糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選17篇）

　　為了確保工作或事情能高效地開(kāi)展，常常需要預(yù)先制定方案，方案是綜合考量事情或問(wèn)題相關(guān)的因素后所制定的書(shū)面計(jì)劃。那么方案應(yīng)該怎么制定才合適呢？以下是小編收集整理的糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 1

　　為繼續(xù)推進(jìn)全縣重點(diǎn)慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)《省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》、《省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》和《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的工作要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制訂20xx年重點(diǎn)慢病防治工作方案。

　　一、等級(jí)管理分類(lèi)

　　根據(jù)全縣各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理區(qū)域、單位人員結(jié)構(gòu)和服務(wù)能力等情況，將高血壓、糖尿病的慢病管理按等級(jí)管理分類(lèi)（見(jiàn)附件高血壓、糖尿病管理登記評(píng)定指標(biāo)），具體分類(lèi)如下：

　　1、一級(jí)管理等級(jí)單位：取消一級(jí)管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

　　2、二級(jí)管理等級(jí)單位：

　　3、三級(jí)管理等級(jí)單位：

　　二、工作任務(wù)

　　1、各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》、《省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》要求開(kāi)展轄區(qū)的重點(diǎn)慢病綜合防治工作，及時(shí)完成工作規(guī)范要求的各項(xiàng)工作指標(biāo)。

　　2、重點(diǎn)慢病信息管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由慢病管理專(zhuān)線人員負(fù)責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)慢病信息和工作進(jìn)度的上報(bào)工作。

　　3、重點(diǎn)慢病質(zhì)量控制。慢病專(zhuān)線人員按季定期對(duì)聯(lián)村責(zé)任醫(yī)師開(kāi)展重點(diǎn)慢病管理工作質(zhì)量控制，包括隨訪真實(shí)性、填寫(xiě)完整性、填寫(xiě)正確性等管理內(nèi)容，定期寫(xiě)出質(zhì)量評(píng)估報(bào)告上報(bào)縣疾控中心慢病科。

　　4、重點(diǎn)慢病基線調(diào)查及年度評(píng)估。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求組織開(kāi)展社區(qū)重點(diǎn)慢病基線調(diào)查并及時(shí)上報(bào)基線調(diào)查報(bào)告與年度評(píng)估報(bào)告。

　　5、重點(diǎn)慢病綜合防治技術(shù)培訓(xùn)。建立縣級(jí)重點(diǎn)慢病技術(shù)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)慢病管理的師資培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部每年開(kāi)展重點(diǎn)慢病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不少于4次。

　　6、重點(diǎn)慢病雙向轉(zhuǎn)診工作。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象要及時(shí)開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　7、重點(diǎn)慢病質(zhì)量控制評(píng)估和考核。由縣衛(wèi)生局牽頭組織相關(guān)人員對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每半年進(jìn)行一次重點(diǎn)慢病質(zhì)量控制評(píng)估和考核。

　　三、工作要求

　　重點(diǎn)慢病綜合防治工作是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的.重要內(nèi)容之一。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)把重點(diǎn)慢病防治工作作為單位的重要工作來(lái)抓，扎實(shí)規(guī)范推進(jìn)全縣重點(diǎn)慢病防治工作。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 2

　　為全面落實(shí)《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》和國(guó)家、省《關(guān)于做好20xx年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》要求，為進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，有序推進(jìn)基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作，結(jié)合我縣工作實(shí)際，特制定本方案。

　　一、政策依據(jù)

　�。ㄒ唬﹪�(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕18號(hào)）

　�。ǘ�）省衛(wèi)健委、省財(cái)政廳《關(guān)于切實(shí)做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（晉衛(wèi)基層發(fā)[2018]3號(hào)）

　�。ㄈ�）《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）

　�。ㄋ模�《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》

　�。ㄎ澹�《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》

　　二、工作目標(biāo)

　　為貫徹落實(shí)黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”,“倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病”，堅(jiān)持基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，結(jié)合分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善措施，提升基層醫(yī)務(wù)人員能力，完善服務(wù)模式，建立激勵(lì)機(jī)制，為糖尿病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強(qiáng)居民感受度和獲得感，引導(dǎo)糖尿病患者基層首診，提高患者規(guī)范管理率和血糖控制率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合的工作效果，切實(shí)提高居民生活質(zhì)量，提高國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果。

　　三、主要內(nèi)容

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)

　　《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》，適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者，是基層糖尿病管理的技術(shù)規(guī)范�？h醫(yī)療集團(tuán)要通過(guò)多種形式組織參與糖尿病管理的基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)指南內(nèi)容，積極參加省、市培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。

　�。ǘ�）完善服務(wù)模式

　　以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，建立“1+1+X”的醫(yī)防融合糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，完成目標(biāo)人群的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、規(guī)范化治療、定期檢查隨訪、用藥指導(dǎo)、個(gè)性化健康教育等項(xiàng)健康管理工作，確保簽約一個(gè)、履約一個(gè)、辦好一個(gè)。

　　在“1+1+X”團(tuán)隊(duì)模式中：第一個(gè)“1”是村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生。職責(zé)任務(wù)是：會(huì)同綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院確定目標(biāo)人群，對(duì)目標(biāo)人群開(kāi)展定期隨訪、指導(dǎo)用藥、健康教育、健康生活方式指導(dǎo)。第二個(gè)“1”是疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員等。職責(zé)任務(wù)是：目標(biāo)人群的定期檢測(cè)、體檢、個(gè)性化健康教育�！癤”是綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師以及參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的其他人員。職責(zé)任務(wù)是：協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室確定目標(biāo)人群，對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行規(guī)范化治療、用藥指導(dǎo)、個(gè)性化健康教育。

　　（三）保障基本藥物

　　嚴(yán)格按照國(guó)家基本藥物制度中慢性病種的基本用藥規(guī)定，對(duì)于服藥依從性好、病情穩(wěn)定的高血壓慢性病患者，可使用上級(jí)醫(yī)院的延伸處方，可一次性開(kāi)具治療性藥物不超過(guò)2個(gè)月的藥量，并將延長(zhǎng)處方藥品納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍。依托縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，實(shí)現(xiàn)基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。

　�。ㄋ模┮�(guī)范服務(wù)流程

　　積極探索建立糖尿病分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、規(guī)范服務(wù)流程，賦予家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)一定比例的專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。

　　1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程：

　�。�1）簽約服務(wù)流程：通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)篩查發(fā)現(xiàn)患者，或接診患者→進(jìn)行診斷→制定治療方案→對(duì)診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立檔案→按簽約內(nèi)容開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。

　�。�2）上轉(zhuǎn)患者流程：首診醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系參與建立簽約團(tuán)隊(duì)的二級(jí)及以上醫(yī)院→二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→首診醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。

　　2.二級(jí)及以上醫(yī)院服務(wù)流程：

　　（1）初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對(duì)診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的'患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派專(zhuān)科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

　�。�2）接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系共建簽約團(tuán)隊(duì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　�。ㄎ澹┨岣咧嗅t(yī)藥服務(wù)能力

　　進(jìn)一步加強(qiáng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì)和作用，提高中醫(yī)規(guī)范化診療服務(wù)能力，通過(guò)足浴、按摩穴位、刮痧等方法積極開(kāi)展糖尿病中醫(yī)診療、中醫(yī)藥咨詢(xún)指導(dǎo)，推廣中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)和技術(shù)方法，增強(qiáng)民眾維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力。

　�。�六）建立管理質(zhì)控平臺(tái)

　　充分發(fā)揮信息化對(duì)基層糖尿病醫(yī)防融合的助推作用，選取1-2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)合實(shí)際情況，開(kāi)發(fā)、改造信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上下互聯(lián)互通，便于全面掌握所轄區(qū)域糖尿病管理情況，并可隨時(shí)針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及時(shí)、便捷、有效，進(jìn)而提高基層糖尿病診療水平，促進(jìn)分級(jí)診療，推動(dòng)糖尿病防控新局面。

　�。ㄆ撸╅_(kāi)展健康知識(shí)宣教

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育資料和健康教育宣傳欄要有2型糖尿病防治內(nèi)容。結(jié)合健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)項(xiàng)目工作及健康教育六進(jìn)、“三減三健”健康中國(guó)行、醫(yī)院健康講堂、健康家庭創(chuàng)建等項(xiàng)目工作，充分利用報(bào)紙、電視、電臺(tái)、微信、微博、健康宣傳咨詢(xún)、健康講座、張貼海報(bào)等多種形式開(kāi)展宣教，提高居民健康意識(shí)。

　�。ò耍┘訌�(qiáng)生活方式干預(yù)和自我管理

　　倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”理念，開(kāi)展糖尿病患者及高危人群生活方式干預(yù)指導(dǎo)。發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、健康指導(dǎo)員、社會(huì)體育指導(dǎo)員等社會(huì)力量作用，增加生活方式干預(yù)覆蓋的廣度和深度。組建患者自我管理小組，由健康意識(shí)較強(qiáng)、有積極性的患者擔(dān)任組長(zhǎng)，并對(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行自我管理目標(biāo)制定、自我管理技能、自我管理行為干預(yù)、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的自我預(yù)防等方面開(kāi)展培訓(xùn)，引導(dǎo)其指導(dǎo)其他患者進(jìn)行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實(shí)自我健康管理目標(biāo)，以共情為基礎(chǔ)構(gòu)建互幫互助關(guān)系，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。

　�。ň牛┙�立激勵(lì)機(jī)制

　　縣醫(yī)療集團(tuán)要探索建立爭(zhēng)取基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)對(duì)2型糖尿病醫(yī)防融合管理的資金支持和績(jī)效掛鉤機(jī)制，細(xì)化糖尿病患者健康管理服務(wù)內(nèi)容，合理分配糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目資金占比，根據(jù)糖尿病患者管理數(shù)量和質(zhì)量撥付資金。積極爭(zhēng)取醫(yī)保資金對(duì)基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作的支持。

　　四、職責(zé)分工

　�。ㄒ唬┛h級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)：成立本級(jí)工作領(lǐng)導(dǎo)組，組建專(zhuān)家隊(duì)伍，負(fù)責(zé)本轄區(qū)基層糖尿病醫(yī)防融合工作的領(lǐng)導(dǎo)、動(dòng)員和協(xié)調(diào)，制定實(shí)施細(xì)則，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

　　（二）醫(yī)療集團(tuán)：是糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施的第一責(zé)任主體，要精心部署，細(xì)化醫(yī)防融合的服務(wù)內(nèi)容、職責(zé)分工、宣傳發(fā)動(dòng)、人員培訓(xùn)、工作流程制定等項(xiàng)工作。負(fù)責(zé)組織縣級(jí)醫(yī)院臨床專(zhuān)家?guī)头觥⒎旨?jí)治療、雙向轉(zhuǎn)診、績(jī)效考評(píng)、總結(jié)報(bào)告等。

　�。ㄈ�）縣疾控中心：組織開(kāi)展糖尿病患者流行病學(xué)調(diào)查分析，有針對(duì)性地開(kāi)展健康生活方式指導(dǎo)，探索建立糖尿病流行與控制趨勢(shì)監(jiān)測(cè)體系，組建技術(shù)力量隊(duì)伍，組織實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)估工作。

　�。ㄋ模┗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)糖尿病臨床初步診斷，按照《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》，規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪、評(píng)估、基本治療；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。

　�。ㄎ澹┒�級(jí)及以上醫(yī)院：負(fù)責(zé)糖尿病臨床診斷，按照糖尿病診療指南，規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。二級(jí)醫(yī)院要負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　�。�六）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)：結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以專(zhuān)科醫(yī)師、全科（責(zé)任）醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，建立1+1+X糖尿病管理團(tuán)隊(duì)。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，為糖尿病患者提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)，并指導(dǎo)患者從首診開(kāi)始合理有序就醫(yī)。

　　五、組織保障

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)�？h醫(yī)療集團(tuán)、市縣疾控中心和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任分工，建立工作制度，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，研究制定本轄區(qū)切實(shí)可行的實(shí)施方案，積極探索醫(yī)防融合工作�？h醫(yī)療集團(tuán)要發(fā)揮“一體化”管理的優(yōu)勢(shì)，精心部署，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)工作。同時(shí)，認(rèn)真做好動(dòng)員部署，通過(guò)召開(kāi)會(huì)議、舉辦培訓(xùn)班等形式，提高基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，為試點(diǎn)工作的順利開(kāi)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　�。ǘ�）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。縣衛(wèi)生計(jì)生局、縣醫(yī)療集團(tuán)要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)、因地制宜，針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大政策傾斜和探索創(chuàng)新力度，逐步構(gòu)建以糖尿病為主的慢性病綜合管理服務(wù)模式。要合理核定簽約服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金分擔(dān)比例，充分考慮居民的接受度和承受力，并探索差異性服務(wù)、分類(lèi)簽約等形式，滿足居民多層次服務(wù)需求。構(gòu)建一體化服務(wù)流程，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約診療等手段提高醫(yī)療服務(wù)整體效率，采取 “基層首診、上級(jí)診斷”、“上級(jí)制定方案、基層實(shí)施治療”等形式為基層糖尿病患者提供便捷、高水平的服務(wù)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)基層糖尿病醫(yī)防融合工作。

　�。ㄈ�）建立長(zhǎng)效機(jī)制�？h醫(yī)療集團(tuán)要按照“統(tǒng)一管理指南、統(tǒng)一人員培訓(xùn)、統(tǒng)一質(zhì)量評(píng)價(jià)、統(tǒng)一績(jī)效考核、統(tǒng)一宣教內(nèi)容”的原則，在推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，以糖尿病單病種為突破口，快速提升基層醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)能力和健康管理水平，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，完善服務(wù)措施，建立激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)防融合，為糖尿病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強(qiáng)居民感受度和獲得感，提高國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果。

　�。ㄋ模┳龊眯麄饕龑�(dǎo)。積極開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，切實(shí)提升基層醫(yī)務(wù)人員的政策水平和執(zhí)行力，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。堅(jiān)持正面輿論引導(dǎo)，大力宣傳醫(yī)防融合工作典型經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)展成效，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營(yíng)造良好氛圍。加強(qiáng)對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和糖尿病防治知識(shí)的宣傳，提高群眾對(duì)基層糖尿病醫(yī)防融合工作的認(rèn)知度和認(rèn)可度，樹(shù)立科學(xué)就醫(yī)理念。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 3

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》，結(jié)合我市糖尿病防治工作實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，有效降低糖尿病帶來(lái)的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺(tái)州奠定基礎(chǔ)。

　　二、工作目標(biāo)

　　（一）總體目標(biāo)

　　建立健全政府主導(dǎo)、部門(mén)合作、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、全社會(huì)積極參與的糖尿病防治體系與工作機(jī)制，提高人群糖尿病防控知識(shí)技能水平，控制糖尿病主要危險(xiǎn)因素，遏制糖尿病快速上升趨勢(shì)，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。

　�。ǘ�）具體目標(biāo)

　　到20xx年，18歲及以上糖尿病知曉率達(dá)到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達(dá)到15萬(wàn)；糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到66%，血糖控制率達(dá)到60%，血糖血壓血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開(kāi)展糖尿病全周期健康管理。

　　三、主要任務(wù)

　�。ㄒ唬�實(shí)施糖尿病篩查行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）

　　1.提高血糖檢測(cè)的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血糖檢測(cè)能力、規(guī)范居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用、將血糖檢測(cè)納入各類(lèi)常規(guī)體檢項(xiàng)目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測(cè)點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測(cè)服務(wù)。倡導(dǎo)35歲及以上健康人每年檢測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測(cè)率和血糖知曉率。

　　2.規(guī)范開(kāi)展糖尿病篩查。通過(guò)各類(lèi)健康體檢途徑，利用信息化手段自動(dòng)采集日常診療、血糖測(cè)量點(diǎn)等血糖篩查信息，開(kāi)展糖尿病機(jī)會(huì)性篩查。加強(qiáng)對(duì)35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)篩查和健康咨詢(xún)，識(shí)別糖尿病高危人群和患者。強(qiáng)化對(duì)管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。

　　（二）實(shí)施危險(xiǎn)因素控制行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）

　　1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實(shí)糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開(kāi)展危險(xiǎn)因素評(píng)估，每年檢測(cè)1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。

　　2.積極開(kāi)展危險(xiǎn)因素干預(yù)。開(kāi)展以肥胖、不健康飲食、運(yùn)動(dòng)不足等為重點(diǎn)的危險(xiǎn)因素干預(yù)，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險(xiǎn)因素，采取干預(yù)措施。利用中醫(yī)中藥對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行調(diào)理。

　�。ㄈ�）實(shí)施糖尿病診療規(guī)范化行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責(zé)負(fù)責(zé)）

　　1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實(shí)《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺(tái)，規(guī)范實(shí)施糖尿病患者分級(jí)隨訪管理，指導(dǎo)患者開(kāi)展自我血糖監(jiān)測(cè)和健康管理；為糖尿病患者開(kāi)具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測(cè)，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率。

　　2.加強(qiáng)診療規(guī)范化管理。全面實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結(jié)合，促進(jìn)基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實(shí)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。

　　3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵(lì)對(duì)糖尿病患者開(kāi)展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。

　�。ㄋ模�實(shí)施糖尿病防治體系強(qiáng)化行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）

　　1.強(qiáng)化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門(mén)、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的工作機(jī)制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立糖尿病防治機(jī)構(gòu)（辦公室），強(qiáng)化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機(jī)構(gòu)間的橋梁紐帶作用，明確職責(zé)、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。

　　2.加強(qiáng)糖尿病防控隊(duì)伍建設(shè)。建立糖尿病專(zhuān)業(yè)防治隊(duì)伍，開(kāi)展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預(yù)、規(guī)范用藥、監(jiān)測(cè)技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的'培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強(qiáng)糖尿病防治實(shí)用復(fù)合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。

　�。ㄎ澹�實(shí)施健康教育行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團(tuán)負(fù)責(zé)）

　　1.糖尿病防治核心知識(shí)權(quán)威發(fā)布。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)制定糖尿病健康教育指南，通過(guò)信息和知識(shí)權(quán)威發(fā)布平臺(tái)，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導(dǎo)科學(xué)開(kāi)展人群糖尿病健康宣教活動(dòng)，提高人群糖尿病防控核心知識(shí)知曉率。

　　2.加強(qiáng)大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識(shí)宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計(jì)劃，衛(wèi)生健康部門(mén)配合廣電、新聞出版等部門(mén)，組織主要媒體設(shè)立健康專(zhuān)欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識(shí)技能。

　　3.加強(qiáng)公共場(chǎng)所和社區(qū)宣傳教育。在各類(lèi)公共場(chǎng)所廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識(shí)講座、“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”等宣傳活動(dòng)，普及糖尿病防治知識(shí)技能。

　　4.加強(qiáng)工作場(chǎng)所和學(xué)校宣傳教育。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識(shí)技能。組織健康教育專(zhuān)家團(tuán)、講師團(tuán)和志愿者宣傳團(tuán)，深入工作場(chǎng)所開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣教活動(dòng)。教育部門(mén)要將糖尿病防治知識(shí)納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，為師生普及糖尿病防治知識(shí)。

　　（六）實(shí)施糖尿病防治信息化提升行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）

　　1.提升糖尿病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期開(kāi)展糖尿病及危險(xiǎn)因素專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。

　　2.提升糖尿病管理信息化水平。加強(qiáng)糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵(lì)有條件的縣（市、區(qū)）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式。

　　（七）開(kāi)展臺(tái)州市糖尿病家系隊(duì)列研究項(xiàng)目。

　　優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開(kāi)展臺(tái)州市糖尿病家系隊(duì)列研究項(xiàng)目，計(jì)劃于20xx年前完成研究對(duì)象納入和基線調(diào)查。通過(guò)此項(xiàng)研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開(kāi)展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早篩選高危人群并及時(shí)干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。

　　四、實(shí)施步驟（三年進(jìn)度安排）

　　（一）組織動(dòng)員階段（20xx年12月底前）

　　各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查，了解掌握工作基線水平，結(jié)合實(shí)際制定細(xì)化實(shí)施方案，進(jìn)一步明晰目標(biāo)任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計(jì)劃，細(xì)化工作措施，抓好思想發(fā)動(dòng)，層層分解落實(shí)，并作好行動(dòng)部署。

　　（二）推進(jìn)實(shí)施階段（20xx年1月—20xx年3月）

　　各地各有關(guān)單位要認(rèn)真組織實(shí)施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)圍繞危險(xiǎn)因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達(dá)標(biāo)等方面內(nèi)容，落實(shí)重點(diǎn)行動(dòng)任務(wù)。

　�。ㄈ�）鞏固提升階段（20xx年4月—20xx年8月）

　　要開(kāi)展行動(dòng)“回頭看”，以查缺補(bǔ)漏、補(bǔ)齊短板為目的，鞏固工作成效。針對(duì)存在的問(wèn)題，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定整改方案和計(jì)劃，進(jìn)行整改提升并做好驗(yàn)收，持續(xù)深化行動(dòng)，確保高質(zhì)量實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

　�。ㄋ模┛偨Y(jié)評(píng)估階段（20xx年9月—20xx年12月）

　　各地各有關(guān)部門(mén)對(duì)糖尿病防治行動(dòng)三年實(shí)施過(guò)程及效果，要組織開(kāi)展綜合評(píng)估，做好行動(dòng)終期總結(jié)工作。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各級(jí)要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，營(yíng)造良好氛圍，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。市級(jí)有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)地方的監(jiān)督指導(dǎo)，推動(dòng)各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。各縣（市、區(qū)）政府要強(qiáng)化主體責(zé)任，明確責(zé)任分工和完成時(shí)限，結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。

　�。ǘ�）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

　　建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機(jī)制，衛(wèi)生健康部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動(dòng)與慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機(jī)銜接，確保目標(biāo)任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機(jī)結(jié)合，形成合力共同推進(jìn)。

　�。ㄈ�）落實(shí)工作保障

　　各地要加強(qiáng)政策支持，加大財(cái)政投入，在糖尿病高危人群干預(yù)及患者治療、管理、康復(fù)等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、治療、管理、康復(fù)的保障政策和措施。

　　（四）強(qiáng)化督查考核

　　各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)組織做好本地區(qū)防治工作目標(biāo)任務(wù)的督促落實(shí)。市衛(wèi)生健康委將定期開(kāi)展調(diào)研督導(dǎo)，了解各地相關(guān)工作目標(biāo)落實(shí)情況及工作進(jìn)度，對(duì)工作滯后的予以通報(bào)，并督促整改。對(duì)防治工作成效突出的，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法廣泛宣傳和推廣。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 4

　　根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì) 湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《湖南省國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診建設(shè)試點(diǎn)方案》的通知（湘衛(wèi)基層發(fā)〔20xx〕14號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》（湘醫(yī)保函〔20xx〕9號(hào)）及湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《湖南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合重點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）》的通知（湘衛(wèi)函〔20xx〕229號(hào)）、《岳陽(yáng)市人民政府關(guān)于健康岳陽(yáng)行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》（岳政發(fā)〔20xx〕8號(hào)）的要求，為加快推進(jìn)全市糖尿病醫(yī)防融合工作，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，特制定本實(shí)施方案。

　　一、總體思路

　　在全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下簡(jiǎn)稱(chēng)DPCC）和標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診建設(shè)，開(kāi)創(chuàng)“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”的國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控管理新模式，實(shí)現(xiàn)糖尿病防治“五個(gè)一”目標(biāo)，即為每一位糖尿病患者提供一個(gè)明確診斷、一張適宜處方、一些基本藥物、一項(xiàng)健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)、一條轉(zhuǎn)診綠色通道。

　　二、工作目標(biāo)

　�。ㄒ唬┩瓿赡繕�(biāo)任務(wù)

　　20xx年12月底前，力爭(zhēng)完成DPCC市級(jí)中心、縣級(jí)中心規(guī)范化建設(shè)及基層標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診建設(shè)工作。做好全市35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作。實(shí)現(xiàn)全市糖尿病知曉率、治療率、控制率、基層患者門(mén)診就診人次及糖尿病患者規(guī)范管理率逐年穩(wěn)步提高;醫(yī)療、醫(yī)保費(fèi)用支出比例逐年穩(wěn)步降低；各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間規(guī)范轉(zhuǎn)診率逐年穩(wěn)步提高。

　　（二）建立體制機(jī)制

　　各縣市區(qū)要建立政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、專(zhuān)家指導(dǎo)、機(jī)構(gòu)落實(shí)、居民參與的糖尿病防治工作機(jī)制;建立衛(wèi)健行政部門(mén)組織監(jiān)管、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全程健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療管理、疾控機(jī)構(gòu)管理指導(dǎo)的糖尿病醫(yī)防融合聯(lián)合防治工作體系。

　�。ㄈ�）提升能力效果

　　全面提升全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病管理能效，充分整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保資金、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)及以上公立醫(yī)院資源，提升糖尿病防治成效。

　　三、工作任務(wù)

　　（一）規(guī)范機(jī)構(gòu)建設(shè)

　　1.規(guī)范基層標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)糖尿病專(zhuān)病門(mén)診；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可結(jié)合高血壓專(zhuān)病門(mén)診和血壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)實(shí)際，加掛糖尿病專(zhuān)病門(mén)診或者血壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)標(biāo)識(shí)。

　　2.規(guī)范市級(jí)、縣市區(qū)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化防控中心建設(shè)。確定一家市級(jí)醫(yī)院、各縣市區(qū)確定一家縣市區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為DPCC市級(jí)、縣級(jí)中心。并按照DPCC市級(jí)、縣級(jí)中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。

　�。ǘ�）完善防治模式

　　依托全省DPCC信息平臺(tái)，以市、縣市區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市、縣市區(qū)級(jí)中心，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）等基層糖尿病專(zhuān)病門(mén)診（血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)）。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的`分級(jí)診療模式，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。實(shí)現(xiàn)岳陽(yáng)市域“全人群、全病程”糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控管理。

　　（三）規(guī)范防治流程

　　各縣市區(qū)要以糖尿病患者為中心，建立分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理機(jī)制。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)因素分層。為糖尿病患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范開(kāi)展糖尿病患者健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)。血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）主要負(fù)責(zé)人群篩查、疑似轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導(dǎo)和教育等。糖尿病專(zhuān)病門(mén)診（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）主要負(fù)責(zé)診斷、并發(fā)癥篩查、初步治療方案制定、 遠(yuǎn)程會(huì)診和重癥轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導(dǎo)和教育等。市級(jí)、縣級(jí)防控中心主要負(fù)責(zé)綜合代謝評(píng)估、篩查并發(fā)癥、綜合治療方案制定、遠(yuǎn)程會(huì)診和重癥轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導(dǎo)和教育。

　�。ㄋ模┞鋵�(shí)醫(yī)保政策

　　各縣市區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)城鄉(xiāng)居民糖尿病門(mén)診用藥保障政策和門(mén)診慢特病政策。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，不再進(jìn)行“兩病”門(mén)診用藥資格審查和審核，及時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療保障范圍。經(jīng)確診同時(shí)患有高血壓、糖尿病，并同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫(yī)保發(fā)〔20xx〕34號(hào)文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)享受高血壓、糖尿病門(mén)診用藥專(zhuān)項(xiàng)保障政策；符合特殊疾病門(mén)診納入標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)按規(guī)定辦理特殊門(mén)診醫(yī)保手續(xù)。

　�。ㄎ澹�強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障

　　各縣市區(qū)要按照糖尿病門(mén)診診療規(guī)范，優(yōu)先采購(gòu)和配備使用國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)中選藥品、醫(yī)保甲類(lèi)藥品和基本藥物。督促配送企業(yè)落實(shí)糖尿病藥品配送服務(wù)，切實(shí)解決藥品保障供應(yīng)不足問(wèn)題。

　�。�六）提升醫(yī)防服務(wù)能力

　　按照全省統(tǒng)一的糖尿病診治和健康管理教材，開(kāi)展對(duì)縣域糖尿病專(zhuān)病門(mén)診和血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作人員的同質(zhì)化培訓(xùn)和糖尿病醫(yī)防知識(shí)在線考試，不斷提升診療能力。開(kāi)展糖尿病專(zhuān)病門(mén)診和血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量感染防控與合理用藥的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)，并督促整改到位。

　�。ㄆ撸┨岣呓】邓仞B(yǎng)水平

　　各縣市區(qū)要不斷創(chuàng)新健康教育工作方式，開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)“進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭”活動(dòng)。利用糖尿病專(zhuān)病門(mén)診患教室，播放患教視頻、發(fā)放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材磨具，切實(shí)提高糖尿病患者和普通居民健康意識(shí)及管理能力。

　�。ò耍╅_(kāi)展項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)

　　各縣市區(qū)結(jié)合工作實(shí)際，全力組織實(shí)施DPCC各級(jí)中心糖尿病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、藥品保障和醫(yī)保支撐、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)健康、基層服務(wù)能力建設(shè)、跟蹤與健康咨詢(xún)服務(wù)。開(kāi)展縣域內(nèi)糖尿病并發(fā)癥評(píng)審，并對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行匯總。制定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效管理方案時(shí)結(jié)合糖尿病醫(yī)防融合規(guī)范管理內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施，全面優(yōu)化購(gòu)買(mǎi)服務(wù)辦法，組織開(kāi)展效果評(píng)價(jià)，推動(dòng)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展。

　　四、組織實(shí)施

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各縣市區(qū)要成立糖尿病醫(yī)防融合工作專(zhuān)班，細(xì)化責(zé)任分工，明確實(shí)施計(jì)劃，制定工作方案。加強(qiáng)過(guò)程管理，掌握工作進(jìn)度，開(kāi)展督導(dǎo)培訓(xùn)，強(qiáng)化績(jī)效評(píng)估，確保工作取得實(shí)效。

　�。ǘ�）落實(shí)工作職責(zé)

　　衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前移糖尿病防治關(guān)口，開(kāi)展個(gè)性化診治和應(yīng)急性救治，實(shí)施全生命周期健康管理。醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)藥品保障，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保政策在糖尿斌防治過(guò)程中的支撐引領(lǐng)作用。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)督導(dǎo)培訓(xùn)

　　各縣市區(qū)要不斷完善工作方案和制度，充分整合基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)共體建設(shè)、高血壓醫(yī)防融合、DPCC等工作，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展篩查、診療、隨訪和轉(zhuǎn)診工作，依托DPCC市級(jí)和縣（市、區(qū)）級(jí)中心專(zhuān)家委員會(huì)資源，切實(shí)加強(qiáng)工作督導(dǎo)和培訓(xùn)，確保糖尿病防控中心和糖尿病門(mén)診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。

　　（五）做好輿論宣傳

　　各縣市區(qū)要充分做好輿論宣傳，通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、微信、微視頻等媒介及發(fā)放宣傳資料、播放宣傳片、舉辦健康知識(shí)講座等方式進(jìn)行廣泛宣傳，引導(dǎo)群眾積極參與糖尿病醫(yī)防融合工作。要大力宣傳糖尿病醫(yī)防融合工作先進(jìn)典型，提高社會(huì)認(rèn)可度和支持度。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 5

　　為進(jìn)一步推進(jìn)我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生深度融合，優(yōu)化常見(jiàn)多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建設(shè)基層醫(yī)防融合服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)防融合工作，特制定本方案。

　　一、總體要求

　　在實(shí)施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)計(jì)劃”的基礎(chǔ)上，以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”創(chuàng)建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點(diǎn)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，推進(jìn)“理念、職責(zé)、管理、隊(duì)伍、服務(wù)、場(chǎng)所、流程、考核、績(jī)效、信息”十個(gè)方面醫(yī)防融合，努力提高基層門(mén)診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發(fā)生率，切實(shí)增強(qiáng)居民獲得感。

　　二、重點(diǎn)任務(wù)

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化理念融合。

　　堅(jiān)持新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，防治結(jié)合，按照“大衛(wèi)生、大健康”要求，牢固樹(shù)立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要牢固樹(shù)立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫(yī)療”和“預(yù)防”融合服務(wù)的發(fā)展模式，改進(jìn)管理理念、改變職責(zé)分工、改善服務(wù)流程，完善管理制度，強(qiáng)化績(jī)效考核。

　�。ǘ�）強(qiáng)化職責(zé)融合。

　　強(qiáng)化政府辦醫(yī)責(zé)任，完善縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，健全縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層。建立以村衛(wèi)健室為基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的基層醫(yī)防融合工作責(zé)任體系。

　　（三）強(qiáng)化管理融合。

　　統(tǒng)籌規(guī)劃、調(diào)配和管理縣域內(nèi)醫(yī)療、公共衛(wèi)生資源，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防功能定位，保證縣域內(nèi)醫(yī)防融合政策協(xié)調(diào)、管理協(xié)同、工作聯(lián)動(dòng)。按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務(wù)模式。加強(qiáng)政策協(xié)同，落實(shí)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥納入醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥長(zhǎng)期處方制度，保障患者用藥需求。

　�。ㄋ模�強(qiáng)化隊(duì)伍融合。

　　健全醫(yī)防融合組織架構(gòu)，組建由全科醫(yī)生(中醫(yī)醫(yī)生)、上級(jí)醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師等共同組成的`醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有條件的地方可引鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、志愿者、健康管理師等加入團(tuán)隊(duì)。醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)的主要職責(zé)是：承擔(dān)門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)，以及按社區(qū)、行政村劃分的老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)，并為重點(diǎn)人群提供中醫(yī)藥服務(wù)。

　�。ㄎ澹�強(qiáng)化服務(wù)融合。

　　醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為一個(gè)整體提供服務(wù)，日常工作模式以“團(tuán)隊(duì)”方式開(kāi)展，進(jìn)行基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，做到患者一次門(mén)診既滿足患者診療需求，又完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)銜接，團(tuán)隊(duì)中的臨床醫(yī)生在日常診療過(guò)程中，及時(shí)將診療信息通報(bào)團(tuán)隊(duì)中公共衛(wèi)生人員，公共衛(wèi)生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規(guī)定納入相應(yīng)人群健康管理;公共衛(wèi)生人員充分利用智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程進(jìn)行健康隨訪與健康管理，及時(shí)將服務(wù)對(duì)象的異常隨訪結(jié)果與臨床醫(yī)生溝通，由臨床醫(yī)生為該人群提供冶療方案與健康指導(dǎo);團(tuán)隊(duì)中其他人員做好醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的組織協(xié)調(diào)、建檔、統(tǒng)計(jì)分析和后續(xù)隨訪管理等工作，實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪、健康管理的全過(guò)程連續(xù)服務(wù)。

　�。�六）強(qiáng)化場(chǎng)所融合。

　　醫(yī)防融合服務(wù)場(chǎng)所按照“兩室三站”要求設(shè)置�！皟墒摇笔侵冈O(shè)置家庭醫(yī)生工作室和慢病聯(lián)合門(mén)診室。家庭醫(yī)生工作室負(fù)責(zé)門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)及高血壓、糖尿病、老年人等重點(diǎn)人群健康管理，開(kāi)展簽約履約服務(wù);慢病聯(lián)合門(mén)診室由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院派駐專(zhuān)家組建，形成以疾控中心為指導(dǎo)、綜合醫(yī)院為依托、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的“四位一體”服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性病優(yōu)先分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和全程健康管理�！叭�站”是指在門(mén)診大廳設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作站，在接種門(mén)診設(shè)置婦幼保健工作站，在體檢中心設(shè)置健康體檢服務(wù)站�！叭�站”要配齊相應(yīng)設(shè)備，明確相應(yīng)了職責(zé)，營(yíng)造醫(yī)防融合氛圍。

　�。ㄆ撸�強(qiáng)化流程融合。

　　改變“掛號(hào)—候診—就醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)流程，建設(shè)“登記/掛號(hào)—候診—公共衛(wèi)生服務(wù)—就醫(yī)”醫(yī)防融合新流程。所有來(lái)院患者及居民必須經(jīng)過(guò)“三站”才能進(jìn)入家庭醫(yī)生工作室就診或接受預(yù)防接種或免費(fèi)體等服務(wù)。公共衛(wèi)生人員在工作站負(fù)責(zé)登記/掛號(hào)服務(wù)，同時(shí)完成預(yù)約、簽約、建檔、體格檢查、項(xiàng)目宣傳、健教咨詢(xún)、履約等基本公共衛(wèi)生服務(wù)、生命體征測(cè)量及分診工作。

　　（八）強(qiáng)化考核融合。

　　建立切實(shí)可行的醫(yī)防融合工作考核機(jī)制，以醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單位，對(duì)其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤�？己藘�(nèi)容由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約履約情況等組成，考核指標(biāo)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際進(jìn)行細(xì)化量化，主要包括家庭醫(yī)生有效簽約、有效服務(wù)，以及簽約居民數(shù)量、門(mén)診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等。

　�。ň牛�強(qiáng)化績(jī)效融合。

　　在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效方案的基礎(chǔ)上，突出醫(yī)防融合績(jī)效考核分配機(jī)制，以醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單元實(shí)行績(jī)效分配，團(tuán)隊(duì)成員共享績(jī)效分配結(jié)果，團(tuán)隊(duì)績(jī)效分配因素由基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本醫(yī)療等構(gòu)成，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

　�。ㄊ�）強(qiáng)化信息融合。

　　加強(qiáng)醫(yī)防融合工作管理信息建設(shè)，促進(jìn)管理系統(tǒng)互聯(lián)、服務(wù)數(shù)據(jù)互通。逐步將基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享和實(shí)時(shí)更新，做到一次數(shù)據(jù)采集，多環(huán)節(jié)共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實(shí)減輕基層工作人員重復(fù)工作量，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　三、有關(guān)要求

　　各地要充分認(rèn)識(shí)建立醫(yī)防融合發(fā)展的重要意義和作用，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，強(qiáng)化督導(dǎo)考核，組織推進(jìn)基層醫(yī)防融合工作。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 6

　　為加快推進(jìn)我縣糖尿病醫(yī)防融合工作，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)〈湖南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合重點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）〉的通知》（湘衛(wèi)函［20xx］298號(hào)）、湖南省醫(yī)療保障局等4部門(mén)《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障工作的實(shí)施意見(jiàn)》（湘醫(yī)保發(fā)［20xx］34號(hào)）、湖南省衛(wèi)生健康委、湖南省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈湖南省國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診建設(shè)試點(diǎn)方案〉的通知》（湘衛(wèi)基層發(fā)［20xx］14號(hào)）等要求、結(jié)合我縣實(shí)際，制定本工作方案。

　　一、工作目標(biāo)

　�。ㄒ唬�實(shí)現(xiàn)階段目標(biāo)

　　20xx年7月—20xx年12月底前，完成衡南縣糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；健全工作機(jī)制，開(kāi)展全縣35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作；獲取糖尿病知曉率、治療率、控制率及醫(yī)療費(fèi)用支出等基線數(shù)據(jù)；開(kāi)展全縣糖尿病年度標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理工作，提高糖尿病知曉率、治療率、控制率，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，糖尿病患者規(guī)范管理率≥61%。

　　（二）完善機(jī)制體系

　　建立政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、專(zhuān)家指導(dǎo)、機(jī)構(gòu)落實(shí)、居民參與的糖尿病防治工作機(jī)制；建立縣衛(wèi)健組織監(jiān)管、縣醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管引導(dǎo)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全程健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療管理、疾控機(jī)構(gòu)管理指導(dǎo)的糖尿病醫(yī)防融合聯(lián)合防治工作體系。

　�。ㄈ�）提升能力效果

　　全面提升全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理能效，充分整合基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務(wù)、基本公衛(wèi)與社會(huì)醫(yī)保資金、基層與二級(jí)及以上公立醫(yī)院資源，提升糖尿病防治成效，實(shí)現(xiàn)糖尿病防治“五個(gè)一”目標(biāo)，即為每一位糖尿病患者提供一個(gè)明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項(xiàng)健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)、一條急診救治綠色通道。

　�。ㄋ模┞鋵�(shí)指標(biāo)任務(wù)

　　實(shí)現(xiàn)全縣糖尿病知曉率、治療率、控制率、患者基層就診率逐步提高，醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出比例逐年穩(wěn)步降低；各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間規(guī)范轉(zhuǎn)診率逐年穩(wěn)步提高。

　　二、工作任務(wù)

　�。ㄒ唬┮�(guī)范機(jī)構(gòu)建設(shè)

　　1.規(guī)范國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)DPCC)基層中心建設(shè)。明確將全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室全部納入DPCC體系建設(shè)，并按照DPCC基層中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。

　　2.規(guī)范xx縣級(jí)中心建設(shè)。確定衡南縣人民醫(yī)院為DPCC 衡南縣分中心，并按照xx縣級(jí)中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。

　　3.評(píng)審驗(yàn)收。DPCC國(guó)家中心共同按照xx縣級(jí)中心和DPCC基層中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各級(jí)中心進(jìn)行驗(yàn)收。

　�。ǘ�）完善防治模式

　　建立衡南縣糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，以縣人民醫(yī)院為縣分中心，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)及村衛(wèi)生室等基層中心。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)衡南縣縣域“全人群、全病程”糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控管理。

　�。ㄈ�）規(guī)范防治流程

　　1.村衛(wèi)生室。

　　(1)高危人群篩查：通過(guò)門(mén)診或上門(mén)的形式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)常住居民進(jìn)行糖尿病危險(xiǎn)因素和快速血糖篩查,并做好信息登記，將糖尿病高危人群和血糖異常者轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)進(jìn)一步明確診斷。

　　(2)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)律隨訪：首次篩查正常者，每3年至少篩查1次；60周歲以上人群，每年至少篩查1次；糖尿病高危人群，每年至少篩查1次；糖尿病前期患者，每半年至少篩查1次；糖尿病患者,每三個(gè)月對(duì)血糖控制、血壓、體重、腰圍、糖尿病危險(xiǎn)因素等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式等進(jìn)行指導(dǎo)和教育。

　　(3)患教指導(dǎo)：由xx縣分中心與所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式等進(jìn)行基本指導(dǎo)和健康宣教。

　　2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。

　　(1)明確診斷和綜合代謝評(píng)估：對(duì)快速血糖檢測(cè)異常者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(空腹血糖，75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖)和糖化血紅蛋白檢測(cè)，明確糖尿病診斷；對(duì)糖尿病前期和糖尿病患者進(jìn)行肝 腎功能、血脂等檢測(cè)，綜合評(píng)估代謝紊亂情況。

　　(2)篩查并發(fā)癥：對(duì)確診糖尿病者，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，篩查糖尿病并發(fā)癥；對(duì)臨床可疑有并發(fā)癥者進(jìn)行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等篩查。

　　(3)制定初步治療方案：對(duì)單純高血糖者，制定初步降糖治療方案。

　　(4)遠(yuǎn)程會(huì)診和重癥轉(zhuǎn)診：長(zhǎng)期代謝控制不達(dá)標(biāo)者或可疑有糖尿病并發(fā)癥者，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診在xx縣分中心指導(dǎo)下進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)xx縣分中心救治。

　　(5)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)律隨訪：代謝控制不達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白；代謝控制達(dá)標(biāo)者，每3-6個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白；所有糖尿病患者每年檢測(cè)1次肝腎功能、血脂等(可結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體檢項(xiàng)目一并開(kāi)展)。

　　(6)患教指導(dǎo)：由xx縣分中心與鄉(xiāng)村醫(yī)生組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式等進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)和健康宣教。

　　3.DPCC 衡南縣分中心。

　　(1)綜合代謝評(píng)估：對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等檢測(cè)，綜合評(píng)估代謝紊亂情況。

　　(2)篩查并發(fā)癥：根據(jù)病情及隨訪要求，對(duì)糖尿病患者，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及檢驗(yàn)檢查，系統(tǒng)評(píng)估糖尿病慢性并發(fā)癥。

　　(3)制定綜合治療方案：根據(jù)綜合代謝控制和并發(fā)癥情況，系統(tǒng)制定綜合治療方案。

　　(4)遠(yuǎn)程會(huì)診和重癥轉(zhuǎn)診：長(zhǎng)期代謝控制不達(dá)標(biāo)者或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診在DPCC省級(jí)中心指導(dǎo)下進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)DPCC省級(jí)中心救治。

　　(5)規(guī)律隨訪：代謝控制不達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白；代謝控制達(dá)標(biāo)者，每3-6個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白；所有糖尿病患者每年檢測(cè)1次肝腎功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3個(gè)月內(nèi)肝腎功能、血脂等項(xiàng)目可參考鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)檢驗(yàn)檢查結(jié)果]。

　　(6)患教指導(dǎo)：對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式等進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)和健康宣教。

　�。ㄋ模┞鋵�(shí)重點(diǎn)任務(wù)

　　全力組織落實(shí)xx縣分中心糖尿病分級(jí)診療建設(shè)、藥品保障和醫(yī)保支撐、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、基層服務(wù)能力建設(shè)、教育策略、跟蹤與健康咨詢(xún)服務(wù)、組織效果評(píng)價(jià)等重點(diǎn)任務(wù)。

　　三、工作步驟

　　（一）宣傳動(dòng)員階段(20xx年7月底前)

　　完善DPCC工作方案、計(jì)劃和配套文件，召開(kāi)工作動(dòng)員會(huì)議，全面部署工作任務(wù)，做好健康宣教和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)前期準(zhǔn)備工作。

　　（二）方案實(shí)施階段(20xx年7月—20xx年12月)

　　20xx年12月底前，完成縣分中心及基層中心建設(shè)任務(wù)。健全工作體制，完善工作網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范防治流程，加強(qiáng)督查指導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)。

　�。ㄈ�）評(píng)估驗(yàn)收階段(20xx年1月—20xx年12月)

　　20xx年12月底前，全面完成xx縣分中心各項(xiàng)既定目標(biāo)任務(wù)，查漏補(bǔ)缺，改進(jìn)提升，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立工作長(zhǎng)效機(jī)制，做好轄區(qū)和機(jī)構(gòu)工作考核評(píng)估驗(yàn)收準(zhǔn)備工作。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

　　成立由縣人民政府分管副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，縣政府辦公室協(xié)助分管的副主任、縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局、縣疾控中心、縣人民醫(yī)院及27個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員的衡南縣糖尿病醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組（成員名單及職責(zé)見(jiàn)附件1）。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由邱清毅同志任辦公室主任，辦公地點(diǎn)設(shè)衡南縣衛(wèi)生健康局，主要負(fù)責(zé)建設(shè)方案制定、工作調(diào)度和考核評(píng)估等日常工作。

　�。ǘ�）壓實(shí)工作責(zé)任

　　1.縣衛(wèi)生健康局：負(fù)責(zé)制定和落實(shí)相關(guān)工作方案、計(jì)劃及配套文件，確定衡南縣分中心和基層中心職責(zé)；做好監(jiān)督管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、綜合保障和督導(dǎo)考評(píng)，將DPCC項(xiàng)目工作納入對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核。

　　2.縣醫(yī)保局：負(fù)責(zé)將糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷和評(píng)估指標(biāo)(按醫(yī)保目錄指定的檢驗(yàn)方法)納入普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍；城鄉(xiāng)居民參保對(duì)象確診為糖尿病，需住院規(guī)范化診療者，按分級(jí)診療政策，享受一般疾病住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

　　3.縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)xx縣分中心、基層中心建設(shè)項(xiàng)目財(cái)政評(píng)審等相關(guān)工作。

　　4.縣疾控中心：負(fù)責(zé)DPCC項(xiàng)目全程業(yè)務(wù)組織管理、質(zhì)量控制、健康宣教和綜合績(jī)效評(píng)價(jià)；協(xié)助縣衛(wèi)健局制定和落實(shí)相關(guān)工作方案、計(jì)劃及配套文件，開(kāi)展綜合培訓(xùn)和督導(dǎo)考核工作。

　　5.縣人民醫(yī)院：負(fù)責(zé)本級(jí)中心及基層中心上轉(zhuǎn)患者的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療和分級(jí)轉(zhuǎn)診；做好糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、績(jī)效評(píng)價(jià)和機(jī)構(gòu)內(nèi)健康宣教；協(xié)助縣衛(wèi)健局制定相關(guān)制度職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，開(kāi)展綜合培訓(xùn)和督導(dǎo)考核工作；按照DPCC 衡南縣分中心標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行建設(shè)，并通過(guò)DPCC國(guó)家中心評(píng)估驗(yàn)收及現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。

　　6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)：負(fù)責(zé)基層糖尿病患者的`健康管理；組織開(kāi)展高危人群摸底篩查；落實(shí)高危患者的明確診斷；綜合評(píng)估糖尿病患者代謝狀態(tài)，制定初步治療方案及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理；向xx縣分中心轉(zhuǎn)診救治復(fù)雜、疑難及重癥患者；做好健康宣教和對(duì)村衛(wèi)生室監(jiān)測(cè)、治療指導(dǎo)工作。

　　7.村衛(wèi)生室：負(fù)責(zé)基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教；向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告并轉(zhuǎn)診糖尿病患者或高危患者。

　　（三）強(qiáng)化資金保障

　　縣衛(wèi)健局根據(jù)DPCC各級(jí)中心工作情況，及時(shí)撥付工作專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)完善DPCC各級(jí)中心的醫(yī)保差異化支付政策，降低基層中心醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)入門(mén)檻，提高報(bào)銷(xiāo)比例。對(duì)符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)從基層中心上轉(zhuǎn)住院者，累計(jì)計(jì)算住院起付線；向下轉(zhuǎn)診至基層中心住院者，取消起付線。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)督導(dǎo)培訓(xùn)

　　各相關(guān)單位要建立健全工作機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)工作督導(dǎo)和培訓(xùn)。制定督導(dǎo)計(jì)劃，對(duì)DPCC各級(jí)中心工作定期開(kāi)展常態(tài)督導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，追蹤整改提升，并進(jìn)行線上平臺(tái)登記。切實(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，xx縣分中心每年至少開(kāi)展兩次以上業(yè)務(wù)專(zhuān)題培訓(xùn)，并組織跟班學(xué)習(xí)；DPCC基層中心每季度至少開(kāi)展一次以上業(yè)務(wù)專(zhuān)題培訓(xùn)，組織臨床醫(yī)生到xx縣分中心跟班學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格考勤考核，確保培訓(xùn)效果。

　�。ㄎ澹﹪�(yán)格考核評(píng)估

　　將DPCC 衡南縣分中心和基層中心建設(shè)納入對(duì)縣衛(wèi)健局、縣醫(yī)保局及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年度績(jī)效考核內(nèi)容，日常督導(dǎo)結(jié)果計(jì)入年度考核成績(jī)，切實(shí)強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 7

　　為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔20xx〕27號(hào)）的有關(guān)要求，進(jìn)一步優(yōu)化我市城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障機(jī)制，現(xiàn)就有關(guān)方案如下。

　　一、明確保障對(duì)象，嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)規(guī)范診斷，確診為高血壓、糖尿病且需要長(zhǎng)期采取藥物治療的患者，納入我市城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障范圍。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)明確為：

　　(一)高血壓診斷

　　1.以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù):首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次,非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值,即可確診；若首診收縮壓≥ 180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg,伴有急性癥狀者建議轉(zhuǎn)診；無(wú)明顯癥狀者,排除其他可能的誘因,并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn),即可確診。

　　2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”,有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷。動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):白天收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg,夜間收縮壓≥120mmHg和/或舒張壓≥70mmHg,24小時(shí)收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg。家庭自測(cè)血壓標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg。

　　(二)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.具有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)且隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(0GTT)2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；即可確診。

　　2.無(wú)典型糖尿病癥狀,需改日復(fù)查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負(fù)荷后2h血漿葡萄糖加以確認(rèn),有需要的可以進(jìn)一步進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查。

　　3.空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量。隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間,一天中任意時(shí)間的血糖,不能用來(lái)診斷空腹血糖異�；蛱悄土慨惓！＜毙愿腥�、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高,若沒(méi)有明確的`糖尿病病史,不能依此診斷糖尿病,須在應(yīng)激消除后復(fù)查,再確定糖代謝狀態(tài)。

　　二、規(guī)范用藥管理，明確待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　在普通門(mén)診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，將最新版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)、直接用于降血壓、降血糖的乙類(lèi)治療性藥品納入基金支付范圍。及時(shí)做好新增“兩病”藥品目錄維護(hù)。醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)選目錄內(nèi)甲類(lèi)藥品、國(guó)家基本藥物、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種及集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品，減輕“兩病”參�；颊哂盟庁�(fù)擔(dān)。

　　一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，對(duì)“兩病”患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用和普通門(mén)診統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例為50%，最高支付限額為1000元。同時(shí)患有“兩病”的參�；颊撸�一個(gè)統(tǒng)籌年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為1200元�！皟刹　眳⒈；颊叩拈T(mén)診用藥待遇和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇不得同時(shí)享受。門(mén)診特定項(xiàng)目和“兩病”門(mén)診用藥待遇起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付分別計(jì)算。同屬于門(mén)診特定項(xiàng)目和“兩病”門(mén)診保障用藥診療項(xiàng)目范圍的，按照門(mén)診特定項(xiàng)目享受待遇。

　　三、規(guī)范臨床評(píng)估流程，提升公共服務(wù)水平

　�。ㄒ唬┟鞔_評(píng)估流程

　　1.申請(qǐng)。已簽約家庭醫(yī)生的居民醫(yī)保“兩病”患者,直接向本人的家庭醫(yī)生提交城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障申請(qǐng)表(詳見(jiàn)附件)。未簽約家庭醫(yī)生的居民醫(yī)保“兩病”患者,先申請(qǐng)簽約家庭醫(yī)生,完成家庭醫(yī)生簽約后,再向簽約家庭醫(yī)生提交申請(qǐng)表。

　　2.受理。家庭醫(yī)生接收申請(qǐng)材料,并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審。每周定期將符合要求的申請(qǐng)表統(tǒng)一匯總后報(bào)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,同步完善申請(qǐng)人居民電子健康檔案。

　　3.評(píng)估。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立臨床評(píng)估小組,由3名以上醫(yī)師組成,其中至少有1名中級(jí)以上職稱(chēng)醫(yī)師；每月定期組織集中臨床評(píng)估,在臨床評(píng)估結(jié)束后,一周內(nèi)將臨床評(píng)估結(jié)果報(bào)參保地衛(wèi)健委備案，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)完成參保人員待遇標(biāo)識(shí)。確保符合條件的居民醫(yī)保“兩病”患者次月起享受“兩病”門(mén)診用藥待遇保障。

　　4.質(zhì)控。參保地衛(wèi)健委組織二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家成立臨床評(píng)估質(zhì)量控制專(zhuān)家組,對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床評(píng)估工作進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和隨機(jī)抽查；對(duì)臨床評(píng)估結(jié)果存在異議的,根據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)開(kāi)展復(fù)核工作。

　�。ǘ�）明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)

　　對(duì)于經(jīng)規(guī)范診斷確診為高血壓、糖尿病已納入基層規(guī)范化管理且需要長(zhǎng)期采取藥物治療的“兩病”患者，由實(shí)施規(guī)范化管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者需求、按照評(píng)估流程于20xx年8月底前，在醫(yī)保信息系統(tǒng)上完成待遇標(biāo)識(shí)。對(duì)于新增的“兩病”患者且需要長(zhǎng)期采取藥物治療的，先納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理后按上述流程操作。

　�。ㄈ�）明確工作要求

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，不得把沒(méi)有確診、不需要長(zhǎng)期采取藥物治療的患者維護(hù)進(jìn)系統(tǒng)。堅(jiān)持完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門(mén)診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。

　　四、提升基層服務(wù)能力，做實(shí)患者健康管理

　　各地衛(wèi)生健康部門(mén)要壓實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）的責(zé)任，加強(qiáng)有關(guān)“兩病”人群規(guī)范化管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，保證“兩病”數(shù)據(jù)規(guī)范、真實(shí)、完整。切實(shí)做好“兩病”患者的全流程服務(wù)，加強(qiáng)“兩病”患者的健康教育和健康管理，積極推動(dòng)“醫(yī)防融合”。

　　完善“兩病”門(mén)診用藥長(zhǎng)期處方制度，確保根據(jù)臨床需要配得齊、開(kāi)得出“兩病”門(mén)診用藥保障范圍內(nèi)的藥品。探索將符合條件的定點(diǎn)零售藥店的“兩病”藥品納入門(mén)診用藥保障范圍，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充，充分滿足群眾就近拿藥需求。

　　五、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，強(qiáng)化監(jiān)督管理

　　醫(yī)療保障部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)要協(xié)同推進(jìn)對(duì)“兩病”患者的規(guī)范化管理及待遇標(biāo)識(shí)維護(hù)工作，建立考核監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。醫(yī)療保障部門(mén)要強(qiáng)化智能審核監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，嚴(yán)禁重復(fù)配藥、超量配藥等違規(guī)行為，杜絕超范圍用藥等不規(guī)范診療行為，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 8

　　一、指導(dǎo)思想

　　圍繞“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”宣傳主題

　　二、活動(dòng)時(shí)間

　　全年、x月x日開(kāi)展主題宣傳活動(dòng)

　　三、活動(dòng)主題

　　xxxx

　　四、工作目標(biāo)

　　有針對(duì)性地對(duì)可預(yù)防糖尿病的健康生活方式知識(shí)進(jìn)行宣傳，指導(dǎo)群眾合理飲食，做到粗細(xì)搭配、暈素搭配，盡量減少食用高熱量、高鹽食物；要加強(qiáng)體育鍛煉，避免體重過(guò)快增長(zhǎng)；如已出現(xiàn)血糖增高的`現(xiàn)象，則要及時(shí)就醫(yī)，并運(yùn)用飲食療法，嚴(yán)格控制含糖食物的攝取量，以免加重病情；開(kāi)設(shè)微信x眾號(hào)，讓群眾能通過(guò)微信掃碼形式很方便的了解糖尿病小常識(shí)與糖尿病自我管理知識(shí)。

　　五、活動(dòng)安排

　　1、x月x日，制定“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”宣傳活動(dòng)實(shí)施方案。制作宣傳橫幅一條、展牌x塊，宣傳單若干。

　　2、x月x日，指導(dǎo)當(dāng)?shù)丶部�、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在xx市xx區(qū)（縣）地點(diǎn)顯眼位置，懸掛宣傳橫幅、擺放展牌、發(fā)放宣傳單，進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)宣傳，以達(dá)到預(yù)期的宣傳效果。使廣大居民提高了對(duì)糖尿病及其危險(xiǎn)因素的知曉程度，掌握了預(yù)防糖尿病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)人們積極主動(dòng)預(yù)防糖尿病的發(fā)生發(fā)展起到了積極的促進(jìn)作用。

　　3、以展板、網(wǎng)站等形式公布微信x眾號(hào)，全年不定期更新糖尿病健康知識(shí)、自我管理知識(shí)，并能與患者及家屬互動(dòng)。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 9

　　為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于解決城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障決策部署，扎實(shí)推進(jìn)“兩病”門(mén)診用藥保障工作，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》（湘醫(yī)保函〔20xx〕9號(hào)）和懷醫(yī)保發(fā)〔20xx〕12號(hào)文件精神，結(jié)合我市工作實(shí)際，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府有關(guān)決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，著眼促進(jìn)基層健康管理，優(yōu)化管理服務(wù)，提升保障質(zhì)量，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感，減輕患者門(mén)診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　二、工作目標(biāo)

　　通過(guò)開(kāi)展“兩病”門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，在20xx年12月31日前，實(shí)現(xiàn)我市城鄉(xiāng)居民參保人群中納入衛(wèi)生健康部門(mén)規(guī)范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇。

　　三、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　成立“兩病”門(mén)診用藥保障工作和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導(dǎo)小組），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)我市“兩病”門(mén)診用藥保障工作和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，研究解決工作中的重大問(wèn)題。

　　組長(zhǎng)：xx

　　副組長(zhǎng)：xxx

　　成員：xx

　　領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局待遇保障股，由易芳任辦公室主任，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實(shí)施，督導(dǎo)工作進(jìn)展，總結(jié)工作情況等。

　　四、工作措施

　　1.底數(shù)摸排到位（4月30日前）。將衛(wèi)健部門(mén)3.0系統(tǒng)內(nèi)納入規(guī)范化管理的`“兩病”患者人員名單逐一摸排，分類(lèi)標(biāo)識(shí)職工參保、居民參保和未參保，厘清職工參保人員享受特殊病種名單，居民參保享受“兩病”人員名單和特殊病種名單，動(dòng)員未參保人員全部參保。

　　2.試點(diǎn)覆蓋到位（5月31日前）。選擇龍船塘鄉(xiāng)開(kāi)展“兩病”門(mén)診用藥保障全覆蓋試點(diǎn)，在1個(gè)月內(nèi)將試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)所有“兩病”患者納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理人數(shù)全覆蓋，購(gòu)藥率100%。全面總結(jié)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）工作經(jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面，推進(jìn)“兩病”用藥保障工作，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者用藥保障全覆蓋。

　　3.系統(tǒng)開(kāi)通到位（5月31日前）。衛(wèi)健部門(mén)應(yīng)為村衛(wèi)生室電腦硬件及人員培訓(xùn)提供保障；醫(yī)療保障部門(mén)要主動(dòng)加強(qiáng)與系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)商溝通，將符合條件的村衛(wèi)生室全部安裝醫(yī)保系統(tǒng)，確�！皟刹　被颊呖梢跃徒�便捷購(gòu)藥結(jié)算。

　　4.藥品配備到位（5月31日前）。各縣市區(qū)醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)統(tǒng)計(jì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“兩病”常用藥品需求情況，積極引導(dǎo)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集中招標(biāo)采購(gòu)藥品、國(guó)家基本藥物，保障“兩病”門(mén)診藥品開(kāi)得出，用得上。

　　5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及時(shí)將基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的且未納入特殊病種門(mén)診范圍的城鄉(xiāng)居民參保高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門(mén)診用藥資格申請(qǐng)和審核，確保不漏一人，應(yīng)享盡享；二是參保人員經(jīng)確診同時(shí)患有高血壓、糖尿病并同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的，同時(shí)享受高血壓、糖尿病門(mén)診用藥專(zhuān)項(xiàng)保障待遇。三是因病情需要，在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療高血壓、糖尿病的相關(guān)藥品費(fèi)用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　6.家庭醫(yī)生服務(wù)到位（12月30日前）。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行“兩病”患者入戶(hù)篩查，進(jìn)行健康知識(shí)教育，引導(dǎo)“兩病”患者購(gòu)藥服藥，提升患者依從性，增強(qiáng)患者疾病干預(yù)意識(shí)，開(kāi)展送藥下鄉(xiāng)、送藥上門(mén)服務(wù)，確保“兩病”患者用藥保障到位。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者實(shí)際保障及重點(diǎn)人群（老年人、精神病患者、結(jié)核病患者和其他慢病患者）的簽約履約情況，按人頭支付簽約履約服務(wù)費(fèi)，衛(wèi)生健康部門(mén)將該項(xiàng)工作納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核。

　　7.費(fèi)用結(jié)算到位（12月30日前）。按照《懷化市醫(yī)療保障局懷化市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障工作的通知》（懷醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔20xx〕2號(hào)）文件要求，將“兩病”用藥費(fèi)用和家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)費(fèi)及時(shí)結(jié)算并撥付到位。

　　五、工作要求

　　1.提高思想認(rèn)識(shí)。要高度重視，充分認(rèn)識(shí)“兩病”門(mén)診用藥保障和健康管理工作的重要性，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求狠抓各項(xiàng)工作落實(shí)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病患者全部納入“兩病”門(mén)診用藥保障。

　　2.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。明確工作職責(zé)，構(gòu)建主要負(fù)責(zé)同志親自抓、分管負(fù)責(zé)同志具體抓，分工負(fù)責(zé)、層層落實(shí)的責(zé)任機(jī)制，為推進(jìn)“兩病”門(mén)診用藥保障工作提供堅(jiān)強(qiáng)保障。

　　3.強(qiáng)化督查考核。衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)做好“兩病”患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和用藥規(guī)范，將“兩病”門(mén)診用藥保障工作納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核；醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)督促“兩病”門(mén)診用藥保障工作具體落實(shí)，將“兩病”門(mén)診用藥保障落實(shí)情況納入對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核。市醫(yī)保局和市衛(wèi)健局將對(duì)區(qū)域內(nèi)“兩病”門(mén)診用藥保障工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估，全面排查消除工作落實(shí)不到位、服務(wù)不到位等情況，確�！皟刹　遍T(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)圓滿完成。

　　4.做好政策宣傳。要充分利用廣播、電視、微信公眾號(hào)等媒體廣泛宣傳“兩病”門(mén)診用藥政策；統(tǒng)一印制“兩病”宣傳資料，廣泛發(fā)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村支兩委和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展宣傳活動(dòng)，讓社會(huì)公眾充分了解政策精神，做到戶(hù)戶(hù)知曉、人人知情。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 10

　　一、活動(dòng)目的

　　(一)積極響應(yīng)聯(lián)合國(guó)號(hào)召，大力宣傳由“世界糖尿病日”轉(zhuǎn)為“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”的意義，突出宣傳首屆“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”將“糖尿病與兒童青少年”確定為主題的意義;

　　(二)提高全社會(huì)糖尿病防治的觀念和意識(shí);

　　(三)促進(jìn)兒童和青少年從小養(yǎng)成健康行為，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

　　二、活動(dòng)內(nèi)容和形式

　　(一)“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”宣傳活動(dòng)啟動(dòng)儀式

　　主要內(nèi)容：介紹“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”背景及兒童和青少年糖尿病防治的重要意義，邀請(qǐng)知名專(zhuān)家及政府主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)與媒體記者對(duì)話，發(fā)放糖尿病防治宣傳知識(shí)手冊(cè)。

　　(二)學(xué)�；顒�(dòng)

　　主要內(nèi)容：向兒童和青少年發(fā)出合理飲食、加強(qiáng)鍛煉、養(yǎng)成健康生活方式的倡議。針對(duì)兒童、青少年及其家長(zhǎng)開(kāi)展一系列活動(dòng)，包括家庭生活方式健康教育課，糖尿病防治知識(shí)競(jìng)賽，適當(dāng)?shù)募�體運(yùn)動(dòng)如慢跑、“家庭三對(duì)三”籃球賽，征文活動(dòng)和繪畫(huà)比賽等。

　　(三)專(zhuān)家咨詢(xún)活動(dòng)

　　1.現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)：組織內(nèi)分泌專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家、運(yùn)動(dòng)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)為廣大居民提供義診咨詢(xún)活動(dòng)。

　　2.網(wǎng)絡(luò)直播：邀請(qǐng)知名專(zhuān)家在專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站上開(kāi)展在線咨詢(xún)活動(dòng)。

　　(四)媒體專(zhuān)題報(bào)道和宣傳

　　1.媒體報(bào)道：組織電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體報(bào)道“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”相關(guān)活動(dòng)。

　　2.網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)題：在網(wǎng)站上開(kāi)設(shè)糖尿病防治專(zhuān)題，將宣傳與互動(dòng)相結(jié)合。

　　(五)公眾知識(shí)競(jìng)賽

　　1.網(wǎng)絡(luò)競(jìng)賽：與專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站的'健康頻道合作，設(shè)計(jì)趣味動(dòng)畫(huà)問(wèn)卷，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在線答題，提高公眾積極參與。

　　2.網(wǎng)上征文：在網(wǎng)站上開(kāi)設(shè)糖尿病患兒的生活日記評(píng)選活動(dòng)，號(hào)召糖尿病患兒寫(xiě)出自己在日常生活中的親身感受。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 11

　　20XX年11月14日是第x個(gè)“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”，糖尿病是威脅我國(guó)居民健康的主要慢性病，預(yù)防控制糖尿病是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容。為提高轄區(qū)居民對(duì)糖尿病的`認(rèn)識(shí)，普及糖尿病防治知識(shí)宣傳，特制定20XX年“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”宣傳活動(dòng)方案：

　　一、活動(dòng)主題：

　　xxxx

　　二、活動(dòng)目的

　　衛(wèi)生局下發(fā)了《關(guān)于做好第x個(gè)“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”健康咨詢(xún)活動(dòng)的通知》，在該通知中特別提出要體現(xiàn)出舉辦本次活動(dòng)的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、活動(dòng)的標(biāo)語(yǔ)、宣傳主題標(biāo)語(yǔ)。因此，在11月14日第x個(gè)聯(lián)合國(guó)糖尿病日即將到來(lái)之時(shí)，我站積極參與到糖尿病管理工作中來(lái)，喚起全社會(huì)對(duì)糖尿病人群的重視，舉全社會(huì)之力應(yīng)對(duì)糖尿病。

　　三、活動(dòng)時(shí)間

　　20XX年11月14日

　　四、活動(dòng)地點(diǎn)：

　　楊林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站前

　　五、活動(dòng)內(nèi)容

　�。�1）免費(fèi)為糖尿病患者體檢建檔及定期隨訪。

　　（2）設(shè)立糖尿病咨詢(xún)活動(dòng)服務(wù)臺(tái)及糖尿病健康知識(shí)講座等。

　　（3）開(kāi)展糖尿病知識(shí)講座一次。

　　六、組織機(jī)構(gòu)與人員安排

　　本次活動(dòng)由本站全體醫(yī)務(wù)人員參加，成立“糖尿病日”宣傳活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，人員組成及分工如下：

　　組長(zhǎng)：XX

　　成員 : XX

　　七、宣傳形式

　　利用宣傳展版、發(fā)放宣傳資料及成立宣傳咨詢(xún)臺(tái)等方式，對(duì)本轄區(qū)居民進(jìn)行糖尿病有關(guān)的健康知識(shí)進(jìn)行宣傳。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 12

　　為了切實(shí)做好我鎮(zhèn)糖尿病患者的健康管理服務(wù)工作，確保我鎮(zhèn)慢病管理工作的順利實(shí)施，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》具體要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定《糖尿病患者健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案》

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項(xiàng)目，建立我鎮(zhèn)糖尿病患者健康管理檔案;組建糖尿病患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò);加大對(duì)慢病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險(xiǎn)因素、有效預(yù)防控制我鎮(zhèn)糖尿病慢性病的發(fā)生和發(fā)展。力爭(zhēng)在20xx年底前，全鎮(zhèn)病人管理率達(dá)80%以上;規(guī)范管理率達(dá)到90%以上;健康體檢率達(dá)到80%;管理人群血糖控制率達(dá)到100%。

　　二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容

　　根據(jù)《2型糖尿病管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)15歲以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1、患者篩查：通過(guò)廣泛宣傳和動(dòng)員，開(kāi)展15歲以上居民每年測(cè)血糖;居民診療過(guò)程測(cè)血糖;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)血糖，讓患者主動(dòng)與衛(wèi)生醫(yī)療單位聯(lián)系測(cè)血糖;居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，并填寫(xiě)慢病健康體檢登記表。

　　2、隨訪：對(duì)確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對(duì)面的隨訪。每次隨訪對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病情、血壓、空腹血糖測(cè)量檢查和評(píng)估;對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨訪表。

　　3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對(duì)患者進(jìn)行一次全面的健康檢查，并與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等一般檢查，并填寫(xiě)慢病健康體檢年檢表。

　　三、職責(zé)分工：

　�、�、成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，(領(lǐng)導(dǎo)組名單附后)。按照屬地管理原則，各負(fù)其責(zé)，完成項(xiàng)目任務(wù)。

　�、�、疾控中心為項(xiàng)目管理單位，負(fù)責(zé)日常管理、項(xiàng)目督導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、健康教育、考核驗(yàn)收、相關(guān)材料印制和資料整理上報(bào)等工作。

　�、纭⒏鞔逍l(wèi)生室負(fù)責(zé)對(duì)各村15歲以上人群開(kāi)展糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等)

　�、�、我院負(fù)責(zé)本轄區(qū)項(xiàng)目的.宣傳，動(dòng)員落實(shí)和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開(kāi)展糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。

　　四、工作實(shí)施安排

　�、�、項(xiàng)目啟動(dòng)階段

　　1、成立慢病項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)組，制定具體工作方案，明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)、設(shè)置管理門(mén)診、制度規(guī)范上墻。

　　2、召開(kāi)全鄉(xiāng)糖尿病、慢性病健康項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)。

　　3、編制印發(fā)各種制度、表格及宣傳材料。

　　4、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)和管理技能的培訓(xùn)。

　�、�、宣傳篩查建檔階段

　　1、大力宣傳：通過(guò)電視、報(bào)紙、資料、板報(bào)、廣播等方式廣為宣傳項(xiàng)目?jī)?nèi)容，把黨的溫暖普照到每個(gè)目標(biāo)人群。

　　2、建立測(cè)血糖制度。搞好首診登記工作。

　　3、開(kāi)展慢病健康體檢工作：通過(guò)各種途徑動(dòng)員人民體檢并填寫(xiě)健康體檢登記表。努力發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，對(duì)高危人群至少測(cè)量一次空腹血糖和餐后兩小時(shí)血糖。

　　4、建立檔案：對(duì)在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達(dá)到100%。

　　5、進(jìn)行隨訪：對(duì)已建檔的糖尿病患者分別在1月底、4月底、7月底和11月底進(jìn)行一次隨訪，并填寫(xiě)隨訪表入檔。

　　6、開(kāi)展督導(dǎo)：市疾控中心對(duì)我鄉(xiāng)糖尿病工作進(jìn)行多次督導(dǎo)，督導(dǎo)內(nèi)容主要是人員落實(shí)工作進(jìn)度發(fā)現(xiàn)率、建檔率、隨訪率、控制率，經(jīng)費(fèi)使用等，并寫(xiě)好半年和年度工作總結(jié)。

　　7、組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員深入慢病重點(diǎn)村對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面咨詢(xún)，檢查和治療指導(dǎo)。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 13

　　根據(jù)《健康中國(guó)行動(dòng)》、《省衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作的通知》（魯衛(wèi)基層字〔20xx〕2號(hào)）、《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<市三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作方案>的通知》（衛(wèi)字〔20xx〕9號(hào)）和《縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)三年規(guī)劃》（廣衛(wèi)字〔20xx〕210號(hào)）要求，進(jìn)一步提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果，建立醫(yī)防融合慢性病管理服務(wù)機(jī)制，推進(jìn)縣域整合型服務(wù)體系建設(shè)，在全縣開(kāi)展“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作。根據(jù)工作實(shí)際，制定本方案。

　　一、總體要求

　　全面落實(shí)以基層為重點(diǎn)衛(wèi)生健康工作方針，依托緊密型縣域醫(yī)共體，建立以疾控中心為健康管理技術(shù)支撐和管理主體、以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為臨床診療技術(shù)支撐、以鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為聯(lián)系紐帶、以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)網(wǎng)底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”）三級(jí)協(xié)同、醫(yī)防融合的一體化服務(wù)體系，提高“三高”患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平，建立區(qū)域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周?chē)�神�?jīng)病變、周?chē)�血管病變等并發(fā)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“六病”）預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)閉環(huán)管理路徑，強(qiáng)化中西醫(yī)協(xié)同，努力實(shí)現(xiàn)“三高”和“六病”患者全過(guò)程、全周期健康管理，推進(jìn)和帶動(dòng)縣域整合型健康服務(wù)體系和分級(jí)診療格局建設(shè)。

　　二、工作目標(biāo)

　　20xx年啟動(dòng)試點(diǎn)，到20xx年底，基本建立全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系，納入管理的.患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實(shí)現(xiàn)定期篩查、精準(zhǔn)治療、有效恢復(fù)和減少?gòu)?fù)發(fā)。

　�。ㄒ唬┰诳h人民醫(yī)院建設(shè)三高中心。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院三高基地和村衛(wèi)生室三高之家建設(shè)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

　�。ǘ�）形成基本成熟的一體化“三高共管六病同防”工作規(guī)范，全縣管理三高或兩高患者數(shù)量爭(zhēng)取達(dá)到8千人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線水平提高10%以上。、

　　（三）建立“六病”篩查-治療-康復(fù)連續(xù)服務(wù)鏈條，管理患者的“六病”發(fā)現(xiàn)率、康復(fù)率和復(fù)發(fā)率實(shí)現(xiàn)“兩升一降”。

　�。ㄋ模┨剿鹘�立與“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理模式相適應(yīng)的保障、激勵(lì)和技術(shù)支撐機(jī)制。

　　三、任務(wù)措施

　　（一）構(gòu)建“三高共管”協(xié)同服務(wù)與聯(lián)合指導(dǎo)體系�？h人民醫(yī)院負(fù)責(zé)牽頭全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)縣中醫(yī)院和市第二人民醫(yī)院積極建設(shè)“三高中心”，按照醫(yī)共體合作單位開(kāi)展工作（即市二院與大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣中醫(yī)院與李鵲鎮(zhèn)衛(wèi)生院、樂(lè)安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照職責(zé)劃分，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建設(shè)（見(jiàn)附件3）。依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生工作室在村衛(wèi)生室建設(shè)“三高之家”，承擔(dān)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預(yù)。依托鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)“三高基地”，承擔(dān)首診患者和病情不穩(wěn)定患者提供個(gè)性化方案制（審）定和線下、線上協(xié)診服務(wù)。依托牽頭醫(yī)院建設(shè)“三高中心”，負(fù)責(zé)難治性、復(fù)雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內(nèi)就診患者醫(yī)防融合服務(wù)�？h疾控中心建設(shè)“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，協(xié)同承擔(dān)全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作。

　　（二）開(kāi)展“三高”精準(zhǔn)連續(xù)管理。各單位要按照三高共管醫(yī)防協(xié)同分級(jí)服務(wù)清單（見(jiàn)附件4），制定工作流程和工作路徑，完善簽約服務(wù)包或菜單，實(shí)施全過(guò)程、一體化、協(xié)同診療管理。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)2年以上的三高患者納入試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大“三高共管”患者覆蓋范圍�！叭�高之家”要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生優(yōu)勢(shì)，提高能力水平，努力提供三高醫(yī)防融合連續(xù)性服務(wù)�！叭�高基地”要針對(duì)患者分級(jí)和需要制定個(gè)性化管理方案，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，從整體出發(fā)優(yōu)化用藥，做好并發(fā)癥篩查及其他合并疾病監(jiān)測(cè)�！叭�高中心”要加強(qiáng)專(zhuān)全結(jié)合、多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)模式探索，推動(dòng)專(zhuān)科能力和科研能力提升。

　　縣衛(wèi)生健康局設(shè)置項(xiàng)目管理工作辦公室，承擔(dān)“三高共管”項(xiàng)目統(tǒng)籌管理工作；縣疾控中心設(shè)置項(xiàng)目指導(dǎo)工作辦公室暨“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，承擔(dān)項(xiàng)目業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

　　（三）圍繞“六病”強(qiáng)化專(zhuān)科能力建設(shè)。強(qiáng)化縣人民醫(yī)院胸痛、卒中中心建設(shè)，以現(xiàn)有急救網(wǎng)絡(luò)為依托，構(gòu)建卒中、胸痛急診救治網(wǎng)絡(luò)。以牽頭醫(yī)院相關(guān)科室為龍頭，通過(guò)聯(lián)合門(mén)診、專(zhuān)科聯(lián)盟等形式，加強(qiáng)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科、糖尿病足診治專(zhuān)科、糖網(wǎng)病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設(shè)，加強(qiáng)眼底檢查設(shè)備、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等納入遠(yuǎn)程服務(wù)范圍，建立起區(qū)域內(nèi)“六病”篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng)。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)機(jī)會(huì)性篩查和行為管理。結(jié)合“一評(píng)二控三減四健”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，指導(dǎo)“三高”高危人群和患者實(shí)施生活方式干預(yù)。在全縣各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普及并規(guī)范血壓測(cè)量，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自助監(jiān)測(cè)點(diǎn)的設(shè)立及利用；倡導(dǎo)公共場(chǎng)所、社區(qū)服務(wù)場(chǎng)所內(nèi)健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)，為居民血壓、血糖測(cè)量提供便利。依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)、各種慢病防控行動(dòng)及健康教育活動(dòng)，推廣飲食（減鹽、減油、減糖）、運(yùn)動(dòng)、心理等行為干預(yù)措施，提高“三高”人群的控制水平。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢(shì)。完善自我管理和遠(yuǎn)程管理技術(shù)，依托互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展膳食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等行為監(jiān)測(cè)和管理，創(chuàng)新自我管理小組形式，推進(jìn)體醫(yī)融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進(jìn)機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、藥店、車(chē)站等場(chǎng)所健康加油站和基層機(jī)構(gòu)健康驛站建設(shè)，普及血壓、血糖自助和遠(yuǎn)程檢測(cè)，加快實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的自我管理和更新。

　　（五）完善藥品保障和補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。按照國(guó)家和省、市高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制有關(guān)文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門(mén)診用藥保障范圍。并將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，發(fā)揮簽約服務(wù)費(fèi)激勵(lì)作用，推進(jìn)“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理，提高簽約患者的合理用藥率、規(guī)范服藥率和控制率。積極推動(dòng)一體化管理村衛(wèi)生室參與“兩病”用藥備藥、開(kāi)方、取藥和服務(wù)，暢通政策落地“最后一公里”。

　�。�六）統(tǒng)籌推進(jìn)信息化建設(shè)。在市級(jí)平臺(tái)建設(shè)基礎(chǔ)上統(tǒng)籌推進(jìn)全縣衛(wèi)生健康信息化建設(shè)，配合市級(jí)平臺(tái)推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理服務(wù)、專(zhuān)業(yè)服務(wù)和居民自測(cè)相關(guān)信息互聯(lián)、互通和共享，規(guī)范三高管理數(shù)據(jù)的采集和匯總，支持便捷開(kāi)展在線協(xié)診、簽約、隨訪、遠(yuǎn)程會(huì)診和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，隨訪數(shù)據(jù)要全部實(shí)現(xiàn)智慧采集。積極開(kāi)發(fā)或利用智能輔助系統(tǒng)提高診療、協(xié)診和質(zhì)控水平，通過(guò)打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性（參考流程和模板見(jiàn)附件5、6）。

　　（七）定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)估。建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，綜合利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)、電子病歷等數(shù)據(jù)，對(duì)患者管理和醫(yī)防融合效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估試點(diǎn)成效，調(diào)整完善工作策略。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年5月—6月）。制定全縣三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作方案，全面啟動(dòng)三高共管醫(yī)防協(xié)同試點(diǎn)工作。

　�。ǘ�）推進(jìn)落實(shí)階段（20xx年6月—12月）。開(kāi)展摸底調(diào)查，建立工作體系和機(jī)制，20xx年6月底前出臺(tái)工作方案，7月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名單并啟動(dòng)試點(diǎn)工作，12月底前進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)工作措施，對(duì)各單位工作開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)。

　�。ㄈ�）鞏固提高階段（20xx年—20xx年）。在監(jiān)測(cè)評(píng)估和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，20xx年進(jìn)一步鞏固提升，擴(kuò)大“三高共管”患者覆蓋范圍，總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)。20xx年底，基本建立“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系。

　　五、組織保障

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立全縣三高共管醫(yī)防協(xié)同試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)項(xiàng)目管理工作辦公室和項(xiàng)目指導(dǎo)工作辦公室，分別設(shè)在局基婦股和縣疾控中心。各單位要高度重視“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作，對(duì)照“三高共管醫(yī)防協(xié)同重點(diǎn)推進(jìn)任務(wù)”（附件2）抓好落實(shí)，將其作為實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)、做實(shí)緊密型醫(yī)共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進(jìn)整合型服務(wù)體系建設(shè)的著力點(diǎn)，積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)，強(qiáng)化轄區(qū)醫(yī)療資源統(tǒng)籌和信息化建設(shè)，加強(qiáng)與慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、高血壓達(dá)標(biāo)行動(dòng)、“三減控三高”項(xiàng)目和心血管疾病、腦卒中等篩查項(xiàng)目的結(jié)合，為試點(diǎn)提供組織和政策保障。

　　（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組建全縣“三高共管”專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，分別對(duì)牽頭醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)方案、工作流程及“三高”“六病”基層規(guī)范診療。每個(gè)機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際設(shè)立首診醫(yī)師，確保規(guī)范開(kāi)展患者分層分級(jí)管理，提高基層“三高”“六病”預(yù)防和診療服務(wù)水平。

　　（三）加強(qiáng)督導(dǎo)和總結(jié)推廣�？h衛(wèi)生健康局將定期調(diào)度試點(diǎn)工作進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、宣傳、推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，推動(dòng)試點(diǎn)工作順利實(shí)施。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 14

　　為從源頭上預(yù)防和控制重大疾病，實(shí)現(xiàn)從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移，建立“一手做預(yù)防，一手開(kāi)處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務(wù)鏈條，制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　堅(jiān)持預(yù)防為主方針，進(jìn)一步推進(jìn)健康三明建設(shè)，健全健康管護(hù)體系下的醫(yī)防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供疾病預(yù)防、診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務(wù)，控制疾病危險(xiǎn)因素，提升全民健康素養(yǎng)，慢性病人群減少并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。

　　二、主要措施

　�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)防融合運(yùn)行新機(jī)制

　　1.健全服務(wù)項(xiàng)目融合機(jī)制。各地要建立醫(yī)防融合項(xiàng)目清單，確定本轄區(qū)醫(yī)防融合項(xiàng)目清單并簽訂服務(wù)協(xié)議，做實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、傳染病防治、免疫規(guī)劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風(fēng)病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關(guān)監(jiān)測(cè)等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務(wù)。

　　2.健全醫(yī)防資源融合機(jī)制。推動(dòng)總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）與疾病預(yù)防控制、精神衛(wèi)生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，落實(shí)區(qū)域慢性病防治、婦幼保健、精神衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、免疫規(guī)劃管理和預(yù)防接種服務(wù)、篩查與體檢平臺(tái)、健康教育等公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源一體化管理，提升實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)能力，推進(jìn)實(shí)驗(yàn)室共享、檢查檢測(cè)結(jié)果互認(rèn)。

　　3.健全醫(yī)防融合工作機(jī)制。完善專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的合作機(jī)制。開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，加強(qiáng)綜合防控干預(yù)；切實(shí)承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病病例登記報(bào)告、危急重癥病人診療工作，推動(dòng)醫(yī)療資源、醫(yī)療及公共衛(wèi)生人才、疾病病種“三下沉”，實(shí)施人群健康促進(jìn)、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)、患者干預(yù)和隨訪管理等基本公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管融合發(fā)展。

　�。ǘ�）落實(shí)全天侯健康知識(shí)普及

　　強(qiáng)化健康教育的針對(duì)性、多樣性、實(shí)效性和長(zhǎng)效性，提高居民醫(yī)療保健常識(shí)和自我保健能力，讓“每個(gè)人是自己健—48—康第一責(zé)任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開(kāi)展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建健康科普講師團(tuán)，以基本醫(yī)療、婦幼保健、中醫(yī)養(yǎng)生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內(nèi)容為核心，編制有關(guān)健康教育講座課題清單，采取“你點(diǎn)我講”菜單方式，針對(duì)不同人群特點(diǎn)和健康需求，選擇健康教育授課專(zhuān)家和授課內(nèi)容；建設(shè)健康科普網(wǎng)絡(luò)直播平臺(tái)，定期開(kāi)展健康知識(shí)宣講直播；提高城鄉(xiāng)居民健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率，進(jìn)一步提升我市居民健康素養(yǎng)水平。

　�。ㄈ�）加快推進(jìn)全覆蓋健康篩查

　　以健康管理團(tuán)隊(duì)為主，采取“1+N”模式，融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，采取網(wǎng)格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規(guī)范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達(dá)到100%，轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病人群，包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結(jié)核和嚴(yán)重精神障礙患者等建檔率達(dá)100%；落實(shí)婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛(wèi)生服務(wù)；加大對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和規(guī)范管理。

　　（四）推進(jìn)全過(guò)程健康干預(yù)

　　1.加強(qiáng)健康篩查、健康體檢和健康問(wèn)卷等結(jié)果運(yùn)用，進(jìn)行健康分類(lèi)、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)生活方式不健康人群、亞健康人群等分類(lèi)制定健康管理方案。開(kāi)展對(duì)超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)指導(dǎo)、定期回訪，實(shí)施合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識(shí)等咨詢(xún)措施，降低高危人群比例。

　　2.推廣非免疫規(guī)劃疫苗接種工作，加快預(yù)防接種門(mén)診數(shù)字化建設(shè)，改善接種環(huán)境。鼓勵(lì)重點(diǎn)人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規(guī)劃疫苗，適時(shí)推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發(fā)病率。在知情自愿接種的前提下，推進(jìn)非免疫規(guī)劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達(dá)到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。

　　3.加強(qiáng)婦兒保健全程管理服務(wù)，做實(shí)0—6歲兒童健康管理，推進(jìn)兒童早期發(fā)展促進(jìn)服務(wù)；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學(xué)備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率。

　　4.強(qiáng)化醫(yī)校協(xié)作，貫徹零級(jí)預(yù)防理念，設(shè)立校園健康講堂，全面加強(qiáng)幼兒園、中小學(xué)營(yíng)養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護(hù)、肥胖、齲齒等健康知識(shí)和行為方式教育，將健康宣教和疾病預(yù)防融入學(xué)生實(shí)踐培訓(xùn)活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)預(yù)防工作的關(guān)口前移。

　　5.加強(qiáng)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)，建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搭建基層服務(wù)平臺(tái)，落實(shí)社會(huì)心理服務(wù)疏導(dǎo)和危機(jī)干預(yù)等管理措施，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)人群科學(xué)、規(guī)范服務(wù)，積極培育心理健康意識(shí)，提高常見(jiàn)精神障礙防治和心理行為問(wèn)題識(shí)別、干預(yù)水平，降低心理相關(guān)疾病發(fā)生。

　　6.加快市全民健康信息平臺(tái)建設(shè)，構(gòu)建一個(gè)集信息收集、綜合健康評(píng)估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防數(shù)據(jù)共享、慢性病數(shù)據(jù)互聯(lián)、疫情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)互通，提高醫(yī)防信息利用率和對(duì)各類(lèi)疾病發(fā)病趨勢(shì)的`預(yù)警監(jiān)控能力。

　�。ㄎ澹�強(qiáng)化全人群健康管控

　　1.打好慢性病一體化管理攻堅(jiān)戰(zhàn)，完善“分區(qū)、分級(jí)、分類(lèi)、分標(biāo)”和“積分制”慢性病管理，做細(xì)做實(shí)家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)，成立公共衛(wèi)生人員與醫(yī)療人員組成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，增加與居民面對(duì)面服務(wù)時(shí)間，加強(qiáng)主動(dòng)隨訪、健康檢測(cè)、健康檔案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化水平，保障和增強(qiáng)服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.實(shí)施“一病多方”制度，根據(jù)患者病情變化及同病異治原則，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用相對(duì)應(yīng)的處方（即用藥、疫苗、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理等處方），進(jìn)行個(gè)性化的綜合治療和健康指導(dǎo)，控制患者病情發(fā)展和減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生。

　　3.建立集預(yù)防、治療、康復(fù)等綜合健康服務(wù)為一體的標(biāo)準(zhǔn)化示范門(mén)診（高血壓、糖尿病等），配備必要設(shè)施、設(shè)備，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和技術(shù)指標(biāo)，提高患者區(qū)域內(nèi)就診率和疾病控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

　　4.深化新型結(jié)核病防治服務(wù)模式，推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防、治療、康復(fù)等“三位一體”防治服務(wù)融合，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)并全程規(guī)范治療。肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%以上，成功治療率達(dá)90%以上；新病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結(jié)核高危人群耐藥篩查率達(dá)95%以上；降低肺結(jié)核傳播蔓延風(fēng)險(xiǎn)，減少全人群感染率。

　　5.加快重點(diǎn)疾病課題研究，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，重點(diǎn)對(duì)全市疾病譜前幾位的病種及其危險(xiǎn)因素篩查進(jìn)行課題研究，掌握其危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢(shì)，為制定預(yù)防控制策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。

　　6.發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì)，制定慢性病病種中醫(yī)健康干預(yù)方案與服務(wù)項(xiàng)目。大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法，為人民群眾提供全周期中醫(yī)健康服務(wù)。

　　（六）推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革。按照國(guó)家要求和省里的部署，及時(shí)調(diào)整市、縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職能設(shè)置，適時(shí)掛牌成立市、縣疾病預(yù)防控制局。完善全市疾控機(jī)構(gòu)綜合改革，落實(shí)疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施“公益一類(lèi)保障、公益二類(lèi)管理”，推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施和實(shí)驗(yàn)室裝備，加快市疾控中心遷址建設(shè)。推進(jìn)市皮膚病醫(yī)院、市婦幼保健院、市臺(tái)江醫(yī)院等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬制度改革，實(shí)施院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制；完善公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的工作機(jī)制，激發(fā)內(nèi)生活力，增強(qiáng)工作動(dòng)力，助推醫(yī)防融合。

　　三、組織保障

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化人員保障。由各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）牽頭，當(dāng)?shù)丶部刂行呐神v人員，共同設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。

　�。ǘ�）強(qiáng)化工作融合。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定服務(wù)清單，并開(kāi)展相關(guān)醫(yī)防融合工作，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的經(jīng)費(fèi)從總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）結(jié)余資金中列支。

　　（三）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)支持。將醫(yī)�；�金與基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金整體打包，由總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）統(tǒng)籌使用。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）按參保人數(shù)每人每年10元預(yù)留，年終由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織考核后確定，由各級(jí)衛(wèi)健行政部門(mén)作為績(jī)效工資增量撥付給各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 15

　　為了將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同融合發(fā)展。結(jié)合實(shí)際，制定本方案。

　　一、總體要求

　　牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)防為主、關(guān)口前移、防治融合的理念，以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，堅(jiān)持基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩手抓”，創(chuàng)新醫(yī)防融合運(yùn)行機(jī)制，結(jié)合分級(jí)診療制度實(shí)施和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，實(shí)行健康教育、預(yù)防干預(yù)、慢性病管理、臨床診斷治療、監(jiān)測(cè)評(píng)估等一體化服務(wù)管理，推動(dòng)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。

　　二、工作目標(biāo)

　　20xx年初啟動(dòng)實(shí)施，到2023年底，在5縣（區(qū)）基本建立縣（區(qū)）域醫(yī)防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規(guī)范管理率和控制率各提升5%，群眾門(mén)診平均就診次數(shù)逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到24%，并實(shí)現(xiàn)年度寧夏基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，每個(gè)縣（區(qū)）至少創(chuàng)建一家國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。

　　三、工作任務(wù)

　�。ㄒ唬┱�合隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防人員融合。

　　1. 調(diào)整管理方式。在組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院要成立“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心），統(tǒng)籌負(fù)責(zé)縣（區(qū)）域醫(yī)防融合工作。在管理方式上，樹(shù)立醫(yī)療和公共衛(wèi)生“兩手一起抓”的思想，做到醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作同步安排、同步培訓(xùn)、同步服務(wù)、同步督導(dǎo)、同步考核。

　　2. 優(yōu)化科室職責(zé)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照精簡(jiǎn)高效的原則，根據(jù)醫(yī)防融合工作需要，規(guī)范慢性病門(mén)診的設(shè)置，整合公共衛(wèi)生和門(mén)診服務(wù)科室的職能職責(zé)及人員，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和門(mén)診服務(wù)在科室得到整合，人員上得到融合。

　　3. 組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)。上下貫通，進(jìn)一步優(yōu)化“鄉(xiāng)村醫(yī)生+鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）全科醫(yī)生+縣級(jí)專(zhuān)科醫(yī)生+X”的醫(yī)防融合管理基本單元，組建健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確服務(wù)范圍。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)分配、績(jī)效考核等團(tuán)隊(duì)管理工作。服務(wù)團(tuán)隊(duì)設(shè)立隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)隊(duì)員的任務(wù)分配、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、績(jī)效考核等團(tuán)隊(duì)內(nèi)部管理工作，團(tuán)隊(duì)成員按照任務(wù)分工規(guī)范提供服務(wù)。在任務(wù)分配時(shí)，工作量要向團(tuán)隊(duì)中的鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入穩(wěn)步上升。

　�。�1）縣級(jí)以上隊(duì)員組成：按照“千名醫(yī)生”下基層等活動(dòng)要求，將縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派醫(yī)生全部納入服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展服務(wù)的同時(shí)，指導(dǎo)培訓(xùn)鄉(xiāng)、村級(jí)隊(duì)員。

　�。�2）鄉(xiāng)級(jí)隊(duì)員組成：將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療、公共衛(wèi)生人員分別劃入具體的服務(wù)團(tuán)隊(duì)中。負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)調(diào)，對(duì)村級(jí)隊(duì)員培訓(xùn)指導(dǎo)，在本機(jī)構(gòu)提供具體的服務(wù)，參與村級(jí)服務(wù)。

　　（3）村級(jí)隊(duì)員組成：所有鄉(xiāng)村醫(yī)生為服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)員，負(fù)責(zé)提供村級(jí)具體的服務(wù)。無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）資格的鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)員，由縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)按照鄉(xiāng)村醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)合格后，發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，由縣（區(qū)）衛(wèi)健局聘用到村級(jí)提供診療、公共衛(wèi)生服務(wù)，納入健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理。其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)范圍按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　�。ǘ�）規(guī)范服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)防服務(wù)融合。

　　1. 劃分網(wǎng)格管理�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）管轄區(qū)域?yàn)閱卧�，將轄區(qū)劃分成若干個(gè)網(wǎng)格，明確健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)網(wǎng)格，原則上一個(gè)行政村為一個(gè)網(wǎng)格，社區(qū)根據(jù)實(shí)際需要可劃分為若干網(wǎng)格。按照人口密度、服務(wù)重點(diǎn)人群數(shù)量、交通路況等因素，將行政村（小區(qū)）分成兩類(lèi)。人員集中、路況良好、工作易開(kāi)展的'列為一類(lèi)；人員分散、地域偏遠(yuǎn)、交通不便的列為二類(lèi)。撥付服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，在縣（區(qū)）總經(jīng)費(fèi)不變的前提下，核定補(bǔ)助和績(jī)效比例傾斜于偏遠(yuǎn)、條件艱苦的二類(lèi)村（具體傾斜標(biāo)準(zhǔn)由縣區(qū)根據(jù)實(shí)際確定）。

　　2. 整合服務(wù)項(xiàng)目。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以及一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)按戶(hù)與群眾簽訂服務(wù)協(xié)議，按需同步提供健教、體檢、隨訪、診療等服務(wù)。對(duì)于需定期提供隨訪服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病等，將醫(yī)療服務(wù)融入定期公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中。對(duì)于需提供診療服務(wù)的人群，將預(yù)防性干預(yù)措施融入到診療的過(guò)程中。網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的鄉(xiāng)村醫(yī)生要切實(shí)發(fā)揮轄區(qū)居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務(wù)頻次，提出個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，提升服務(wù)質(zhì)量。

　　3. 優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。將高血壓、糖尿病門(mén)診大病認(rèn)定權(quán)限擴(kuò)大至基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將高血壓、糖尿病慢性病門(mén)診大病“長(zhǎng)處方”下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），允許醫(yī)共體內(nèi)使用同一藥品目錄，鄉(xiāng)級(jí)可以使用二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，慢性病門(mén)診大病統(tǒng)籌處方可由家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具。

　　4. 成立專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院組建由縣級(jí)疾控、婦幼、醫(yī)院等單位人員組成的慢性病、婦幼專(zhuān)家指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)線上指導(dǎo)或深入基層現(xiàn)場(chǎng)巡回指導(dǎo)慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛(wèi)生服務(wù)�？h級(jí)專(zhuān)家線上指導(dǎo)的次數(shù)，可以沖抵其職稱(chēng)晉級(jí)基層工作經(jīng)歷（具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定）。

　�。ㄈ�）優(yōu)化系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)防信息融合。

　　參照《縣域醫(yī)共體信息化平臺(tái)建設(shè)功能指引（試行）》（寧衛(wèi)辦發(fā)〔20xx〕119號(hào)），建立完善縣（區(qū)）域統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、人事管理和績(jī)效管理等技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的連續(xù)記錄和服務(wù)。

　　切實(shí)發(fā)揮居民電子健康檔案在基層公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理中的基礎(chǔ)支撐和便民服務(wù)作用，依托全區(qū)城鄉(xiāng)居民電子健康檔案信息系統(tǒng)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)，結(jié)合縣域醫(yī)共體信息平臺(tái)建設(shè)，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內(nèi)容，推廣應(yīng)用電子健康碼和醫(yī)保電子憑證（電子社�？ǎ�，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生、預(yù)約掛號(hào)、門(mén)診和住院信息查詢(xún)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢(xún)、健康狀況評(píng)估、用藥信息查詢(xún)和指導(dǎo)等針對(duì)居民的衛(wèi)生健康服務(wù)信息歸集和共享，有效提高醫(yī)防融合管理服務(wù)水平。

　�。ㄋ模┱{(diào)整支付方式，推進(jìn)醫(yī)防資金融合。

　　將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，根據(jù)各類(lèi)項(xiàng)目資金管理規(guī)定和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌使用各項(xiàng)目資金，制定服務(wù)包的支付標(biāo)準(zhǔn)，向縣（區(qū)）域醫(yī)療健康總院打包支付�？h（區(qū)）域醫(yī)療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類(lèi)村傾斜，向鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，向前端健康預(yù)防傾斜。

　�。ㄎ澹┩晟瓶己耍瑢�(shí)現(xiàn)醫(yī)防績(jī)效評(píng)價(jià)融合。

　　1. 完善評(píng)價(jià)機(jī)制�？�(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)行統(tǒng)一組織、分類(lèi)實(shí)施、綜合評(píng)價(jià)，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)籌安排，制定評(píng)價(jià)考核辦法，考核指標(biāo)體系由公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況等組成，考核工作由縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心）具體落實(shí)。參照自治區(qū)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度和績(jī)效評(píng)價(jià)要求，考核分平時(shí)考核和年終考核。平時(shí)考核按季度開(kāi)展，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）考核領(lǐng)導(dǎo)小組細(xì)化考核評(píng)估方案，按季度對(duì)轄區(qū)網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展公共衛(wèi)生和醫(yī)療工作情況進(jìn)行考核，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院對(duì)鄉(xiāng)級(jí)考核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、評(píng)定，兌現(xiàn)服務(wù)經(jīng)費(fèi)。年終考核，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會(huì)同市、縣（區(qū)）醫(yī)保局，結(jié)合基層公共衛(wèi)生服務(wù)年終考核一并開(kāi)展，根據(jù)考核結(jié)果，兌現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余留用資金。對(duì)弄虛作假的將按照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。

　　2. 探索服務(wù)積分。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)的實(shí)際，探索醫(yī)防服務(wù)積分方案，明確醫(yī)防服務(wù)質(zhì)量與積分兌換關(guān)系，將服務(wù)量折算成服務(wù)積分，逐步實(shí)現(xiàn)考核工作細(xì)化量化。

　　3. 定期兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。按照“錢(qián)隨事走”原則，按季度根據(jù)考核辦法或服務(wù)積分，將基本公共衛(wèi)生、重大公共衛(wèi)生、基本藥物、一般診療、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)經(jīng)費(fèi)，經(jīng)考核合格后，打包支付給網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)。對(duì)考核不合格的，要扣減相應(yīng)服務(wù)經(jīng)費(fèi)，并督促限期整改完成。網(wǎng)格服務(wù)團(tuán)隊(duì)要將被扣減的工作經(jīng)費(fèi)，根據(jù)內(nèi)部考核，扣減到個(gè)人。

　　四、組織保障

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立固原市醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定醫(yī)防融合工作實(shí)施方案，開(kāi)展工作督導(dǎo)，掌握工作進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問(wèn)題。各縣（區(qū)）要成立相應(yīng)工作組織，進(jìn)一步細(xì)化工作方案，報(bào)市醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案�？h（區(qū)）醫(yī)療健康總院要切實(shí)發(fā)揮作用，統(tǒng)一調(diào)度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。

　　（二）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)支持。將全市人群總住院量下降結(jié)余出來(lái)的醫(yī)保資金，再按照20元/人的籌集標(biāo)準(zhǔn)核算到各縣（區(qū)），用于基層門(mén)診大�。�慢性�。┑脑\療。在慢性病診療中城鄉(xiāng)居民可優(yōu)先使用門(mén)診大病保險(xiǎn)政策，再使用普通門(mén)診統(tǒng)籌政策，普通門(mén)診和門(mén)診大病兩項(xiàng)基金可調(diào)劑使用。縣（區(qū)）財(cái)政部門(mén)要配套醫(yī)防融合專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于完善信息化建設(shè)和開(kāi)展個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目等。

　�。ㄈ�）完善藥品保障。慢性病用藥，優(yōu)先使用國(guó)家集采藥品。根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于推進(jìn)落實(shí)縣域緊密型醫(yī)共體藥械統(tǒng)一管理工作的通知》精神，在縣（區(qū)）域醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一藥品采購(gòu)、供應(yīng)和配備使用機(jī)制，基層按季度提出采購(gòu)計(jì)劃，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院匯總?cè)�縣（區(qū)）采購(gòu)總量，統(tǒng)一采購(gòu)配送。探索縣（區(qū)）域藥品集中采購(gòu)二次議價(jià)機(jī)制，進(jìn)一步壓縮藥品價(jià)格空間，讓利百姓。建立完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”平臺(tái)功能，推行“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”流轉(zhuǎn)和審方藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。

　�。ㄋ模┞鋵�(shí)責(zé)任分工。衛(wèi)生健康部門(mén)要落實(shí)牽頭抓總的職責(zé)，各有關(guān)部門(mén)要各司其職，落實(shí)責(zé)任，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)防融合工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要細(xì)化任務(wù)分工，制定醫(yī)防融合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和考核辦法，提高績(jī)效評(píng)價(jià)質(zhì)量。醫(yī)保部門(mén)要制定服務(wù)包支付標(biāo)準(zhǔn)和資金考核辦法，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)使用督導(dǎo)，確保資金安全。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 16

　　為從源頭上預(yù)防和控制重大疾病，實(shí)現(xiàn)從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移，建立“一手做預(yù)防，一手開(kāi)處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務(wù)鏈條，制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　堅(jiān)持預(yù)防為主方針，進(jìn)一步推進(jìn)健康三明建設(shè)，健全健康管護(hù)體系下的醫(yī)防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供疾病預(yù)防、診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務(wù)，控制疾病危險(xiǎn)因素，提升全民健康素養(yǎng)，慢性病人群減少并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。

　　二、主要措施

　�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)防融合運(yùn)行新機(jī)制

　　1.健全服務(wù)項(xiàng)目融合機(jī)制。各地要建立醫(yī)防融合項(xiàng)目清單，確定本轄區(qū)醫(yī)防融合項(xiàng)目清單并簽訂服務(wù)協(xié)議，做實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、傳染病防治、免疫規(guī)劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風(fēng)病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關(guān)監(jiān)測(cè)等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務(wù)。

　　2.健全醫(yī)防資源融合機(jī)制。推動(dòng)總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）與疾病預(yù)防控制、精神衛(wèi)生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，落實(shí)區(qū)域慢性病防治、婦幼保健、精神衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、免疫規(guī)劃管理和預(yù)防接種服務(wù)、篩查與體檢平臺(tái)、健康教育等公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源一體化管理，提升實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)能力，推進(jìn)實(shí)驗(yàn)室共享、檢查檢測(cè)結(jié)果互認(rèn)。

　　3.健全醫(yī)防融合工作機(jī)制。完善專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的合作機(jī)制。開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，加強(qiáng)綜合防控干預(yù)；切實(shí)承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病病例登記報(bào)告、危急重癥病人診療工作，推動(dòng)醫(yī)療資源、醫(yī)療及公共衛(wèi)生人才、疾病病種“三下沉”，實(shí)施人群健康促進(jìn)、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)、患者干預(yù)和隨訪管理等基本公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管融合發(fā)展。

　�。ǘ�）落實(shí)全天侯健康知識(shí)普及

　　強(qiáng)化健康教育的針對(duì)性、多樣性、實(shí)效性和長(zhǎng)效性，提高居民醫(yī)療保健常識(shí)和自我保健能力，讓“每個(gè)人是自己健—48—康第一責(zé)任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開(kāi)展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建健康科普講師團(tuán)，以基本醫(yī)療、婦幼保健、中醫(yī)養(yǎng)生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內(nèi)容為核心，編制有關(guān)健康教育講座課題清單，采取“你點(diǎn)我講”菜單方式，針對(duì)不同人群特點(diǎn)和健康需求，選擇健康教育授課專(zhuān)家和授課內(nèi)容；建設(shè)健康科普網(wǎng)絡(luò)直播平臺(tái)，定期開(kāi)展健康知識(shí)宣講直播；提高城鄉(xiāng)居民健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率，進(jìn)一步提升我市居民健康素養(yǎng)水平。

　�。ㄈ�）加快推進(jìn)全覆蓋健康篩查

　　以健康管理團(tuán)隊(duì)為主，采取“1+N”模式，融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，采取網(wǎng)格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規(guī)范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達(dá)到100%，轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病人群，包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結(jié)核和嚴(yán)重精神障礙患者等建檔率達(dá)100%；落實(shí)婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛(wèi)生服務(wù)；加大對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和規(guī)范管理。

　　（四）推進(jìn)全過(guò)程健康干預(yù)

　　1.加強(qiáng)健康篩查、健康體檢和健康問(wèn)卷等結(jié)果運(yùn)用，進(jìn)行健康分類(lèi)、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)生活方式不健康人群、亞健康人群等分類(lèi)制定健康管理方案。開(kāi)展對(duì)超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)指導(dǎo)、定期回訪，實(shí)施合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識(shí)等咨詢(xún)措施，降低高危人群比例。

　　2.推廣非免疫規(guī)劃疫苗接種工作，加快預(yù)防接種門(mén)診數(shù)字化建設(shè)，改善接種環(huán)境。鼓勵(lì)重點(diǎn)人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規(guī)劃疫苗，適時(shí)推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發(fā)病率。在知情自愿接種的前提下，推進(jìn)非免疫規(guī)劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達(dá)到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。

　　3.加強(qiáng)婦兒保健全程管理服務(wù)，做實(shí)0—6歲兒童健康管理，推進(jìn)兒童早期發(fā)展促進(jìn)服務(wù)；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學(xué)備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率。

　　4.強(qiáng)化醫(yī)校協(xié)作，貫徹零級(jí)預(yù)防理念，設(shè)立校園健康講堂，全面加強(qiáng)幼兒園、中小學(xué)營(yíng)養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護(hù)、肥胖、齲齒等健康知識(shí)和行為方式教育，將健康宣教和疾病預(yù)防融入學(xué)生實(shí)踐培訓(xùn)活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)預(yù)防工作的關(guān)口前移。

　　5.加強(qiáng)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)，建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搭建基層服務(wù)平臺(tái)，落實(shí)社會(huì)心理服務(wù)疏導(dǎo)和危機(jī)干預(yù)等管理措施，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)人群科學(xué)、規(guī)范服務(wù)，積極培育心理健康意識(shí)，提高常見(jiàn)精神障礙防治和心理行為問(wèn)題識(shí)別、干預(yù)水平，降低心理相關(guān)疾病發(fā)生。

　　6.加快市全民健康信息平臺(tái)建設(shè)，構(gòu)建一個(gè)集信息收集、綜合健康評(píng)估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防數(shù)據(jù)共享、慢性病數(shù)據(jù)互聯(lián)、疫情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)互通，提高醫(yī)防信息利用率和對(duì)各類(lèi)疾病發(fā)病趨勢(shì)的預(yù)警監(jiān)控能力。

　�。ㄎ澹�強(qiáng)化全人群健康管控

　　1.打好慢性病一體化管理攻堅(jiān)戰(zhàn)，完善“分區(qū)、分級(jí)、分類(lèi)、分標(biāo)”和“積分制”慢性病管理，做細(xì)做實(shí)家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)，成立公共衛(wèi)生人員與醫(yī)療人員組成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，增加與居民面對(duì)面服務(wù)時(shí)間，加強(qiáng)主動(dòng)隨訪、健康檢測(cè)、健康檔案的.管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化水平，保障和增強(qiáng)服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.實(shí)施“一病多方”制度，根據(jù)患者病情變化及同病異治原則，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用相對(duì)應(yīng)的處方（即用藥、疫苗、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理等處方），進(jìn)行個(gè)性化的綜合治療和健康指導(dǎo)，控制患者病情發(fā)展和減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生。

　　3.建立集預(yù)防、治療、康復(fù)等綜合健康服務(wù)為一體的標(biāo)準(zhǔn)化示范門(mén)診（高血壓、糖尿病等），配備必要設(shè)施、設(shè)備，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和技術(shù)指標(biāo)，提高患者區(qū)域內(nèi)就診率和疾病控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

　　4.深化新型結(jié)核病防治服務(wù)模式，推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防、治療、康復(fù)等“三位一體”防治服務(wù)融合，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)并全程規(guī)范治療。肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%以上，成功治療率達(dá)90%以上；新病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結(jié)核高危人群耐藥篩查率達(dá)95%以上；降低肺結(jié)核傳播蔓延風(fēng)險(xiǎn)，減少全人群感染率。

　　5.加快重點(diǎn)疾病課題研究，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，重點(diǎn)對(duì)全市疾病譜前幾位的病種及其危險(xiǎn)因素篩查進(jìn)行課題研究，掌握其危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢(shì)，為制定預(yù)防控制策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。

　　6.發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì)，制定慢性病病種中醫(yī)健康干預(yù)方案與服務(wù)項(xiàng)目。大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法，為人民群眾提供全周期中醫(yī)健康服務(wù)。

　�。�六）推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革。按照國(guó)家要求和省里的部署，及時(shí)調(diào)整市、縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職能設(shè)置，適時(shí)掛牌成立市、縣疾病預(yù)防控制局。完善全市疾控機(jī)構(gòu)綜合改革，落實(shí)疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施“公益一類(lèi)保障、公益二類(lèi)管理”，推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施和實(shí)驗(yàn)室裝備，加快市疾控中心遷址建設(shè)。推進(jìn)市皮膚病醫(yī)院、市婦幼保健院、市臺(tái)江醫(yī)院等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬制度改革，實(shí)施院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制；完善公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的工作機(jī)制，激發(fā)內(nèi)生活力，增強(qiáng)工作動(dòng)力，助推醫(yī)防融合。

　　三、組織保障

　　（一）強(qiáng)化人員保障。由各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）牽頭，當(dāng)?shù)丶部刂行呐神v人員，共同設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。

　�。ǘ�）強(qiáng)化工作融合。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定服務(wù)清單，并開(kāi)展相關(guān)醫(yī)防融合工作，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的經(jīng)費(fèi)從總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）結(jié)余資金中列支。

　�。ㄈ�）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)支持。將醫(yī)�；�金與基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金整體打包，由總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）統(tǒng)籌使用。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）按參保人數(shù)每人每年10元預(yù)留，年終由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織考核后確定，由各級(jí)衛(wèi)健行政部門(mén)作為績(jī)效工資增量撥付給各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案 17

　　一、活動(dòng)主題：

　　關(guān)懷每一位糖尿病人——大型專(zhuān)家咨詢(xún)活動(dòng)

　　主題：關(guān)愛(ài)老人

　　二、活動(dòng)思想：

　　科學(xué)，健康，快樂(lè)

　　三、活動(dòng)主辦單位：

　　xx新聞網(wǎng)、成都瑞恩糖尿病醫(yī)院

　　四、活動(dòng)時(shí)間及地點(diǎn)：

　　xx月xx日

　　成都xxxxx老年人養(yǎng)老中心

　　五、任務(wù)制定：

　　1、朱海燕及數(shù)位專(zhuān)家到場(chǎng)做現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)；

　　2、到場(chǎng)患者均可獲贈(zèng)價(jià)值xxxx元的xxxxxxx一張，及最新雜志一本；

　　3、關(guān)懷糖尿病人，減輕患者負(fù)擔(dān)，恰逢xxxx醫(yī)藥公司新品上市，活動(dòng)期間為患者推出超值優(yōu)惠措施：

　�、佟①�(gòu)買(mǎi)xx療程，贈(zèng)送xxx療程(價(jià)值xxx元)，并可成為xxx服務(wù)中心的金卡會(huì)員，享受尊貴的xxx權(quán)益；

　�、�、購(gòu)買(mǎi)xxx個(gè)療程，贈(zèng)送xxxxx療程(價(jià)值xxxxx元)；

　　③、購(gòu)買(mǎi)xxxx個(gè)療程，贈(zèng)送“xxxxxx”蜂膠xx盒。

　　現(xiàn)場(chǎng)員工掌握促銷(xiāo)的隱性利益點(diǎn)：

　　四療程加送2-3瓶蜂膠，送強(qiáng)心卡一張六療程加送4-5瓶蜂膠，送強(qiáng)心卡一張四、購(gòu)藥抽獎(jiǎng)設(shè)置。

　　1、抽獎(jiǎng)資格：凡現(xiàn)場(chǎng)訂購(gòu)xx療程以上的即可抽獎(jiǎng)；

　　2、現(xiàn)場(chǎng)促銷(xiāo)措施：可以給會(huì)員xx療程抽獎(jiǎng)的特權(quán)；

　　3、獎(jiǎng)品發(fā)放：隨所定購(gòu)的藥物，一起發(fā)送到患者手中，如果患者在送到藥時(shí)反悔或想減少購(gòu)藥且總量在xx療程以下(不含xx療程)，則將所抽中的獎(jiǎng)品帶回；

　　五、活動(dòng)流程

　　(一)講座正式開(kāi)始前：《人間有真愛(ài)》歌曲播放兩遍營(yíng)造會(huì)場(chǎng)氛圍

　　(二)講座部分：

　　1、主持人宣布講座開(kāi)始

　　2、團(tuán)隊(duì)展示及娛樂(lè)

　　責(zé)任人：xxx

　�、傥璧副硌莺铣�歌曲《感恩的心》，手語(yǔ)配合。表演：廣州辦事處員工，男女各xxx名；

　　節(jié)目排練：xxx

　　②xxx會(huì)員舞蹈隊(duì)演出：體現(xiàn)健康、快樂(lè)。

　　表演：xxx表演隊(duì)

　　節(jié)目聯(lián)系：xxx

　　3、主辦單位xx新聞網(wǎng)領(lǐng)導(dǎo)帶胸花入場(chǎng)、就座；

　　4、朱海燕及數(shù)位專(zhuān)家入場(chǎng)捧鮮花(xx禮儀小姐陪同)；

　　5、主持人介紹到場(chǎng)嘉賓、專(zhuān)家；

　　6、領(lǐng)導(dǎo)講話、專(zhuān)家朱海燕代表全體專(zhuān)家講話；(介紹活動(dòng)意義)

　　7、朱海燕講課：圍繞“國(guó)際糖尿病的最新治療進(jìn)展”和“糖尿病患者端午節(jié)飲食注意事項(xiàng)”；

　　8、xxxx老年人中心領(lǐng)導(dǎo)為朱海燕頒發(fā)“xxx獎(jiǎng)”，為朱海燕頒發(fā)“xxx獎(jiǎng)”，為終身名譽(yù)駐xxx老年人中心特約醫(yī)師。

　　健康傳播獎(jiǎng)：個(gè)體病例，主持人采訪，敘述患病及服“xxx”后的康復(fù)情況，其中2個(gè)會(huì)員帶有禮品送給朱海燕錦旗：醫(yī)德高尚手到病除。

　　9、xxxx領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)全年全省中心工作情況，做新一年計(jì)劃，并向全省糖尿病患者做出服務(wù)承諾；宣布優(yōu)惠措施。

　　六、現(xiàn)場(chǎng)布置

　　1、時(shí)間：老年人養(yǎng)老中心：6月5日下午17:30開(kāi)始；

　　2、打掃衛(wèi)生、擺放桌椅、調(diào)試音響和投影、檢查電源，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況購(gòu)買(mǎi)電源線，插座。

　　3、主席臺(tái)布置：桌椅擺放、主持臺(tái)、麥克風(fēng)、臺(tái)布等。

　　七、培訓(xùn)工作分二個(gè)階段開(kāi)展：

　　第一階段：名單收集預(yù)熱階段

　　1、培訓(xùn)區(qū)域：全省各辦事處巡回開(kāi)展

　　2、培訓(xùn)完成時(shí)間：10月27、28日2天；

　　3、培訓(xùn)內(nèi)容：

　�、�、聯(lián)合社區(qū)藥店開(kāi)展“迎世糖日，給老鄰居送禮啦”活動(dòng)；

　�、�、如何對(duì)名單進(jìn)行整理、預(yù)熱、分析、篩選、邀約；

　　③、對(duì)新顧客的預(yù)熱方式；

　　④、對(duì)潛在和停藥顧客的預(yù)熱方式。

　　4、培訓(xùn)講師：李總、常傳聰、鄭志偉、趙小平、盧娜共5人

　　第二階段：活動(dòng)前培訓(xùn)

　　1、培訓(xùn)內(nèi)容：活動(dòng)流程、專(zhuān)家介紹、優(yōu)惠措施、人員分工

　　1、迎賓組(5人)：

　　組長(zhǎng)：xxx(手機(jī)：xxx)組員：xxx

　　職責(zé)：會(huì)場(chǎng)一樓大門(mén)口的迎賓人員(組長(zhǎng)帶1人)將顧客送到，告知11樓；

　　電梯口(11樓設(shè)1人)迎賓人員將顧客帶到登記處；

　　會(huì)議開(kāi)始后，一樓大門(mén)口只留1人迎賓即可；

　　主動(dòng)熱情接待顧客，熱情大方。

　　“大叔(阿姨)您好，是來(lái)參加糖尿病專(zhuān)家講座的吧?歡迎您��！請(qǐng)這邊走！”

　　“今天專(zhuān)程從美國(guó)過(guò)來(lái)的'成紅光博士會(huì)親自講課，還有抽獎(jiǎng)、優(yōu)惠，機(jī)會(huì)難得啊！”

　　“大叔(阿姨)，感謝您參加我們的專(zhuān)家講座，以后有問(wèn)題盡管打電話給我們，慢走！”

　　對(duì)離去的顧客(特別是買(mǎi)了藥的顧客)，11樓迎賓人員盡量一起乘電梯送到一樓；隨時(shí)注意外聯(lián)、競(jìng)品人員，及時(shí)通報(bào)上級(jí)。

　　物資：綬帶5條、易拉寶5個(gè)、雜志500份、服裝統(tǒng)一；

　　2、登記組：(5人)

　　組長(zhǎng)：xxx(手機(jī)：xxx)

　　組員：xxx

　　職責(zé)：《會(huì)員服務(wù)簡(jiǎn)表》填寫(xiě)工整，字跡清晰，內(nèi)容詳實(shí)；

　　《登記匯總表》上只簡(jiǎn)單注明姓名和聯(lián)系方式即可；

　　詢(xún)問(wèn)顧客是否持有“入場(chǎng)券”，如果有，確認(rèn)是否填寫(xiě)完整；

　　如果沒(méi)有，馬上填寫(xiě)空白“入場(chǎng)券”(提前剪好200份)。將填好的“入場(chǎng)券”投入抽獎(jiǎng)箱；

　　根據(jù)登記人數(shù)多少，掌握登記快慢速度；

　　合理分配就座區(qū)域，將新老會(huì)員、鐵桿會(huì)員進(jìn)行搭配；

　　務(wù)必詢(xún)問(wèn)患者是否曾經(jīng)購(gòu)買(mǎi)過(guò)“參花”，購(gòu)買(mǎi)過(guò)的給“綠色”訂購(gòu)單，沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)過(guò)的就給“紅色”訂購(gòu)單；

　　對(duì)于個(gè)別不愿填寫(xiě)登記表的患者，登記人員進(jìn)行說(shuō)服或幫助填寫(xiě)。

　　A、我們今天有抽獎(jiǎng)活動(dòng)，不登記沒(méi)有抽獎(jiǎng)機(jī)會(huì)。

　　B、下次如有更好的活動(dòng)我們可以方便通知您，使您受益。

　　物資：桌子3張、椅子10把、筆5支、剪刀2把、服務(wù)簡(jiǎn)表1000份、訂購(gòu)單1000份(400紅，600綠)、空白“入場(chǎng)券”500份、胸卡、白臺(tái)布、抽獎(jiǎng)箱、服裝統(tǒng)一；

　　3、領(lǐng)位促銷(xiāo)組：(組長(zhǎng)6人+組員人)。

　　組長(zhǎng)職責(zé)：帶領(lǐng)組員提前分析可控名單；

　　分解小組銷(xiāo)售任務(wù)到每個(gè)組員，統(tǒng)籌安排組員(攻單員)的工作，在本區(qū)域內(nèi)明確劃分每個(gè)攻單員的溝通對(duì)象，確保不重疊，不漏過(guò)；

　　安排需要咨詢(xún)的患者到專(zhuān)家處咨詢(xún)說(shuō)服；

　　疑難患者的二次攻單；

　　匯總每天各項(xiàng)數(shù)據(jù)；

　　職責(zé)：將登記過(guò)的顧客引導(dǎo)入座；

　　將鐵桿會(huì)員和B類(lèi)顧客或有抱怨顧客安排在一起，療效佳的患者與療效差的患者安排坐在一起；

　　領(lǐng)位的同時(shí)，即開(kāi)始做會(huì)前溝通，從中發(fā)現(xiàn)已有明確購(gòu)買(mǎi)意向的顧客(A類(lèi)顧客)，及時(shí)促成訂購(gòu)，保證咨詢(xún)一開(kāi)始就有人開(kāi)始進(jìn)行購(gòu)藥抽獎(jiǎng)，帶動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)氣氛；

　　在領(lǐng)位--溝通--專(zhuān)家講座過(guò)程中，通過(guò)詳細(xì)觀察，對(duì)自己負(fù)責(zé)區(qū)域的顧客進(jìn)行初步判斷分類(lèi)，確定“攻單”重點(diǎn)；

　　專(zhuān)家咨詢(xún)開(kāi)始后，馬上開(kāi)始“攻單”促銷(xiāo)；

　　先從A類(lèi)顧客開(kāi)始，馬上產(chǎn)生大單訂購(gòu)(或銷(xiāo)售)，并馬上將顧客(訂購(gòu)3療程以上)帶到主席臺(tái)進(jìn)行抽獎(jiǎng)；

　　攻單次序?yàn)橄華類(lèi)，再B類(lèi)，最后C類(lèi)，每個(gè)顧客溝通時(shí)間為3-5分鐘，溝通時(shí)間內(nèi)若無(wú)法達(dá)成訂購(gòu)，馬上將顧客帶到專(zhuān)家組進(jìn)行咨詢(xún)；

　　對(duì)只想領(lǐng)贈(zèng)品的患者，要求他必須到專(zhuān)家處咨詢(xún)，經(jīng)專(zhuān)家確認(rèn)適合服用后，才能領(lǐng)�。�

　　如有顧客已經(jīng)帶齊貨款，馬上收款開(kāi)收據(jù)，抽獎(jiǎng)后，將顧客交給后勤組(提前記下后勤組人員電話)，將有專(zhuān)車(chē)送顧客去“五羊中心”拿藥；

　　保證每個(gè)新顧客(持紅色訂購(gòu)單者)在現(xiàn)場(chǎng)喝到一杯“參花消渴茶”，并告知顧客：“這就是我們的產(chǎn)品，請(qǐng)您先試一下！”

　　每組配一個(gè)小藥箱，對(duì)需要測(cè)血糖的患者進(jìn)行檢測(cè)；

　　物資：筆30支、收據(jù)30本、胸卡30個(gè)、訂購(gòu)單30份、文件夾每人1個(gè)、小藥箱每組1個(gè)(含血糖儀等)、試用裝200袋、紙杯300個(gè)、熱水器、服裝統(tǒng)一；

　　特別注意：在領(lǐng)位過(guò)程中，要按照先后順序；

　　“攻單”時(shí)要發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，不得出現(xiàn)“拉客、搶客”現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就地開(kāi)除。

　　4、專(zhuān)家組：(專(zhuān)家8人)

　　要求：首先，大夫是一個(gè)推銷(xiāo)員，然后才是大夫；

　　具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理知識(shí)，熟練掌握藥品治療機(jī)理，善于和患者溝通，說(shuō)話的語(yǔ)氣必須肯定，稍一猶豫，就會(huì)讓患者產(chǎn)生疑問(wèn)；

　　給病人診斷時(shí)態(tài)度要和藹可親，通過(guò)溝通拉進(jìn)和患者的距離，真心去關(guān)懷他們；

　　給病人診斷要準(zhǔn)確，要有科學(xué)性，不能憑空嚇�；颊�；

　　診斷時(shí)要自信、果斷、肯定，不要和患者商量“給你開(kāi)點(diǎn)藥?開(kāi)多少?你帶了多少錢(qián)?先用點(diǎn)試一試?”等等。

　　開(kāi)處方時(shí)一定要規(guī)范，并將用藥方法在處方上標(biāo)明，開(kāi)藥時(shí)要對(duì)患者察言觀色來(lái)定療程量，對(duì)于不能開(kāi)多個(gè)療程的患者者要講清楚：“你應(yīng)該用多少療程，先給你開(kāi)多少療程”

　　有時(shí)候遇到一些正在使用其他藥物的患者，大夫要讓患者說(shuō)出正在用什么藥，大夫要對(duì)不同的藥進(jìn)行比較解釋?zhuān)�一般的糖尿病患者都同時(shí)使用幾種產(chǎn)品，大夫要講出“參花消渴茶”的優(yōu)勢(shì)所在。記住，不要說(shuō)其他藥物不好，但別的方面效果不明顯、有弊端，而“參花消渴茶”卻具有幾種功能(中藥降糖、防止并發(fā)癥、提高免疫力等)。

　　和患者溝通要有抓有放、注意重點(diǎn)患者：購(gòu)買(mǎi)力強(qiáng)的，保健意識(shí)強(qiáng)的，真正重病患者，服用其他產(chǎn)品效果不明顯，帶家屬陪同的。注意和患者溝通的時(shí)間。在說(shuō)服患者過(guò)程中要注意應(yīng)用舉例說(shuō)服的重要性。如類(lèi)似您這種情況，某某在服用“參花消渴茶”后效果很明顯。

　　物資：白大褂、筆10支、臺(tái)卡、易拉寶(專(zhuān)家簡(jiǎn)介等)；

　　5、后勤組：(組長(zhǎng)1人+組員3人)

　　職責(zé)：全面負(fù)責(zé)會(huì)場(chǎng)物資、贈(zèng)品籌備，確保全部到位；

　　負(fù)責(zé)員工、專(zhuān)家食、宿安排；

　　拉顧客到五羊中心取藥；

　　執(zhí)行總指揮現(xiàn)場(chǎng)指示。

　　6、鐵桿會(huì)員組：由各服務(wù)中心店長(zhǎng)負(fù)責(zé)；

　　職責(zé)：提前溝通好發(fā)言患者，按照主持人要求進(jìn)行；

　　保證各點(diǎn)鐵桿會(huì)員到場(chǎng)，以良好口碑宣傳促動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)患者購(gòu)買(mǎi)；

　　7、主持人：xxx

　　職責(zé)：整體策劃報(bào)告會(huì)開(kāi)幕式各項(xiàng)流程(專(zhuān)家入場(chǎng)、講座、患者互動(dòng)等)；

　　編寫(xiě)主持臺(tái)詞，主持會(huì)議；

　　通過(guò)互動(dòng)、游戲、有獎(jiǎng)問(wèn)答、抽獎(jiǎng)等形式，調(diào)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)氣氛，促進(jìn)銷(xiāo)售；

　　負(fù)責(zé)獲獎(jiǎng)患者的登記、獎(jiǎng)品發(fā)放；

　　負(fù)責(zé)聯(lián)系攝影師現(xiàn)場(chǎng)拍攝。

　　物資：正規(guī)著裝、話筒、電腦、投影儀、各種所需光碟、鮮花11束、抽獎(jiǎng)箱、抽獎(jiǎng)氣球(含紙條)、獎(jiǎng)品等。

　　8、財(cái)務(wù)組職責(zé)：及時(shí)回收貨款；協(xié)助后勤組、主持人工作。

　　9、現(xiàn)場(chǎng)布置及會(huì)后清理：xxx負(fù)責(zé)。

　　八、活動(dòng)物料及費(fèi)用：

　　(一)企劃物料費(fèi)用責(zé)任人：xxx

　　1、背屏：200元

　　關(guān)懷每一位糖尿病人

　　DIADETES CARE FOR AVERYNYONE

　　20xx年“世界糖尿病日”大型專(zhuān)家咨詢(xún)活動(dòng)

　　20xx WORLD DIABETES DAY

　　2、易拉寶2套，每套5個(gè)，共10個(gè)。(已有)

　　3、橫幅1條：熱烈歡迎美籍華人成紅光博士蒞臨廣東！150元

　　4、抽獎(jiǎng)箱1套(抽獎(jiǎng)卡100個(gè))；

　　5、筆記本電腦、投影1套，用于播放光盤(pán)和講課內(nèi)容；

　　6、光盤(pán)：樂(lè)昌愛(ài)心之旅、4個(gè)為什么、感恩的心、迎賓曲；

　　7、授帶6條：正面：參花消渴茶上市一周年；背面：關(guān)懷糖尿病人！100元

　　8、博士服一套；200元

　　9、展板四套：包括專(zhuān)家介紹展板、樂(lè)昌愛(ài)心之旅展、世界糖尿病日主題展；2200元

　　10、獎(jiǎng)牌獎(jiǎng)杯

　　①獎(jiǎng)牌：授予：廣州參花消渴茶服務(wù)中心20xx年糖尿病防治“突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”廣東糖尿病康復(fù)協(xié)會(huì)1個(gè)

　�、侏�(jiǎng)杯：授予成紅光博士醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)廣東糖尿病康復(fù)協(xié)會(huì)1個(gè)

　�、谛—�(jiǎng)杯：健康傳播獎(jiǎng)廣東糖尿病康復(fù)協(xié)會(huì)30個(gè)回家吃無(wú)煙鍋

　�、芷笗�(shū)：成紅光博士為名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)

　　11、宣傳費(fèi)：

　�、賵�(bào)媒：189204元

　　②邀請(qǐng)函(卡)：4200元

　　12、攝像費(fèi)用1000元。

　　(二)活動(dòng)物料費(fèi)用責(zé)任人：xxx

　　1、登記表20本；

　　2、降脂強(qiáng)心卡：3000張

　　(三)人員差旅費(fèi)用

　　1、本地專(zhuān)家出場(chǎng)費(fèi)：3000元。

　　2、主持人費(fèi)用：500元

　　3、臨時(shí)員工聘用費(fèi)：3000。

　　4、午餐費(fèi)：全體工作人員在會(huì)場(chǎng)的工作餐500元。

　　5、資料費(fèi)：現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放的宣傳資料及使用的各種表格費(fèi)用300元

　　6、專(zhuān)家交通費(fèi)、住宿費(fèi)：4800元(成博士住宿、其他專(zhuān)家交通、深圳住宿)

　　7、員工交通及住宿：10人×140元/天=1400元，餐補(bǔ)20元/天/人×10人×2=400元住宿20xx，合計(jì)：3800元

　　8、郵寄、電話通知費(fèi)用1000元

　　(四)促銷(xiāo)費(fèi)用

　　1、購(gòu)藥獎(jiǎng)品：10000元

　　2、促銷(xiāo)成本：88000元

　　總合計(jì)：叁拾捌萬(wàn)壹仟叁佰玖拾肆元(381394.00)

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