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慢病健康管理實(shí)施方案范文（通用10篇）
為了確保事情或工作有序有效開(kāi)展，通常會(huì)被要求事先制定方案，方案的內(nèi)容多是上級(jí)對(duì)下級(jí)或涉及面比較大的工作，一般都用帶“文件頭”形式下發(fā)。我們應(yīng)該怎么制定方案呢？以下是小編整理的慢病健康管理實(shí)施方案范文（通用10篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
慢病健康管理實(shí)施方案 1
為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見(jiàn)》，促進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好開(kāi)展，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
通過(guò)已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適宜技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
�。ㄒ唬⿲�(duì)95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果；
�。ǘ┩茝V“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)；
（三）對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪(fǎng)制度，管理率和隨訪(fǎng)率達(dá)到90%以上；
�。ㄋ模╅_(kāi)展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，提高居民慢病知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，使其掌握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。健康指導(dǎo)率達(dá)到90%以上。
二、工作范圍和內(nèi)容
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在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開(kāi)展工作。
�。ǘ┕ぷ鲀�(nèi)容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn)：實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。
2、定期隨訪(fǎng)。對(duì)高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪(fǎng)1次，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行基本體格檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表（見(jiàn)附表1）。對(duì)高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。
對(duì)高危人群至少每半年隨訪(fǎng)1次，每次隨訪(fǎng)要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的'指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表（見(jiàn)附表1）。高危人群半年隨訪(fǎng)率不低于80%，對(duì)失訪(fǎng)人群應(yīng)當(dāng)記錄原因。隨訪(fǎng)的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。
基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、開(kāi)展危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。按照慢病患者和高危人群分類(lèi)，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過(guò)膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。
4、根據(jù)全民健康生活方式行動(dòng)總體方案（20xx—20xx）和實(shí)施方案，開(kāi)展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。
三、實(shí)施時(shí)間
自20xx年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開(kāi)展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
四、工作評(píng)估和績(jī)效考核
按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對(duì)管理率、隨訪(fǎng)率等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估考核。
慢病健康管理實(shí)施方案 2
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專(zhuān)人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計(jì)劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國(guó)愛(ài)牙日10月8號(hào)全國(guó)高血壓日、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日（15--21）號(hào)全國(guó)腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無(wú)煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開(kāi)展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開(kāi)展，收集匯總報(bào)表。
一、老年人管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢(xún)指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。
3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
二、高血壓管理、督導(dǎo)
1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。
2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)至少4次，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導(dǎo)
1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門(mén)診服務(wù)、健康體檢等）。
2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的'健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪(fǎng)，填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表，每年隨訪(fǎng)不少于4次。
3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類(lèi)）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。
五、健康教育
1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問(wèn)題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開(kāi)展健康教育咨詢(xún)服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題，定期舉辦健康知識(shí)講座，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，配合開(kāi)展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)
1、轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。
2、轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。
3、轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。
慢病健康管理實(shí)施方案 3
為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》（20xx版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)：
通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ┠甓饶繕�(biāo)：
1、逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對(duì)慢病資料進(jìn)行整理、更新；
2、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，并記錄在門(mén)診登記本上（達(dá)到首診測(cè)血壓100%），加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪(fǎng)管理，提高規(guī)范管理率和控制率；
3、對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；
�、賹�(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；
�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳單，通過(guò)知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識(shí)。
二、建檔和健康管理目標(biāo)
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范要求：
�、贆n案記錄（面訪(fǎng)4次）
�、隗w檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
�、垭娫�(huà)復(fù)核一致率≥80%
3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
2、糖尿�。�
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
①檔案記錄（至少4次面訪(fǎng)）
�、隗w檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）
�、垭娫�(huà)復(fù)核一致率≥80%
3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）
具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%
三、具體實(shí)施方法
1、在住院部、中醫(yī)科、門(mén)診科室診治的.高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪(fǎng)表由住院部、中醫(yī)科、門(mén)診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過(guò)下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。
3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)。
慢病健康管理實(shí)施方案 4
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：
一、工作目標(biāo)
1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的`早診率和早治率。
4、通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%；
4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。
慢病健康管理實(shí)施方案 5
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。
2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的.健康意識(shí)。
4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，無(wú)煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄鳎瑢?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)
對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。
�。�、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。
�。础�(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。
5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
�。薄⒏哐獕�、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。病⒏哐獕�、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評(píng)估
�。�、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
�。�、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導(dǎo)和考核
我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢病健康管理實(shí)施方案 6
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1）、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2）、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3）、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的。規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4）、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5）、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6）、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。薄⒏哐獕�、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的`健康指導(dǎo)和干預(yù)
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。病⒏哐獕�、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
�。�、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。�、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
�。�、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
�。病⑿Чu(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢病健康管理實(shí)施方案 7
一、不同年齡段[血糖標(biāo)準(zhǔn)值]
首先，糖尿病友要清楚知道不同年齡段所要求的想“血糖標(biāo)準(zhǔn)”，并做到勤監(jiān)測(cè)、勤管理，不能放松懈怠。
先說(shuō)60歲以前群體，應(yīng)達(dá)到空腹小于5.6、餐后小于7.8，60歲-80歲，空腹小于7、餐后小于11，80歲及以上老人可放寬標(biāo)準(zhǔn)，但也應(yīng)空腹小于8、餐后小于12。
雖說(shuō)醫(yī)學(xué)上沒(méi)有規(guī)定必須給糖尿病做年齡分級(jí)管理，但是隨著人的年齡增加，血糖水平的不穩(wěn)定幾乎是必然趨勢(shì)，因此應(yīng)該對(duì)高年齡群體做一定放寬處理。
注意：若餐后血糖值居高不下，接近20或25，要盡快就醫(yī)，這個(gè)時(shí)候發(fā)生酮中毒幾率非常之高！酮中毒會(huì)導(dǎo)致糖尿病友突然昏厥，若暈倒后身邊沒(méi)人，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大！
二、日常飲食、運(yùn)動(dòng)管理
2.1 飲食要求
對(duì)于糖尿病友，關(guān)于飲食方面不要追求“食物品種”，正確的思路是“數(shù)量重于品種”。
比如說(shuō)，你選擇吃紅薯、糙米、南瓜等代替主食，但量卻很大，那么它不會(huì)對(duì)你的血糖水平下降有太大幫助，因?yàn)楫?dāng)數(shù)量上升時(shí)，即使是低糖食品，糖也會(huì)大量累積，和吃細(xì)糧沒(méi)有區(qū)別。
因此，對(duì)于正常人群來(lái)講，主食（米、面、饅頭等）一天應(yīng)在6-7兩左右，糖尿病友如果不干體力活，則也保持6-7兩左右，如果是體力勞動(dòng)的糖尿病友，最多吃到8兩！
你可能會(huì)說(shuō)，我還要干活，8兩怎么夠？但是你要分清楚是一時(shí)的工作重要，還是自己的生命重要！
注意：以上說(shuō)的主食重量，是指“生食”，就是生米或生面的重量。
2.2 運(yùn)動(dòng)管理
糖尿病友一定要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，即使是瘦子，也要運(yùn)動(dòng)。
對(duì)于胖子來(lái)講，絕大多數(shù)的糖尿病都屬于“富貴型糖尿病”，其實(shí)就是吃出來(lái)的，平時(shí)的肥甘厚膩、超量飲食，所以，減肥首當(dāng)其中，在控制飲食的基礎(chǔ)上，做到每天運(yùn)動(dòng)1小時(shí)左右，多有氧運(yùn)動(dòng)，如走路、游泳、爬山等，最好不要空腹進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)體內(nèi)糖分少，可能引起低血糖情況，對(duì)于糖尿病人來(lái)講，低血糖比高血糖更可怕，低血糖一次，就可能奪走生命！
對(duì)于瘦子來(lái)講，多為“經(jīng)典型糖尿病”，就是吃得多、喝得多、尿得多、體重下降，但也要運(yùn)動(dòng)，這個(gè)運(yùn)動(dòng)并非為減肥，而是消耗體內(nèi)多余的糖分，用來(lái)降低血糖，運(yùn)動(dòng)方式一樣，多有氧運(yùn)動(dòng)，同樣不要空腹進(jìn)行。
注意：運(yùn)動(dòng)，并不要求每天一定要走多少步、跑多少公里，更多的是把運(yùn)動(dòng)培養(yǎng)成一種意識(shí)，讓自己常常處于一種“累”的'狀態(tài)，比如說(shuō)在家的時(shí)候，能站著就別坐著，出門(mén)的時(shí)候能騎車(chē)就不要坐車(chē)或開(kāi)車(chē)，通過(guò)生活中的細(xì)節(jié)提高運(yùn)動(dòng)頻率，消耗多余糖分，養(yǎng)成這種運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和意識(shí)，對(duì)血糖控制更加有利！
三、西藥用藥指導(dǎo)
對(duì)于中國(guó)人、糖尿病管理來(lái)講，首選藥物即二甲雙胍，這是個(gè)好藥，無(wú)可厚非。
咱們中國(guó)人的體質(zhì)來(lái)說(shuō)，一般需要每天吃到3片，才能達(dá)到良好的降糖作用，同時(shí)二甲雙胍還會(huì)抑制食欲，對(duì)肥胖的糖尿病友是很合適的，但由于體質(zhì)不同，醫(yī)生會(huì)囑咐你用藥數(shù)量，遵醫(yī)囑就行，比如說(shuō)胃部不好的糖尿病友來(lái)講，吃2片或3片根本受不了，這個(gè)時(shí)候考慮換其他藥物。
另外則是磺脲類(lèi)藥物，如格列美脲、格列齊特、格列本脲、格列喹酮等，它主要作用是增加胰島素水平，適合二型糖尿病患者，一型禁用，肝腎功能不全禁用。由于種類(lèi)較多，具體遵醫(yī)囑即可。
其他的西藥，還有格列類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素等等，每一種的適用人群和適應(yīng)癥都有差異，不能擅自使用。
注意：切記3個(gè)字，遵醫(yī)囑、遵醫(yī)囑、遵醫(yī)囑！
四：中醫(yī)干預(yù)調(diào)理方案
前面說(shuō)，糖尿病在中醫(yī)里稱(chēng)為“消渴癥”，但消渴癥不能涵蓋所有糖尿病，為啥呢？
先說(shuō)糖尿病前期患者，前期他根本沒(méi)有感覺(jué)，沒(méi)有多吃多喝多尿體重下降，你怎么說(shuō)人家是消渴癥？中醫(yī)講“辨癥治療”，沒(méi)有癥狀你就不能這樣去辯，所以，不要輕易給糖尿病人下定論說(shuō)就是消渴癥。
于我個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，糖尿病前期達(dá)不到“津液虧損”的地步，而往下發(fā)展則是津液虧損，津液是哪里負(fù)責(zé)？
我們講，脾胃是后天之本，脾才是運(yùn)化津液的關(guān)鍵！肺是管津液疏布！所以，對(duì)于前期，甚至中期糖尿病友來(lái)說(shuō)，我的建議是“先調(diào)脾胃功能，補(bǔ)虧補(bǔ)虛次之”，首先讓體內(nèi)津液運(yùn)化代謝回歸正常，那么血糖大概率會(huì)得到改善。
常用的中藥如焦三仙、左金丸、六神曲等等，具體藥方，根據(jù)大家癥狀不同而定，中醫(yī)用藥精髓就在于“一人一方”，我常用方劑有很多，但不適用于所有人，具體情況還需具體分析，如果你有此類(lèi)問(wèn)題，可以辯癥后給出建議。
平時(shí)來(lái)講，可以通過(guò)飲食來(lái)改善脾胃功能。
首先，對(duì)于牛奶、水果、涼水、冰啤酒、肥甘厚膩等涼性、寒性、油膩的東西，不要多吃，甚至做到不吃，因?yàn)楹疀鲑p脾胃嘛，本來(lái)糖尿病友的脾胃功能已經(jīng)很差了，不要雪上加霜。
其次，五谷雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等，可以作為日常飲食去吃，但記住上面提到過(guò)的“數(shù)量重于品種”，不要多吃，秉承主食最多8兩、一頓飯七八分飽即可，
關(guān)于豆制品是否能吃的問(wèn)題，臨床上不建議腎功能有問(wèn)題的糖尿病友吃豆制品。
慢病健康管理實(shí)施方案 8
一、總體要求
1、根據(jù)相關(guān)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，定期召開(kāi)例會(huì)，組織相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行交流，匯報(bào)每個(gè)階段慢性病患者自我管理小組工作開(kāi)展的情況。
2、慢性病自我管理小組活動(dòng)形式可以采取互動(dòng)交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。
3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記，資料發(fā)放、問(wèn)卷調(diào)查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅(xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)室)，組員佩帶胸卡(xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病自我管理小組XXXX)。
4、每期活動(dòng)情況要及時(shí)總結(jié)，及時(shí)上報(bào)。
二、工作內(nèi)容：
慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。
三、工作目標(biāo)：
1、讓慢病患者互相面對(duì)面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說(shuō)出每個(gè)人自己在對(duì)抗慢病期間的心得體會(huì)，提高慢病患者的自我管理，提高對(duì)慢病得認(rèn)識(shí)和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。
2、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展慢病自我管理專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，帶動(dòng)更多的`慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及慢病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
四、基本要求：
1、每小組活動(dòng)人數(shù)為8-10名患者，年齡35—70歲；
2、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名，各由一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生和一名健康指導(dǎo)員承擔(dān)(健康指導(dǎo)員主要由退休的教師、醫(yī)生、干部或其他職業(yè)的普通居民等慢性病患者擔(dān)任)；組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能；
3、選擇基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所，面積約20—50平方米；
4、活動(dòng)場(chǎng)基本的配置(黑板、筆、血壓計(jì)、體重稱(chēng)、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調(diào)查表、學(xué)員卡、椅子等)；
5、有針對(duì)性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；
6、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)；
7、小組活動(dòng)中進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)
四、實(shí)施步驟：
1、社區(qū)動(dòng)員
由社區(qū)居委會(huì)健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)組織。
(1)在社區(qū)居委會(huì)張貼海報(bào)、發(fā)放慢性病宣傳單或邀請(qǐng)信，營(yíng)造居民對(duì)慢性病的關(guān)注氛圍
(2)通過(guò)門(mén)診就診時(shí)口頭宣傳、動(dòng)員；
(3)接受培訓(xùn)報(bào)名，確定培訓(xùn)人員、地點(diǎn)、時(shí)間。
2、健康教育和技能培訓(xùn)
(1)課程安排：每一期為6節(jié)課，每周1課，每節(jié)課約1小時(shí)半左右，每期約8-10人，連續(xù)6周完成。授課內(nèi)容可參考《健康自我活動(dòng)指南》、《慢性病自我管理組長(zhǎng)手冊(cè)》等。
(2)授課過(guò)程：采取小組座談交流形式、強(qiáng)調(diào)共同參與和討論、小組長(zhǎng)示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過(guò)程。
五、實(shí)施過(guò)程
1、制定小組活動(dòng)計(jì)劃和個(gè)人健康計(jì)劃
2、提供針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)
3、負(fù)責(zé)小組活動(dòng)信息資料的收集、總結(jié)和評(píng)估。
六、附表
附件1：參加社區(qū)“慢性病自我管理小組”的邀請(qǐng)信。
慢病健康管理實(shí)施方案 9
一、工作目標(biāo)
通過(guò)開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時(shí)提高我院的知名度及擴(kuò)大患者群。
二、服務(wù)對(duì)象
目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。
三、醫(yī)院的`規(guī)劃
1、以三大內(nèi)科率先開(kāi)展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。內(nèi)一科高血壓腦梗塞、內(nèi)二科慢阻肺冠心病、內(nèi)三科糖尿病腎病
2、開(kāi)展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實(shí)施細(xì)則，每月或者年度的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪(fǎng)的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。
3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開(kāi)展及其他宣傳活動(dòng)，配合安排場(chǎng)地及微信、院內(nèi)宣傳服務(wù)等。
4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進(jìn)社區(qū)及下鄉(xiāng)活動(dòng)：同時(shí)各科需做好人員安排及資料準(zhǔn)備，并做好登記，為隨訪(fǎng)做準(zhǔn)備。
慢病健康管理實(shí)施方案 10
根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》為做好慢性病（高血壓、2型糖尿�。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
�。ㄒ唬⿷�(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。
（二）掌握個(gè)體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。
�。ㄈ⿲�(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。
�。ㄋ模┰趯�(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪(fǎng)和指導(dǎo)服務(wù)。
二、服務(wù)對(duì)象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。
三、服務(wù)內(nèi)容
（一）高血壓管理
1．高血壓篩查。
�。�1）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。
（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。
�。�3）建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
2．對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。
�。�1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)其轉(zhuǎn)診情況。
�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次就診到此次就診期間的癥狀。
�。�3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢(xún)問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。�6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。
�、賹�(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。
�、趯�(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。
�、蹖�(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。
�。�7）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
3．高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（二）２型糖尿病管理 1．２型糖尿病篩查
對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
2．對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪(fǎng)。
�。�1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。
�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。�6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。
�、賹�(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值）
�、趯�(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。
�、蹖�(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的.并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。
�。�7）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
3．2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線(xiàn)片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
四、服務(wù)流程
高血壓管理
高血壓篩查流程圖
五、組織實(shí)施
（一）職責(zé)分工
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪(fǎng)和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項(xiàng)工作，并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來(lái)。
（二）實(shí)施要求
1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
2．隨訪(fǎng)管理包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。
3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和2型糖尿病患者的患病情況。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。
4．積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)
5．加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。
6．每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
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