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2016年河北鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀調(diào)查
在中國，鄉(xiāng)村醫(yī)生扮演著特殊的角色。他們既耕田種地，又擔負著為廣大農(nóng)民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重任。
然而，隨著近年來經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，受諸多因素影響，鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存環(huán)境發(fā)生了明顯的變化。
2015年，我省出臺的《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施方案》提出，按照每千名服務(wù)人口不少于1名的標準配備鄉(xiāng)村醫(yī)生。這意味著，擁有5000多萬農(nóng)民的我省至少需要5萬名以上合格村醫(yī)。
選擇村外看病的越來越多，村醫(yī)收入越來越少了
一座不起眼的低矮磚房，屋頂鋪著一層灰瓦，門口既沒有標志也沒有牌子。雖然位于村中心臨街的位置，可如果沒有村民指點，記者還是很難找到這個冀中某村的村衛(wèi)生室所在。
“反正看病的人也不多，不用多大面積，再說村里人都知道這兒，也不用掛牌子。”該衛(wèi)生室村醫(yī)王真告訴記者，衛(wèi)生室外屋是診室，里屋是休息室，也當儲藥間。
“我今年55歲，當村醫(yī)30多年了。村衛(wèi)生室就是我當村醫(yī)那年蓋的，按理說早該翻蓋重建了。但近幾年來看病的村民越來越少，我的收入也越來越低，只靠當村醫(yī)這一萬多元的年收入，養(yǎng)家都難。沒辦法，現(xiàn)在家里種了十幾畝地，農(nóng)忙時要下地干活，有人來看病就給我打電話。”王真苦笑著告訴記者，如今自己連“全職”也算不上，自費改擴建衛(wèi)生室想也不敢想了。
與如今的“低收入”形成鮮明對比的是，在王真30多年的村醫(yī)生涯中，也有過風光階段。
“上世紀80年代初，還是工分制的時候，村醫(yī)這一行和村干部同工同酬，在我們這兒一天能掙10個工分。后來，工分制度取消，我收入很大一部分來源于藥品差價，最高能占到收入的40%-50%。”王真回憶。
變化始于21世紀初。隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，外出打工的人越來越多，村民不斷流失，王真感覺到，來看病的村民越來越少了。
“我們村本來就不大，現(xiàn)在戶口在村里的，也就1200多人。但村里沒有什么產(chǎn)業(yè)，青壯年多出去打工了。實際上常年在村里住的幾百人，還以老人和孩子為主。”王真無奈地表示。
鄰村村醫(yī)孫明明的無奈比王真“更進一步”。
孫明明所在的村稍大一點，在冊人口2000多人，常住人口不足1200人。“人們在外面打工久了，就看不上我們這些‘土村醫(yī)’了。他們自己不在村里看病，家里的孩子老人得了病，也會想方設(shè)法到縣城、市里看病，最不濟也是去鄉(xiāng)衛(wèi)生院�？床〉娜松倭�，收入自然就少了。”
王真說，在社會各行業(yè)整體收入水平不斷增長的背景下，村醫(yī)收入不升反降。“我是年紀大了，一輩子的技術(shù)放不下，干不了別的。不然我也想轉(zhuǎn)行，或者去外面打工。”
記者走訪發(fā)現(xiàn)，在有些經(jīng)濟不甚發(fā)達、沒有產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)的農(nóng)業(yè)村，由于外出打工人員較多，村衛(wèi)生所病人減少、村醫(yī)收入下降，個別村醫(yī)單靠行醫(yī)甚至難以維持生計。
與王真、孫明明所在的村不同，石家莊某縣村醫(yī)楚衛(wèi)東所在的是一個有3000多口人的大村，村里有幾個自辦企業(yè)，村民們多在廠里上班，相對比較富裕。服務(wù)人口多、經(jīng)濟條件好，楚衛(wèi)東的診所也顯得更為“氣派”：里外共5間屋，寬敞干凈，中藥柜、西藥柜、氧氣瓶、診斷床一應俱全，還有4張病床。達到這種規(guī)模的診所，在農(nóng)村并不常見。
楚衛(wèi)東告訴記者，因為村里人多，診所設(shè)備也比較先進，每天來看病的村民很多。但即便這樣，他每個月的收入也只有3000元左右。
楚衛(wèi)東今年35歲，2004年畢業(yè)于石家莊一所專業(yè)醫(yī)科學校，是村醫(yī)中少數(shù)擁有專業(yè)資質(zhì)的“少壯派”。良好的口碑和診所先進的醫(yī)療條件，讓他曾一度對自己的工作和收入非常滿意。
“2010年前后，‘新農(nóng)合’基本在農(nóng)村覆蓋。這兩年家里有車的農(nóng)民越來越多、路越來越好走，反正看病都能報銷，到鎮(zhèn)上、縣城就是一腳油門兒的事，所以只要條件允許，農(nóng)民有個頭疼腦熱都要跑到鎮(zhèn)上或者縣城看病。”楚衛(wèi)東表示，隨著人們的生活水平和健康意識的提高，村衛(wèi)生室在方便程度和報銷比例方面的吸引力已經(jīng)大大降低了。
差不多與此同時，2009年國家實行基本藥物制度、取消藥品加成，要求基本藥物零差價銷售，楚衛(wèi)東的收入一下子“掉了一大半”。“村民到衛(wèi)生室，一般也就是看個感冒、腹瀉之類的小病，最多也就是打針輸液。實行‘零差價’之后，根本掙不到什么錢。”
“憑良心說，新農(nóng)合、零差價，老百姓得了真實惠，我們也服氣。”楚衛(wèi)東說，其實國家在推行基本藥物制度改革時，本來也是考慮了村醫(yī)收入問題的，根據(jù)規(guī)定，推行藥物零差率銷售后,財政按各村衛(wèi)生室的服務(wù)人口數(shù)量發(fā)放基本藥物補貼。根據(jù)現(xiàn)有的國家補助標準,一個服務(wù)1000人的村級衛(wèi)生室每年光補貼就應該有近2萬元。
“但實際上，由于財政緊張等諸多原因，個別地方的村醫(yī)補助做不到按時足額發(fā)放，經(jīng)常拖欠或者克扣。”楚衛(wèi)東告訴記者。
河北大學公共衛(wèi)生學院在2015年針對我省某地264名村醫(yī)所做的一項調(diào)查顯示，月收入在2000元以上的村醫(yī)只有25.4%，只有1.5%的村醫(yī)對收入感到滿意。
為了維持生計，許多村醫(yī)只能“搞副業(yè)”。上述調(diào)查顯示，半醫(yī)半農(nóng)的村醫(yī)占33%，醫(yī)主農(nóng)輔的村醫(yī)占42%，脫產(chǎn)從醫(yī)的人僅占7%。
國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財政與績效研究室主任應亞珍多年從事農(nóng)村衛(wèi)生政策研究。她認為，推行新醫(yī)改以來，村衛(wèi)生室只能使用零差率的基本藥物制度，村醫(yī)收入渠道發(fā)生變化。以前主要靠賣藥獲得差價收入，現(xiàn)在主要依靠政府購買服務(wù)和直接提供生活補助。村醫(yī)收入降低，部分是政策因素導致的。因此，各地政府一定要為村醫(yī)提供基本收入保障。否則，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入將明顯下降，日常運行不可避免受到影響，這不僅增加了政府的補償壓力，也嚴重影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生從事醫(yī)療服務(wù)的積極性。
村醫(yī)年齡越來越大，醫(yī)術(shù)提升空間越來越小
今年45歲的李德福是秦皇島市一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。1992年他從某醫(yī)學高等�？茖W校畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)，成為一名村醫(yī)。
“現(xiàn)在全鄉(xiāng)50來個村醫(yī)大部分在50歲以上，比我年紀小的還不到10個，30歲以下的一個沒有。”李德福笑稱，別看自己已經(jīng)干了20多年，但在村醫(yī)隊伍中，還算“年輕人”。
河北大學公共衛(wèi)生學院2015年的調(diào)查顯示，受訪村醫(yī)平均年齡為47.98歲，其中最小的23歲，最大的78歲，50歲以上的占38%，小于30歲的僅占5.3%。
村醫(yī)隊伍老齡化讓一些村衛(wèi)生室的服務(wù)效果大打折扣。
3月20日下午，記者在保定市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遇到了村民李興龍，因妻子胃部不適，他騎電動車帶妻子來看病。“村里倒是有衛(wèi)生室，但醫(yī)生年紀太大了，不敢找他看!”李興龍?zhí)寡裕迕駛儸F(xiàn)在有什么不適，基本都不去村衛(wèi)生室了。“老醫(yī)生自己走路都有點搖晃，怎么放心叫他看病呢?”
在李興龍所在村的村衛(wèi)生室，68歲的村醫(yī)李玉民告訴記者，他從醫(yī)已經(jīng)48年了，經(jīng)驗還算豐富。本來看些小病沒問題，但隨著年齡增大，身體每況愈下，很多時候覺得力不從心。
“現(xiàn)在眼睛不太好，也沒法給患者打針，每天只能坐在屋里給人開點口服藥。”李玉民嘆著氣說，“我提了很多次要退休，可我要是退了，就沒人補上了。去年，鄰村兒就有個干了30多年的老村醫(yī)因為心臟病住院，村衛(wèi)生室只能關(guān)門�，F(xiàn)在因為村醫(yī)年齡太大，我們鄉(xiāng)已經(jīng)有五六個村的村衛(wèi)生室不得不歇業(yè)了。”
像李玉民這樣的老村醫(yī)，很大一部分是由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來，專業(yè)行醫(yī)資質(zhì)也成為他們難以跨過的“一道坎”。
國務(wù)院2003年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》(簡稱《條例》)中規(guī)定：“國家鼓勵取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，開辦村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，或者在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向村民提供預防、保健和醫(yī)療服務(wù)。”并明確提出“到2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格”的目標。但自2004年1月1日《條例》實施以來，各地區(qū)執(zhí)行進度和實施進展不平衡，鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有執(zhí)業(yè)、助理醫(yī)師資格的比例差異較大。
“鄉(xiāng)村醫(yī)生資格相對較為容易取得，大部分村醫(yī)都有;但要獲得國家承認的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證就需要相當?shù)膶I(yè)水平和學習能力了。”李德福說，因為相對年輕，又有正規(guī)學歷，他在2000年就考取了助理醫(yī)師資格證，可附近一帶其他的村醫(yī)，拿到這個資格證的并不多。
該縣衛(wèi)生計生局一名負責人告訴記者，該縣目前設(shè)有衛(wèi)生室的行政村共900個,執(zhí)業(yè)人員共1502人，其中具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證的866人,但有助理醫(yī)師資格的人員僅150人，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的120人。
“按照規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師必須要有正規(guī)中專以上學歷才能報考，但現(xiàn)在在崗的許多鄉(xiāng)村醫(yī)生尚無規(guī)定的中專學歷，尤其是上了年紀的村醫(yī)，以后也很難再拿到資格。”李德福坦言，目前村醫(yī)業(yè)務(wù)水平參差不齊，個別無證村醫(yī)亂看病、亂用藥的情況時有發(fā)生。
“村醫(yī)醫(yī)治的多是感冒發(fā)燒等常見病，為了顯示‘療效’，有的人專愛‘多開藥’‘下猛藥’。甚至開藥能治的病要打針，打針能治的病要輸液，在過度醫(yī)療的同時，也向村民灌輸了錯誤的診療習慣。”在石家莊某縣村里行醫(yī)20多年的村醫(yī)李猛說，為了迎合村民心理，個別村醫(yī)專門挑“來得快、藥勁猛”的藥進貨，抗生素最受歡迎。
“村醫(yī)也知道抗生素濫用不好，但沒有辦法，老百姓要的是立竿見影，就認這個。本村的村醫(yī)不給他開，人家可能就會去鄰村，反而影響了自己的收入和口碑。”
保定市某縣村衛(wèi)生所外，村民正在輸液。 河北大學公共衛(wèi)生學院在2015年針對我省某地264名村醫(yī)所做的一項調(diào)查顯示，月收入在2000元以上的村醫(yī)只有25.4%，只有1.5%的村醫(yī)對收入感到滿意。
村醫(yī)工作風險越來越大，崗位吸引力越來越小
自稱“還有十來年奔頭”的李德福已經(jīng)準備離開了。
“準備去縣城。我有助理醫(yī)師資格證，可以自己開個診所或者去私人醫(yī)院上班。”作為一名扎根農(nóng)村20多年的村醫(yī)，李德福覺得自己對農(nóng)村和鄉(xiāng)親們還是有感情的，但收入低、工作累、風險大，“要走真是出于無奈”。
“我們村醫(yī)，不像正規(guī)醫(yī)院每天按時上班、下班,雖說現(xiàn)在病人少了，可只要村民有需要，不管什么時候我們都必須趕過去。我每天白天開業(yè)接診,晚上手機也一直開機，不要說周六日，就是過年也不能完全休息�？梢哉f，我是365天乘以24小時隨時待命。”李德福表示。
讓李德福覺得太累的還有大量的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，包括疾病預防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、健康檔案管理、精神衛(wèi)生保健等。
2011年頒布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村主要是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責組織實施，村衛(wèi)生室分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。
記者調(diào)查了解到，盡管各地在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面的分工不盡相同，但在大部分地區(qū)，村醫(yī)都需要承擔大量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，認真做起來，勞動量很大，每項都要落實到每家每戶每個人。
李德福給記者算了一筆賬：以一個1500人的村子為例，保守估計有65歲以上老年人200名、其余年齡高血壓患者200名。按規(guī)定，僅這400人，每人每年需要隨訪4次，每人次1小時，共需1600小時。就算一年365天不休息，一個村醫(yī)也需要每天拿出4.5個小時做隨訪。
“全村人每年檢查一次身體，每人從查體、記錄再到錄入電腦，最少需要40分鐘，1500人就是1000小時，平均每天2.7個小時。還有村民檔案的更新，一個村醫(yī)一天平均診察30人，再加上健康教育、預防接種、孕產(chǎn)婦管理，0-6歲兒童健康管理……還有看病時間嗎?”李德福說。
李猛更擔心的則是醫(yī)療風險問題。“公立醫(yī)院醫(yī)生出了醫(yī)療事故，多少有醫(yī)院兜著;我們?nèi)f一出點事兒，完全是自己負責。每次出診給村民輸液，我都怕出什么問題。別說人命關(guān)天，就是出點小事故，也可能幾年甚至半輩子都白干了。”
“有一次給村民輸液，青霉素皮試沒反應，誰知液體輸進去后患者感到不適。我趕緊對病人進行急救。幸虧過了十幾分鐘，病人醒過來了——我當時腿都軟了。”李德福說，正是那次經(jīng)歷促使他下決心要盡快離開村醫(yī)崗位。
老村醫(yī)留不住，年輕村醫(yī)更招不進來。
2015年畢業(yè)求職時，省內(nèi)某醫(yī)科大學應屆畢業(yè)生孫青瑞一度想報名參加某市事業(yè)編制社區(qū)醫(yī)生的考試。可一聽說要捧上這個“事業(yè)編”的“飯碗”，必須先到設(shè)在農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)站工作滿5年時，這個興沖沖而來的小伙子連報名表都沒填，扭頭就走了。
“當村醫(yī)?想都沒想過。”來自農(nóng)村家庭的孫青瑞表示，村醫(yī)待遇低還在其次，主要是村里診療條件差，晉升和發(fā)展?jié)摿Χ己苄 ?ldquo;試想一下，當和我站在同一起跑線上的同學們在正規(guī)醫(yī)院獲得鍛煉機會的時候，我作為村醫(yī)，卻只能每天把時間用在給村民看常見病和做健康檔案上——5年后專業(yè)水平肯定是天壤之別。”
“農(nóng)村基層衛(wèi)生崗位缺乏吸引力，當然與待遇低有關(guān)，但待遇低絕不是唯一的影響因素。”河北醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院副教授劉繼紅指出，有研究顯示，目前造成醫(yī)學畢業(yè)生不愿意選擇農(nóng)村的因素中，排在前3位的分別是生活條件差、培訓進修機會少和工資低。“一個學醫(yī)的大學畢業(yè)生肯定會考慮自己的職業(yè)前景問題，他也要成長、要進步，還有成家、甚至以后子女受教育等等，這都是很現(xiàn)實的問題。”
原有村醫(yī)流失，加上新生力量不足，致使基層鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍后繼乏人，個別地方甚至出現(xiàn)“村醫(yī)空白村”。
李德福所在鄉(xiāng)目前共有30個村衛(wèi)生室，2012年，3個偏遠村村醫(yī)外出打工后，這三個村就成了“村醫(yī)空白村”。該鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長白勇告訴記者，上級一直在為這3個村衛(wèi)生室招聘村醫(yī)，但由于村衛(wèi)生室位置偏僻、人口少、收入不高，幾年來仍無人應聘。
“最近3年來，全縣才招到了5名村醫(yī)，絕大部分不到一年就走了。”說起缺人遭遇的尷尬，冀中某縣衛(wèi)生計生局一位副局長無奈地表示，縣里每年都在招村醫(yī)，但鮮有人問津。
為鼓勵大學生到基層工作并留住他們，我省《2011年“大學生村醫(yī)”計劃實施辦法》規(guī)定，“大學生村醫(yī)”在崗期間，比照當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)從高校畢業(yè)生中新錄用公務(wù)員試用期滿后的職務(wù)工資、級別工資總和確定工作補貼標準，并按照當?shù)貙κ聵I(yè)單位的規(guī)定，參加相應社會保險。聘用到期考核合格的，可免試入讀成人高等學歷教育�？破瘘c本科教育院校;3年內(nèi)報考省屬高校碩士研究生的，同等條件下優(yōu)先錄取。
“應通過多種途徑為大學生村醫(yī)創(chuàng)造更多的學習機會和條件。除必要的收入保障外，還可讓大學生村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員一起實行優(yōu)勝劣汰的工作機制。有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格的大學生村醫(yī)，可與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員競爭上崗。這樣既可調(diào)動大學生村醫(yī)工作的積極性，提高自身綜合素質(zhì)和服務(wù)農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)工作的能力，又可打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的鐵飯碗，促進人員流動，提高工作效率。”劉繼紅建議。
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