損傷控制外科分析報(bào)告
1資料與方法
1．1一般資料
本組2l例中，男16例，女5例。年齡15～56歲，平均28．6歲。開(kāi)放性損傷20例，致傷原因中，腹部銳器穿通傷18例，火器傷2例；閉合性損傷1例，致傷原因?yàn)檐嚨溗赂共繃?yán)重?cái)D壓傷。本組全部患者均合并有腹部其他臟器損傷，其中合并l處臟器損傷5例；合并2處臟器損傷9例；合并3處或3處以上臟器損傷7例。本組患者均有嚴(yán)重失血性休克，持續(xù)的低血壓(<90mmhg，>60min)。損傷血管包括動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈復(fù)合損傷。動(dòng)脈損傷包括：腹主動(dòng)脈2例，腸系膜上動(dòng)脈2例，胃網(wǎng)膜動(dòng)脈2例，髂總動(dòng)脈2例，髂外動(dòng)脈1例，肝動(dòng)脈1例；靜脈損傷包括：下腔靜脈2例，胃網(wǎng)膜靜脈2例，腸系膜上靜脈1例，腸系膜下靜脈傷l例，髂外靜脈1例，髂內(nèi)靜脈1例；腹主動(dòng)脈與下腔靜脈復(fù)合損傷1例，腸系膜上動(dòng)脈傷及腸系膜上靜脈復(fù)合損傷1例，胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈復(fù)合損傷l例。
1．2治療方法
積極抗休克同時(shí)在氣管插管全身麻醉下緊急開(kāi)腹手術(shù)。本組應(yīng)用DCS原則的具體措施：行腹主動(dòng)脈夾閉3例、損傷血管結(jié)扎9例、置人暫時(shí)腔內(nèi)分流管7例、紗布填塞3例，簡(jiǎn)化手術(shù)后回ICU治療，待全身情況改善后再行確定性手術(shù)處理。確定性手術(shù)行單純損傷性修補(bǔ)6例，血管補(bǔ)片修補(bǔ)4例，血管端一端吻合4例，血管結(jié)扎4例，自體血管移植搭橋2例，人工血管移植搭橋l例。
2結(jié)果
本組治愈15例(71．4％)，死亡6例(28．6％)。4例死于失血性休克導(dǎo)致的凝血障礙、低體溫和代謝性酸中毒。2例因合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)生多器官衰竭而死亡。
3討論
DCS改變了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一定要在首次手術(shù)進(jìn)行確定性手術(shù)的概念，更注重創(chuàng)傷后的臨時(shí)生命救護(hù)和控制病理生理性改變[2】。它強(qiáng)調(diào)提高存活率的措施應(yīng)優(yōu)先于增加病死率的.措施，控制過(guò)多的、非必須的手術(shù)操作對(duì)機(jī)體所造成的創(chuàng)傷，允許非完整性手術(shù)、甚至多次手術(shù)。近年來(lái)，這一理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中已得到廣泛應(yīng)用。腹部血管損傷是腹部創(chuàng)傷最為嚴(yán)重的損傷類型之一，若未經(jīng)及時(shí)救治，很快就會(huì)進(jìn)入休克一代謝性酸中毒一低體溫．凝血功能障礙的惡性循環(huán)中HJ，其發(fā)生率雖不高，但通常是致命的。腹部血管損傷因出血量大而迅速，救治過(guò)程需爭(zhēng)分奪秒，及早明確診斷對(duì)及時(shí)采用合理的治療方式十分重要。腹部血管損傷后行血管重建是非常精細(xì)和費(fèi)時(shí)的手術(shù)，而此時(shí)患者往往處于瀕臨生理極限的嚴(yán)重失血性休克狀態(tài)(本組2l例腹部血管損傷患者均有嚴(yán)重失血性休克表現(xiàn))，難以勝任長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)打擊。對(duì)于腹部血管損傷的早期救治而言，止血遠(yuǎn)比修復(fù)解剖關(guān)系更為重要，若未控制大出血、糾正患者凝血功能的紊亂，即使血管重建手術(shù)做得很完美也是徒勞的。因此對(duì)傷情特別重、全身情況極差的患者應(yīng)用損傷控制外科理念在較短時(shí)間內(nèi)明確診斷、及時(shí)有效地復(fù)蘇、簡(jiǎn)化手術(shù)以控制出血、防止污染和早期快速轉(zhuǎn)送重癥病房是搶救成功的關(guān)鍵HJ。應(yīng)用損傷控制性外科原則，腹部血管損傷早期簡(jiǎn)化手術(shù)可選用采取以下具體措施：①腹主動(dòng)脈夾閉：對(duì)于心跳呼吸驟�；螂y治性的出血性休克患者是首要的止血方法；②血管結(jié)扎：對(duì)瀕臨生理極限的創(chuàng)傷患者是實(shí)用而又簡(jiǎn)便的方法，特別在血管難以暴露、出血兇猛時(shí)。腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜血管、腸系膜下血管、髂靜脈的損傷均可結(jié)扎控制出血，這些血管結(jié)扎后不會(huì)導(dǎo)致臟器或肢體失活；③暫時(shí)性轉(zhuǎn)流：將簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)流管置入損傷血管遠(yuǎn)、近端，保持器官的血流灌注，是救治腹腔重要血管損傷簡(jiǎn)便而有效的方法。主要用于腸系膜血管、下腔靜脈、門靜脈和髂動(dòng)脈；④紗布填塞：紗布填塞適用于靜脈性出血以防血腫進(jìn)一步增大，特別是下腔靜脈損傷。下腔靜脈位置較深，顯露和修補(bǔ)困難，采用紗布直接壓迫能有效地控制出血。大多數(shù)腹部血管損傷死于失血性休克導(dǎo)致的凝血障礙、低體溫和代謝性酸中毒。本組死亡6例中有4例死于上述原因，占66．7％，另外2例囟合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)生多器官衰竭而死亡，死亡原因均與損傷控制性外科措施無(wú)關(guān)。值得注意的是腹部血管損傷往往合并有腹部其他臟器損傷。本組全部患者均合并有腹部其他臟器損傷，其中合并l處臟器損傷5例；合并2處臟器損傷9例；合并3處或3處以上臟器損傷7例。
在手術(shù)救治時(shí)應(yīng)優(yōu)先解決血管損傷，然后再解決其他部位的損傷，不危及生命的損傷暫不手術(shù)，同時(shí)盡可能避免花費(fèi)時(shí)間較多的復(fù)雜血管重建技術(shù)，如血管端一端吻合、血管移植等，采用簡(jiǎn)單且安全有效措施，如破口修補(bǔ)、血管結(jié)扎、血管暫時(shí)性腔內(nèi)插管分流壚J。爭(zhēng)取時(shí)間中斷休克一代謝性酸中毒一低體溫一凝血功能障礙的惡性循環(huán)，簡(jiǎn)化手術(shù)后回ICU治療，待患者病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，從而提高腹部血管損傷的救治成功率。
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