醫(yī)生個人自查報告范文
在經(jīng)濟飛速發(fā)展的今天，接觸并使用報告的人越來越多，報告具有雙向溝通性的特點。那么，報告到底怎么寫才合適呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)生個人自查報告范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)生個人自查報告范文1
一、綜述。
1、生產(chǎn)活動基本情況：包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊證號或備案號以及數(shù)量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫(yī)療器械品種及未生產(chǎn)原因。
2、管理承諾的落實情況：包括對企業(yè)負責人（最高管理者）履職情況評價，管理者代表體系職責的落實情況評價。對質(zhì)量目標的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進行綜合評價。
3、全年生產(chǎn)產(chǎn)品的銷售收入情況。
二、年度重要變更情況。
1、質(zhì)量體系組織機構(gòu)變化情況：包括企業(yè)負責人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門負責人等主要人員變化情況。
2、生產(chǎn)、檢驗環(huán)境變化情況：對生產(chǎn)、檢驗區(qū)域涉及位置、布局、設(shè)施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
3、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗設(shè)備變化情況：對于關(guān)鍵工序、特殊過程重要參數(shù)發(fā)生變化的，是否重新進行驗證和確認。
4、重要供應(yīng)商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、
關(guān)鍵物料等重要的供應(yīng)商發(fā)生變化的，應(yīng)詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、報告期內(nèi)人員培訓(xùn)和管理情況。
包括對從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開展的各類培訓(xùn)和考核情況以及對培訓(xùn)效果評價的描述。
四、報告期內(nèi)生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況。
1、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢驗儀器等設(shè)施設(shè)備的報廢更新、維護保養(yǎng)、檢定校準情況。
2、關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)條件的驗證情況。
3、生產(chǎn)、檢驗等過程記錄的歸檔整理情況。
4、委托生產(chǎn)行為情況及實施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。
五、報告期內(nèi)產(chǎn)品設(shè)計變更情況。
對于與產(chǎn)品安全、性能、預(yù)期使用有關(guān)的產(chǎn)品設(shè)計變更，應(yīng)對設(shè)計的更改、評審、驗證及確認進行描述，包括對設(shè)計變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)要求的說明，如產(chǎn)品設(shè)計變更后需履行注冊手續(xù)，應(yīng)說明相關(guān)注冊情況。
是否采取了相應(yīng)的風(fēng)險管理措施及內(nèi)容。
六、報告期內(nèi)采購、銷售和售后服務(wù)管理情況。包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)商審核指南》開展供應(yīng)商審核、評價情況。
銷售、售后服務(wù)工作開展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
七、報告期內(nèi)的不合格品控制。
對發(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗發(fā)現(xiàn)不合格、出廠檢驗發(fā)現(xiàn)不合格以及生產(chǎn)過程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
八、報告期追溯系統(tǒng)建立情況。
生產(chǎn)過程的追溯，包括從原材料采購、生產(chǎn)、檢驗過程的產(chǎn)品追溯系統(tǒng)建立和實施情況。
產(chǎn)品上市后追溯系統(tǒng)建立和實施情況。
九、內(nèi)部審核和管理評審情況。
1、年度開展內(nèi)部審核的.情況，包括實施的頻次、審核部門、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
2、年度開展管理評審的情況，包括實施的頻次、評價結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
十、不良事件監(jiān)測情況。
收集不良事件信息并按規(guī)定上報和開展不良事件再評價工作情況，嚴重不良事件的處置情況。
十一、其他事項。
1、與企業(yè)有關(guān)醫(yī)療器械法規(guī)和強制性標準收集情況以及就相關(guān)法規(guī)和強制性標準宣傳貫徹的情況。
2、年度接受監(jiān)管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監(jiān)督管理部門對企業(yè)實施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題、檢查結(jié)論以及整改情況。年度接受其他機構(gòu)檢查或認證的情況及結(jié)果。
3、年度自查中發(fā)現(xiàn)的主要問題和采取的相關(guān)措施。
十二、企業(yè)承諾。
本企業(yè)按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等法規(guī)規(guī)章，以及醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范進行自查，確保生產(chǎn)質(zhì)量管理體系有效運行。所報告的內(nèi)容真實有效，并愿承擔一切法律責任。
醫(yī)生個人自查報告范文2
為貫徹x市社醫(yī)字【20xx】29號文件精神，響應(yīng)xx市醫(yī)保局服務(wù)質(zhì)量管理考評和分級管理的要求；現(xiàn)就20xx年度自查結(jié)果作如下小結(jié)：
在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。
一、高度重視、加強領(lǐng)導(dǎo)、有完善的醫(yī)保責任體系
自我院成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標識牌；在醫(yī)療保險局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下就，建立健全了各項規(guī)章制度及租住機構(gòu)，成立了以xx為組長、xx為副組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，并指定xx為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險的政策法規(guī)，公布投訴電話、醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結(jié)；高度重視上級領(lǐng)導(dǎo)部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫(yī)保局布置的各項任務(wù)，并按時報送各項數(shù)據(jù)、報表。
二、醫(yī)療保險門診病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)、設(shè)施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)，認真落實首診醫(yī)師責任制度及各項責任制度，強調(diào)病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進行業(yè)務(wù)和職業(yè)道德培訓(xùn)，做到對病人負責從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現(xiàn)象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
三、醫(yī)療保險住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，認真落實首診醫(yī)師責任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度。完善醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系。二是各種單據(jù)填寫完整、清楚、真實、準確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫(yī)療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內(nèi)，超醫(yī)保范圍的費用嚴格控制在15%內(nèi)。
四、出入院標準
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現(xiàn)象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現(xiàn)象，做到發(fā)現(xiàn)一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務(wù)次數(shù)，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認真執(zhí)行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的.不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現(xiàn)違規(guī)和亂收費現(xiàn)象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。四是嚴格按照醫(yī)保藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發(fā)生。
醫(yī)生個人自查報告范文3
1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制和醫(yī)務(wù)科職能，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組，科室設(shè)質(zhì)控小組。
2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，考核組每個月定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。
3、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理與安全、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
4、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。
5、強化“三基、三嚴”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。
6、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。
7、加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科護理管理、醫(yī)院感染控制等工作以及其他重點部門科室（門診、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。
8、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。
9、應(yīng)用蒙醫(yī)診療技術(shù)項目標準化
按醫(yī)療科學(xué)管理手段指導(dǎo)制定患者的.醫(yī)療診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
10、醫(yī)院感染工作的管理。我院成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測
醫(yī)生個人自查報告范文4
隨著以“提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動深入開展，全省、全縣的“醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動”將醫(yī)療安全活動推向了高潮，作為承擔高風(fēng)險麻醉工作的我，醫(yī)療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道！借助我院“醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動”，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：
麻醉工作是高風(fēng)險工作，術(shù)中安全的保障與麻醉技術(shù)、急救藥品、急救設(shè)備和病人的自身情況密切相關(guān)�；鶎俞t(yī)院存在以下特點：手術(shù)少，麻醉人員少，鍛煉的機會也少，麻醉技術(shù)提高慢；急救設(shè)備少，參與搶救人員有限；急救藥品使用率低；交通不便，患者病情卻瞬息萬變，出現(xiàn)意外情況難以得到上級醫(yī)院的救助等等。
以上這些情況都是客觀存在的事實。而面對這些問題我們不能去抱怨，而是應(yīng)該積極主動地想辦法，讓患者平安地度過麻醉期：提高麻醉技術(shù)水平：麻醉技術(shù)在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專業(yè)雜志多學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗、了解新技術(shù)；每3—5年短期進修學(xué)習(xí)一次；至少每兩年參加一次學(xué)術(shù)會議，借此機會多與同行們交流和探討，多向?qū)＜医淌谡埥蹋?/p>
對存在的問題和取得的成績要及時總結(jié)。
預(yù)防在先：認真對待術(shù)前檢查、術(shù)前訪視和醫(yī)患溝通，全面掌握病人情況，術(shù)中病人意外情況的預(yù)知及相關(guān)設(shè)備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會向上一級醫(yī)院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導(dǎo)管；預(yù)防芬太尼導(dǎo)致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時間短的'降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時間較長的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物（間羥胺針和異丙腎上腺素針）已經(jīng)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應(yīng)癥及操作規(guī)范：患者的安全第一，不能讓患者為了節(jié)約費用使自己處于被動地位；需轉(zhuǎn)院者應(yīng)及時轉(zhuǎn)院，與手術(shù)醫(yī)生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進行搶救；有預(yù)見性地請內(nèi)科醫(yī)生參與麻醉；出現(xiàn)問題，及時通知相關(guān)人員協(xié)助搶救。
“開刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾�！安灰酪�(guī)矩不成方圓”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過程中每一點點的異常都要認真對待，都要多問幾個為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理；每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應(yīng)該正確估價自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時溝通，及時引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診以確保安全。
醫(yī)生個人自查報告范文5
我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。也認識到要重視醫(yī)療質(zhì)量，我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如：
�。�1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學(xué)習(xí)。改正不足。字寫的不好，要練字。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的`病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
�。�10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
�。�11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
（12）嚴格按診療常規(guī)操作，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。
（13）加強醫(yī)患溝通。為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻。
回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。
醫(yī)生個人自查報告范文6
為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對再次對我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標準理解欠缺
全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進一步強化
�。�1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
�。�2）、手術(shù)管理較差，對非計劃再次手術(shù)的相關(guān)知識培訓(xùn)欠缺，對急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
（3）、醫(yī)務(wù)科、護理部等對相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡不足。
�。�4）、對急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。
�。�5）、未建立高風(fēng)險診療項目目錄，對本院高風(fēng)險項目認識不足。對從事高風(fēng)險項目的從業(yè)人員未進行授權(quán)。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
（1）、手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強，無培訓(xùn)計劃，工作人員對
七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風(fēng)險評估不完善。
�。�3）、實驗室個人防護設(shè)備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
�。�1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設(shè)施欠缺。
�。�2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；
無醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。
�。�3）、有無適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
�。�1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
（2）、實驗室內(nèi)質(zhì)量控制項目不全
（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
�。�1）、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
（2）、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的'措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
�。�3）、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查�？剖邑撠熑艘匾暼�(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
�。�4）、加強病案質(zhì)量的管理
要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
�。�5）、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
�。�1）、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設(shè)，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)生個人自查報告范文7
為進一步落實xx區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范工作，深入貫徹落實國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實國家衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
�。ㄒ唬┘訌娽t(yī)院三級質(zhì)量管理體系建設(shè)，認真做好醫(yī)療質(zhì)量和安全防范工作。
嚴格落實三級質(zhì)量管理體系，加強科室級質(zhì)量管理，注重醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和科室充分認識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。
為充分落實衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量和安全專項檢查精神，對醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點從終末質(zhì)量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導(dǎo)上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。
�。ǘ┻M一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強落實責任追究制。
醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴格督導(dǎo)核心制度的落實。加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核，建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，醫(yī)院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。
根據(jù)衛(wèi)計委專項檢查要求，醫(yī)院認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。
�。ㄈ┻M一步加強教育培訓(xùn)教育，營造安全文化氛圍。結(jié)合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在全院大力宣傳培訓(xùn)力度，增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險防范意識，對新入職、實習(xí)、返聘等人員認真做好崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓(xùn)練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。
�。ㄋ模╅_展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。
醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。對醫(yī)療安全風(fēng)險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范專項督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風(fēng)險隱患排查治理長效機制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。
1、積極開展醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理工作，加強日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設(shè)，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應(yīng)急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術(shù)期病人的管理。
加大對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準入及手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)資格進行管理，對于高危復(fù)雜手術(shù)患者，加強多學(xué)科之間的會診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風(fēng)險評估，嚴密跟蹤術(shù)后情況，減少非計劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險評估，加強手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。
4、積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關(guān)科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫(yī)療夜查房內(nèi)容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的`有效落實，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對臨床醫(yī)療的指導(dǎo)作用，促進我院藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。
6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術(shù)期臨床用血專題培訓(xùn)，加強對手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進醫(yī)院合理用血工作的提升。
二、護理質(zhì)量管理
�。ㄒ唬┩晟浦贫龋�(guī)范管理，提升風(fēng)險管控能力。依據(jù)《護理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項內(nèi)容。同時還修訂了《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《專科疾病護理常規(guī)》等100余項。
規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導(dǎo)，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。
�。ǘ┮�(guī)范建立護理人員分層培訓(xùn)考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。
1、建立了護理人員分層培訓(xùn)考核機制。強調(diào)護理人員按能級和職稱進行分層培訓(xùn)，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓(xùn)計劃。每個層級均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點；培訓(xùn)時以提升護理人員應(yīng)急應(yīng)對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓(xùn)的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應(yīng)用能力。
2、多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強化“三基三嚴”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風(fēng)險防范意識，熟知風(fēng)險應(yīng)對流程。
3、建立了院內(nèi)“護理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進院內(nèi)護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)專科師資力量奠定了基礎(chǔ)。
�。ㄈ┘訌娮o理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對及管理。
1、嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網(wǎng)絡(luò)直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網(wǎng)絡(luò)直報工作。
2、規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區(qū)管理責任制，落實對院內(nèi)護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗分享、警鐘長鳴的作用。
3、加強人員培訓(xùn)與考核，提高風(fēng)險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關(guān)培訓(xùn)，極大地提高了護理人員的安全意識。
�。ㄋ模┘訌娮o理質(zhì)量動態(tài)管理，全面落實護理質(zhì)量控制與管理措施。
1、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護理人員風(fēng)險防范意識。加強關(guān)鍵制度及流程的落實情況督導(dǎo)。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術(shù)病人實現(xiàn)100%復(fù)合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強護理人員在執(zhí)行護理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。
3、加強重點病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復(fù)核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復(fù)核。
4、加強護理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護理部每周進行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3—4次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風(fēng)險。
5、規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護理學(xué)研究，幫助臨床解決實際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風(fēng)險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年2—3次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內(nèi)護理不良事件進行監(jiān)管，對院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護理人員應(yīng)對能力。
8、成立院內(nèi)氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。
三、醫(yī)院感染管理
�。ㄒ唬┙Y(jié)合實例重點剖析，提升全員醫(yī)院感染風(fēng)險防控意識。
結(jié)合近期浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質(zhì)量重點科室會議，要求結(jié)合2個案例針對科室存在院感管理情況和風(fēng)險進行排
查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等科室，對照案例進行剖析，結(jié)合自身完善科室感控預(yù)防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執(zhí)行力。
�。ǘ⿲诵乱�(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫(yī)院感染監(jiān)測標準作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)年度醫(yī)院感染風(fēng)險評估，確立年度醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺的相關(guān)法律法規(guī)進行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個，重點是對新規(guī)范的學(xué)習(xí)、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學(xué)習(xí)和督辦，提升相關(guān)部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關(guān)重點科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓(xùn)和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預(yù)防和控制感染的行為。
根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度等，同時進行科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質(zhì)量，確�；颊甙踩�
�。ㄈ┤娌伎兀檎译[患，重點排查，強化醫(yī)療安全。對感染管理自身情況、特點和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開質(zhì)量督查人員會議，針對質(zhì)控中存在問題進行重點督辦。對門診系統(tǒng)進行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和�？圃\室，督查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員的防護、手衛(wèi)生管理和日常落實、環(huán)境清潔和儀器設(shè)備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內(nèi)容，檢查3000多項次，合格率90%。
對醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測的基礎(chǔ)上，開展目標監(jiān)測項目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、重癥監(jiān)護病房感染監(jiān)測和呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監(jiān)測等監(jiān)測，有定季度質(zhì)量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫(yī)院感染質(zhì)量改進和提升。
四、其他部門
結(jié)合衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量專項檢查內(nèi)容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。
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