家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

時間：2023-06-03 12:40:31 服務(wù)協(xié)議書我要投稿

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(5篇)

　　隨著社會不斷地進步，很多情況下我們需要用到協(xié)議，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？以下是小編收集整理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(5篇)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書1

　　甲方：

　　村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1 橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

　　縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

　　幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：

　　乙方：行政村村民小組戶主姓名：

　　家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：

　　指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-XXX

　　為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方職責(zé)

　　甲方為乙方提供以下服務(wù)：

　　 1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

　　 2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

　　3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。

　　4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

　　5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

　　6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。

　　7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的`及時開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。

　　以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。

　　為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

　　二、乙方職責(zé)

　　1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

　　2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

　　3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

　　三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

　　四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

　　五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

　　六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

　　七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

　　甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：

　　縣級醫(yī)生簽名：

　　幫扶干部簽字：

　　年月日

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書2

　　甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________

　　服務(wù)站地址____________________________；

　　聯(lián)系電話__________

　　乙方（服務(wù)對象）：______________________

　　家庭住址_____________________；

　　聯(lián)系電話________

　　為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方的職責(zé)

　　1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。

　　2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　3、為乙方家庭建立健康檔案。

　　4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

　　5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。

　　6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。

　　二、乙方的`義務(wù)

　　1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

　　2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

　　4、乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。

　　5、乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。

　　6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。

　　三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。

　　五、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

　　甲方（家庭醫(yī)生）簽名：

　　日期：_______年_______月_______日

　　乙方（服務(wù)對象）簽名：

　　日期：_______年_______月_______日

　　解約時間：____________

　　解約原因：________________

　　甲方確認簽名：

　　乙方確認簽名：

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書3

　　甲方：醫(yī)師聯(lián)系電話：

　　乙方（家庭代表）：身份證號：

　　固定電話：移動電話：

　　家庭地址：

　　丙方：連平縣衛(wèi)生院

　　根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。

　　一、甲方（家庭醫(yī)生）職責(zé)：

　　按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：

　�。ㄒ唬┙⒓彝ソ】禉n案，為檔案隱私盡保護責(zé)任。

　　（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：

　　星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）

　　下午（14時30分至17時30分）

　�。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：

　　1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。

　　2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進行家庭訪視。

　　3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。

　　4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。

　　5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。

　�。ㄋ模榻⑵跫s的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。

　�。ㄎ澹榻⑵跫s的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。

　�。榻⑵跫s的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的`醫(yī)療、咨詢服務(wù)。

　�。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。

　�。ò耍┮曳匠霈F(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。

　　（九）履行健康信息的告知義務(wù)。

　　二、乙方（社區(qū)居民）責(zé)任與義務(wù)：

　�。ㄒ唬┨峁┰攲嵉淖≈沸畔⒑蛡€人資料。

　�。ǘ┨峁┱鎸嵉膫€人健康資料。

　�。ㄈ槊恳淮晤A(yù)約登記提供保證。

　�。ㄋ模⿲︻A(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。

　�。ㄎ澹┒ㄆ诠芾砗途S護個人及家庭的信息。

　�。┌凑占彝メt(yī)生要求進行周期性體檢。

　�。ㄆ撸┰卺t(yī)療救治時，服從甲方的安排。

　�。ò耍┘皶r為付費項目結(jié)賬。

　　三、丙方（基層衛(wèi)生院）責(zé)任：

　�。ㄒ唬┘訌妼追降墓芾恚榧追皆跒橐曳椒⻊�(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。

　�。ǘ┏袚�(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。

　　四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字（蓋章）：

　　簽訂日期：年月日

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書4

　　甲方：

　　村衛(wèi)生室：

　　村醫(yī)姓名：

　　xx：

　　乙方：

　　戶主姓名：

　　家庭人口數(shù)：

　　xx：

　　一、甲方職責(zé)

　　甲方為乙方提供以下服務(wù)：

　　1、按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責(zé)健康xx、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

　　2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

　　3、免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0—6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的'主動健康xx和分類指導(dǎo)服務(wù)。xx結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。

　　4、提供24小時免費xxxx，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

　　5、定期通過門診、xx、上門等xx對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

　　6、各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策xx。

　　7、各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。

　　二、乙方職責(zé)

　　1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

　　2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

　　3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。