護理質量持續(xù)改進實施方案（通用20篇）
為了確保工作或事情能有條不紊地開展，就需要我們事先制定方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。那么大家知道方案怎么寫才規(guī)范嗎？下面是小編整理的護理質量持續(xù)改進實施方案，歡迎大家分享。
護理質量持續(xù)改進實施方案 1
根據(jù)總行20xx年工作會議精神，結合貫徹落實《江蘇省銀監(jiān)局關于進一步加強和改善公眾金融服務的指導意見》（蘇銀監(jiān)發(fā)〔20xx〕265號）和省聯(lián)社《爭創(chuàng)“群眾滿意的窗口服務單位”主題實踐活動實施方案》（蘇信聯(lián)〔20xx〕47號）的通知要求，總行決定在全行組織開展“服務質量提升年”活動，現(xiàn)制定如下實施方案：
一、指導思想
堅持以科學發(fā)展觀為指導，以爭創(chuàng)“群眾滿意窗口服務單位”為主線，以改進工作作風、提高工作效率為重點，以創(chuàng)先爭優(yōu)、建立長效機制為根本，服務發(fā)展、服務客戶，為我行加快實施“二次創(chuàng)業(yè)”提供基礎保障。
二、目標要求
通過開展“服務質量提升年”活動，力爭從思想和行動上達到“三個轉變”和“三個提升”的目標要求，即做到轉變理念、提升管理，轉變方式、提升效率，轉變作風、提升形象。著力推進服務用語標準化、服務禮儀規(guī)范化、服務環(huán)境優(yōu)美化，進一步提升綜合服務內涵，贏得社會和客戶的滿意度，努力打造一支服務高效、清正廉潔的職工隊伍。
三、活動范圍
“服務質量提升年”活動在全行全體員工中開展，各支行和機關各部室全員發(fā)動，全面部署，上下聯(lián)動，整體推進。
四、組織領導
為加強組織領導，認真開展“服務質量提升年”活動，總行成立活動領導小組，劉加兵同志任組長，楊順龍、李紀榮、李成彬同志為成員，負責活動的組織領導，領導小組在人力資源部下設辦公室，負責活動的檢查督導。各單位要成立相應的活動小組，明確主要負責人為第一責任人。機關各部室要對照各自職能，明確責任，在強化自身建設的同時，抓好督促落實。
五、主要內容
在目前金融行業(yè)競爭十分激烈的形勢下，服務質量將最終影響銀行的生存和發(fā)展，全面提升服務質量，是實現(xiàn)我行跨越發(fā)展的重要前提。本次活動的重點不僅僅是端正儀容儀表、改進服務態(tài)度等基本服務內容，更重要的是要求全員在服務思想上、服務意識上、服務觀念上進一步提升轉變，從而全面提升服務質量和水平。
�。ㄒ唬┰鰪姺⻊胀该鞫龋蛏鐣_“亮標準、亮身份、亮承諾”。公開辦貸程序、服務范圍與辦結時限，并設立公示牌，開辟“綠色通道”，公示服務標準，規(guī)定文明服務用語；佩戴工號牌、在醒目位置擺放服務卡，亮出身份；通過電子顯示屏或設立公示欄、展示板等形式，公布承諾內容；建立健全目標責任制，嚴格實行首問負責制、限期辦結制和責任追究制，大力推行一窗式受理、一站式服務等便民舉措。堅持從客戶最關心、最急需、最直接受益的事做起。圍繞滿足廣大客戶金融服務需求，強化自我約束，多渠道亮身份、全方位樹形象，主動接受社會監(jiān)督。
�。ǘ┮詣�(chuàng)建學習型班子、學習型員工、學習型隊伍為抓手，加強崗位培訓，提升員工綜合素質。各單位要著力加強全員的政策法規(guī)、職業(yè)道德、職業(yè)紀律、業(yè)務知識、服務技能、科技應用等知識的學習培訓，內強素質，外樹形象；著力營造濃烈的“比技能、比作風、賽業(yè)績”工作氛圍，組織崗位練兵、技能比賽，不斷提高員工業(yè)務操作技能和服務效能；著力培養(yǎng)一批服務明星、業(yè)務標兵和技術能手，打造一批具有行業(yè)特色的優(yōu)質服務品牌。在總行機關積極開展比貢獻看業(yè)績、比執(zhí)行看效率、比服務看滿意、比創(chuàng)新看特色的“四比四看”活動。以機關服務全局、服務客戶、服務基層為基點，提升機關部室及員工對業(yè)務經營、崗位履職的貢獻度，自覺增強服務意識和服務能力，提升服務質效，發(fā)揮機關在服務質量提升年中的示范和帶頭作用。
�。ㄈ楸ＷC活動取得實在效果，各單位要強化服務理念，扎實推進優(yōu)質服務。要認真組織員工開展服務工作專題討論，在思想上認識到目前單位和本人在服務工作中存在的不足和差距，在哪些地方還有待改進和提高。根據(jù)金牌員工和標桿網點服務禮儀培訓要求，準確、規(guī)范運用文明用語和肢體語言。對照我行文明服務規(guī)范實施細則相關規(guī)定，努力為客戶提供溫馨舒適的服務環(huán)境，做到營業(yè)大廳內外寬敞明亮，整潔衛(wèi)生；服務設施統(tǒng)一規(guī)范，擺放有序；宣傳物品統(tǒng)一制作、合理布置、及時更新；柜面服務器具配備齊全；標識標牌、安全設施、辦公機具定點合理擺放；自助服務區(qū)標識醒目、設備完好齊全，運轉正常。全員必須著裝統(tǒng)一，儀容、儀態(tài)得體規(guī)范，嚴格執(zhí)行營業(yè)紀律。在業(yè)務處理上必須做到微笑、站立、雙手接送、來有迎聲、問有答聲、去有送聲和規(guī)范用語；辦理業(yè)務時要準確、快捷、高效率，認真回答客戶咨詢�？傂袑⒉粩嗉哟罂己肆Χ龋瑢嵭心┪粡娀嘤柕却胧┨岣邌T工的服務效率，力爭使每一位來行辦理業(yè)務的客戶都能高興而來、滿意而歸。
（四）圍繞服務“三農”、服務中小企業(yè)、服務地方經濟發(fā)展，以“創(chuàng)一流服務、創(chuàng)一流業(yè)績、創(chuàng)一流形象、創(chuàng)一流隊伍”為目標，積極開展陽光服務、規(guī)范服務、廉潔服務競賽，爭創(chuàng)群眾滿意單位、滿意窗口和滿意崗位，促進服務態(tài)度明顯改善，工作作風顯著轉變。
�。ㄎ澹⿲㈤_展“個人自評、黨員互評、領導點評、群眾評議”作為本次活動的重要內容，分層次、多角度聽取整改意見。各單位要對外設立舉報電話，聘請行風監(jiān)督員，主動接受社會監(jiān)督，在網點醒目位置設置意見簿，公示投訴處理制度，明確客戶投訴受理部門和辦理投訴時限。進行客戶滿意度測評，把測評結果作為評價活動成效的重要標準，作為考核評比、表彰獎勵的重要依據(jù)。拓寬聯(lián)系服務群眾的渠道，認真抓好群眾意見的及時反饋和整改落實，以改進工作作風、提高服務質量的實際成效取信于民。
六、時間步驟
�。ㄒ唬﹦訂T布置階段（5月）
總行召開動員大會進行部署落實，制定方案，明確責任。各單位要對照活動要求，認真組織學習，制定具體方案，明確目標任務、時序進度、工作責任和推進措施，根據(jù)禮儀培訓要求，通過每日晨會和具體工作實踐，堅持禮儀規(guī)范和文明用語規(guī)范，從基礎做起，將刻意的禮儀動作及禮貌語言變?yōu)橄乱庾R的工作言行。
�。ǘ┳圆樽约m階段（6月—10月）
各支行、總行各部室要通過外學內比、內外結合，廣泛征求單位職工、服務對象和社會各界的意見和建議，找準在服務方面存在的問題，進行自查自糾，扎實推進活動有序開展。
1、深入排查。各支行要強化內外部環(huán)境整治和形象排查，實現(xiàn)門牌標識、對外宣傳及憑證使用規(guī)范化；對照活動內容及規(guī)范化要求，認真排查自身存在的問題與不足，要組織召開一次行風監(jiān)督員會議，走訪有關服務對象，了解本單位服務現(xiàn)狀和存在問題，使查糾工作做到有的放矢。
2、自查自糾。各部室、各單位要對照各自活動計劃和征求意見情況進行自查自糾自評，找準存在的.實際問題，及時整改。
3、組織檢查。活動期間總行檢查組將進行突擊檢查和重點抽查，檢查以現(xiàn)場和非現(xiàn)場方式進行。對重點崗位和重點環(huán)節(jié)尤其是機關和外勤人員加大監(jiān)控力度，實行現(xiàn)場督查、“神秘人”暗訪、遠程監(jiān)控、多方聯(lián)動，對發(fā)現(xiàn)問題加大處罰力度。
（三）總結評價階段（11—12月）
1、各單位要對活動開展情況形成書面匯報材料，材料內容包括開展活動的基本情況及主要成效、典型經驗、存在問題及整改措施。
2、總行活動領導小組對各單位活動情況進行全面檢查、總結、評價，并與年終考評掛鉤，對服務工作出色的先進單位給予表彰獎勵，對服務質量較差、群眾反映強烈的單位和個人將進行嚴肅處理。對在這次活動中排查出的綜合服務質量較差的人員在11月份統(tǒng)一實行待崗培訓，費用自理，經考核合格后上崗。
七、相關要求
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想，提高認識。各單位要充分認識開展“服務質量提升年”活動的重要意義，切實把思想統(tǒng)一到優(yōu)化服務環(huán)境，提高服務質量上來，進一步強化大局意識、責任意識、服務意識和效率意識，保證“服務質量提升年”活動的有效開展。
（二）加強領導，落實責任�！胺⻊召|量提升年”活動在總行活動領導小組的統(tǒng)一領導下，領導小組具體負責組織、協(xié)調和指導等相關工作。各單位是具體實施主體，要將服務質量提升工作擺上重要議事日程，建立工作責任制，一級抓一級，層層抓落實。
�。ㄈ⿵娀麄�，營造氛圍。各單位要結合實際，因地制宜地采取各種方式進行廣泛宣傳，將活動過程中采取的措施、取得的成效、正反兩方面的典型進行宣傳報道，為“服務質量提升年”活動的順利推進創(chuàng)造良好的工作氛圍。
�。ㄋ模┩怀鲋攸c，抓出成效。各單位要制訂切實可行的活動實施方案，明確目標任務，突出工作重點，采取有效措施，真正抓出成效。同時要扎扎實實、深入持久地加強和改進工作作風，以作風建設保障服務質量不斷提高。
護理質量持續(xù)改進實施方案 2
1、構建分層管理小組
對護理人員的能力、考評測試、臨床培訓成績以及經驗等方面進行綜合分析后，根據(jù)層次管理制度對每個護理人員的工作職責進行分級。主要3個管理層面，護士長、責任護士以及執(zhí)行護士。其中，護士長負責對全部病房的工作進行管理；責任護士主要引導執(zhí)行護士對患者的護理、治療、健康指導以及檢查等工作，另外，嚴格監(jiān)督并指導執(zhí)行護士的日常工作；執(zhí)行護士主要對具體操作進行負責，及時發(fā)現(xiàn)、上報患者出現(xiàn)的問題。對婦科人力資源以及病床實際情況進行考慮后，確定人員配備。如根據(jù)我院婦科人力資源和病床實際情況，人員配置如下：1名護士長，4名責任護士，2名執(zhí)行護士。護士長的選擇，嚴格按照競聘上崗制度選擇；責任護士要依據(jù)競爭上崗制以及業(yè)務能力水平作為參考依據(jù)，擇優(yōu)擔任；準責任護士要具備本科、大專畢業(yè)證以及護士職業(yè)資格證等；執(zhí)行護士主要由具備中專畢業(yè)證以及護士職業(yè)資格證的人員任職；責任護士對執(zhí)行護士起指導作用。
2、護理層級管理法
護理層級管理模式主要由護士長、責任護士以及執(zhí)行護士構成，逐步構建為醫(yī)生、護士與患者三者之間的工作模式，實施責任護士全面責任制以及連續(xù)排班制度，對各個小組的護理方案進行制定，正確實施護理操作步驟，對護理服務質量以及護理滿意度進行檢查。護士長對本科室的護理工作全面負責，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，對護理方法進行適當調整。
3、排班制度
醫(yī)院不同科室的工作量受到工作時間因素的影響，因此，要根據(jù)不同科室，制定出相對應的排班制度。制定連續(xù)8h工作3班制，減少交接班次數(shù)，增強安全系數(shù)，如將工作時間分為3個階段：每個時間段安排的'值班人數(shù)不能少于6個人，排班時根據(jù)床位分為3個責任小組，安排責任護士進行全面負責；另外，人員配置可以根據(jù)以下時間段進行分配，根據(jù)各個時間段的工作量以及護士的工作狀態(tài)，對護理人力資源進行合理調配。
4、在提高臨床護理服務質量中護理層級管理的作用
近年來，人們的生活質量越來越高，在護理理念中，需要增加人性化理念，患者在對醫(yī)院醫(yī)療水平進行關注的同時，越來越多地關注醫(yī)院護理質量。責任管理逐漸成為現(xiàn)代管理的發(fā)展趨勢，在醫(yī)院實施責任管理，能夠有效提高醫(yī)院管理水平，促進醫(yī)院管理的健康、快速發(fā)展，有效提高護理質量，體現(xiàn)出護士的價值。對護理滿意度進行調查，能夠對護士護理水平和質量進行全面反映。制定層級護理崗位，主要以護理人員自身工作能力、技術水平作為劃分崗位的重要依據(jù)，并實現(xiàn)崗位職責與技術水平的互相結合，進而充分將護理人員的作用發(fā)揮出來。
進行分層管理時，以護理人員的等級、能力水平等為主要依據(jù)，設定出不同的崗位和等級，確定其工作崗位，使其履行相應崗位的責任、內容。一方面，能夠對各個等級的護士工作責任進行明確，能力水平高的護士主要擔任指導工作，主要對層級較低的護士工作進行指導；另一方面，能夠提高服務水平，提高護士人員的責任意識和壓力感，激發(fā)工作熱情，防止出現(xiàn)盲目操作現(xiàn)象，有效提高護理質量。護理層級管理制度，對患者來說，能夠在患者與護理人員之間建立對應關系，能夠讓護士對患者病情進行全面了解和掌握，進而增強護理內容的明確性，隨時對患者病情的發(fā)展變化進行掌握。
另外，還能夠加強患者與護理人員之間的溝通了解，建立友好、和諧、融洽的護患關系，緩解患者心理壓力，消除患者與護理人員之間的陌生感，這樣不僅能夠有效加快患者身體康復速度，而且還能夠增強患者護理滿意度。某醫(yī)院中有56名護理人員，所選護理人員均為女性，年齡20～45歲，平均(25.3±2.5)歲；學歷：31名本科，16名大專，9名中專。運用隨機分配方式將其分為研究組和對照組，每組28例。對照組護理人員采用傳統(tǒng)功能管理模式，研究組運用護理層級管理模式，主要包括人員配備法、護理層級管理法等。結果表明，研究組護士的護理水平明顯高于對照組；研究組護理滿意度顯著優(yōu)于對照組。證明在醫(yī)院臨床護理管理過程中運用護理層級管理模式，能夠有效提高護理服務質量，增強護理人員責任心和責任感，提高護理滿意度。綜上所述，護理層級管理能夠對護理人員的授權進行充分體現(xiàn)，領導階層將工作逐層分派下去，進行管理時，護士長對責任護士進行授權，責任護士主要負責護士長進行授權的內容，責任護士對執(zhí)行護士進行授權，執(zhí)行護士負責責任護士的授權內容；此外，護士長對醫(yī)院科室的各項工作內容進行負責。這對提高護理質量具有十分重要的作用，值得推廣應用。
護理質量持續(xù)改進實施方案 3
護理工作質量、專業(yè)技術水平直接關系到人民群眾的健康和生命安全，關系到人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意程度，加強醫(yī)院臨床護理工作，為人民群眾提供優(yōu)質的護理服務，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是構建和諧醫(yī)患關系的重要舉措。根據(jù)《重慶市“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》要求，結合我縣實際，特制定本實施方案。
一、指導思想
認真貫徹落實重慶市醫(yī)政工作暨醫(yī)療監(jiān)管工作會議精神，努力推進“以病人為中心”的護理理念，切實加強臨床護理工作，落實基礎護理，為患者提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。
二、活動目標
通過開展以“夯實基礎護理，提供滿意服務”為主題的“優(yōu)質護理服務示范工程”活動，到20xx年底，創(chuàng)建“優(yōu)質護理服務示范醫(yī)院”2所、爭創(chuàng)3-5個“優(yōu)質護理服務示范病房”和5-10名“優(yōu)質護理服務先進個人”。通過“示范工程”活動，提高護理人員主動服務意識，全面加強臨床護理工作，強化基礎護理，提高服務質量，和諧護患關系，把患者的安全放在首位，促進手術安全、用藥安全、就醫(yī)安全，為患者提供主動、全面、耐心、細致的護理服務，用實際行動做到從被動服務到主動服務，從主動服務到感動服務，推出特色服務，推動護理工作再上新臺階，努力打造優(yōu)質的護理品牌，使患者惠及、社會認可、政府滿意。
三、活動主題
“夯實基礎護理，提供滿意服務”。
四、活動范圍
全縣各級各類醫(yī)療機構，重點是中心衛(wèi)生院以上醫(yī)院。
五、活動主要內容
�。ㄒ唬┏闪ⅰ皟�(yōu)質護理服務示范工程”活動領導小組，緊緊圍繞活動主題和核心，全面推動活動開展。
（二）加強宣傳動員，進一步貫徹落實《護士條例》，認真(來源：）組織學習、貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的要求，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務，落實護理工作，夯實基礎護理。
�。ㄈ┙⒔∪嚓P制度，實施臨床護理質量特別是基礎護理質量考核標準，建立護士績效考核制度，完善護理質量評價體系，加強護理相關規(guī)章制度的執(zhí)行力度，加強監(jiān)督檢查，確保基礎護理工作落到實處。
�。ㄋ模┨岣咦o理隊伍整體素質，全體護士要樹立“四個意識”即大局意識、責任意識、服務意識、安全意識，增強“四個能力”即學習能力、創(chuàng)新能力、協(xié)調能力、執(zhí)行能力，提高運行效率和管理水平，使醫(yī)院的護理質量更上一個臺階。
（五）積極探索符合實際的護理服務模式，以提供安全、有效、滿意、方便的護理服務為目標，結合實際，深入開展“護理服務三到位、十個一”，“三到位”：即優(yōu)質服務到位、護理措施到位、健康教育到位�！笆畟�一”：即患者入院時一聲問候、一個微笑、一壺開水、一個水杯、一張護患聯(lián)系卡。入院后責任護士與病人交談一次，每次10分鐘，靜脈穿刺一次成功。出院時一張健康教育處方，每人每月為病人做一件好事。將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業(yè)技術服務的同時，為患者提供人性化的護理服務。
�。┘訌娕c患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、康復、心理干預、手術、檢查等），廣泛征求患者或患者家屬意見，對發(fā)現(xiàn)的護理問題及時提出整改意見，促進臨床護理服務質量提高，不斷總結經驗，促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
�。ㄆ撸┰黾优R床一線護士數(shù)量，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護比不低于1:0.45。
（八）臨床護士護理患者實行責任包干，結合實際，探索實施護士的分層次使用，在實際工作量的基礎上，實行彈性排班，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護理服務。
�。ň牛┌l(fā)掘優(yōu)秀護理人才，加強對臨床護理服務，特別是基礎護理質量的考核工作，將護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質量以及住院患者滿意度，作為晉升、評優(yōu)的主要條件。
（十）推行表格式護理文件，取消不必要的護理文件書寫（含護士長文件書寫），臨床護士每天書寫護理文件時間原則上不超過半小時。護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的.手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。
（十一）加強領導，根據(jù)實際情況建立護理支持中心，明確和落實醫(yī)院各有關部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全等工作的保障支持力度，輔助科室做到下收下送，減少或杜絕護士外出領取物質、藥品等非護理工作，真正做到把護士還給患者，提升服務質量，確保護理服務內涵落實到位。使廣大患者受益。
（十二）在示范病區(qū)公示護理服務項目，自覺接受社會監(jiān)督。
�。ㄊ┙Y合“醫(yī)療質量萬里行”活動，繼續(xù)推進與落實“患者安全目標”管理。
六、實施步驟
�。ㄒ唬┗I備啟動階段（20xx年3月）
全縣各級醫(yī)療機構根據(jù)本方案，制訂本院具體實施方案，于20xx年3月30日前報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科教科。要做好宣傳動員工作，組織全員學習，共同參與，進一步提高對實施“優(yōu)質護理服務示范工程”活動、加強基礎護理工作的目的和意義的認識，要認識到做好基礎護理是全面了解患者、觀察病情的重要手段，是落實整體護理的切入點，是促進醫(yī)患和諧的重要途徑，是提高專業(yè)水平、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。
（二）組織實施階段（20xx年4月-11月）
1.根據(jù)市衛(wèi)生局有關文件要求，推薦xx縣人民醫(yī)院、xx縣中醫(yī)醫(yī)院、梁山中心衛(wèi)生院為xx縣“優(yōu)質護理服務示范工程”活動試點醫(yī)院。并組織專家制訂xx縣“優(yōu)質護理服務示范工程”活動示范醫(yī)院、示范病房、及先進個人評選標準。其他醫(yī)療機構按照有關文件要求，積極推動“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。
2.認真貫徹落實《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的標準要求，嚴格執(zhí)行各項護理規(guī)章制度和疾病護理常規(guī)，力爭做到標準化、規(guī)范化、制度化，促使護理質量上一新的臺階。
�。ㄈ┛偨Y交流階段（20xx年12月）。
召開全縣護理工作大會，對各醫(yī)院實施“優(yōu)質護理服務示范工程”階段性總結，召開現(xiàn)場經驗交流會，相互交流經驗，宣傳和推廣好的經驗和做法，對患者評價好，能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房和個人進行表彰。
七、工作要求：
�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領導
各級各類醫(yī)院要從維護人民群眾健康利益的高度充分認識加強臨床護理工作的重要性和緊迫性，要切實加強領導，明確職責，加大宣傳力度。
�。ǘ┙Y合實際，真抓實干
各級各類醫(yī)院要結合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，真抓實干，確�！皟�(yōu)質護理服務示范工程”活動取得實效，讓廣大人民群眾真切地感受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革帶來的實惠。
護理質量持續(xù)改進實施方案 4
根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)〈“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案〉的通知》及《云南省優(yōu)質護理服務示范工程實施方案》的要求，結合我市實際，制定本實施方案。
一、活動目標
利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標的優(yōu)質護理服務示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護理質量，為患者提供滿意服務。
二、活動范圍及主題
活動范圍：全市二級以上醫(yī)院全面實施。
活動主題：“夯實基礎護理，提供滿意服務”。
三、主要內容
1、建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)或臨床護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床護理職業(yè)行為。
2、建立扁平化的護理管理體制，精簡護理行政層級，提高管理效率，實行責、權統(tǒng)一的垂直管理。切實加大對護理改革的投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優(yōu)相結合，從機制上調動護理隊伍的積極性。
3、增加臨床一線護士數(shù)量，清理非護理崗位占編人員從“進入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護比不低于1：0.5。
4、落實《住院患者基礎護理服務項目（試行）》，組織臨床護士開展《基礎護理服務工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術服務規(guī)范》全員培訓，切實履行基礎護理職責。將基礎護理的服務內涵、服務項目納入院務公開，作為向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價的'機制。
5、推行表格式護理文件，減輕臨床護士每天書寫護理文件的負擔。需要填寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中護理記錄單，手術清點記錄和病危、病重患者護理論錄等。
6、實施臨床“現(xiàn)場管理式”的護理質控模式，細化、量化考核標準和指標，加強基礎護理落實的執(zhí)行力，確�；颊叩玫綄嵒荨�
7、加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營養(yǎng)、康復、心理干預、手術、檢查等），促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
8、明確和落實醫(yī)院各有關部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護士的非護理工作，確保護理服務內涵落實到位。
四、實施步驟
�。ㄒ唬┗I備啟動階段（3月—4月）
各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要做好此次活動的宣傳發(fā)動工作，調動醫(yī)院和廣大護士積極性，使其主動參加到活動中來。
（二）組織實施階段（5月—11月）
各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構按照方案要求，積極推進“示范工程”活動。
�。ㄈ龣z查評比階段（11月）
市局將對實施“示范工程”的醫(yī)院進行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質護理服務并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個人進行表彰授予“優(yōu)質護理服務示范病房”牌匾和“優(yōu)質護理服務先進個人”證書。同時，交流經驗、總結工作，宣傳和推廣好的做法和經驗，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護理質量管理持續(xù)改進的長效機制。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領導
縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要統(tǒng)一思想，提高認識，充分認識加強護理內涵的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確保各項工作取得實效。
�。ǘ┞鋵嵈胧�，穩(wěn)步推進
各級各類醫(yī)療機構要認真貫徹落實有關文件精神，理順關系、明確職責、周密部署，結合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務實的工作作風，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)改進臨床護理工作。三級醫(yī)院每所應才創(chuàng)建1個“優(yōu)質護理服務示范病房”和2個“優(yōu)質護理服務先進個人”。
�。ㄈ┘訌姸綄В_保實效
衛(wèi)生行政部門適時修訂護理工作評價標準，定期開展指導檢查，要注重患者對護理服務的感受和評價，避免形式主義。通過指導檢查，及時糾正解決發(fā)現(xiàn)的問題，做實基礎護理，改善護理服務，樹立行業(yè)新風，滿足廣大患者日益增長的健康需求。
護理質量持續(xù)改進實施方案 5
一、指導思想
遵照院領導、護理部的部署，指定我們病區(qū)為創(chuàng)建護理服務示范病房。為進一步貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，充分發(fā)揮示范病房的帶頭作用，規(guī)范護理管理，提高護理質量，努力構建和諧醫(yī)患關系，使護理服務更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會，嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，基礎護理到位，專科護理達標，努力實現(xiàn)護理質量零差錯，讓安全、優(yōu)質、滿意的護理服務惠及更多患者，為患者提供無縫隙護理服務。讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。
二、實施方法
從我科今年成為“優(yōu)質護理服務示范工程”試點病區(qū)以來，針對如何開展”優(yōu)質護理服務”，全科利用上班及休息時間進行了多次討論，學習領會優(yōu)質護理服務示范工程精神實質及內涵，改變觀念，調動全體醫(yī)護人員的積極性，增強主動參與意識，確�；顒尤〉贸尚�。根據(jù)衛(wèi)生局的標準要求，結合本科室的特色制定相應的培訓計劃，包括基礎護理操作、�？谱o理、溝通技巧、心理護理等各方面；改善住院環(huán)境，規(guī)范服務流程，改革護士排班模式，實施小組責任制護理，夯實基礎護理，規(guī)范健康教育及康復治療，改革護理質量控制等措施創(chuàng)建精神科優(yōu)質護理服務示范病房；使護理服務從被動逐步轉變到主動。
能夠基本做到主動換位、主動察覺、主動溝通、主動介入、主動關懷�；颊邅碛杏�、見面有稱呼聲、問有答聲、答有笑聲、操作前有解釋聲、操作中有問候聲、操作失誤有道歉聲、操作完畢有應答聲、節(jié)日到來有祝賀聲、患者出院有送行聲。在開展“優(yōu)質護理”工作中深深感到白衣天使不僅僅是為患者做好治療，更要在生活上關愛病人，視病人為親人。變被動服務為主動服務，變“病人要我做”為“我為病人做”，做到及時、到位、專業(yè)、規(guī)范、安全、舒適的護理。體現(xiàn)了“愛心、耐心、細心、責任心、誠心和熱心”的服務理念。我們把這“六顆心”應用到工作中，用我們的“六心”服務于每一位患者，讓他們感受到在醫(yī)院就像在自己家里一樣溫馨溫暖，我們就是他們的家人和朋友，我們會真誠的與他們交流溝通。一個美麗的微笑，一句簡單的問候都會讓他們心里暖暖的，無論是對患者還是家屬，我們都微笑相待，真誠以對，構建一個和諧輕松的氛圍就是我們提供優(yōu)質服務的`基礎，牢固樹立以病人為中心、以人為本的服務理念。如特殊檢查和治療的提前告知，完善飲食起居細節(jié)照顧，建立和諧醫(yī)患關系，盡可能為患者提供各種治療生活上的便利，為其解決實際問題。根據(jù)質控標準重點檢查六項護理質控達標率：基礎護理到位率、消毒隔離合格率、護理文書書寫合格率、急救物品完好率、護理操作合格率、護理服務滿意率。各項工作做到有計劃、有落實、有反饋、有追蹤。
三、實行責任制護理
其實質就是把基礎護理夯實；把�？谱o理做精；推進護理工作，貼近患者、貼近臨床、貼近社會。以患者需求為導向，以患者滿意為目標。我們將護理團隊按能級分為三個責任小組，每組有主管護師任組長，對分管的病人責任護士或小組成員做到八小時在班，二十四小時不間斷服務，以確保護理工作的連續(xù)性。做到了讓患者安心、家屬滿意、社會滿意、政府滿意。將優(yōu)質護理服務的目標、內涵列入責任護士的工作質量標準中，各級護理質控組織加強對責任護士進行質量檢查考評，作為績效考核項目內容。
四、突出亮點，效果顯著
在創(chuàng)建護理服務示范病房中，感覺最有成效的還是患者的康復訓練和健康教育，這也是在精神病人的管理中最重要的一塊�；颊咄ㄟ^參加工娛療活動，可分散精神癥狀，促進社會功能的恢復。我們每天都有工娛療護士按周計劃，組織患者參加豐富多彩的工療、娛療項目，督促患者參與集體活動，使孤僻不群的患者集體意識爭強，有效改善興奮燥鬧抑郁自殺患者的負性情緒，增強了患者對治療的依從性，明顯縮短了治療周期，做到了使患者安心，家屬放心。
五、健全護理人員規(guī)章制度
特別是強調核心制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理質量評價和考核標準，全面實行護士崗位責任制，落實崗位職責和工作標準，優(yōu)化臨床護理工作流程，按照創(chuàng)建標準和分級護理要求，檢查落實各項工作。
六、認真聽取患者的意見和建議。
通過科室每月召開的病人工休座談會及護理部、科室的滿意度調查，多渠道聽取病人及醫(yī)務人員對護理工作的意見和建議，并從中評選出病人最滿意護士。作為以后考評晉級的依據(jù)。
七、多部門通力配合，進一步推進優(yōu)質護理服務。
各個部門之間加強組織協(xié)調，進一步加大醫(yī)院支持保障系統(tǒng)對護理的投入，實現(xiàn)全方位的將時間還給護士，把護士還給病人，讓病人享受到高效、優(yōu)質的服務。
八、加大宣傳力度。
在醫(yī)院網站內設立“優(yōu)質護理服務宣傳欄”，做好宣傳、報導工作。
護理質量持續(xù)改進實施方案 6
為貫徹落實衛(wèi)生部關于《中國護理事業(yè)發(fā)展綱要（20xx—20xx）》及《護士條例》，結合 “等級醫(yī)院評審細則”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”及“創(chuàng)建全國百姓放心醫(yī)院”等活動，促進優(yōu)質護理服務有效落實，不斷提高護理質量，保障患者醫(yī)療及護理安全，努力為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質的護理服務，在總結20xx年優(yōu)質護理服務開展情況的基礎上，進一步落實優(yōu)質護理服務，特制定20xx年優(yōu)質護理服務實施方案。
一、指導思想
貫徹落實《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》及，結合全國衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)和等級醫(yī)院評審工作”活動，以加強護理內涵建設和提高護理服務水平為核心，按照《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》和《臨床護理實踐指南》，扎實推進優(yōu)質護理服務，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。
二、工作目標
堅持以改革護理服務模式為切入點，實施臨床護士對患者的責任制整體護理；堅持以全面履行護理職責為落腳點，深化專業(yè)內涵建設，提升臨床護理質量；堅持以加強科學管理為關鍵點，充分調動護士隊伍積極性，建立推進優(yōu)質護理服務的長效機制。按照“改模式、重臨床、建機制”的工作原則，促進護理工作適應公立醫(yī)院改革與發(fā)展的需要，適應人民群眾健康需求日益增長的需要。促進“優(yōu)質護理服務工程”在廣度和深度上快速發(fā)展，擴大實施范圍，惠及廣大患者，實現(xiàn)以患者滿意、社會滿意、政府滿意的總體目標。
具體目標：
1.在全院范圍內繼續(xù)鞏固優(yōu)質護理服務覆蓋面，保持優(yōu)質護理服務病區(qū)開展率達到100%。
2.努力爭創(chuàng)國家級“優(yōu)質護理服務病房”、省級“優(yōu)質護理服務先進單位”、“優(yōu)質護理服務先進病房”及“優(yōu)質護理服務先進個人”。
3.住院病人滿意率≥98%、基礎護理合格率≥90%、危重患者護理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護理措施到位率≥90%、康復護理指導率≥80%。
4.有針對性的試點進行護士崗位管理工作。
三、具體措施
（一）醫(yī)院組織領導
1.成立20xx年醫(yī)院推進“優(yōu)質護理服務工程”領導小組：
組 長：
領導小組下設辦公室在護理部。
主 任：
秘 書：
2.加大宣傳力度，召開全院護士大會，傳達市一醫(yī)院20xx年推廣優(yōu)質護理服務工作方案。要求各科室組織護理人員認真學習并有效落實
3.活動領導小組每半年定期召開會議，研究解決護理工作中存在的問題。
�。ǘ┩晟谱o理制度體系建設
按照三級綜合醫(yī)院評審標準，進一步健全完善《護理規(guī)章制度》、《護理工作流程》、《護士崗位職責》、《臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范》《�？谱o理常規(guī)》，并組織各級護理人員培訓學習，各病區(qū)護士長及護理人員必須增強主動服務意識，提高執(zhí)行能力，使規(guī)章制度落到實處。
（三）以精細化管理提升護理質量，確保護理安全
1.進一步完善三級質控體系，充分發(fā)揮質控組織的職能，嚴格履行職責，形成護理質量持續(xù)改進的長效機制。確保一級護理、危重患者護理合格率≥90%；基礎護理合格率≥90%。
2.護理部每半年組織召開全院護理質量安全相關培訓，進一步強化護理人員質量安全及風險防范意識，確�；颊甙踩�。
3.醫(yī)院將采取多種形式，如：走訪、現(xiàn)場檢查、設立意見箱、投訴電話等形式對護理服務落實情況進行監(jiān)督考核，將考核結果納入年終綜合考核內容，作為評比先進的依據(jù)，實行績效掛鉤。
4.堅持護士長總值班查房、護理部行政查房與護理業(yè)務查房制度，落實病區(qū)護理質量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時糾正護理工作中存在的問題，不斷持續(xù)質量改進，確保日常和盲點時間各項護理服務落實到位，實現(xiàn)護理服務由粗放式服務轉變?yōu)橐?guī)范、標準、連續(xù)、優(yōu)質、高效的細節(jié)服務，進一步提升我院護理服務水平。
5.廣泛征求患者及家屬意見，科室及護理部每月定期進行滿意度調查，隨時掌握服務過程中存在的問題和不足，及時加以整改，提升患者、社會和政府的滿意度。
�。ㄋ模└倪M護理模式、切實落實整體護理
1.全院各病區(qū)實施責任護士床位包干制，每個責任護士包干床位不超過8個，根據(jù)患者護理等級及自理能力每日動態(tài)調整責任護士，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的精細化護理服務。
2.建立完善緊急狀態(tài)下的護理人力資源調配方案，組成20人的護理人力調配機動隊，保證臨床護理工作的需求。
3.改革護理排班模式，實行彈性排班：根據(jù)患者病情、病人數(shù)量、薄弱時間段，動態(tài)合理的調配人力或班次，以減少交班次數(shù)，確保護理安全。
4.遵循衛(wèi)生部關于臨床護士配置規(guī)定，分批進行臨床護士人力的補充，基本達到衛(wèi)生部一線護士占全院護士總數(shù)95%、床護比﹥1：0.4的要求，嚴格限制臨床護士轉崗，確保護理工作有效落實。
5.按照《臨床護理文書書寫規(guī)范》，落實表格式護理文書規(guī)范記錄，建立并護理信息平臺，完善電子護理病歷記錄。使用床旁移動護理工作站，提高護理工作效率及工作的準確性、及時性。
6.將護理工作重心向病房前移，減少護士無效工作，各病區(qū)配備護理治療車，以便責任護士為患者直接提供服務。
（五）健全績效考核制度、提高護理人員積極性
1.結合我院實際，根據(jù)工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，并將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)相結合。
2.探索護士分層級管理，根據(jù)工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，以充分發(fā)揮不同層級護士的作用，調動護士工作積極性；
3.提高聘用制護士工資待遇及夜班費，獎金分配繼續(xù)向一線護理工作量大、風險高、技術性強的崗位傾斜，完善聘用制護士同工同酬管理，以調動護士工作積極性，穩(wěn)定護士隊伍。
�。┕痉旨壸o理服務內容，建立患者和社會參與評價機制
1.統(tǒng)一制作各種安全標識，為患者進行護理溫馨提示。
2.將分級護理的服務內涵、服務項目及工作標準統(tǒng)一上墻公示。
3.細化護理工作標準及目標，依據(jù)各病區(qū)特色制定分級護理服務細則、認真落實分級護理制度，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護理服務。
�。ㄆ撸└鞑块T協(xié)調配合，保障“優(yōu)質護理服務工程”有效落實
1.人力資源部緊密配合，及時補充缺編護士人力，確保優(yōu)質病房床護比達到1:0.4以上。
2.供應室及時下收下送，保證臨床一線物品供給。
3.藥劑科為臨床科室統(tǒng)一配送大輸液用藥，減少護士外出，以確�；颊叩陌踩�。
4.后勤科、設備維修科及時上門服務，下收下送，減少護士的非護理工作，增加護士為患者直接護理時間，確保護理服務質量的有效落實。
5.財務科確保護理專項資金落實到位。
�。ò耍⿵娀逃嘤枺岣咦o士綜合素質
1.護理部將分期組織舉辦各種培訓班，促使全院各級護理人員進一步強化法律意識、責任意識、安全意識、主動服務意識。
2.做好我院現(xiàn)有重癥、血透、手術室等�？谱o士的培養(yǎng)和使用工作。
3.有計劃的對護理人員進行分層級護理技能培訓，夯實基礎，提高能力，定期考核，人人過關。
4.在紀念“5.12”國際護士節(jié)之際，舉辦 “全院護士護理技能比賽”評選優(yōu)秀選手給予獎勵，并在全院病區(qū)及護士中根據(jù)工作量、護理質量、患者滿意度等要素進行綜合考評，評選“優(yōu)秀病區(qū)”、“優(yōu)秀護士長”、“優(yōu)秀護士”給予表彰，激勵全院護士努力學習、無私奉獻工作積極性。
�。ň牛┚毣⻊张c人性化服務互動，深化護理服務內涵
1.各病區(qū)配備患者生活所需的各項設施，制定切實可行的“優(yōu)質護理服務”措施，開展多種形式的愛心服務，全面履行護理職責。
2.護理部統(tǒng)一制作各種溫馨安全標識，為患者提供溫馨提示。各科室制作健康教育宣傳欄及護患交流園地展板，展示護理工作落實情況及患者對護理工作的意見和建議、表揚等，進一步推進精細化的“優(yōu)質護理服務工程”的`深入開展。
3.門診加強導診隊伍建設與管理，強化主動服務意識，為老、弱、殘及牧區(qū)患者實行全程陪診，為藏族患者提供藏語導診；組織衛(wèi)生院校青年志愿者參與醫(yī)院便民服務基礎工作，為病人提供人性化服務。
4.繼續(xù)倡導并落實“一個樹立、二個中、三個落實、四個主動、五個一、六個有”護理服務要求，以確保優(yōu)質護理服務工作達到實效。
5.推進信息化平臺建設，實行護理文書電子化及化驗單打印工作，提高護士工作效率。
四、實施計劃
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年2月）
1.召開全院護士動員大會，護理部傳達我院20xx年“優(yōu)質護理服務”實施方案的工作安排，動員各病區(qū)主動參與，確保優(yōu)質護理服務的開展。
2.從不同層次組織護理人員學習實施方案、《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》、《青海省“優(yōu)質護理服務示范工程”活動考評標準》等相關文件，深刻領會，貫徹落實。
�。ǘ┙M織實施階段（20xx年3月-11月）
1.護理部制定完善優(yōu)質護理質量考核標準、患者滿意度調查表，定期對各病區(qū)活動開展情況進行督導檢查，了解患者的滿意程度，不斷總結經驗，持續(xù)質量改進。
2.各病區(qū)有計劃的落實活動實施方案，注重實效。
3.醫(yī)院各部門全方位支持，確保活動順利開展。
4.護理部及時做好總結與上報信息工作。
5.醫(yī)院宣傳科及時跟進，大力宣傳“優(yōu)質護理服務工程”開展情況及好人好事。
（三）總結階段（20xx年12月）
1.護理部將對實施“優(yōu)質護理服務”的病區(qū)進行階段性總結，召開經驗交流大會，對患者和社會反映好，落實優(yōu)質護理服務到位及能發(fā)揮示范作用的病區(qū)及護士進行表彰。
2.將活動中的各項工作經驗加以總結，宣傳先進，鞏固成績，找出不足，不斷改進，并建立持續(xù)質量改進的長效機制，使“優(yōu)質護理服務工程”得到深入持久的良好發(fā)展。
護理質量持續(xù)改進實施方案 7
按照20xx年國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于進一步深化優(yōu)質護理、改善護理服務的通知》和四川省衛(wèi)計委《關于進一步改善醫(yī)療服務行動實施方案的通知》，深入持續(xù)推進優(yōu)質護理、改善護理服務是“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”的重要內容，對于提高護理質量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。為進一步強化護理服務意識，提高護理服務水平，惠及更多患者，特制定本年度我院優(yōu)質護理服務工作方案。
一、指導思想
改善護理服務、提高護理質量，是深化醫(yī)改、惠民便民的重要舉措，是“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”的重要內容，對于提高護理質量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。我院始終堅持以人本原理為指導，實施以家庭為中心的護理服務和以護士為中心的人員管理，全面深化以改革護理服務模式、落實責任制整體護理、加強護理內涵建設為核心的優(yōu)質護理服務，不斷優(yōu)化護理服務流程，提高護理質量，以改善群眾就醫(yī)體驗，構建和諧醫(yī)患關系。
二、20xx年優(yōu)質護理服務工作方案實施情況
20xx年我院優(yōu)質護理服務工作方案從實施科學護理管理、改善臨床護理服務、持續(xù)改進護理質量入手，取得了較好的成效，但在以下方面還存在不足：部分科室未開展電話訪談，或隨訪率低于30%；具有婦幼�？铺厣膬�(yōu)質護理還需進一步深化。
三、工作方案
�。ㄒ唬⿲嵤┛茖W管理， 提高護理質量
1.推進護理質量文化建設
護理部于20xx年啟動了為期3年的“護理質量文化建設”，并凝煉出我院護理質量文化：制度執(zhí)行零折扣，杜絕隱患；質量工具巧應用，持續(xù)改進；人文關懷重落實，追求卓越。20xx年為質量文化建設的.“推進實施階段”，通過物質層、制度層、行為層及精神層建設以推進護理質量文化建設，詳見《四川大學華西第二醫(yī)院護理質量文化建設方案》
2. 著力臨床能力培訓，夯實基礎
在對全院護士進行調查、分層分析基礎上，采用workshop等科學有效的培訓方法，提高臨床護士病情觀察、臨床思維能力。護理部制定統(tǒng)一的培訓方案，并完成對護士長及骨干進行培訓方法的培訓，各科室設計案例及細化培訓方案，6～9月全院完成培訓。
3. 科學管理常態(tài)化，持續(xù)改進
�。�1）在日常護理工作中，堅持使用科學的管理工具和管理方法分析問題、解決問題；倡導自下而上的質量改進，鼓勵一線護士及護士長主導和參與護理質量改進。
�。�2）10月對KPI進行回視與修訂，使之始終體現(xiàn)臨床護理關鍵質量。
�。�3）加強重點項目監(jiān)測：應用柏拉圖對20xx年不良事件進行分析，護理部將繼續(xù)對重點項目進行每月重點監(jiān)測。20xx年重點監(jiān)測項目為：跌倒、用藥錯誤、藥物滲出/外滲、壓瘡。
�。�4）實施精細化管理，優(yōu)化流程，為患者提供更便捷的服務。
4. 進行優(yōu)質護理服務自評，以評促改
于20xx年9月進行全院優(yōu)質護理服務的自評，形成自評報告。護理部根據(jù)自評中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改方案，逐一落實，不斷推進優(yōu)質護理服務工作。
�。ǘ┨嵘o理服務， 改善就醫(yī)體驗
1.改善服務意識，提升服務品質
增強主動服務和人文關懷意識，持續(xù)深化“以病人為中心”的理念，加強對患者隱私的保護，加強與患者溝通交流，關注患者的不適和訴求，并及時幫助解決。持續(xù)改善護理服務態(tài)度，杜絕態(tài)度不熱情、解釋沒耐心、服務不到位等現(xiàn)象。
2.借助互聯(lián)網+，拓展護理服務范圍
互聯(lián)網+快速發(fā)展，健康管理需求日益增加。我院具有優(yōu)質的健康管理資源，充分應用我院微信客戶端、孕寶客戶端等新媒體、APP等工具，對出院患者及健康人群進行健康管理使孕產婦、患者及健康人群在家即可獲取我院優(yōu)質健康管理資源。
3. 凝煉�？谱o理特色
（1）各�？圃诂F(xiàn)有的基礎上拓寬思路，積極探索新的護理�？铺厣椖浚垢鲗？聘饔刑厣�6月前各科室將準備建設的�？铺厣珗笞o理部，護理部將遴選出3～5個項目，重點輔導、幫助和支持，爭取在5年內成為行業(yè)領跑者。
�。�2）拓寬護理門診范圍，并向縱深發(fā)展，在患者和同行業(yè)中形成相當?shù)挠绊懥�。借助電視、網絡及新媒體等平臺，推出一批臨床護理專家，擴大專家和華西婦幼護理的知名度和影響力。4月開始，與宣傳部合作，通過華西論健、微信等多媒體平臺，對現(xiàn)有的成熟的護理�？崎T診及專家進行宣傳。
�。�3）3月開始在婦科、產科、普兒二參考美國病房的管理模式進行病房管理改革試點，積累經驗后逐步在全院推廣。
4. 創(chuàng)新門急診健康教育模式
婦產科門診開展內分泌疾病健康教育的集體講座和個性化健康教育模式，并繼續(xù)將健康教育內容進行數(shù)字化傳播，將健康教育內容通過微信推送，例如PAC、羊穿、OGTT、產科超聲、建卡流程、母乳喂養(yǎng)、宮頸方面等。急診科擬將常見的護理服務或操作進行梳理，并拍攝成宣教視頻供病人觀看。
5. 推進“數(shù)字病房”建設
數(shù)字病房建設開展兩年以來，取得了較好的效果。今年繼續(xù)推進“數(shù)字病房”建設，組織各護理單元將健康教育資料制作成圖文并茂的數(shù)字資料，掛到我院官微上，方便患者獲取。
（三）深化崗位管理， 體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬
今年，護理部將按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則規(guī)范各層級崗位工作職責，進行層級管理，真正實現(xiàn)護理從身份管理向崗位管理的轉變。4月，護理部將對全院護士層級、職稱、工作年限和現(xiàn)任崗位進行調查，收集護士崗位管理相關數(shù)據(jù)。
（四）擴展延伸服務， 豐富服務內涵
繼續(xù)開展延伸護理服務，與社區(qū)、學校、電視臺合作，延伸護理服務至家庭和社區(qū)，為慢性病患兒提供出院后用藥指導等慢病管理、為老年婦科腫瘤患者和孕媽媽提供專業(yè)的健康教育和護理服務，并在社區(qū)、學校開展專題講座，滿足民生需求。
�。ㄎ澹┮圆榇俑�，提升護理質量
今年我院將接受衛(wèi)生部大型醫(yī)院巡查，護理部組織標準解讀，深入一線督導檢查強化。通過學習標準、對照標準、找出不足、及時整改，提高護理質量、保障患者安全，推進優(yōu)質護理；對檢查中存在的問題，限期整改，形成長效機制，持續(xù)改進。
�。┏掷m(xù)開展?jié)M意度調查
科室每月開展患者滿意度調查，將調查結果、存在問題以及患者建議每月反饋護理部，護理部匯總后每月將調查情況發(fā)給科護士長進行質控及整改；護理部層面，每季度面向全院各護理單元開展一次患者滿意度調查，匯總每季度存在問題，分析原因、提出整改措施，在下一季度反饋上一季度的整改結果，追蹤整改效果；護理部每年面對全院護士、醫(yī)生開展護士工作滿意度調查，以了解開展“優(yōu)質護理服務示范工程活動“以來護理人員工作滿意度情況，提升護士滿意度。根據(jù)調查結果進行整改，持續(xù)改進患者體驗、工作體驗。
四、保障措施
1.國家和醫(yī)院的高度重視、全院聯(lián)動的協(xié)調機制
自20xx年衛(wèi)生部開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動以來，國家、衛(wèi)生部和醫(yī)院高度重視護理工作，醫(yī)院領導在人力、財力和物力上為優(yōu)質護理服務工作的開展提供了強有力的保障。醫(yī)院院長、主管院長經常到臨床指導優(yōu)質護理工作的開展，護理人員逐漸增加，后勤設備部門主動為臨床一線護理工作服務，三年來我院全院聯(lián)動，已經形成一套良好的協(xié)調、保障機制。
2.有一支積極向上、結構良好的護理隊伍
受百年華西文化的熏陶，我院護理人有一種積極向上努力拼搏的精神。目前，我院本科學歷占全院護士72.2％；研究生學歷共21人，占全院護士3.2％；在讀研究生27人。大部分護理管理人員到國外、境外接受過學習和培訓，人才的優(yōu)勢能保證我院優(yōu)質護理服務工作更好地落實和通過科研持續(xù)改進。
3.具有良好的前期工作基礎
我院自20xx年10月即在全院100%的病房開展了優(yōu)質護理服務工作，責任制整體護理工作模式已深入人心，連續(xù)、全程、全面的服務已得到患者和家屬的一致好評，患者滿意度逐年提高。我院產科一區(qū)為全國唯一一個婦產科/兒童醫(yī)院獲得“優(yōu)質護理服務示范病房”稱號的病房，在過去兩年衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳對我院進行的“醫(yī)療質量萬里行”和“優(yōu)質護理服務”專項檢查中均取得良好成績。
護理質量持續(xù)改進實施方案 8
為持續(xù)改進護理質量、保證病人安全，護理質量管理委員會經過討論，對部分護理質量標準進行重新修訂，并制定了專科質量標準，調整各條線質控人員，完善質量管理方案。具體如下：
一、成立質量管理組織
�。ㄒ唬┏闪⑷盒缘淖o理質量管理委員會。
（二）各科室成立護理質量管理小組，護士長任組長，xx任副組長，xx等為組員。
�。ㄈ┞氊�
主任：全面負責護理質量管理，確保護理工作目標的實現(xiàn)。
組長：制定護理質量控制方案，并不斷修訂各項護理質量考核標準，對全院護理質量進行全程控制。
副組長：協(xié)助制定護理質量控制方案，并協(xié)助修訂各項護理質量考核標準，不定期參加分管病區(qū)的護理質控會議，指導各護理單元完成本單元的護理質量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線的護理質量檢查、評價，提出改進措施。負責本條線的'合理質量控制。
二、日常護理質量控制：
采用各質控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進方案的方法控制，具體如下：
1.各條線組長為進行考核的牽頭人，根據(jù)護理部計劃對所負責的內容召集組員進行質量考核活動�？己私Y束后對資料進行整理，及時向護理部匯報考核情況。
2.考核辦法：條線考核每月進行，組長可自行選擇考核時間，并報護理部，護理部根據(jù)情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長�？己私M成員必須按要求內容進行考核。標準為20xx年新修訂的內容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個病區(qū)中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區(qū)考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區(qū)抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區(qū)管理病區(qū)查5個房間；病區(qū)安全管理、高�？剖颐吭卤夭椋�。
3. 各質管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護士長或當班人員反饋。
4.各質管小組在考核結束后，對所檢查的項目進行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。
5.護理部在月底護士長例會上，根據(jù)各質控小組考核存在問題進行書面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡報。
6.護理服務滿意度有監(jiān)察科發(fā)放的調查表未準。
三、夜間護理質量控制：
1.夜間質量檢查采用值班護士長每日巡查，護理部不定期檢查的方式進行。
2.值班護士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動紀律、儀容儀表等情況；檢查病區(qū)環(huán)境、夜間治療護理工作是否規(guī)范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。
3.值班護士長在值班期間應保持手機通暢，及時發(fā)現(xiàn)并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。
4.護理部不定期指定相關人員，對各病區(qū)護理質量進行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。
四、節(jié)假日護理質量控制：
1.各科室在節(jié)假日期間應合理排班，并排備班人員。
2.護士長在節(jié)假日期間應指定專人負責本科室當天的護理質量。
3.護士長在節(jié)假日內應保持通信通暢，及時處理科室內突發(fā)事件。
4.護理部在節(jié)假日內不定期檢查各科室護理質量及各項規(guī)章制度執(zhí)行情況。
五、各科室質量控制
1.各科室成立護理質量管理小組，全面負責本科室護理質量控制，護士長任組長。
2.各科室按照全院性護理質量控制方案，制定本科室護理質量控制及持續(xù)改進方案。
3.質量管理小組每月對本科室護理質量進行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。
4.護士長應組織每月召開護理工作質量分析會，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問題進行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行，并及時對整改后的情況進行檢查。
5.護士長將質量分析會的具體時間告知科護士長，科護士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6.各科護士長將每月考核結果記錄后保存，并發(fā)一份到護理部。
六、持續(xù)改進方法
1.護理部條線質控小組對每月存在問題進行整理，填寫《質量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進說明。根據(jù)存在問題的一種程度提出下月考核重點。
2.科室各質控小組填寫《xx科xx月質控會議記錄集質量持續(xù)改進單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質量控制中重點體現(xiàn)。對上月存在問題改進情況有說明。護士長對違反規(guī)章制度、操作規(guī)范的人員進行連續(xù)跟蹤，至少5次，督促改正。
3.護理部、科護士長對護理工作中薄弱環(huán)節(jié)，不定期檢查。
4.護理部每月組織召開院質控小組會議，對存在問題、考核標準、考核方法及整改情況等進行反饋，于年底組織召開質量持續(xù)改進會議，聽取各方面的意見，修改質量控制方案、質量標準等，促使護理質量不斷提升。
全院護理質量控制及各單元護理質量控制均采用同一標準。
護理質量持續(xù)改進實施方案 9
為了體現(xiàn)以“病人為中心”的優(yōu)質護理服務理念，全面提高護理質量與護理服務水平，為病人提供安全、高效、優(yōu)質的護理服務，達到護理質量持續(xù)改進的.目的，特制定本方案。
一、成立護理質量管理委員會和護理質量管理小組。
成立由分管院長、護理部主任、護士長為主組成的護理質量管理委員會，護理質量實行護理部主任、護士長二級管理，各級護理質量管理組織通過定期、不定期的護理質量監(jiān)控檢查，保證護理質量。
護理部護理質量控制小組由護理部和各科護士長組成護理質量管理系統(tǒng)，分為4個小組，小組成員及管理分工，護理部主任隨機跟蹤各護理質量管理小組參加質量管理小組質量考核工作，并對護理質控工作予以管理指導。
二、護理部護理質量工作目標
1、基礎護理合格率≥98%（合格標準85分） 。
2、特、一級護理合格率≥95%（合格標準為85分） 。
3、急救物品完好率達100%。
4、護理文件書寫合格率≥97%（合格標準為90分）
5、護理“三基”理論考核合格率93%（合格標準為75分）
6、 護理技術操作考核合格率≥96%
7、消毒隔離質量合格率≥98%
8、病區(qū)管理合格率≥98%
9、一人一針一管一用滅菌合格率達100%
10、住院后患者壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）
11、護理事故發(fā)生率0
三、護理質量管理小組質量考核方法。
1、常規(guī)質控：各質量管理小組，每月不定期質控1-2次。
2、單項質控：護理部可根據(jù)護理工作情況隨機組織人員進行單項質控。
3、護理文書質控：護理文書過程質控由護理文書管理組每月質控一次，科護士長對出院患者護理文書進行終末質控。
4、護理不良事件質控：各科室據(jù)實上報護理不良事件，護理部根據(jù)上報情況納入質控管理。
5、科室質控：科室護理質控小組每周至少進行質量檢查一次，優(yōu)質護理服務示范病房護士長每天都要對病房管理和分級護理質量進行巡視檢查。
四、護理質量持續(xù)改進具體措施
1、審定護理工作程序和標準。
2、修訂護理質量考核辦法和考核標準。
3、定期和不定期對護理單元的護理質量考核情況進行抽查與評價，責任人和責任科室負責人針對存在問題分析原因制定整改措施，護理部一周內對存在問題進行檢查驗收。
4、每月至少一次召開護理質量分析會議，對共性和有爭議的問題進行討論，聽取意見分析原因，制定整改措施，布置質控重點。
護理質量持續(xù)改進實施方案 10
為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，進一步完善護理質量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質量的服務過程和工作過程，根據(jù)《湖北省護理示范醫(yī)院評審標準》要求，特制訂本方案。
一、質量管理的目的
通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。
二、質量管理宗旨
提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。
三、質量管理方針
1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意;
2、培養(yǎng)良好的'職業(yè)道德、熟練的技能、全面的�？浦R，為病人提供優(yōu)質的護理服務;
3、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務過程和效果。
四、質量管理目標
特、一級護理合格率≥90%
基礎護理合格率≥90%
急救物品完好率100%
表格書寫合格率≥95%
病人對護士工作滿意度≥95%
年事故發(fā)生率為0
三基理論水平考核平均成績≥80分
技術操作水平考核平均成績≥90分
五、護理質量控制組織結構
醫(yī)院護理質量管理組織實行二級質控管理模式，即護理部質量監(jiān)控小組和科室護理質量監(jiān)控小組。
(一)護理部質量監(jiān)控小組
組 長：
副組長：
成 員：
(二)質量監(jiān)控小組成員分工：
特、Ⅰ級護理：
基 礎 護 理：
急救藥品、治療室、換藥室管理：
護理文件：
整體護理：
門、急診室、手術室、供應室管理：
�？谱o理管理：
護士長管理、護理安全管理：
(三)各科室護理質量監(jiān)控小組
內Ⅰ科
組長：
成員：
針灸科
組長：
成員：
婦產科
組長：
成員：
急診科
組長：
成員：
手術室
組長：
成員：
供應室
組長：
成員：
(四)護理部質量監(jiān)控小組職責
護理部質量監(jiān)控小組是在分管院長領導下，由護理部主任、科護士長組成(其人員組成見附件)，其職責是：
1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業(yè)作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。
2、根據(jù)《湖北省護理示范醫(yī)院評審標準》要求，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量標準、各項護理管理制度、操作規(guī)程等。
3、按照目標和標準對護理實施過程進行監(jiān)督、檢查和評價。
4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。
5、對科室出現(xiàn)的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管院長提交討論與處理結果。
6、每月底向醫(yī)院質控辦提交全程護理質量考核結果。
(五)科室質量監(jiān)控小組職責
科室質量監(jiān)控小組由護士長、主管護師或業(yè)務骨干等組成，護士長是科室護理質量的第一責任人。科室質量監(jiān)控小組的職責是：
1、按照全院《護理質量控制與持續(xù)方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。
2、定期組織科室護士學習護理常規(guī)、操作規(guī)程等，強化質量意識和安全意識。
3、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序。
4、按護理質量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。
5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發(fā)現(xiàn)的護理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。
6、每月向護理部報告本科室護理質量監(jiān)控結果。
六、質量控制與持續(xù)改進辦法：
1、護理部將日常督查與月檢查相結合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區(qū)的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，現(xiàn)場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。
2、各科室質控員根據(jù)護理質量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護士長聯(lián)系，分析原因，提出改進意見。
3、各科護士長根據(jù)《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。
4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。
5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總后，報送醫(yī)院質控辦予以獎懲。
護理質量持續(xù)改進實施方案 11
一、質量管理目標
1、護理質量指標達醫(yī)院管理年標準要求
2、病人得到優(yōu)質服務，對護理工作滿意率達85%以上
3、護理人員無違法違紀行為
4、無護理事故發(fā)生
二、護理質量管理組織體系
醫(yī)院質量管理委員會——護理部質量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術操作，臨床知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫(yī)院感染管理急診室、手術室、供應室、ICU、產房、 特殊科室管理組。
護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。
三、質控辦法
1、各科室質控小組負責本科室的質控，要求制定切實可行的考核細則，做到每日質控，對各班的護理工作質量進行檢查評價，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長考核評價內容之一。
2、采用“三定”“三不定”的方法進行質控
“三定”一是每天護士長按標準定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫(yī)院質量管理組織對護理工作進行一次檢查。
“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監(jiān)查。護理部經常深入科室進行檢查督促發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質量水平，建立質量的`數(shù)據(jù)反饋統(tǒng)計指標，使質量檢查控制做到科學化、數(shù)據(jù)化。
3、每半年、一年做護理質量評價總結，總結成功經驗和失敗教訓，形成標準或常規(guī)，指導今后工作。
4、利用經濟杠桿的促進作用，把每月質量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規(guī)章制度、質量、經濟充分發(fā)揮協(xié)同作用。
5、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
四、實施細則
1、月報表于每月底報護理部。
2、護士長考核資料不全在本月質量總分中扣1分。
3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。
五、質控檢查的內容
1、護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。
2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態(tài)度等。
3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內容。
4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。
5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調查中患者點名表揚的護理人員；醫(yī)療護理差錯及時被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發(fā)癥，經精心護理后患者痊愈等內容。
6、減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。
護理質量持續(xù)改進實施方案 12
為全面貫徹落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題的醫(yī)院管理年”等活動精神，認真組織實施省衛(wèi)生廳《浙江省醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動方案》，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，進一步加強醫(yī)療機構管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
一、指導思想
堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構內涵建設，不斷提高醫(yī)療服務質量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，提高群眾滿意度。
二、活動目標及范圍
《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動目標：提高醫(yī)療服務質量和群眾滿意度；活動范圍：全市各級各類醫(yī)療機構，重點在二級以上（含二級）醫(yī)療機構中開展。
三、組織管理
市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》暨“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動領導小組，負責制定全市《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動實施方案》并組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要成立本級《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動組織機構，負責制定本轄區(qū)《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動工作方案并組織實施。
醫(yī)療機構要成立《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》領導小組和辦公室，具體管理本院醫(yī)療質量持續(xù)改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
四、活動內容
持續(xù)質量改進，是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質量控制的一種質量管理理論，是從細節(jié)著手，層層緊扣的一種質量管理模式。《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質量管理組織體系、改進質量評估考核體系、建立質量信息報告分析體系和創(chuàng)建質量管理教育培訓體系。
�。ㄒ唬┻M一步建立健全質量管理組織體系
各級各類醫(yī)療機構要明確院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，成立以院長為主任的醫(yī)療質量管理委員會，全面負責本院的醫(yī)療質量組織領導工作；要強化醫(yī)療業(yè)務管理科室功能，特別要加強醫(yī)務科建設，應按實際開放床位數(shù)≥1：100的比例配齊配強醫(yī)務管理工作人員，醫(yī)務科要充分行使醫(yī)療質量綜合協(xié)調管理職能；相關醫(yī)療業(yè)務管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫(yī)院質量管理水平的提高。醫(yī)院要健全完善各專業(yè)醫(yī)療質控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專業(yè)質控小組，同時還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫(yī)病歷、中藥飲片、中醫(yī)護理等特殊專業(yè)質控小組；科主任要全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，各科室需設立兼職質控員。
進一步建立健全市、縣、院三級醫(yī)療質控網絡，落實質控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質控專家對醫(yī)療質量管理的主體地位，重視和采納質控專家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類質控網絡的作用。同時，要加強各類醫(yī)療質控機構的建設，衛(wèi)生行政部門要給予必要的活動經費，掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫(yī)療質量，從而形成功能完善、網絡健全的全市醫(yī)療質量控制、管理和改進體系。
�。ǘ┻M一步改進質量評價考核體系
各地各單位要認真貫徹落實各級衛(wèi)生行政部門制定和頒布的管理規(guī)范、診療指南和評價標準。積極執(zhí)行《浙江省醫(yī)療機構管理與診療技術規(guī)范》系列叢書的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質量控制標準；積極學習各級各類醫(yī)院評審標準，全面提升醫(yī)療質量評估水平。
要不斷改進和創(chuàng)新質量評估方法。建立醫(yī)療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍；鼓勵引進相關管理工具并結合醫(yī)療質量管理特點，創(chuàng)新質量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質量管理專家準入制度，建立健全各級各類質量評估、評審專家?guī)�。各市級質量控制中心應在每年初將醫(yī)療質量控制管理及評價方法上報市衛(wèi)生局。
�。ㄈ┘涌旖①|量信息報告分析體系
建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質量的各種因素。
醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理委員會要全面收集本院醫(yī)療質量相關信息，針對問題積極采取有效應對措施，并定期將質量信息上報至同級衛(wèi)生行政部門；各個質控中心負責收集專業(yè)領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫(yī)療機構存在的質量問題提出改進建議，并及時將質控管理信息上報同級衛(wèi)生行政部門和上級質控中心；衛(wèi)生行政部門要組織專家定時研判和分析本區(qū)域內醫(yī)療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。
�。ㄋ模┙⒔∪|量管理教育培訓體系
充分依托各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫(yī)學協(xié)會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機構要充分利用自身的技術優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫(yī)務人員，特別低年資醫(yī)務人員，開展多種形式的學習培訓，養(yǎng)成一種勤學習多動腦的好習慣，不斷豐富醫(yī)院文化建設。
四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
五、重點工作
根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動的主要內容，重點開展以下八方面工作。
�。ㄒ唬┴瀼貙嵤夺t(yī)療技術臨床應用管理辦法》
醫(yī)療機構要建立健全本單位醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案；對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作；醫(yī)療機構要建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛(wèi)生行政部門備案，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。
衛(wèi)生行政部門將對開展以下3類醫(yī)療技術進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入但未經過準入；三是未取得相關診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構開展以上醫(yī)療技術的臨床應用，將嚴格按照相關法律法規(guī)予以處罰。
�。ǘ⿲嵤﹩尾》N質量管理和臨床路徑
單病種質量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛(wèi)生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關節(jié)置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫(yī)院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫(yī)院要首先啟動，衛(wèi)生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫(yī)院執(zhí)行6項單病種質量管理改進評價指標和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結經驗，逐步推廣應用。
�。ㄈ┖葑ブ攸c領域質量管理工作
推進中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質量管理與技術規(guī)范。重點抓好以下方面的質量管理工作：
1、全面加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。醫(yī)療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。
2、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。
3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫(yī)療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結合。
4、加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構科學用血、合理用血。醫(yī)療機構要重視輸血科（血庫）的建設，加強制度的落實和硬件的配置。市衛(wèi)生局要出臺臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血，要經常性組織對二級以上醫(yī)院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5、加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務人員診療技術水平。對從事急診的醫(yī)務人員開展業(yè)務培訓，制定二級以下醫(yī)療機構急診檢查標準和醫(yī)務人員上崗培訓制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6、實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生，確保手術安全管理制度的落實。
7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規(guī)范》加強病歷質量管理，積極開展院內病歷書寫質量評比活動，對病歷書寫質量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質量，提高醫(yī)務人員業(yè)務素質和執(zhí)業(yè)水平。
�。ㄋ模┡嵤墩憬♂t(yī)院門診管理暫行辦法》
醫(yī)療機構要按照《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務流程，改善服務環(huán)境和服務體驗，合理安排出診醫(yī)務人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責，落實門診管理核心制度、質量管理監(jiān)控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；推行電話預約、網上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫(yī)。三級醫(yī)院要完善各項制度，年內全面實行，逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將對《辦法》執(zhí)行情況進行督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進一步推進門診服務流程改善，提高服務質量和服務效率。
（五）落實《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20xx—20xx年）>方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。衛(wèi)生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫(yī)療機構要嚴格按照要求，增加護士數(shù)量，達到護士配備標準。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的`護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫(yī)院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續(xù)改進的目的。努力提高醫(yī)院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現(xiàn)度，切實降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。
實施《浙江省專科護士培訓方案（試行）》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護士培養(yǎng)體系，提高護理人員�？茦I(yè)務素質，適應診療技術的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的、護理水平。三級醫(yī)院和部分二級甲等醫(yī)院要積極選送護士進行�？谱o士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名�？谱o士。
�。⿵娀瘜Ω骷壐黝愘|控中心的管理
貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質控中心要在職責范圍內，每年至少2次對各級各類醫(yī)療機構進行專業(yè)質量考核，各市級質控中心負責二級以上（含二級）醫(yī)院的專業(yè)質控督查，各縣級質控分中心負責二級以下醫(yī)療機構的專業(yè)質控督查，各質控中心要客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。督查情況、質控報告應以書面形式告知醫(yī)療機構，同時抄報同級衛(wèi)生行政部門，作為醫(yī)療機構校驗依據(jù)。
質控體系不健全的縣（市、區(qū)），應加快完善建立相應的質控中心。對我市已成立的16個市質控中心所涉及的專業(yè)，如在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局所轄醫(yī)療機構中有超過3所（含3所）醫(yī)療機構設置該專業(yè)的，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局應組建該專業(yè)的質控分中心。對沒有達到3所醫(yī)療機構的專業(yè)，可統(tǒng)一納入市質控中心的質控范疇。各縣（市、區(qū)）務必于20xx年11月30日前成立相應質控分中心。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局應將本轄區(qū)組建專業(yè)質控分中心的完成情況（或成立專業(yè)質控分中心的文件）于20xx年12月15日前上報至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質控中心的質控管理工作，建立質控中心退出機制，對質控工作開展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫(yī)療機構專業(yè)質量指導作用的，停止其質控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據(jù)相關要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內重新選定醫(yī)療機構承擔市級質控工作（市級技術指導中心參照管理）。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門也要切實加強對所屬質控中心的管理，建立制度、規(guī)范運行、發(fā)揮作用。
�。ㄆ撸﹦�(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療質量觀察員制度
醫(yī)療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫(yī)院的日常業(yè)務和管理工作、能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫(yī)療質量和安全管理水平提高的員工。醫(yī)療機構要建立醫(yī)療質量觀察員制度，制定醫(yī)療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫(yī)療質量觀察員進行培訓，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質量監(jiān)督的作用。
三級醫(yī)院在年內要開始建立醫(yī)療質量觀察員制度，對入選的醫(yī)療質量觀察員報市衛(wèi)生局，并逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將依靠這支隊伍開展醫(yī)療質量和安全的檢查評估工作，對通過培訓、具有較強業(yè)務能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫(yī)療質量評估員、檢查員和等級醫(yī)院評審員。
�。ò耍┏浞掷酶黜椺t(yī)院評價工作載體
各級衛(wèi)生行政部門要充分利用執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫(yī)院評價工作，提高醫(yī)院質量管理水平。要嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》及實施細則，加強醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)驗收；要貫徹實施衛(wèi)生部《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》和省衛(wèi)生廳《關于加強醫(yī)療機構校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進一步規(guī)范醫(yī)療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目準入關。
有效發(fā)揮醫(yī)院等級評審工作對醫(yī)療機構加強醫(yī)療質量管理的推動作用和對醫(yī)療機構綜合能力的評價作用，活動周期內根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，做好三級醫(yī)院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫(yī)院等級評審；同時做好專科醫(yī)院評審的準備工作。
六、活動步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年8月—9月）
完成《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動的準備、動員和組織發(fā)動工作。
�。ǘ┙M織實施階段（20xx年10月—20xx年12月）
1、貫徹落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要結合衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面實施《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》。
2、年度重點。根據(jù)方案的總體要求，結合年度醫(yī)政工作重點，確定年度質量持續(xù)改進的重點內容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3、檢查指導。醫(yī)療機構要積極實施，迎接考查。三級醫(yī)院要每年接受省衛(wèi)生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛(wèi)生局負責轄區(qū)內二級醫(yī)院的督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
�。ㄈ┛偨Y交流
1、年度總結�？h（市、區(qū)）衛(wèi)生局、市屬醫(yī)療機構每年要及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報市衛(wèi)生局《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》領導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫(yī)療機構活動開展情況進行總結，上報省衛(wèi)生廳，確保有序推進，成效明顯。
2、活動總結。三年周期滿后，組織召開活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。
七、工作要求
�。ㄒ唬┘訌婎I導，統(tǒng)一認識
實施《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質量，強化醫(yī)療機構內涵建設，構建和諧醫(yī)患關系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要高度重視，加強領導，統(tǒng)一認識，強化質量意識。
�。ǘ⿵V泛宣傳，力求實效
各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要周密安排、科學統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地各單位要以《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質促建，確保醫(yī)療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協(xié)調當?shù)匦侣劽襟w、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療環(huán)境、促進醫(yī)患和諧的良好氛圍；要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性，確保活動取得實效。
�。ㄈ┥朴诳偨Y，建立機制
各地在組織實施活動的過程中，認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院的建設、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質量管理水平，為廣大人民群眾服務。
護理質量持續(xù)改進實施方案 13
護理質量是醫(yī)院管理的重要組成部分，護理質量的優(yōu)劣直接影響醫(yī)療和病人安危，因此護理部根據(jù)我院護理隊伍的'現(xiàn)狀和具體情況，按照等級醫(yī)院護理標準及安徽省醫(yī)院管理評價指南對護理的要求，擬定各護理單元質量標準及控制措施。
一、建立健全各級護理質量管理組織
（一）、醫(yī)院護理質量管理委員會：
主任委員：
副主任委員：
委員：
辦公室主任：
�。ǘ⑨t(yī)院護理質量控制組名單：
組長：
組員：
醫(yī)院專項護理質量檢查人員分組名單
1、危重病人護理質量組
組長：
組員：
2、消毒隔離組
組長：
組員：
3、病區(qū)管理組
組長：
組員：
4、基礎護理組
組長：
組員：
5、搶救物品組
組長：
組員：
6、整體護理組
組長：
組員：
7、護理操作組
組長：
組員：
�。ㄈ⒏鞔罂谱o理質量控制組名單：
1、門急診護理質量控制組名單：
組長：
組員：
2、大內科護理質量控制組名單：
組長：
組員：
3、大外科護理質量控制組名單：
組長：
組員：
二、確定護理質量控制項目及評分標準，完善并修訂，實行目標管理
（一）臨床病區(qū)考核項目：
1、護士長工作考核100分， 2、病區(qū)護理管理質量100分
3、搶救物品管理100分，完好率100%
4、消毒隔離管理100分，常規(guī)器械消毒合格率100%。
5、基礎護理管理，合格分90分，合格率90%
6、特、一級護理質量90分，危重護理合格率90%
7、護理文書書寫85分，合格率85%
8、三基考核（理論80分和操作90分），每1人次不合格扣1分。護理操作合格率95%。
9、護理服務滿意度90%，每低1%扣0.5分。
10、急救器械完好率100%
�。ǘ﹩雾椏己擞校杭痹\科、手術室、供應室、產房、門診、血液凈化護理工作考核，對各項考核制定標準并按百分量化考核。
三、護理質控措施
1、強化全員質量管理，每年全員進行一次以上的專題護理質量培訓，強化質量意識，利用護士長例會，每季度護理質量分析及專題整改會，以不斷增強質量意識，使人人有質量意識，自我約束和控制。
2、科室護理質控小組在護士長帶領下每周開展護理質量檢查，對存在的問題要自查自糾認真記錄，每月進行質量分析并制定改進措施，結果反饋給每位護士并上報護理部。
3、大科護理質控組在大科護士長帶領下每月開展護理質量檢查，對存在問題除當面反饋外，有些問題需要書面反饋，限期改正。檢查結果上報護理部。
4、醫(yī)院護理質量組在護理部主任帶領下工作，實行目標管理，突出難點管理、重點環(huán)節(jié)管理，狠抓基礎護理及護士三基訓練，每季度全面質量考評并將結果匯總，測算各病區(qū)質量達標情況，結果書面反饋給科室并上報院考評辦與科室獎懲掛鉤，定期召開護理質量分析會，做到有分析、有評價及處理反饋，從而促進我院護理質量不斷提高。
護理質量持續(xù)改進實施方案 14
為了加強護理質量安全管理，認真貫徹執(zhí)行湖南省省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院管理年及湖南省省醫(yī)院護理工作評價標準等相關文件精神，護理部將把護理質量和護理安全作為永恒主題。通過全面護理質量管理，不斷提高護理服務質量，確保護理安全，特制訂本方案。
一、護理質量安全管理組織結構
護理部——科護士長—二級管理組織
二、護理質量安全管理委員會組成
護士長：
委員：
三、護理質量安全管理委員會職責
1、在分管院長的領導下，負責全院護理質量的穩(wěn)定和持續(xù)改進。
2、制訂和修改護理質量評價指標，建立質量安全管理組織網絡并制訂質量安全管理方法。
3、每月對全院護理質量安全進行檢查，嚴格掌握各項考核標準，準確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，及時組織召開護理質量安全分析會，對存在問題進行討論分析，提出有針對性的改進措施，并督促落實。
4、對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。
5、負責研究、制定院內護理工作突發(fā)事件的應急預案。
四、工作方法
1、建立以病區(qū)護士長自控、互相督查的護理質量安全管理方法。
2、制訂或指導制訂切實可行的護理質量檢查標準，及時組織各護理單元學習、掌握標準并加以落實。
3、制訂每月質量檢查重點，指導、督促各護理單元實行護理質量自查，幫助她們解決在實施過程中遇到的.困難。
4、建立護理不良事件上報機制，對各發(fā)生的不良事件進行匯總，并在護理質量安全總結會上討論分析，尋找解決辦法，以減少護理不良事件的發(fā)生。
5、組織召開護理質量安全分析會每月1次。
6、護理質量安全管理流程：
(1)護士長每月根據(jù)護理部制定的質控標準帶領本病區(qū)護理質控小組進行質量安全自查，討論分析后填報《質量檢查匯總表》于次月5日前報科護士長及護理部各一份。
(2)護士長根據(jù)病區(qū)上報的《質量檢查匯總表》對分管科室進行日常質量督查指導，分析原因，改進方法，提高質量。
(3)護理部每月不定期組織質量督查，并根據(jù)病區(qū)上報內容進行分析匯總，反饋，改進。
�。�4）質控護士長每天查看各病區(qū)危重病人，了解護理措施落實情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問題，必要時組織護理會診。
�。�5）護理部護士長重大節(jié)日前進行質量綜合檢查并記錄。
(6)護理部每月評出相關檢查項目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評。
五、護理質量安全控制目標
1、病區(qū)管理合格率（合格標準為90分）≥90%
2、基礎護理合格率（合格標準為90分）≥90%
3、特一級護理合格率（合格標準為90分）≥90%
4、護理文件書寫合格率（合格標準為95分）≥95%
5、急救藥品器材完好率為100%
6、消毒隔離100%
7、護理人員“三基”考試合格率（合格標準為85分）100%
8、護理技術操作合格率（合格標準為90分）為100%
9、護理服務滿意度≥95%
10、護理事故發(fā)生率為0
11、年壓瘡發(fā)生率為0
12、健康教育覆蓋率100%
13、健康教育知曉率80%
14、不良事件上報率100%
護理質量持續(xù)改進實施方案 15
一、指導思想
落實《福建省20xx年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》（閩政辦〔20xx〕66號）《關于開展規(guī)范醫(yī)院護工管理試點工作的意見》、《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》及《福建省20xx年三級醫(yī)院評價要點》的通知精神，我院委托第三方管理機構按照要求對護理員進行規(guī)范化管理，不斷提高護理員隊伍的業(yè)務素質和服務水平，促進優(yōu)質護理工作的扎實開展，有效維護患者、護理員、醫(yī)院三方的合法權益，保障醫(yī)療護理安全。
二、工作目標
探索開展護理員規(guī)范化管理的有效辦法和措施，構建醫(yī)院護理員規(guī)范化管理長效機制，為醫(yī)院提供一支專業(yè)化、高素質的護理員隊伍，為優(yōu)質護理提供強有力的保障。
三、實施范圍
除醫(yī)院重癥監(jiān)護病房、新生兒病房外的各臨床科室。
四、實施步驟
�。ㄒ唬┑谝浑A段（20xx年12月）
1、成立醫(yī)院護理員管理領導小組，明確主要職責。
2、確認第三方管理機構，簽署協(xié)議。
3、對第三方管理機構提供工作方案、護理員工作制度、服務標準、收費標準等進行審核。
�。ǘ┑诙A段（20xx年1月）
1、為第三方管理機構提供必要的辦公環(huán)境和資源。
2、對第三方管理機構招聘人員資質等進行審核。
3、協(xié)助第三方管理機構人員培訓考核。
4、開展社會輿論宣傳，在院內公告開展醫(yī)院護理員管理工作。
�。ㄈ┑谌A段（20xx年2月-12月）
1、在住院部公告護理員收費標準，并監(jiān)督執(zhí)行情況。
2、對護理員工作質量進行監(jiān)督和反饋，對不合格的護理人員予以責令辭退。
3、必要時協(xié)助第三方管理機構對護理員技能的培訓。
�。ㄋ模┑谒碾A段（20xx年12月）
組織對護理員工作運行情況進行總結評估，進一步完善醫(yī)院護理員管理機制，促進優(yōu)質護理工作的扎實開展。
五、部門分工
護理部：負責護理員的業(yè)務管理。監(jiān)督、指導護理員制度及標準的落實；科內告知、宣傳工作。
院感科：協(xié)助監(jiān)督指導護理員醫(yī)院感染管理質量監(jiān)管。
保衛(wèi)科：協(xié)助完成患者自聘護理員的清理工作，維持正常的醫(yī)療秩序，保障護理員管理工作的順利開展。
醫(yī)務部：負責臨床醫(yī)生協(xié)助做好科內告知、宣傳工作。
人事科：負責協(xié)助監(jiān)督審核第三方管理機構所提供的護理員資質。
財務科、審計科：負責協(xié)助監(jiān)督審核第三方管理機構護理員陪護收費標準。
后勤管理中心：負責為第三方管理機構提供必要的辦公環(huán)境和資源。
紀 委：負責監(jiān)督第三方管理機構護理員服務質量。
辦公室：負責醫(yī)院護理員管理工作支持協(xié)調。
六、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導
醫(yī)院領導高度重視，成立以分管院長為組長的護理員管理領導小組。由護理部主管，負責護理員規(guī)范管理工作。各有關部門提高認識，把護理員管理工作作為推進公立醫(yī)院改革，推行惠民便民措施的一項任務，落實責任，確保工作的順利實施。
�。ǘ┎块T齊抓共管
規(guī)范醫(yī)院護理員管理工作涉及醫(yī)院、護理員、患者及家屬的.切身利益，是一項新的工作，面臨著許多困難和問題，醫(yī)院各有關部門密切配合，齊抓共管，形成合力，及時解決工作中遇到的困難和問題，有效推動護理員管理工作的開展。
�。ㄈ┘訌娦麄饕龑�
開展規(guī)范醫(yī)院護理員管理工作需要社會各方面的理解、支持、參與和配合。做到輿論先行，宣傳工作的意義、主要政策和做法，為工作營造良好的輿論環(huán)境。耐心細致地做好現(xiàn)有護理員的思想工作，講清政策，消除疑慮，積極引導他們參加培訓，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
護理質量持續(xù)改進實施方案 16
一.護理理念
以病人為中心，夯實基礎護理，提供滿意服務為主題。把時間還給護士，把護士還給病人，真正為病人提供優(yōu)質的服務，最終達到讓群眾滿意、社會滿意、政府滿意的目標而努力。
二.護理目標
1.提高護理質量，讓病人感受到護士的服務。
2.促進疾病的恢復，提高醫(yī)療質量和效率。
3.開展個性化健康教育和指導，促進患者功能康復。
4.提高患者滿意度，促進醫(yī)患和諧。
5.提高護理專業(yè)水平，體現(xiàn)護士專業(yè)價值。
三.活動措施
�。ㄒ唬┞鋵嵶o士責任制
實行責任包干，為患者提供連續(xù)，全程，無縫隙服務。
1. 將護士分為2個護理小組，每組一名護士。
2. 滿足患者合理需求，耐心答詢，實行首問負責制。
3. 患者有一名家屬親情陪護，陪而不護。
（二）實行服務公示制
1.護士主動向新入院患者介紹住院環(huán)境，疾病相關知識，注意事項。
2.為患者每天提供費用清單。告知本科服務項目及費用，公示咨詢電話。
3.公示出入院流程，投訴電話，設意見簿。每月發(fā)放滿意調查表。
�。ㄈ┓⻊枕椖颗c內涵
A.基礎護理
1.保持床單元整潔。
2.視情況提供或指導患者洗漱，更衣，大小便，修剪指甲，保證兩短（頭發(fā)，指甲）六潔。
3.按級別護理要求做好基礎護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
4.協(xié)助患者翻身，保證體位舒適。
5.各種管道在位，通暢，局部干燥。
6.根據(jù)病情需要佩戴腕帶及警示標識。
B.病情觀察
1.按級別護理要求巡視患者，包括根據(jù)轉科疾病護理常規(guī)要求觀察：意識，精神，生命體征，舒適度，安全，用藥，生理需求，環(huán)境，床單元等，及時應答呼叫并做有效處理。
2.及時準確監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報并妥善處理。
3.護士掌握患者病情，包括診斷，治療，飲食，陽性體征，心理，護理要點及病情變化，掌握各種報警參數(shù)的意義及處理方法。
C.專科護理
1.�？谱o理操作規(guī)范，熟練及規(guī)范掌握常見癥狀及�？谱o理常規(guī)，并落到實處。
2.護士掌握常用護理急救技術，熟悉搶救程序，搶救藥品和儀器使用。
D.護患溝通
1.護理人員言行規(guī)范，服務態(tài)度良好，實行保護性醫(yī)療制度。
2.做好入院宣教，及時釋疑解惑，切實履行告知義務。
3.執(zhí)行各項操作均履行告知義務。
4.建立良好的護患關系，針對具體情況進行個體化的心理疏導，情感交流。
E.安全管理
1.有相關的安全標識（防跌倒，藥物過敏，各種管道，護理級別，飲食，防壓瘡）并及時告知患者。
2.危重病人及行動不便者外出檢查有專人護送。
3.高危藥品合理存放，并有醒目標志
4.制定意外及緊急事件的處理預案，護理不良事件及時上報，有原因分析及改進措施。
（四）護理人性化服務
1.接待流程規(guī)范，介紹熟悉環(huán)境，設施，床位醫(yī)生和護士。
2.特殊檢查預約，健康宣教到位。
3.陪同有異常的`患者外出檢查
4.有飲食攝入禁忌指導。提供良好的就餐環(huán)境，必要時協(xié)助進食。
�。ㄎ澹┳o理質量考核
1.護士長每天早晚巡視病房，掌握病人病情及需求，知道各級護理人員運用護理程序對病人實施整體護理，并檢查護理措施落實情況。
2.護士長及時查看新入院，疑難危重病人，督查醫(yī)囑執(zhí)行情況，督查核心制度，護理常規(guī)，技術操作規(guī)程的執(zhí)行情況。
3.根據(jù)檢查結果，結合科室考核細則進行獎懲。
四.人員安排
九區(qū)：現(xiàn)有32張床位，將病人分成東，西兩個小組。
配備：護士長：1名
主班護士：1名
責任班護士：2名
值班護士：1名
五.工作模式
1.實行責任護士負責的分組包干制。
2.管床護士對所管病人的全部治療，護理負責。
3.值班護士負責所有在院病人的治療，病情觀察。
護理質量持續(xù)改進實施方案 17
一、質量管理目標
1、護理質量指標達醫(yī)院管理年標準要求
2、病人得到優(yōu)質服務，對護理工作滿意率達85%以上
3、護理人員無違法違紀行為
4、無護理事故發(fā)生
二、護理質量管理組織體系
醫(yī)院質量管理委員會——護理部質量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術操作，臨床知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫(yī)院感染管理急診室、手術室、供應室、ICU、產房、 特殊科室管理組。
護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。
三、質控辦法
1、各科室質控小組負責本科室的質控，要求制定切實可行的考核細則，做到每日質控，對各班的護理工作質量進行檢查評價，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長考核評價內容之一。
2、采用“三定”“三不定”的方法進行質控
“三定”一是每天護士長按標準定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫(yī)院質量管理組織對護理工作進行一次檢查。
“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監(jiān)查。護理部經常深入科室進行檢查督促發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質量水平，建立質量的數(shù)據(jù)反饋統(tǒng)計指標，使質量檢查控制做到科學化、數(shù)據(jù)化。
3、每半年、一年做護理質量評價總結，總結成功經驗和失敗教訓，形成標準或常規(guī)，指導今后工作。
4、利用經濟杠桿的促進作用，把每月質量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規(guī)章制度、質量、經濟充分發(fā)揮協(xié)同作用。
5、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
四、實施細則
1、月報表于每月底報護理部。
2、護士長考核資料不全在本月質量總分中扣1分。
3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。
五、質控檢查的內容
1、護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。
2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的'全面了解，危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態(tài)度等。
3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內容。
4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。
5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調查中患者點名表揚的護理人員；醫(yī)療護理差錯及時被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發(fā)癥，經精心護理后患者痊愈等內容。
6、減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。
護理質量持續(xù)改進實施方案 18
辦公廳關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》的通知以及豫衛(wèi)醫(yī)[20xx]118號文件河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質護理服務‘十化’評價標準（試行）的精神，體現(xiàn)以病人為中心的優(yōu)質護理服務理念，全面以提高護理質量與護理服務水平，為病人提供安全高效質優(yōu)的護理服務，保證護理質量的除須改進，制定本方案。
一、成立護理質量管理組織結構
成立護理部主任科護士長護士長的三級護理行政管理系統(tǒng)，成立護理質量管理委員會，成立以護理部質控組、各科室質控組、病區(qū)質控組的三級質量控制體系，通過對護理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達到為患者提供優(yōu)質護理服務的目的。
護理質量管理委員會護理部主任內科科護士長消毒供應中心護士長外科科護士長外科系統(tǒng)各病區(qū)護士長內科系統(tǒng)各病區(qū)護士長護士
二、護理質量控控可追溯改進體系：
在院長和醫(yī)院護理管理委員會的領導下，通過三級質控組織對護理質量實行質量標準的制定，并對護理質量實施全面質量控制和管理，保證護理質量的持續(xù)改進。
管理提供措施決策計劃決策執(zhí)行監(jiān)督信息監(jiān)督持續(xù)執(zhí)行執(zhí)行改進情況提供信息評估依據(jù)實踐控制措施執(zhí)行情況
三、臨床護理質量目標：
項目優(yōu)質護理服務檢查評價合格率科護士長工作評價（分）護士長工作評價（分）臨床各層級護士評價（分）病區(qū)管理(分)護理文書書寫合格率護理基礎技術操作合格率護理�？萍夹g操作合格率護理基礎理論標準≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%項目特級及一級護理合格率基礎護理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率基本護理規(guī)章制度執(zhí)行（分）住院患者滿意率年事故發(fā)生次數(shù)鼓勵主動報告護理不良事件標準≥90%≥90%100%100%100≥95%0
四、護理三級質控工作措施：
1、制定完善臨床護理的各項考核標準，并實施檢查和考核。
2、根據(jù)不同科室制定滿意度調查表，全院每月進行一次滿意素調查。
3、護理部質控組，由7-10人組成，護理部負責，組織每月護理質量考核項目，有針對性的.進行考核，每季度進行全面護理質量綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋，提出改進措施，檢查結果與獎金掛鉤，并上報院質管辦。
4、臨床科室質控組由2-3人組成，科護士長負責，每月按照檢查項目1-2項進行檢查，及時了解工作質量及改進。
5、病區(qū)質控組2-3人組成，由病區(qū)護士長負責，每月按照護理質量檢查項目進行全面質控，并對檢查中的問題及時反饋改進，對不達標項目及個人下達護理質量持續(xù)改進表進行整改。
6、每年對全院護理人員進行�？萍盎A護理技術操作考核一次，護理理論知識考核一次，并記個人技術檔案。
7、護理部每月或隨時向主管院長匯報，護理工作存在問題需改進措施，每月召開兩次護士長例會，內容涵蓋18項，每季度召開一次護理質量分析會，進行護理質量達標情況總結，并向全院護理人員匯報。
8、護理部每月出護理簡訊一期，綜合匯總反饋交流護理工作情況。
五、護理質量持續(xù)改進措施：（見圖解）
護理質量持續(xù)改進圖解護理質量管理委員主任：院長決策提供具體持續(xù)改進措施依據(jù)護理部質量控制組護理部主任組長管理控制改進質量標準優(yōu)化流程反饋
質量科級護理質量控制組科護士長組長控制管理控制改進質量標準優(yōu)化流程控制
病區(qū)級護理質量控制組組長病區(qū)護士長管理控制實施提供質量標準依據(jù)護士：各類質量標準執(zhí)行
六、河南省職工醫(yī)院護理質量管理可追溯機制
1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃及周工作計劃。醫(yī)院護理質量管理委員會對全院護理工作，每半年進行一次全面檢查，并及時總結反饋，提出整改措施。
2、各級質控組充分發(fā)揮質控作用。按照工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。并及時填寫護理質量信息反饋表上報護理部，反饋科室整改措施及整改效果。
3、護士長每日落實五查房，除日常工作外，結合每周工作重點進行質量控制。
4、各級質控組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗證，并及時反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進機制。
5、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄、制定相關疾病護理常規(guī)及工作制度等。
6、護理部質控組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并及時修訂護理常規(guī)與護理工作管理制度。
護理質量持續(xù)改進實施方案 19
護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)質護理服務，保障患者安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。
一、指導思想
繼續(xù)倡導“以病人為中心”，以夯實基礎護理，提供滿意服務為主題，將被動服務轉為主動服務的服務理念。為患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境。堅持“患者第一”“預防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質量持續(xù)改進”的護理質量管理原則。
二、護理質量管理的目標
通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目標。
三、質控組織
繼續(xù)實行二級(護理部--護士長)監(jiān)控，即護理部及護理質量管理委員會的護理質量監(jiān)控和科室護理質控小組監(jiān)控。
(一)二級質控組織(護理部)的職責：
1.負責全院護理質量控制管理。
2.制定全院護理管理指標，制定、完善各項護理質量評價標準。
3.制定年、季、月、周質控計劃。
4.按計劃完成各項檢查、考核，對護理管理指標及各項標準落實情況進行追蹤評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。
5.每月匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。
6.對重點問題進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。
7.按計劃組織相關護理人員進行有關內容講課。
(二)一級質控組織(科室)的職責
1.負責科室的護理質量控制。
2.制定科室的護理質控計劃。
3.按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。
4.科內存在問題及時反饋，提出改進措施。
5.每月匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。
四、實施范圍
臨床科室：腫瘤、神經外、泌尿外、泌尿內、心內、神內、兒科、重癥、感染科、婦科、產科11個護理單元。
特殊科室：輸液站、產房、急診、監(jiān)護室、血透室、手術室、供應室7個護理單元。
五、質控項目
(一)護理組織管理：包括質控組織、目標管理、規(guī)章制度建設、護士長行政管理4個小項目。
(二)護理人力資源管理：包括護士素質、護士資質管理、護士排班與人力調配、科室?guī)Ы�、護士分層培訓、�？谱o士培訓、績效考核7個小項目。
(三)病區(qū)管理：包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設備管理、搶救車管理、藥品管理5個小項目。
(四)臨床護理服務：包括病情評估與觀察、生活照顧、護理措施落實、圍手術期護理、健康教育、護理文書6個小項目。
(五)護理安全管理：包括查對流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點患者重點時段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個小項目。
(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實、標準預防、手衛(wèi)生、無菌操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品7個小項目。
(七)專項檢查：包括人文關懷、護理質量指標、夜班質量、愛嬰醫(yī)院、核心制度落實5個小項目。
(八)多部門聯(lián)合檢查：與評審辦(質管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門每年1次專項聯(lián)合檢查。
六、質控要求與實施辦法
(1)繼續(xù)沿用16年的護理質控模式，所有質控項目由護理部按照質控計劃，隨機抽取護士長和護理骨干完成。質控時間不定，質控形式由以往的背、機械性檢查改為現(xiàn)場查實際落實、靈活性檢查。
(2)加強質控評價標準的培訓，護理部培訓護理質量管理委員會成員，護士長培訓科室質控人員，使參加質控的人員熟練掌握各項標準。
(三)院、科兩級加強重點人員、重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。
1.重點護理人員的監(jiān)控：對新調入護士、新畢業(yè)護士、有思想情緒波動或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理，做到重點指導、重點跟班，及時了解情況和解決問題。
2.重點病人的監(jiān)控：新入院、新轉入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，護士長和主班護士要做到心中有數(shù)，重點督促檢查和監(jiān)控。
3.重點時間段環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時，護理部、護士長均要加強監(jiān)督和管理。
4.護理操作的`環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問題，都是人命關天的大事，所以須將此作為護理管理監(jiān)控的重中之重。
5.加強重點部門(急診室、手術室、產房、輸液站、消毒供應中心)的監(jiān)控管理，護理人員嚴格執(zhí)行各項制度及患者的交接管理，確�；颊甙踩Ｗo理部、護士長加強監(jiān)控。
6.加強夜班質量控制，按照計劃對夜班質量進行監(jiān)控，每周2次：其中大夜一次，時間從21點至次日7點;小夜一次，時間自小夜班交接后至21點。按照夜班護理工作質量檢查表規(guī)定內容逐一進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給值班者，并將檢查結果及時報送護理部。
(四)加強護士人文關懷教育，引導護士愛崗敬業(yè)，做到語言美、儀表美，倡導微笑服務。開展院、科兩級滿意度調查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護理工作進行整改提高。
(五)堅持護理“三基”培訓，實行院、科兩級負責制，采取集中授課和自學兩種形式，提高護理人員的專業(yè)理論水平，同時要重視護理技能考核，提高臨床護理服務能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。
(六)根據(jù)醫(yī)院需要對護理人力資源科學調配，要求科室按照排班原則合理排班，護理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調配，促進科室間護理人員流動，人力資源共享，平衡護理工作強度，保證護理質量與安全。
(七)護理部做好宏觀管理。開展護理安全教育，指導科室做好安全管理，抓好低年資護士的業(yè)務培訓工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持夜班護理質量督導檢查和節(jié)前安全檢查。
護士長要加強護理安全風險教育，定期進行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件避免重復發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關，切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
(8)護士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅持醫(yī)囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達100%。
(9)科室每月至少召開住院病陪人座談會1次，征詢對護理工作的意見及建議，對出院病人進行滿意度調查，每月總結分析。護理部每季度進行滿意度調查，及時將電話隨訪及滿意度調查中病陪人的意見反饋科室，改進護理工作，提高病陪人滿意度。
(十)護士長帶領質控小組依據(jù)護理質量考核標準，對本科室護理工作進行質控，每周至少2次，通過工作量化考核，促使護理人員觀念轉變，增強奉獻意識，質量意識，安全意識，主動服務意識，從而促使護理質量的不斷提高。
(十一)加大醫(yī)院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學監(jiān)測工作，結果達標。
(十二)抓好質量策劃、質量控制和質量改進三個過程。按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學程序進行質控活動。通過及時質控、評價、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進辦法，將它轉移到下一個PDCA循環(huán)中以達到持續(xù)改進的目的。
(十三)完成護理質量各項指標
1.結構指標
(1)普通病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥0.4:1
(2)重癥監(jiān)護病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥2.5-3:1
(3)新生兒病室護士人數(shù)與實際開放床位之比≥0.6:1
(4)手術室護士人數(shù)與手術間數(shù)量之比≥3:1
(5)護士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊率100%
(6)在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%
(7)護理在崗人員參加三基培訓考核合格率100%
2.過程指標
(1)壓瘡風險評估率≥95%
(2)跌倒/墜床風險評估率≥95%
(3)重點環(huán)節(jié)交接落實率≥90%
(4)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
(5)急救物品完好率100%
(6)不良事件報告制度知曉率≥95%
(7)呼吸機相關性肺炎發(fā)生率(‰)比率下降
(8)留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率(‰)比率下降
(9)血管導管相關血流感染率(‰)比率下降
3.結果指標
(1)患者滿意度≥95%
(2)年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例
(3)年壓瘡發(fā)生次數(shù)0
(4)年跌倒/墜床發(fā)生的次數(shù)<5例
(5)年護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯誤例數(shù)<5例
(6)年護士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯誤例數(shù)0
(7)年人工氣道非計劃性拔管例數(shù)0
(8)年各類導管管路滑脫例數(shù)<5例
(9)醫(yī)院內跌倒/墜床傷害嚴重程度比率下降
護理質量持續(xù)改進實施方案 20
為加強基礎護理提升服務質量，改善服務態(tài)度，促使我院的各項護理工作在穩(wěn)步發(fā)展的基礎上再有新提升，經院委會研究決定于20xx年7月份在全院范圍內開展“基礎護理質量提升活動月”活動，具體活動重點及標準要求如下：
1、護士站、治療室、換藥室、護師值班室管理要求
室內干凈整齊，物品擺放有序；治療室臺面無藥漬、地面無雜物；各種治療操作符合規(guī)范要求，污物管理符合規(guī)范要求。
2、病房病人管理要求
病房環(huán)境美觀、舒適、無異味，室內一切設施保持完好；病床干凈整潔、床頭卡填寫完整、無污染、無花被單；床頭柜要物品擺放整齊，室內不亂放雜物和食品；病人統(tǒng)一著裝病號服，搞好個人衛(wèi)生；病房及病室衛(wèi)生間要干凈、無異味、無水長流。
3、護理人員管理要求
護士長要做好科室的細化服務流程，完善基礎護理工作流程（晨晚間護理、入院出院、洗頭、足部清潔等）； 全體護士上班期間要著裝符合要求，做到微笑服務，遇有病人及家屬詢問時要起身問候，態(tài)度和藹，耐心解答問題，不得推諉、搪塞、頂撞患者及家屬，適當學習些基本禮儀、文明用語。 此次活動分為四個階段，每個階段時間為一周：
一、自查階段
各科室護士長按照標準對科室內的衛(wèi)生、形象、病室管理、基礎護理、護理人員的.服務態(tài)度和工作積極性等方面進行逐項排查，找出不足和差距。
二、整改階段
通過前一階段自查，針對科室內存在的問題，制定出整改計劃，逐步進行整改并完善不足。
三、評比階段
院組織人員按照方案標準認真對各個科室全面檢查評比，排出名次。將評比出“優(yōu)質護理服務示范病房”和“優(yōu)秀護士”
四、總結階段
按照評比結果認真進行總結，找出問題，找出差距，找出榜樣，獎優(yōu)罰劣，在全院進行推廣，以此來推進我院護理質量不斷提高。 五、總體要求 此次活動有著重要意義，各科室護士長一定要從思想上重視起來，組織有序，嚴格管理，逐項整改，認真總結，使護理工作更完善、更出彩。
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