。
二、下步整改措施
一是強化責任意識,舉一反三。根據(jù)專項審計調(diào)查報告以及各地反饋的情況,整理問題并列出問題整改清單,下發(fā)《關于全面落實全民醫(yī)保專項審計整改工作的通知》,明確整改責任單位、整改責任人、整改時限和目標要求確保立行立改。在抓好審計反饋問題整改的同時,抓好舉一反三,注重審計問題整改與全市醫(yī)保系統(tǒng)治理相結合、將落實審計整改與推動單位改革創(chuàng)新、內(nèi)部治理和管理控制相結合,確保提升醫(yī);鸨O(jiān)管水平,規(guī)范醫(yī)保基金使用行為,守好人民群眾“救命錢”,實現(xiàn)醫(yī)保基金良性運行。
二是嚴格工作程序,建章立制。以此次審計整改為契機,以規(guī)范運作、嚴格程序、注重實效為目標,引入第三方機構對全市醫(yī)保經(jīng)辦機構開展全方位審計分析,聚焦全系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié),形成一套內(nèi)容全面的制度框架體系,以建章立制促管理規(guī)范,進一步推進經(jīng)辦機構工作制度化建設,增強工作質(zhì)量和效率。
三是堅持精準施策,強化監(jiān)管。加強事后監(jiān)管,每年對全市定點醫(yī)藥機構開展全覆蓋大數(shù)據(jù)分析,通過精準數(shù)據(jù)分析查處欺詐騙保及醫(yī)保違規(guī)行為,對醫(yī)保違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢。
醫(yī)保用藥超限整改報告 10
根據(jù)《麗水市審計局專項審計調(diào)查報告》(麗審數(shù)征〔20xx〕1號)中發(fā)現(xiàn)的問題,我縣高度重視并專題進行了研究部署,對涉及到的審計發(fā)現(xiàn)問題進行調(diào)查和整改,并深入反思,著力健全動態(tài)管理機制,防止此類事件再次發(fā)生,F(xiàn)將我縣專項審計整改情況報告如下:
一、關于醫(yī)療保險費減免問題
針對慶元縣共有18家企業(yè)違規(guī)多享受階段性減免醫(yī)療保險費、15家企業(yè)未獲或少獲階段性減免醫(yī)療保險費的問題。
整改情況:以上33家企業(yè)屬于代建單位,因稅務的申報系統(tǒng)未將代建比例計算在內(nèi),沒有設置出代建部分的征繳數(shù)據(jù),導致企業(yè)計算錯誤進而申報錯誤。
1、已完成15家企業(yè)未獲或少獲階段性醫(yī)療保險費減免的減免工作。
2、對18家企業(yè)違規(guī)多享受階段性減免醫(yī)療保險費情況,縣稅務局將于近期內(nèi)完成補征。
二、關于醫(yī)療保險基金使用方面存在問題
針對慶元縣醫(yī)保經(jīng)辦機構違規(guī)向定點醫(yī)療機構支付限制用藥費,以及定點醫(yī)療機構違規(guī)收取限兒童診療費、限定性別診療費、限制用藥、收位費、重復收費、超頻次等方式違規(guī)收取診療項目造成醫(yī)保基金多支付的問題。
整改情況:違規(guī)資金已全部扣回。下一步,我縣將加強醫(yī)保結算網(wǎng)絡審核,加大日常審核力度,對有限制支付的.藥品和診療項目進行批量審核、將適用智能審核規(guī)則的項目制定審核規(guī)則,提高不合規(guī)費用篩出率。同時,加強對各定點醫(yī)療機構的稽核力度,通過大數(shù)據(jù)篩選可疑數(shù)據(jù),針對容易出現(xiàn)超限制、超醫(yī)保支付范圍的藥品及診療項目進行專項檢查,及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題并依法處理。
三、關于醫(yī)療保險基金運行管理問題
針對20xx年至20xx年期間,慶元縣公立定點醫(yī)療機構存在部分藥品耗材二次議價差額未上繳當?shù)刎斦䦟舻膯栴}。
整改情況:藥品采購二次議價差額已全部上繳財政專戶。
下一步,我縣將全力落實檢查機制,每年開展一次關于公立醫(yī)療機構藥品二次議價差價款上繳情況的全面檢查,確保按時足額上繳。
四、關于勞務派遣公司留存用人單位階段性減免醫(yī)療費的問題
針對慶元縣共有5家勞務派遣公司留存用人單位階段性減免醫(yī)療保險費,其中涉及機關事業(yè)用人單位、國有企業(yè)性質(zhì)用人單位、民營企業(yè)的問題。
整改情況:已聯(lián)系并通知相關勞務派遣公司進行核實,做好醫(yī)療保險費用返還工作。
我縣將以此次整改為新的起點,突出針對性,把問題梳理到位;加強內(nèi)控隊伍建設、日常內(nèi)控工作并常態(tài)化監(jiān)督檢查。通過問題整改,切實做到舉一反三,聚焦問題查原因,對帶有全局性、普遍性、反復性的問題,深入研究制定發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的制度措施,堅決防止新問題成為老問題,老問題衍生新問題。
醫(yī)保用藥超限整改報告 11
根據(jù)《杭州市部分縣(市)醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌專項審計調(diào)查報告》(杭審社調(diào)報〔20xx〕24號)的審計整改意見,我市高度重視,立即召集市財政局、市醫(yī)保局進行專題研究,制定整改方案,落實整改責任,現(xiàn)將整改情況報告如下:
一、整改情況
(一)關于“特殊人員醫(yī)療保險基金擠占基本醫(yī)療保險基金”問題。
整改情況:根據(jù)我市財力實際情況,同時保障特殊人員醫(yī)療保險基金收支平衡以及相應費用及時支付,經(jīng)市財政局與市醫(yī)保局協(xié)商,擬定了五年補足方案,逐年落實整改。
。ǘ╆P于“職工醫(yī)保個人賬戶基金被職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金擠占”的問題。
整改情況:我市財政局已安排相應配套補助調(diào)劑金,待杭州市調(diào)劑金下達,將補入基金以消除職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金赤字。
(三)關于“醫(yī);鸲ㄆ诖婵钷D存配置不合理”的問題。
整改情況:對專戶有長期結存資金的基金,我市將嚴格按照《建德市財政局關于印發(fā)建德市財政專戶資金存放管理實施辦法的通知》(建財預執(zhí)〔20xx〕137號)的相關規(guī)定做好基金保值增值謀劃,優(yōu)化結余資金競爭性存放管理,提高存量基金收益水平,全面增強基金抗風險能力。
。ㄋ模╆P于“部分持證人員應享未享醫(yī)保繳費補助2.43萬元”的問題。
整改情況:市醫(yī)保局已將48名持證人員已繳的個人繳費部分退還至本人銀行賬戶。
二、下一步工作
(一)堅持不懈抓好后續(xù)整改工作。我市將堅持整改目標不變、整改勁頭不松、整改力度不減,進一步增強政治意識、責任意識和憂患意識,增強整改的`責任感和使命感,切實把整改后續(xù)工作抓緊抓實抓好。對已完成的整改任務,適時組織“回頭看”,鞏固整改成果,防止問題反彈;對仍在整改的問題,不松勁、不減壓,堅持一抓到底,務求取得實效。
。ǘ┚镁脼楣⒔∪L效機制。以問題為導向,舉一反三,圍繞醫(yī);痤A算管理、醫(yī);痤A決算編制工作、規(guī)范醫(yī);鹗褂,提高醫(yī)保基金績效等重點領域、重要環(huán)節(jié),加大制度建設力度,形成用制度管人管事管權的長效機制,鞏固問題整改成果。結合數(shù)字化改革,繼續(xù)完善醫(yī)保工作制度的相關細則,密切部門間的聯(lián)動配合,用制度促進作風轉變,通過制度提高醫(yī)保服務質(zhì)量和服務水平,保障人民群眾的切身利益,維護醫(yī)保基金的安全高效運行。
醫(yī)保用藥超限整改報告 12
20xx年xx月xx日,xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院20xx年度醫(yī)保工作進行考核,考核中,發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)保”標志不齊全等問題。針對存在的問題,我院領導高度重視,立即召集醫(yī)務部、護理部、醫(yī)保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議,布置整改工作,通過整改,醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善,保障了就診患者的權益,現(xiàn)將有關整改情況匯報如下:
一、存在的問題
(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)!睒酥静积R全;
(二)中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間;
(三)普通門診、住院出院用藥超量
(四)小切口收大換藥的費用
(五)收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置
二、整改情況
(一)關于“住院病人一覽表”中“醫(yī)!睒酥静积R全的問題
醫(yī)院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人,并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號,使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。
(二)關于中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題
我院加強了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求,進行每月病歷處方檢查,尤其針對中醫(yī)科,嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間,否者視為不規(guī)范病歷,進行全院通報,并處罰相應個人。
(三)關于普通門診、住院出院用藥超量的問題
我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案,針對科室制定門診處方的`用藥指標,定期進行門診處方檢查,并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務部根據(jù)相關標準規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率,對于用藥過量,無指征用藥者進行每月公示,并處于懲罰。
(四)關于小切口收大換藥的費用的問題
小傷口換藥(收費標準為 元)收取大傷口換藥費用(收費標準為xx元)。經(jīng)我院自查,主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位,把小傷口誤定為大傷口,造成多收費。今年1-8月,共多收xx人次,多收費用xx元。針對存在的問題,醫(yī)院組織財務科、審計科及臨床科室護士長,再次認真學習醫(yī)療服務收費標準,把握好傷口大小尺度,并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查,發(fā)現(xiàn)問題立即糾正,確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。
(五)關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題
醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤,并擺放在明顯位置,方便患者輸入醫(yī)保卡密碼。
通過這次整改工作,我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中,我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求,強化服務意識,提高服務水平,嚴把政策關,從細節(jié)入手,加強管理,處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務的關系,把我院的醫(yī)保工作做好,為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻!
醫(yī)保用藥超限整改報告 13
我局高度重視審計整改工作,主要領導第一時間研究部署,專門成立整改工作領導小組,明確職能分工,多次召開審計整改工作會議,按照整改任務清單,扎實做好審計整改工作,結合自身職責和權限,做好舉一反三,切實從體制機制制度層面完善政策措施,提升醫(yī)保系統(tǒng)治理能力和經(jīng)辦服務水平。
一、整改情況
。ㄒ唬┫嚓P部門出臺的醫(yī)療保險制度部分條款不統(tǒng)一及部分條款未及時修訂。
已整改到位。市扶貧辦已印發(fā)《麗水市低收入農(nóng)戶統(tǒng)籌健康保險實施方案》,我局于6月份完成《麗水市全民醫(yī)療保險辦法》《全民醫(yī)療保險實施細則》修訂工作,修訂后的《麗水市全民醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)由市政府于6月底完成審議和發(fā)文,《全民醫(yī)療保險實施細則》也于6月底完成修訂發(fā)文。
。ǘ218家企事業(yè)單位多享受階段性減免醫(yī)療保險費367.3萬元,43家企業(yè)少享受階段性減免醫(yī)療保險費13.34萬元。
已整改到位。8個醫(yī)保經(jīng)辦機構已向用人單位催繳并向稅務部門申報多享受367.3萬元,退回給用人單位少享受階段性減免醫(yī)療保險費13.34萬元。
。ㄈ39家定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保支付限制用藥費用規(guī)定導致8個醫(yī)保經(jīng)辦機構向定點醫(yī)藥機構支付33.68萬元。
已整改到位。8個醫(yī)保經(jīng)辦機構已向定點醫(yī)藥機構追回33.68萬元。
。ㄋ模5名參保人員重復向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報醫(yī)療費用報銷,導致4個醫(yī)保經(jīng)辦機構重復向參保人員支付6.42萬元。
已整改到位。4個醫(yī)保經(jīng)辦機構已5名參保人員追回6.42萬元。
。ㄎ澹183家定點醫(yī)療機構,以多收床位費、重復收費、超頻次等方式違規(guī)收取診療項目導致9個經(jīng)辦機構向定點醫(yī)藥機構支付61.8萬元
已整改到位。9個醫(yī)保經(jīng)辦機構已向定點醫(yī)藥機構追回61.8萬元。
二、下步整改措施
一是強化責任意識,舉一反三。根據(jù)專項審計調(diào)查報告以及各地反饋的情況,整理問題并列出問題整改清單,下發(fā)《關于全面落實全民醫(yī)保專項審計整改工作的通知》,明確整改責任單位、整改責任人、整改時限和目標要求確保立行立改。在抓好審計反饋問題整改的'同時,抓好舉一反三,注重審計問題整改與全市醫(yī)保系統(tǒng)治理相結合、將落實審計整改與推動單位改革創(chuàng)新、內(nèi)部治理和管理控制相結合,確保提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平,規(guī)范醫(yī)保基金使用行為,守好人民群眾“救命錢”,實現(xiàn)醫(yī);鹆夹赃\行。
二是嚴格工作程序,建章立制。以此次審計整改為契機,以規(guī)范運作、嚴格程序、注重實效為目標,引入第三方機構對全市醫(yī)保經(jīng)辦機構開展全方位審計分析,聚焦全系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié),形成一套內(nèi)容全面的制度框架體系,以建章立制促管理規(guī)范,進一步推進經(jīng)辦機構工作制度化建設,增強工作質(zhì)量和效率。
三是堅持精準施策,強化監(jiān)管。加強事后監(jiān)管,每年對全市定點醫(yī)藥機構開展全覆蓋大數(shù)據(jù)分析,通過精準數(shù)據(jù)分析查處欺詐騙保及醫(yī)保違規(guī)行為,對醫(yī)保違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢。
醫(yī)保用藥超限整改報告 14
按照《遂寧市醫(yī)療保障局關于要求對醫(yī)保經(jīng)辦機構綜合檢查發(fā)現(xiàn)問題進行限期整改的通知》(遂醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號)文件要求,縣醫(yī)保局高度重視、成立專班,責任到人、逐一整改,現(xiàn)將整改情況報告如下。
一、關于案卷資料不規(guī)范的問題
。ㄒ唬┚碜跉w檔不規(guī)范整改情況。對前期案件資料進行進一步整理、歸檔;建立案源登記臺賬、案件合議制度,并規(guī)范相應登記和記錄;進一步加強人員政策培訓,提高案件稽查、處理能力,規(guī)范稽查意見書、決定書等行政文書內(nèi)容、審批、送達等流程,進一步完善新發(fā)案件的登記、告知、意見反饋、處理、辦結等痕跡資料的規(guī)范歸檔、妥善保存。
。ǘ┩鈧麑彶橘Y料卷宗不規(guī)范整改情況。按照《四川省醫(yī)保局關于印發(fā)四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單的通知》(川醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號)文件中《異地外傷審核表》,結合實際,增加調(diào)查意見、分管領導審簽、主要負責人審批等內(nèi)容,完善外傷審查相關資料。
二、關于稽核處理存在的問題
。ㄒ唬┰谑芯謾z查組中發(fā)現(xiàn)的部分金額較小時未進行扣款的現(xiàn)象,現(xiàn)已將大英縣人民醫(yī)院違規(guī)費用360元以《違規(guī)處理決定書》形式發(fā)送至醫(yī)療機構,在2020年11月該院的'申撥款中予以審扣。
。ǘ┮褜w虎寨村衛(wèi)生室涉嫌使用過期藥品的情況通報相關部門;金元鄉(xiāng)愛民藥業(yè)順順店違反醫(yī)保相關規(guī)定涉及金額經(jīng)稽查提出意見、領導審批后直接從該藥店申報款中予以審扣,未在其決定書中體現(xiàn)扣款金額,在以后工作中我局將舉一反三,加強案件告知、處理、審扣相關工作流程的銜接,形成完整受理、告知、處理、審扣工作資料、規(guī)范存檔。
。ㄈ⿲τ谌〗徊鏅z查中發(fā)現(xiàn)的大英縣人民醫(yī)院、大英縣回馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院未進行足額扣款,我局正在進一步處理,目前對大英縣人民醫(yī)院、大英縣回馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院已送達《醫(yī)療保險違規(guī)處理決定書》(2020)第14號、(2020)第15號,對未足額扣款金額50522.61元、5060.77元進行追回。大英縣玉峰中心衛(wèi)生院經(jīng)復核后發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用已扣款到位。
。ㄋ模┦芯忠平宦∈㈡(zhèn)老關灘村衛(wèi)生室涉嫌線索,我局進一步進行現(xiàn)場核查處理,并責成隆盛中心衛(wèi)生院嚴格核查該衛(wèi)生室相關藥品購銷存、一般診療人次、門診日志等醫(yī)保醫(yī)療服務行為。
三、關于稽核程序不規(guī)范問題的整改情況
我局將進一步規(guī)范稽核程序,確!哆`規(guī)處理意見書》及《處理決定書》中接收人簽字及公章雙確認,以及在《處理決定書》中具體體現(xiàn)違規(guī)內(nèi)容以及違規(guī)金額等項目。我局將嚴格按照“兩定機構”協(xié)議規(guī)定,對存在暫停的定點醫(yī)藥機構在處理意見中具體體現(xiàn)暫停期限。
四、關于稽核內(nèi)審工作存在問題的整改情況
加強稽查內(nèi)審力度,擴大稽查內(nèi)審范圍及內(nèi)容,內(nèi)審范圍監(jiān)督各業(yè)務股室、各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店,內(nèi)審覆蓋監(jiān)督執(zhí)行相關醫(yī)療保險政策情況、業(yè)務經(jīng)辦的效率成果、執(zhí)行國家會計制度、財務制度以及財經(jīng)法紀情況、基金財務核算、基金執(zhí)行情況、執(zhí)行內(nèi)部控制制度情況、執(zhí)行診療和藥品目錄情況、執(zhí)行診療和藥品價格管理等工作開展情況。按照內(nèi)審監(jiān)督制度加強對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險以及各項補充醫(yī)療保險監(jiān)督管理,確保醫(yī)療保險各項工作規(guī)范運行、健康發(fā)展。
五、關于異地手工結算資料審核、管理不規(guī)范問題的整改情況
加強工作人員醫(yī)療保障政策培訓學習,提高業(yè)務能力水平,要求審核工作人員務必以嚴謹、認真、細致工作態(tài)度對待每一筆審算,嚴格按照醫(yī)保目錄范圍區(qū)分甲、乙、丙類費用;關于報銷憑證相關人員的簽字原件留存單位財務室。
六、關于生育保險政策執(zhí)行不到位問題的整改情況
立即整改,要求參保人員提供產(chǎn)前檢查的依據(jù)和結果報告。在今后工作中要求未報銷津貼人員提供生育期間的請假條。
七、關于職工補充醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險存在問題的整改情況
2020年與保險公司的職工大額補充保險協(xié)議已簽訂,2021年將與承辦保險公司就職工大額補充保險協(xié)議條款進行談判,提高職工大額補充保險保障水平。
八、關于部分應參保人員未參保問題的整改情況
。ㄒ唬﹦y。該人員于2018年1月去世,其家屬在2018年7月才到大英縣社會保險事業(yè)管理局辦理參保終止,我局多劃撥其死亡后2018年2月至6月,這5個月醫(yī)保個人賬戶費用551.55元,目前,已追回該筆費用。
(二)檢查中發(fā)現(xiàn)大英縣1-6級傷殘軍人21人、四川齊輝機械制造公司14人、遂寧鵬鏵建筑勞務有限公司3人、自主擇業(yè)軍轉干6人未參加生育保險。一是因上級財政未劃撥自主擇業(yè)軍轉干部、傷殘軍人相關生育保險參保費用,該類人員只參加了職工醫(yī)療保險,為保障其個人權益,正積極與退役軍人事務局協(xié)調(diào)。二是通過全市金保系統(tǒng)實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險合并征收,單位繳納比例分別為職工醫(yī)保7%加生育保險0.5%,合并后單位繳納比例統(tǒng)一為7.5%,個人繳納比例2%。
九、關于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌業(yè)務開展滯后問題的整改情況
20xx年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷工作,因疫情期間、參保收尾工作有所滯后的影響,導致4月中旬才開通全縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷業(yè)務。20xx年將加強與稅務部門的征收工作對接,盡早開通20xx年全縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷業(yè)務,方便參保群眾就醫(yī)購藥。
十、關于年度送審金額計算決算錯誤問題的整改情況
。ㄒ唬╆P于住院均次費用的問題,對于超均次費用的醫(yī)療機構進行通報,并要求醫(yī)療機構加強從業(yè)人員政策法規(guī)培訓,規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務行為,將住院均次費用控制在合理的范圍內(nèi)。
。ǘ┽槍Υ笥⒖h君珉醫(yī)院的應扣未扣的633元,已經(jīng)在20xx年10月審核金額中予以審扣,并要求相關工作人員加強工作責任心,杜絕類似情形的再次發(fā)生。
醫(yī)保用藥超限整改報告 15
xx年xx月xx日,xx市社保局醫(yī)療保險檢查組組織專家對我院xx的醫(yī)療保險工作進行了評估。評估中發(fā)現(xiàn)我院存在一些問題,如參保住院患者因病住院的科室住院名單中有“醫(yī)!睒酥。針對存在的問題,我院領導高度重視,立即召集醫(yī)務處、護理部、醫(yī)保辦、審計部、財務部、信息部等部門召開專題會議,布置整改工作。通過整改,改善了醫(yī)院醫(yī)保工作,保障了患者權益,F(xiàn)將整改情況匯報如下:
一、存在的問題
。1)參保住院患者因病住院所在科室的“住院清單”中“醫(yī)療保險”標志不全的;
。2)按摩、針灸、包扎等中醫(yī)治療項目。沒有治療地點和時間;
。3)普通門診、住院和出院時的過度醫(yī)療
。4)小切口大換藥費用
(5)充電終端未將輸入密碼的鍵盤放在明顯位置。
二、整改情況
。ㄒ唬╆P于“住院病人名單”中“醫(yī)療保險”標志不全的.問題。
醫(yī)院嚴格要求各臨床科室對參保住院患者進行詳細登記,并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號。使用非指定符號者視為無效。
。ǘ╆P于中醫(yī)治療項目,如按摩、針灸、換藥等。,沒有治療地點和時間。
我院加強了各科病歷書寫和處方書寫的規(guī)范要求,開展每月病歷和處方檢查,特別是中醫(yī)科。嚴格要求推拿、針灸、換藥等中醫(yī)治療項目應在病歷中明確注明治療部位和治療時間。否則將視為不規(guī)范病歷,上報全院并對相應個人進行處罰。
。3)關于普通門診、住院和出院過度用藥問題。
我院實施了“門診處方藥品專項檢查”計劃,針對科室制定門診處方用藥指標,定期檢查門診處方,由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務科根據(jù)相關標準和規(guī)范共同評定處方藥品合格率,每月公布藥品超劑量和無適應癥用藥情況并進行處罰。
(4)關于小切口換藥費用。
小傷口換藥(收費標準為人民幣)和大傷口換藥(收費標準為人民幣)。通過我院自查,主要原因是醫(yī)生對傷口大小把握不當,將小傷口錯當成大傷口,導致收費過高。今年1-8月累計接待人數(shù)超過,收費超過人民幣。針對存在的問題,醫(yī)院組織財務科、審計科、臨床科護士長再次認真學習醫(yī)療服務收費標準,把握傷口大小尺度,嚴格按標準收費。同時對照收費標準自查,對發(fā)現(xiàn)的問題立即糾正,確保不存在不合理收費、分解收費、自收自支項目收費等情況。
。5)充電終端沒有將輸入密碼的小鍵盤放在明顯位置的問題。
醫(yī)院門診收費處、出入院處收費窗口均已安裝鍵盤,并放置在明顯位置,方便患者輸入醫(yī)?艽a。
通過這次整改工作,我院無論是政策管控還是醫(yī)院管理都有了新的進步和提升。在今后的工作中,我們將進一步嚴格落實醫(yī)保各項政策和要求,強化服務意識,提高服務水平,嚴把政策關,從細節(jié)上加強管理,處理好內(nèi)部運行機制和外部窗口服務的關系,做好我院醫(yī)保工作,為全市醫(yī)保工作的順利開展做出應有的貢獻!
【醫(yī)保用藥超限整改報告】相關文章:
醫(yī)保超范圍用藥整改報告05-21
醫(yī)保違規(guī)用藥整改報告(精選9篇)07-03
醫(yī)保違規(guī)用藥整改報告(精選9篇)12-30
醫(yī)保違規(guī)用藥的整改報告(通用11篇)01-04
醫(yī)保限制用藥整改報告(通用5篇)12-30