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事故分析報告（精選19篇）
隨著個人的素質(zhì)不斷提高，我們都不可避免地要接觸到報告，報告具有雙向溝通性的特點。你所見過的報告是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的事故分析報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
事故分析報告 1
1.事故分析
從爆炸現(xiàn)象來看，這個爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達到的，應該是一起嚴重的因雷擊誘發(fā)鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因為母線電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現(xiàn)裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進而對外殼擊穿放電，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故發(fā)生。
2.事故前存在的狀況
（1）35KV三相電壓從變電所投運以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時刻A相電壓高時達到22400V，B相低時達到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時平衡，有時又不平衡。三相電壓始終處在不穩(wěn)定狀態(tài)。
�。�2）因三相電壓不平衡，會經(jīng)常出現(xiàn)有接地報警的情況發(fā)生，經(jīng)多次查找，但又找不到接地點。（開口三角接地報警裝置電壓，設(shè)置在20V動作）。
�。�3）事故前的負荷很小，基本上是空母線運行。
�。�4）事故發(fā)生時有雷電出現(xiàn)，改變電所處在雷擊多發(fā)區(qū)，雷擊產(chǎn)生感應過電壓。
3.事故起因分析
�。�1）經(jīng)過分析，我認為在雷擊感應過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產(chǎn)生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結(jié)果也不一樣。使電壓互感器的電感參數(shù)不再是一個常數(shù)，而是發(fā)生了很大的變化。當某相繞組通過的激磁涌流大時，就有可能使鐵心工作在飽和區(qū)，此時該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態(tài)，三相負載基本上是對稱的，是不會發(fā)生諧振的。）如果這時飽和相的感抗正好等于容抗（xl=xc），就很容易發(fā)生諧振。
�。�2）電壓互感器的電感參數(shù)是在工頻下的測試和使用數(shù)據(jù)，它的電感一定，頻率一定，那么感抗xl=ωL=2πfL，從公式知，當f變化時它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的'作用下，電壓互感器的參數(shù)發(fā)生了變化，如果這時B相的感抗正好滿足了系統(tǒng)的容抗條件，xl=xc。也同樣會發(fā)生諧振。
（3）由于當時負荷也很小，基本上是空母線運行，系統(tǒng)母線對地的電容也小。根據(jù)容抗公式xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關(guān)系。所以容抗很大。如果在雷擊激發(fā)的情況下，系統(tǒng)的感抗參數(shù)發(fā)生變化的結(jié)果，感抗和容抗相等，既xl=xc時，也能發(fā)生諧振現(xiàn)象。
諧振的結(jié)果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴重破壞，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故的發(fā)生。
4.措施
�。�1）核算接地保護范圍，加裝獨立避雷器。獨立避雷針及其接地裝置與被保護建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應小于五米，主接地網(wǎng)與獨立避雷針的地下距離不能小于三米，獨立避雷針的獨立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發(fā)生反擊事故的要求。
（2）加裝線路避雷器，當線路上出現(xiàn)過電壓時，將有行波導線向變電所運動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設(shè)備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。
（3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進線上裝設(shè)閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應裝設(shè)閥式避雷器，用來保護變壓器和電氣設(shè)備。各組避雷器應用最短的連線接到變電裝置的總接地網(wǎng)上。避雷器的安裝應盡可能處于保護設(shè)備的中間位置。
�。�4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產(chǎn)生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。
5.結(jié)語
變電所是電力系統(tǒng)防雷的重要保護設(shè)施，如果發(fā)生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴重影響生產(chǎn)和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。
事故分析報告 2
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細名稱：ABC有限公司
地址：xx市xx區(qū)xx路x號
經(jīng)濟類型：xxx
行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xx
隸屬關(guān)系：
直接主管部門：
組織機構(gòu)代碼：xxxxxx-x
法定代表人：xx
從業(yè)人員總數(shù)：xx人
企業(yè)規(guī)模：xx
聯(lián)系人：xx
聯(lián)系電話：xxxxxx
二、事故概況
事故地點：ABC有限公司xx廠房xx生產(chǎn)線xx機械
事故發(fā)生時間：20xx年x月xx日xx時xx分
事故類別：xxx
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：xx天
事故原因：xxxxxx
三、人員傷亡情況：
死亡人、重傷x人、輕傷人
四、本次事故經(jīng)濟損失(萬元)：xx萬元
(1)直接經(jīng)濟損失(萬元)：xx萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：xx萬元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的.價值：
�、诠ぷ鲹p失價值：
�、墼磽p失價值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
�、奁渌麚p失費用：
五、事故詳細經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況。
事故分析報告 3
一、事故經(jīng)過
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現(xiàn)場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的.工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關(guān)的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
事故分析報告 4
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進行搶救治療，經(jīng)過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故，此次事故的`發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認真把“安全發(fā)展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯(lián)�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學習，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現(xiàn)場認真履行監(jiān)護職責，當工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設(shè)專責監(jiān)護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責任，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責任：項目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
事故分析報告 5
我們常說“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規(guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的時候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進行調(diào)查的.。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報告，供大家學習，希望對大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對xxx與xxx摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關(guān)事宜進行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；xxx，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；xxx，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，xxx正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時車速大約30公里/小時（數(shù)據(jù)由當事人提供）。外單位送水員xxx（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數(shù)據(jù)由當事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點56分），能源分廠生產(chǎn)管理員xxx上班經(jīng)過看見到xxx坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人xxx收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時電話報告企管與品控中心xxx經(jīng)理。在醫(yī)院時，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當事人描述：
xxx口述：當時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當時出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由xxx送去醫(yī)院。
xxx筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述：
xxx車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
xxx為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日，xxx與xxx摩托車相撞事故經(jīng)過。
事故分析報告 6
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，xxxx有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細認真對周圍作業(yè)環(huán)境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執(zhí)行措施不嚴，工作不細，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的`間接原因。
三、事故責任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負有直接責任。
2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進行有效監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有主要責任。
3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的責任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。
4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會與感想
通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象�；馂暮髮a(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業(yè)，嚴抓現(xiàn)場管理，加強互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故分析報告 7
一、事故經(jīng)過
20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認為沒問題指揮行車繼續(xù)起吊，當鋼板經(jīng)過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業(yè)區(qū)進行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的'主要原因。
2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業(yè)務不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓及整改措施
1、由機電作業(yè)區(qū)負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負責，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經(jīng)濟損失約5000元，為設(shè)備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元;
2、成品作業(yè)負連帶管理責任考核50元。
事故分析報告 8
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟損失349.67萬元（估計）。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟損失上升632%。事故四項指標呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。
其中，運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點
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轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。
（二）事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。
�。ㄈ┯|損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%；碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
�。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生時間相對集中
按月份統(tǒng)計，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%；10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%；其他月份無事故。
（五）等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布情況
（運輸船）
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的.。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
�。ㄒ唬┲饔^原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中t望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機存在安全隱患后，沒有及時選擇安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當時水域情況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進水，船長在沒有判斷船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著溫州經(jīng)濟的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當增多，個別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理責任
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
�。ǘ┛陀^原因
航行中發(fā)生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導致舵機失控，存在一定的因果關(guān)系。
五、安全管理建議和對策
針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計和原因分析，為今后更好地預防事故發(fā)生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發(fā)，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質(zhì)、加強對船公司的監(jiān)督和指導、加強執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。具體建議如下：
�。ㄒ唬┘訌姶瑔T安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點內(nèi)容。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續(xù)教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關(guān)部門要加強對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執(zhí)法，加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。
�。ǘ├^續(xù)加強運砂船管理
今年轄區(qū)運砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢態(tài)，與加大運砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選擇船員時要嚴格把關(guān)，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、特別是要嚴格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時穿著救生衣，以提升船員自我保護能力。
3、船舶須途經(jīng)復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，特別是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續(xù)實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，通過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
（三）改善通航環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務
轄區(qū)航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業(yè)發(fā)展同步進行，加上個別業(yè)主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，建議如下：
1、港口管理部門應及時進行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區(qū)和施工水域助航標志的設(shè)置和維護，確保助航標志處于正常狀態(tài)。
3、在目前情況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應提高服務質(zhì)量，應主動向外籍港船舶提供咨詢服務。
4、各重點工程施工單位要切實加強現(xiàn)場管理，在重要時段要派人實施連續(xù)職守，同時，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區(qū)的通航環(huán)境。
�。ㄋ模﹪栏翊皺C械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴格按規(guī)定做好船舶機械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關(guān)規(guī)定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
�。ㄎ澹┘哟髮Υ拘袠I(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業(yè)管理，同時海事機構(gòu)也要加強對船公司監(jiān)督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
事故分析報告 9
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱：xx
單位地址：xx市xx區(qū)。
2、經(jīng)濟類型：股份有限公司國民經(jīng)濟
行業(yè)：機械制造。
3、隸屬關(guān)系：xx，事故
發(fā)生時間：xx
4、事故地點：xx廠房內(nèi)
5、事故類別：
6、事故原因：20xx年xx月xx日xx時xx分xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：
8、本次事故損失工作日總數(shù)：2500。
9、本次事故經(jīng)濟損失：5萬元，其中：直接經(jīng)濟損失：3萬元。
二、事故詳細經(jīng)過
xx月xx日8時30分，xx機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工小崔、小王，按工場下達的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上，竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，小王未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，小崔剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分，小王從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，小王隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；小崔被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍盒〈�、小王違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，小王登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側(cè)傾，垮架，小王從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、xx有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的`發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議對其給予5萬元罰款。
2、xx有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議對其給予5萬元罰款。
3、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，建議對其給予一仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予5萬元罰款。
5、其他有關(guān)責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認真學習安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
事故分析報告 10
一、事故背景
江蘇省昆山市中榮金屬制品有限公司坐落于昆山經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，創(chuàng)辦于1998年，已有10多年的歷史，主要從事鋁合金表面處理，表面鍍層有銅鎳鉻，對高低檔的鋁合金制品均可以進行電動加工。公司通過了相關(guān)的iso和美國的oem認證，廠房面積達到五萬多平方，職工有五百多名，有4條現(xiàn)代化全自動電鍍生產(chǎn)線。20xx年8月2日上午7時37分許，該公司汽車輪轂拋光車間在生產(chǎn)過程中發(fā)生爆炸，當時在車間上班的員工261人。爆炸發(fā)生后，當場確認死亡44人，隨后在前往醫(yī)院救治途中和在搶救過程中死亡24人，截至8月4日，爆炸共造成75人死亡，185人受傷。
二、事故分析
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事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風機開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應，達到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。
因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。
原因分析：
由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。
1.可燃粉塵。
事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。2.粉塵云。
除塵系統(tǒng)風機啟動后，每套除塵系統(tǒng)負責的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。3.引火源
集塵桶內(nèi)超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應。除塵風機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。
（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。
�。�2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。
（3）反應放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學反應熱力學理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。
4.助燃物。
在除塵器風機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。
5.空間受限。
除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。
（二）管理原因
1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。
�。�1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。
事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應為乙類，導致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的.生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。
（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。
事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（gb/t15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應。
（3）車間鋁粉塵集聚嚴重。
事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（gb17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風速計算，該總風量應達到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。
�。�4）安全生產(chǎn)管理混亂。
中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓和新員工三級安全培訓，安全生產(chǎn)教育培訓責任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。
（5）安全防護措施不落實。
事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（gb50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地�，F(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。
三、經(jīng)驗教訓
粉塵的爆炸可視為由以下三步發(fā)展形成的：第一步是懸浮的粉塵在熱源作用下迅速地干餾或氣化而產(chǎn)生出可燃氣體；第二步是可燃氣體與空氣混合而燃燒；第三步是粉塵燃燒放出的熱量，以熱傳導和火焰輻射的方式傳給附近懸浮的或被吹揚起來的粉塵，這些粉塵受熱汽化后使燃燒循環(huán)地進行下去。隨著每個循環(huán)的逐次進行，其反應速度逐漸加快，通過劇烈的燃燒，最后形成爆炸。
1、粉塵爆炸的概念
粉塵爆炸是指粉塵在爆炸極限范圍內(nèi)，遇到熱源（明火或溫度），火焰瞬間傳播于整個混合粉塵空間，爆炸發(fā)生，同時釋放大量的熱，形成高溫高壓，具有很強的破壞力。
2、粉塵爆炸產(chǎn)生的條件
（1）可燃性粉塵以適當?shù)臐舛仍诳諝庵袘腋�，形成人們常說的粉塵云；
�。�2）有充足的空氣和氧化劑；
�。�3）有火源或者強烈振動與摩擦。
3、粉塵爆炸的爆炸原理
一般比較容易發(fā)生爆炸事故的粉塵易發(fā)生爆炸燃燒的原因是都有較強的還原劑h、c、n、s等元素存在，當它們與過氧化物和易爆粉塵共存時，便發(fā)生分解，由氧化反應產(chǎn)生大量的氣體，或者氣體量雖小，但釋放出大量的燃燒熱。粉塵爆炸的難易與粉塵的物理、化學性質(zhì)和環(huán)境條件有關(guān)。這些導電不良的物質(zhì)由于與機器或空氣摩擦產(chǎn)生的靜電積聚起來，當達到一定量時，就會放電產(chǎn)生電火花，構(gòu)成爆炸的火源。
4、粉塵爆炸的主要特點
粉塵爆炸的最大特點就是多次爆炸。第一次爆炸氣浪，會把沉積在設(shè)備或地面上的粉塵吹揚起來，在爆炸后短時間內(nèi)爆炸中心區(qū)會形成負壓，周圍的新鮮空氣便由外向內(nèi)填補進來，與揚起的粉塵混合，從而引發(fā)二次爆炸。二次爆炸時，粉塵濃度會更高，破壞力更大。
�。�2）粉塵爆炸所需的最小點火能量較高，一般在幾十毫焦耳以上。
�。�3）與可燃性氣體爆炸相比，粉塵爆炸壓力上升較緩慢，較高壓力持續(xù)時間長，釋放的能量大，破壞力強。
5、粉塵爆炸的影響因素 物理化學性質(zhì)
物質(zhì)的燃燒熱越大，則其粉塵的爆炸危險性也越大，例如煤、碳、硫的粉塵等；越易氧化的物質(zhì)，其粉塵越易爆炸，例如鎂、氧化亞鐵、染料等；越易帶電的粉塵越易此起爆炸。粉塵在生產(chǎn)過程中，由于互相碰撞、磨擦等作用，產(chǎn)生的靜電不易散失，造成靜電積累，當達到某一數(shù)值后，便出現(xiàn)靜電放電。靜電放電火花能引起火災和爆炸事故。粉塵爆炸還與其所含揮發(fā)物有關(guān)。如煤粉中當揮發(fā)物低于10%時，就不再發(fā)生爆炸，因而焦炭粉塵沒有爆炸危險性。顆粒大小
粉塵的表面吸附空氣中的氧，顆粒越細，吸附的氧就越多，因而越易發(fā)生爆炸，而且，發(fā)火點越低，爆炸下限也越低。隨著粉塵顆粒的直徑的減小，不僅化學活性增加，而且還容易帶上靜電。粉塵的濃度與可燃氣體相擬，粉塵爆炸也有一定的濃度范圍，也有上下限之分。但在一般資料中多數(shù)只列出粉塵
6、粉塵爆炸的主要危害
�。�1）具有極強的破壞性；
�。�2）容易產(chǎn)生二次爆炸，二次爆炸時，粉塵濃度會更高，破壞性更強，威力更大。
�。�3）能產(chǎn)生有毒氣體。一種是一氧化碳；另一種是爆炸物(如塑料)自身分解的毒性氣體。毒氣的產(chǎn)生往往造成爆炸過后的大量人畜中毒傷亡，必須充分重視。
7、粉塵爆炸的防范措施
如采用有效的通風和除塵措施，嚴禁吸煙及明火作業(yè)。在設(shè)備外殼設(shè)泄壓活門或其他裝置，采用爆炸遏制系統(tǒng)等。對有粉塵爆炸危險的廠房，必須嚴格按照防爆技術(shù)等級進行設(shè)計，并單獨設(shè)置通風、排塵系統(tǒng)。要經(jīng)常濕式打掃車間地面和設(shè)備，防止粉塵飛揚和聚集。保證系統(tǒng)要有很好的密閉性，必要時對密閉容器或管道中的可燃性粉塵充入氮氣、二氧化碳等氣體，以減少氧氣的含量，抑制粉塵的爆炸。常用的防護措施或方案主要有四種：遏制、泄放、抑制、隔離。在實際應用中，并不是每一種防護措施單獨使用，往往采用多種防護措施進行組合運用，以達到更可靠更經(jīng)濟的防護目的。
綜上所述，在工業(yè)高速發(fā)展的今天，伴隨的粉體爆炸事故日益增加，非常普遍，并且給工業(yè)帶來了巨大的損失，甚至遠遠超出了火災帶來的危害。根據(jù)國際標準規(guī)范的指導，為了工業(yè)的安全生產(chǎn)，為了人身和設(shè)備的安全，又由于爆炸的不確定性，務必提高安全防范意識，在設(shè)計、制造、使用帶危險性的粉體設(shè)備時，應當給工業(yè)粉體設(shè)備上保險：采取合適的防護措施進行防爆。
四、事故啟示
縱觀安全生產(chǎn)事故中，大多數(shù)企業(yè)存在著制度不落實，制度掛在墻上，應付檢查，形同虛設(shè)，企業(yè)主注重經(jīng)濟效益，忽視安全工作，把落實安全保障措施與創(chuàng)造經(jīng)濟效益，爭取最大利潤對立起來。企業(yè)主還存有僥幸心理，認為企業(yè)不會出安全事故，一旦出現(xiàn)安全事故后悔莫及，給勞動者造成極大的心理和身體傷害，給他們的家庭帶來了不幸，企業(yè)也會受到嚴厲的處罰和問責。因此，安全工作責任重于泰山，這絕不是小題大做。
一是要克服僥幸心理，思想重視安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)工作做得怎么樣，很大程度取決于企業(yè)主思想上重視程度，對職工生命的關(guān)心就是對職工最大的關(guān)心，必須認識到安全生產(chǎn)關(guān)系到每一個勞動者家庭幸福美滿，關(guān)系到企業(yè)和諧穩(wěn)定。安全生產(chǎn)也是效益，是口碑，一個經(jīng)常出安全事故的企業(yè)，勞動者怎么敢去應聘，怎么去工作。企業(yè)必須貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》，根據(jù)安全生產(chǎn)的需要制定企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，成立安全生產(chǎn)組織，要把安全工作當作企業(yè)經(jīng)營工作的一項重要內(nèi)容，堅持同布置、同檢查、同考核、同獎懲。要組織職工學習安全制度，要把安全制度的學習納入職工教育培訓中來，不走形式，不走過場，確保安全制度落實到位，要在構(gòu)建安全文化上下功夫，注重預防，要用事故教訓推動企業(yè)落實責任。安全隱患早發(fā)現(xiàn)、早排除，讓安全的意識扎根在職工的心窩上，落實在企業(yè)日常管理中。
二是要克服形式主義，加強安全的督促檢查。企業(yè)要成立安全生產(chǎn)的管理部門，配備一定數(shù)量的安全檢查人員。要加強安全生產(chǎn)的日常檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時排查，要把安全工作與部門、車間負責人的聘任、晉升、獎勵、考核結(jié)合起來，使他們重視安全、落實安全，確保安全生產(chǎn)網(wǎng)無漏洞。要克服形式主義，認為企業(yè)安全檢查就是走走過場，應付一下。要對安全生產(chǎn)有作為、有成效的部門和人進行獎勵，對無視安全、漠視職工生命的行為給予重罰，提高安全管理者的法治理念，要堅決打擊企業(yè)不重視安全，草菅人命的違法犯罪行為。
三是勞動者要遵守安全操作規(guī)程，強化安全責任心。勞動者不遵守安全操作規(guī)程是安全工作最大的隱患，必須加強安全常識和責任心教育，讓勞動者思想上的“安全弦”不松懈。要充分利用發(fā)生在身邊的安全事故為教材，舉辦安全大討論，班組例會等教育職工熟練掌握安全生產(chǎn)操作流程，認識到安全生產(chǎn)對家庭、對企業(yè)的重要性。發(fā)生安全事故對家庭、對企業(yè)都沒有好處，安全工作要反復講、天天講，入心、入腦，見行動，增強勞動者安全防范意識，提高勞動者的預防事故，自救、互救能力，在企業(yè)營造安全和諧文化。
四是工會組織要主動作為擔當，保護勞動者合法權(quán)益。企業(yè)工會組織要切實貫徹《工會法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，配合企業(yè)多渠道、多形式宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)及常識，提供政策法規(guī)、應急救援等方面的咨詢與服務。自覺承擔起保護勞動者合法權(quán)益的責任，不怕得罪人，克服老好人思想，主動作為，配合企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，加大安全生產(chǎn)制度落實檢查，加強勞動保護，督促企業(yè)貫徹《社保法》，主動為職工繳納工傷等社會保險，對侵害勞動者權(quán)益的行為要堅決站出來，并予以糾正，防患于未然。對發(fā)生安全生產(chǎn)事故要積極參與調(diào)查處理，并提出整改意見，構(gòu)建穩(wěn)定、和諧的勞動關(guān)系，促進企業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。
事故分析報告 11
一、基本情況
佳木斯市區(qū)現(xiàn)有7家燃氣企業(yè)，天然氣門站兩座，液化石油氣儲配站三座，液化石油氣加氣站5座，天然氣加氣站四座在用（另有兩座歇業(yè)）�，F(xiàn)有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶，現(xiàn)有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶
二、安全風險分析
燃氣行業(yè)安全風險主要有三個方面：
1、燃氣場站設(shè)施安全運行風險。主要由于燃氣設(shè)施失查、失修、失測，違反安全操作規(guī)程，站內(nèi)安全管理不到位等因素引發(fā)。
2、燃氣管道泄漏風險。主要由于管道腐蝕、老化，存在質(zhì)量缺陷，外力破壞等因素引發(fā)。
3、燃氣用戶安全使用風險。主要由于燃氣用戶燃氣具不符合國家標準，膠管質(zhì)量不合格，膠管連接不緊密，未按安全規(guī)定程序操作，私自改動燃氣設(shè)施，報警器和切斷閥缺失或失效等因素引發(fā)。
三、事故防范對策措施及應急處置
為切實做好國慶期間燃氣行業(yè)安全生產(chǎn)工作，督促落實各燃氣企業(yè)落實安全主體責任，針對國慶期間安全生產(chǎn)工作的'特點，加強安全生產(chǎn)工作監(jiān)管，各燃氣企業(yè)要建立隱患排查治理工作臺賬，對可能存在安全生產(chǎn)隱患進行逐項排查、逐項整治，不放過一個隱患；增強全員的安全意識，消除各類不安全因素和風險，并制定有效的應急處理措施，防范杜絕各類事故發(fā)生�，F(xiàn)從以下幾方面作出安排部署。
1、進一步強化燃氣場站安全管理工作，節(jié)前開展一次全面安全生產(chǎn)大檢查（已完成），節(jié)日期間再進行一輪安全檢查，確保燃氣場站國慶節(jié)期間不發(fā)生任何問題。
2、監(jiān)督督促管道燃氣企業(yè)認真做好燃氣管線巡檢、巡查工作，每日一次全覆蓋巡檢到位，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
事故分析報告 12
一、事故概況
1、事故工程概況
①事故項目名稱：
�、谑┕ぃ褐黧w結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等
�、垌椖扛艣r：建筑面積xxx㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。
2、事故再現(xiàn)描述
經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：20xx年xx月xx日上午x點x分，項目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關(guān)人員在第一時間撥打了火警電話，經(jīng)項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災持續(xù)，至7：30分火災全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約xxx，直接經(jīng)濟損失約xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
xxx（木工）早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導致倉庫起火。
2、間接原因
�、賦xx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。
�、陧椖坎堪踩芾砣藛T疏于對班組的.管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。
三、事故教訓及整改措施
�、俦M管本次火災得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針
�、诹⒓唇M織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。
�、塾身椖拷�(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區(qū)宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。
四、事故處理建議
為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責任人xxxx罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。
事故分析報告 13
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往進行搶救治療，經(jīng)過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組進行過進場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮意識淡薄是造成本次事故的.主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認真把“安全發(fā)展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發(fā)生的，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的特點，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯(lián)保互保、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學習，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現(xiàn)場認真履行監(jiān)護職責，當工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設(shè)專責監(jiān)護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責任，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責不到位，罰楊xx600元，揚xx200元，李xx200元，周xx200元。
責任：項目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
事故分析報告 14
一、工傷事故調(diào)查報告
1、工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應立即報告班組、項目部或公司有關(guān)負責人及安監(jiān)科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關(guān)職能部門。
3、應盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的擴大。
4、如特殊情景需要對現(xiàn)場進行損壞時，應將現(xiàn)場作標記或記錄。
二、工傷事故調(diào)查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進行調(diào)查。
2、凡由上級機關(guān)插手的事故，公司按要求盡努力進取協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，供給有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的'時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的提議。
6、寫出事故調(diào)查報告。
三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情景寫出書面材料，向有關(guān)部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。
事故分析報告 15
隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災、爆炸事故。
由于加油站火災事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，特別是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救非常困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟損失。特別是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創(chuàng)傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災事故的成因分析
1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國家標準規(guī)定進行建設(shè)，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辨識危險、防范火災事故的能力。
3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統(tǒng)的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對許多動態(tài)變化的情況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發(fā)生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)必須采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車加油加氣站設(shè)計與施工規(guī)范>gb50156-2002第10.2.1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進行防雷接地，接地點不應少于兩處�！保览捉拥仉娮璨粦笥�10ω;第10.3.2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設(shè)罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計不符合國家現(xiàn)行標準<鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設(shè)計規(guī)范>sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的`腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要動火，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不符合安全要求
很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。
二、加油站火災事故的預防對策
針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:
1、加強對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責任制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險兆能夠及時發(fā)現(xiàn)、科學處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓，在注重專業(yè)性教育的同時，必須注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規(guī)程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實地掌握操作規(guī)程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時化解險情;有利于他們進行創(chuàng)造性地改進作業(yè)。
3、加強工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴格按照國家的標準、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實處。規(guī)章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規(guī)章制度的落實。在當前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責任意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項安全規(guī)章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，必須嚴厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟建設(shè)的健康發(fā)展提供強有力的保障。
事故分析報告 16
1、事故概況
事故地點：xx工廠
事故時間：20xx年12月15日
事故經(jīng)過：當晚7點左右，工廠發(fā)生了火災，導致3名員工受傷，數(shù)十臺機器被燒毀，損失慘重。
2、事故原因分析
�。�1）違規(guī)操作：據(jù)現(xiàn)場目擊者稱，事故當時是由于一名員工在操作機器時未按照操作規(guī)程進行，而是隨意操作，導致機器發(fā)生故障引發(fā)火災。
�。�2）安全設(shè)施不全：在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該工廠的消防設(shè)施并不完善，滅火器過期未更換，疏散通道被雜物堵塞，嚴重影響了事故的應急處理效率。
�。�3）管理不善：工廠管理層對員工的安全培訓和管理不到位，對違規(guī)操作也缺乏有效監(jiān)督，從而造成了這起嚴重的火災事故。
3、教訓及改進措施
�。�1）加強安全培訓：工廠應提升對員工的安全意識，增加安全操作培訓課程，確保員工清楚明白操作規(guī)程，并建立責任制度。
�。�2）完善安全設(shè)施：對消防設(shè)施進行全面檢查與維護，確保滅火器、火災報警器等設(shè)備完好有效，同時保持疏散通道暢通，以便在發(fā)生事故時快速疏散員工。
�。�3）加強管理監(jiān)督：加強對員工違規(guī)操作的監(jiān)督，建立嚴格的管理制度，對于違規(guī)者進行嚴肅處理，倡導安全第一的企業(yè)文化。
4、結(jié)論
通過對這起火災事故的分析，我們深刻認識到事故的發(fā)生往往并非偶然，而是與多種因素相互作用有關(guān)。只有全面排查事故隱患、加強相關(guān)管理和監(jiān)督，才能有效地減少事故發(fā)生的可能性。希望該報告能夠成為我們加強安全管理、預防事故的重要參考，使類似事故不再發(fā)生。
5、致謝
在本次事故調(diào)查中，我們要感謝所有參與調(diào)查的人員，以及支持與配合我們工作的各方單位。只有大家的共同努力，才能更好地提高工作場所的安全水平。
通過以上，我們可以看出，一份完整的.事故分析報告需要包括事故概況、事故原因分析、教訓及改進措施、結(jié)論和致謝等內(nèi)容，這些內(nèi)容具體細致地分析了事故的原因和推動安全管理改進的措施，為相關(guān)部門提供了重要參考。希望每個行業(yè)都能夠重視事故分析報告的撰寫，以期預防事故的發(fā)生，確保人民群眾的生命財產(chǎn)安全。
事故分析報告 17
一、事故概況
20xx年xx月xx日，午時13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進行搶救治療，經(jīng)過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的'進行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認真把“安全發(fā)展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及職責才導致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯(lián)�；ケ！⑷粋Σ坏轿�。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，務必加強對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門務必經(jīng)常組織員工安全教育學習，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，務必跟蹤管理。
4、各個項目負責人務必始終在工作現(xiàn)場認真履行監(jiān)護職責，當工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設(shè)專責監(jiān)護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理推薦：
第一職責，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二職責：項目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
事故分析報告 18
一、事故概況
12月2日上午8：20分左右，有限7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下頭平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火。
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細認真對周圍作業(yè)環(huán)境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執(zhí)行措施不嚴，工作不細，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故職責劃分
1、電焊工陳明建杜忠軍作業(yè)前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負有直接職責。
2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進行有效監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有主要職責。
3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的職責。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的.其他條款。
4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范本事，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會與感想
經(jīng)過此起未遂事故能夠想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象。火災后將產(chǎn)生很多的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業(yè)，嚴抓現(xiàn)場管理，加強互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故分析報告 19
一、事故發(fā)生時間：
20xx年11月5日17時17分。
二、事故前工況：
qb電廠#1、#2、#3、#4機組運行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉(zhuǎn)檢修的操作。
#3機組負荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調(diào)方式運行。
#4機組負荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調(diào)方式運行。
三、事故發(fā)生和處理情況：
11月5日15時02分，網(wǎng)調(diào)下達綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務：“qb電廠500 kVⅡ母由運行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運行轉(zhuǎn)檢修”。
11月5日15時45分，運行三值（當班值）按照網(wǎng)調(diào)下達綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護人：桑秀軍（值長），批準人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護人資格）負責檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學習；運行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。
運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉(zhuǎn)檢修的操作時，執(zhí)行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當時500kV Ⅱ母線已停電，導致qb#3、#4主變失電，#3、#4機組甩負荷，機組聯(lián)鎖保護動作、鍋爐MFT、發(fā)電機跳閘，機組保護動作正常。
經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。
19時02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點與系統(tǒng)隔離。
19時22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。
20時10分#4主變充電正常。
20時56分#3主變充電正常。
22時03分#4爐點火，00時05分并網(wǎng)。
00時17分 #3爐點火，02時08分并網(wǎng)。
四、原因分析：
1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護張凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監(jiān)護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設(shè)備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#3、#4機組跳閘。
事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機械閉鎖機構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。
2、間接原因：
�。�1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。
�。�2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風險。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護人桑秀軍的監(jiān)護效能。
（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點焊，不牢固。
�。�4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳辫�匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。
3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。
五、暴露的問題：
1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴格。在操作中沒有認真執(zhí)行集團和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導沒有合理安排、組織好本次操作。
2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產(chǎn)事故重點要求》和運行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。
3、運行生產(chǎn)培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓存在不規(guī)范和隨意性。
4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。
5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執(zhí)行“四關(guān)四對照（受令復誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護關(guān)。對照設(shè)備名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓方面不到位。
六、防范措施：
1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
2、提高認識，進一步強化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實各級人員安全生產(chǎn)責任制，踏踏實實開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確�！傲闶鹿省�，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。
3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實際的.本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認真學習、落實，并嚴格執(zhí)行。（安監(jiān)部）
4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開關(guān)場內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓，時刻警醒操作人員，以此為鑒。
5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認真履職，嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學習集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責任人認真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。
6、堅持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實抓好培訓管理工作，加強生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓，提高培訓效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓標準使之系統(tǒng)化、實用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。（人資部）
7、運行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿�。（運行部）
8、認真組織學習股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細致地開展作業(yè)危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認真執(zhí)行，真正做到事前預控。（生產(chǎn)各部門）
9、明確外圍與機組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護人職責，組建專職電氣操作隊，平時在值內(nèi)跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。（運行部）
10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護人、值班負責人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時嚴格執(zhí)行各級崗位人員到位職責。
11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運行部）
12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）
13、加強500kV開關(guān)場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標記，并標清設(shè)備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關(guān)場內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關(guān)場內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場的管理（運行部、檢修部）
14、500kV刀閘與地刀機構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機會完成。（檢修部）
七、事故定性及處理：
依照華能集團《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。
根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟責任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關(guān)責任人處理如下：
廠長李紀元，負領(lǐng)導責任，考核2000元。
生產(chǎn)副廠長陳國軍，負生產(chǎn)領(lǐng)導責任，考核5000元。 總工丁峰，負技術(shù)管理責任，考核5000元。
相關(guān)人員：
1）值班員周志忠，是本次事故主要責任者，下崗進行安全、技術(shù)培訓，培訓合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。
2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負直接管理責任，考核10000元。
3）監(jiān)護人值長桑秀軍監(jiān)護不到位，管理失職，負直接管理責任，考核10000元。
5）當班值長周永春，負管理責任，考核5000元。
6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負主要管理責任，考核5000元。
7）運行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學兵，負管理責任，考核5000元。
8）運行部安全培訓專工韓義武，負安全培訓管理責任，考核3000元。
9）安監(jiān)部副主任于軍，負安全監(jiān)督不到位責任，考核5000元。
10）運行部值長王長海，負監(jiān)督不到位責任，考核1000元。
11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實習學員，重新進行安全、技術(shù)培訓，延長實習、轉(zhuǎn)正期。
12）扣除運行三值全月獎金。
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