醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實施方案
為確保事情或工作順利開展，時常需要預(yù)先制定一份周密的方案，方案是書面計劃，具有內(nèi)容條理清楚、步驟清晰的特點。那么我們該怎么去寫方案呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實施方案1
護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。
一、指導(dǎo)思想
繼續(xù)倡導(dǎo)“以病人為中心”，以夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)為主題，將被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境。堅持“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的護(hù)理質(zhì)量管理原則。
二、護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)
通過對護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。
三、質(zhì)控組織
繼續(xù)實行二級(護(hù)理部--護(hù)士長)監(jiān)控，即護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)量管理委員會的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和科室護(hù)理質(zhì)控小組監(jiān)控。
(一)二級質(zhì)控組織(護(hù)理部)的職責(zé)：
1.負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。
2.制定全院護(hù)理管理指標(biāo)，制定、完善各項護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。
3.制定年、季、月、周質(zhì)控計劃。
4.按計劃完成各項檢查、考核，對護(hù)理管理指標(biāo)及各項標(biāo)準(zhǔn)落實情況進(jìn)行追蹤評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
5.每月匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。
6.對重點問題進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。
7.按計劃組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。
(二)一級質(zhì)控組織(科室)的`職責(zé)
1.負(fù)責(zé)科室的護(hù)理質(zhì)量控制。
2.制定科室的護(hù)理質(zhì)控計劃。
3.按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計劃地對全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。
4.科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進(jìn)措施。
5.每月匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實。
四、實施范圍
臨床科室：腫瘤、神經(jīng)外、泌尿外、泌尿內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、兒科、重癥、感染科、婦科、產(chǎn)科11個護(hù)理單元。
特殊科室：輸液站、產(chǎn)房、急診、監(jiān)護(hù)室、血透室、手術(shù)室、供應(yīng)室7個護(hù)理單元。
五、質(zhì)控項目
(一)護(hù)理組織管理：包括質(zhì)控組織、目標(biāo)管理、規(guī)章制度建設(shè)、護(hù)士長行政管理4個小項目。
(二)護(hù)理人力資源管理：包括護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士資質(zhì)管理、護(hù)士排班與人力調(diào)配、科室?guī)Ы獭⒆o(hù)士分層培訓(xùn)、�？谱o(hù)士培訓(xùn)、績效考核7個小項目。
(三)病區(qū)管理：包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設(shè)備管理、搶救車管理、藥品管理5個小項目。
(四)臨床護(hù)理服務(wù)：包括病情評估與觀察、生活照顧、護(hù)理措施落實、圍手術(shù)期護(hù)理、健康教育、護(hù)理文書6個小項目。
(五)護(hù)理安全管理：包括查對流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點患者重點時段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個小項目。
(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無菌操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品7個小項目。
(七)專項檢查：包括人文關(guān)懷、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、夜班質(zhì)量、愛嬰醫(yī)院、核心制度落實5個小項目。
(八)多部門聯(lián)合檢查：與評審辦(質(zhì)管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門每年1次專項聯(lián)合檢查。
六、質(zhì)控要求與實施辦法
(1)繼續(xù)沿用16年的護(hù)理質(zhì)控模式，所有質(zhì)控項目由護(hù)理部按照質(zhì)控計劃，隨機(jī)抽取護(hù)士長和護(hù)理骨干完成。質(zhì)控時間不定，質(zhì)控形式由以往的背、機(jī)械性檢查改為現(xiàn)場查實際落實、靈活性檢查。
(2)加強(qiáng)質(zhì)控評價標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，護(hù)理部培訓(xùn)護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員，護(hù)士長培訓(xùn)科室質(zhì)控人員，使參加質(zhì)控的人員熟練掌握各項標(biāo)準(zhǔn)。
(三)院、科兩級加強(qiáng)重點人員、重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。
1.重點護(hù)理人員的監(jiān)控：對新調(diào)入護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、有思想情緒波動或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點指導(dǎo)、重點跟班，及時了解情況和解決問題。
2.重點病人的監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，護(hù)士長和主班護(hù)士要做到心中有數(shù)，重點督促檢查和監(jiān)控。
3.重點時間段環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時，護(hù)理部、護(hù)士長均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。
4.護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，所以須將此作為護(hù)理管理監(jiān)控的重中之重。
5.加強(qiáng)重點部門(急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、輸液站、消毒供應(yīng)中心)的監(jiān)控管理，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項制度及患者的交接管理，確保患者安全。護(hù)理部、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)控。
6.加強(qiáng)夜班質(zhì)量控制，按照計劃對夜班質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，每周2次：其中大夜一次，時間從21點至次日7點;小夜一次，時間自小夜班交接后至21點。按照夜班護(hù)理工作質(zhì)量檢查表規(guī)定內(nèi)容逐一進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給值班者，并將檢查結(jié)果及時報送護(hù)理部。
(四)加強(qiáng)護(hù)士人文關(guān)懷教育，引導(dǎo)護(hù)士愛崗敬業(yè)，做到語言美、儀表美，倡導(dǎo)微笑服務(wù)。開展院、科兩級滿意度調(diào)查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護(hù)理工作進(jìn)行整改提高。
(五)堅持護(hù)理“三基”培訓(xùn)，實行院、科兩級負(fù)責(zé)制，采取集中授課和自學(xué)兩種形式，提高護(hù)理人員的專業(yè)理論水平，同時要重視護(hù)理技能考核，提高臨床護(hù)理服務(wù)能力和技巧，減輕病人的痛苦，達(dá)到有效治療。
(六)根據(jù)醫(yī)院需要對護(hù)理人力資源科學(xué)調(diào)配，要求科室按照排班原則合理排班，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調(diào)配，促進(jìn)科室間護(hù)理人員流動，人力資源共享，平衡護(hù)理工作強(qiáng)度，保證護(hù)理質(zhì)量與安全。
(七)護(hù)理部做好宏觀管理。開展護(hù)理安全教育，指導(dǎo)科室做好安全管理，抓好低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持夜班護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查和節(jié)前安全檢查。
護(hù)士長要加強(qiáng)護(hù)理安全風(fēng)險教育，定期進(jìn)行安全檢查，抓好護(hù)理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件避免重復(fù)發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關(guān)，切實做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
(8)護(hù)士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅持醫(yī)囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達(dá)100%。
(9)科室每月至少召開住院病陪人座談會1次，征詢對護(hù)理工作的意見及建議，對出院病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，每月總結(jié)分析。護(hù)理部每季度進(jìn)行滿意度調(diào)查，及時將電話隨訪及滿意度調(diào)查中病陪人的意見反饋科室，改進(jìn)護(hù)理工作，提高病陪人滿意度。
(十)護(hù)士長帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對本科室護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)控，每周至少2次，通過工作量化考核，促使護(hù)理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)奉獻(xiàn)意識，質(zhì)量意識，安全意識，主動服務(wù)意識，從而促使護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。
(十一)加大醫(yī)院感染控制力度。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進(jìn)行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，結(jié)果達(dá)標(biāo)。
(十二)抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個過程。按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動。通過及時質(zhì)控、評價、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)辦法，將它轉(zhuǎn)移到下一個PDCA循環(huán)中以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
(十三)完成護(hù)理質(zhì)量各項指標(biāo)
1.結(jié)構(gòu)指標(biāo)
(1)普通病房護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥0.4:1
(2)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥2.5-3:1
(3)新生兒病室護(hù)士人數(shù)與實際開放床位之比≥0.6:1
(4)手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比≥3:1
(5)護(hù)士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊率100%
(6)在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%
(7)護(hù)理在崗人員參加三基培訓(xùn)考核合格率100%
2.過程指標(biāo)
(1)壓瘡風(fēng)險評估率≥95%
(2)跌倒/墜床風(fēng)險評估率≥95%
(3)重點環(huán)節(jié)交接落實率≥90%
(4)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
(5)急救物品完好率100%
(6)不良事件報告制度知曉率≥95%
(7)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(‰)比率下降
(8)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)比率下降
(9)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(‰)比率下降
3.結(jié)果指標(biāo)
(1)患者滿意度≥95%
(2)年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例
(3)年壓瘡發(fā)生次數(shù)0
(4)年跌倒/墜床發(fā)生的次數(shù)<5例
(5)年護(hù)士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯誤例數(shù)<5例
(6)年護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯誤例數(shù)0
(7)年人工氣道非計劃性拔管例數(shù)0
(8)年各類導(dǎo)管管路滑脫例數(shù)<5例
(9)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床傷害嚴(yán)重程度比率下降
醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實施方案2
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的`醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
�。�2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按�？剖罩尾∪�。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
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