租賃合同范本(精選5篇)
隨著人們法律意識的加強,合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多,簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那么常見的合同書是什么樣的呢?下面是小編精心整理的租賃合同范本(精選5篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。
租賃合同范本1
甲方(房主):______________身份證號碼:______________________聯(lián)系電話:________________
乙方(承租人):___________身份證號碼:_______________________聯(lián)系電話:________________
依據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定,甲方乙方在平等自愿的基礎上,就房屋租賃的有關事宜達成協(xié)議如下:
第一條房屋基本情況
(一)房屋坐落于北京市_______區(qū)___________________,建筑面積_______平方米。
(二)房屋權屬情況:甲方持有房屋所有權證,房屋所有權人姓名___________,房屋沒有進行抵押。
(三)該房屋現(xiàn)有裝修及設施情況,由雙方在《物業(yè)驗收單》中加以說明。除雙方另有約定外,該《物業(yè)驗收單》作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋的驗收收據(jù)。
第二條房屋租賃情況
乙方向甲方承諾,租賃該房屋僅作為居住使用,不得轉為他用。
第三條租賃期限
(一)房屋租賃期自_____年______月_____日至_____年______月_____日,共計_______年_____月。經(jīng)甲乙雙方交驗簽字并移交房門鑰匙及房租后視為交易完成。
(二)租賃期滿或合同解除后,甲方有權收回房屋,乙方應按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收,結清各自應當承擔的費用。若乙方繼續(xù)承租的,應提前_____日向甲方提出要求,協(xié)商一致后雙方重新簽訂房屋租賃合同。
第四條租金及押金
(一)租金標準及支付方式:人民幣__________元/月。(月租金大寫:仟佰拾元整)
支付方式:現(xiàn)金/銀行轉賬,押______付_______,各期租金支付日期:_________、_________、__________、________。
(二)押金:人民幣(大寫)___________元整。
第五條其他相關費用的承擔方式
租賃期內(nèi)的下列費用中,_________________由甲方承擔,_________________由乙方承擔:
(1)電費
(2)水費
(3)供暖費
(4)燃氣費
(5)物業(yè)管理費
(6)上網(wǎng)費
(7)物業(yè)費。
本合同中未列明的與房屋有關的其他費用均由甲方承擔。如乙方墊付了應有甲方支付的費用,甲方應根據(jù)乙方出示的相關繳費憑據(jù)向乙方返還相應費用。
第六條房屋維護及維修
(一)甲方應保證出租房房屋的建筑結構和設備設施符合建筑、消防、治安、衛(wèi)生等方面的安全條件,不得危及人身安全;乙方保證遵守國家、北京市的法律法規(guī)規(guī)定以及房屋所在小區(qū)的物業(yè)管理規(guī)約。
(二)租賃期內(nèi),甲乙雙方應共同保障該房屋及其附屬物品、設備設施處于適用和安全的狀態(tài)。
1、對于該房屋及其附屬品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗,乙方應及時通知甲方修復。甲方應在接到乙方通知后的七日內(nèi)進行維修。逾期不維修的,乙方可代為維修,費用由甲方承擔。因維修房屋影響乙方使用的,應相應減少租金或延長租賃期限。
2、因乙方保管不當或不合理使用,致使該房屋及其附屬物品、設備設施發(fā)生損壞或故障的,乙方應負責維修或承擔賠償責任。
第七條合同解除
(一)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,可以解除本合同。
(二)因不可抗力導致本合同無法繼續(xù)履行的,本合同自行解除。
(三)甲方有下列情形之一的,乙方有權單方解除本合同:
1、遲延交付房屋達10日的。
2、交付的房屋嚴重不符合合同約定或影響乙方安全、健康的。
3、不承擔約定的維修義務,致使乙方無法正常使用房屋的。
(四)乙方有下列情形之一的,甲方有權單方面解除合同,收回房屋:
1、不按照約定支付租金達10日的。
2、欠繳各項費用的金額相當于一個月房屋租金的。
3、擅自改變房屋用途的。
4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。
5、保管不當或者不合理使用導致附屬物品、設備設施損壞并拒不賠償?shù)摹?/p>
6、利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。
(五)其他法定的'合同解除情形。
第八條違約責任
(一)甲方有第七條第三款約定的情形之一的,應按月租金的100%向向乙方支付違約金;乙方有第七條第四款約定的情形之一的,應按照租金的100%向甲方支付違約金,同時甲方可要求乙方將房屋恢復原狀并賠償相應損失。
(二)租賃期內(nèi),甲方需提前收回該房屋的,或乙方需提前退租的,應提前30日通知對方,并按月租金的100%支付違約金,甲方還應退還相應的租金。
(三)因甲方未按約定履行維修義務造成乙方人身、財產(chǎn)損失的,甲方應承擔賠償責任。
出租人(甲方)簽章:__________
承租人(乙方)簽章:___________
簽章時間:_________________
簽章時間:__________________
租賃合同范本2
甲方:
地址:
法定代表人:
乙方:
地址:
法定代表人:
第一章總則
第一條根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《上海市房屋租賃條例》及其它有關規(guī)定,參照國內(nèi)和上海市各開發(fā)區(qū)的通行慣例,經(jīng)雙方協(xié)商一致,就甲方向乙方出租某某辦公樓事宜,簽訂《某某辦公樓租賃合同》(以下稱本合同)。
第二條甲乙雙方必須遵守中華人民共和國和上海市、浦東新區(qū)的有關法律、法規(guī)、規(guī)章及本合同。
第二章合同文件
第三條下列文件為本合同不可分割的組成部分,與合同正文具有同等效力:
1.甲方提供的某某(裝修/未裝修)辦公室內(nèi)建筑指標說明(附件一)
2.甲方提供的某某辦公樓_____層平面圖(附件二)
3.乙方提供的營業(yè)執(zhí)照復印件(附件三)
4.乙方提供的環(huán)境保護告知與承諾(附件四)
5.乙方提供的防汛防臺、生產(chǎn)、防火和社會治安安全責任書(附件五)
第三章雙方法律地位
第四條甲方系經(jīng)政府批準成立,負責xx區(qū)房地產(chǎn)開發(fā)和經(jīng)營管理的經(jīng)濟實體,具有中國法人資格。
第五條乙方將在園區(qū)投資建立從事實驗室產(chǎn)品的銷售。
第四章某某辦公樓面積及租期
第六條甲方向乙方出租上海市張江高科技園區(qū)蔡倫路____號,___樓___座,建筑面積共計約為____平方米,甲乙雙方?jīng)]有異議,作為乙方項目辦公的場所。
第七條乙方向甲方租賃本合同第六條所定某某辦公樓,租期為___個月,即自___年___月___日起至____年____月___日止。
第五章有關費用及付款方式
第八條本合同第六條所定某某辦公樓的租金為每月_____元人民幣,租金每三個月支付一次,首筆租金應于本合同簽訂后十五天內(nèi)支付,以后支付日期為每三個月后的同一天(遇法定節(jié)假日順延)。乙方應在甲方指定的中國建設銀行上海市張江支行開立賬戶,并保證在合同核定的租金支付日前公司帳戶內(nèi)有足夠的金額。房屋租金將由銀行進行代扣,乙方須與銀行簽訂房屋租金《收款委托協(xié)議》。物業(yè)管理由甲方委托上海悅興物業(yè)管理有限公司進行管理,具體由乙方與物業(yè)管理公司簽訂協(xié)議。
第九條本合同生效后十五日內(nèi),乙方應支付給甲方______元人民幣(約合三個月的某某辦公樓租金)作為履約保證金(以下簡稱保證金)。待租賃期滿,乙方按本合同規(guī)定將第六條所定某某辦公樓交還甲方后,該款項由甲方全額退還乙方(不計息),但如出現(xiàn)乙方應賠償甲方之情形,則在甲、乙雙方對賠償事宜達成一致意見后才退還乙方,且甲方有權從中扣除賠償款額。如甲方在本合同生效后15日內(nèi)未收到上述保證金,甲方應書面通知乙方及時交納保證金,如甲方在本合同簽訂后30日內(nèi)仍未收到上述保證金,甲方有權解除本合同,并追究乙方的違約責任。
第十條乙方在租賃期間內(nèi),使用的水、電、通訊等的公用事業(yè)費用,將根據(jù)政府有關部門、物業(yè)公司的《物業(yè)管理委托協(xié)議》及《管理公約》的收費標準計收。乙方應在本合同簽訂后,與物業(yè)公司簽訂《物業(yè)管理委托協(xié)議》,物業(yè)管理費由乙方向物業(yè)管理公司直接支付。
第十一條乙方使用的停車位的具體費用和付費方法按《物業(yè)管理委托協(xié)議》規(guī)定及實際實施情況辦理。
第六章某某辦公樓使用
第十二條甲方應于收到乙方支付的租金和履約保證金十五天內(nèi)正式開出某某辦公樓《入住通知書》給乙方,以將本合同第六條所定某某辦公樓交付乙方使用。
第十三條乙方應于接到甲方開出的某某辦公樓《入住通知書》后30天內(nèi)完成裝修并正式進駐,否則甲方有權為乙方另行安排租賃場地直至終止本合同。
第十四條乙方未經(jīng)甲方許可,不得以任何理由占用其所租某某辦公樓范圍以外的部分;乙方在未征得甲方同意情況下,不得改變其所租用某某辦公樓用途;乙方保證在此某某辦公樓內(nèi)從事的項目不會對周圍及園區(qū)環(huán)境構成任何污染。乙方若有上述違約行為之一,甲方有權解除本合同,收回本合同第六條所定某某辦公樓,并追究乙方違約責任。
第十五條除另有說明外,本合同所稱配套設施包括供電、供水、電訊、雨水排放、污水排放管線的接口、空調(diào)、室內(nèi)裝修及停車場所、區(qū)內(nèi)道路、電梯、樓梯過道等。乙方不可以任何方式損壞配套設施;如有損壞,乙方應負責修復,并承擔全部費用。
第十六條本合同第六條所指某某辦公樓僅用于乙方依照合同第五條所述用途自用辦公,乙方不得將其轉租、轉讓或作其他用途。
第十七條乙方對某某辦公樓的裝修方案必須征得物業(yè)管理公司同意方可實施。乙方在安裝設備、管道等設施時,必須事先征得甲方同意,涉及相鄰業(yè)主所屬部位的,應征得相鄰業(yè)主的同意,不影響其正常使用某某辦公樓。如有違反,乙方應負責排除妨礙和恢復原狀,并承擔全部費用。
第十八條乙方所租賃的某某辦公樓在使用期間與他方發(fā)生相鄰關系的,按國家有關規(guī)定辦理。
第十九條在乙方租賃期間,如乙方將本合同第六條所述某某辦公樓全部或部分空置時間超過一個月以上的,甲方有權將空置部分收回。
第二十條某某辦公樓的外墻和屋頂不得擅自搭建任何附加建(構)筑物。有關某某辦公樓公用部位管理、區(qū)內(nèi)環(huán)境管理等工作均以《物業(yè)管理委托協(xié)議》為準辦理。乙方在使用本合同所定的某某辦公樓時,必須遵守《物業(yè)管理委托協(xié)議》。
第二十一條甲方需要在乙方所租賃的某某辦公樓內(nèi)進行配套設施作業(yè)的,應事先通報乙方;造成乙方機器設備損壞的,甲方應負責修復,并承擔全部費用。
第二十二條乙方嚴禁將易燃、易爆、有毒等危險物品帶入或存放在某某辦公樓中。如有違反,或?qū)ο噜彉I(yè)主造成影響,甲方有權解除本合同,并追究乙方的違約責任。
第二十三條乙方不得任意改變建筑結構,如特殊需要并征得甲方同意改變建筑結構的,租賃期滿后,乙方負責修復。
第二十四條由于乙方改變建筑結構,如屋面、外墻面等,其保修責任由乙方承擔,并支付甲方預留的原施工單位保修金的等額數(shù)量。
第二十五條乙方在租賃期滿后應將其所租賃的某某辦公樓恢復出租前的原樣。甲乙雙方在租賃期滿之日后的十五天內(nèi)正式辦理某某辦公樓的退租交接。交接時甲乙雙方共同核查某某辦公樓及其設施是否完好,如有正常損耗外的損壞須照價賠償。
第七章續(xù)期及合同終止
第二十六條如乙方未滿租賃期需提前退租,應在提前退租日的前三個月向甲方提交提前退租書面通知,否則甲方有權不退還乙方的保證金。甲方應于接到乙方的提前退租書面通知后一個月內(nèi)與乙方接洽,協(xié)商具體的提前退租事宜。
第二十七條如乙方要求延長本合同租賃期限的,應在不遲于某某辦公樓租賃期滿前三個月向甲方提交書面申請及有關文件,經(jīng)雙方協(xié)商一致后,應重新訂立合同。
第二十八條乙方在租賃期滿后不再續(xù)租的,應在不遲于租賃期滿前三個月向甲方提交書面通知,甲方應于接到乙方的退租通知后一個月內(nèi)與乙方接洽,協(xié)商具體的退租事宜。
第二十九條因乙方原因使得甲方在乙方某某辦公樓租賃期滿后無法按照本合同規(guī)定收回某某辦公樓的,乙方除應支付違約金外,還需按本合同所定租金標準支付占用費。
第八章違約
第三十條除本合同文件另有規(guī)定外,甲方有下列情況之一的,構成違約:
1.未按本合同規(guī)定的時間提供本合同第六條所定某某辦公樓;
2.未事先通報乙方而在乙方租賃的某某辦公樓內(nèi)作業(yè)造成乙方機器設備損壞;
3.違反本合同其它條款
第三十一條除本合同文件另有規(guī)定外,乙方有下列情況之一的,構成違約:
1.損壞各類配套設施;
2.因其對某某辦公樓的使用或?qū)ㄖY構的改動而影響他方正常使用某某辦公樓或損壞房產(chǎn);
3.未按規(guī)定將租賃某某辦公樓交還甲方;
4.未按期支付租金及其它費用;
5.未按規(guī)定時間裝修和進駐的
6.違反本合同其他條款。
第三十二條違約方應向另一方支付違約金。違約金按日違約金計算,違約金將用以下計算方法得出的金額:
1.日違約金為300元人民幣;
2.違約天數(shù)=違約事實發(fā)生之日起至糾正違約之日止的日歷天數(shù);
3.違約金金額=日違約金違約天數(shù)。
第三十三條違約造成的另一方經(jīng)濟損失超過違約金的,違約方還應支付超過違約金部分的賠償金。賠償金由雙方根據(jù)經(jīng)濟損失的程度據(jù)實計算,共同核定,也可由雙方共同委托具有專業(yè)權威的第三方核定。
第三十四條違約金、賠償金的付款幣種為人民幣。
第三十五條違約金、賠償金最遲于違約方被通知之日起十天內(nèi)償付;違約事實于償付當日及其之后仍在延續(xù)的,違約金、賠償金最遲應于當月月底以前付清。
第三十六條乙方未按期支付租金及其它費用,或任何一方逾期支付違約金、賠償金,應視為逾期付款,每逾期一日按未付金額千分之一的比例支付滯納金。乙方逾期支付租金或其它款項超過30天,甲方有權解除本合同,無償收回某某辦公樓并不退還保證金,乙方同時應承擔相應違約責任。
第九章其它
第三十七條在租賃期限內(nèi),由于不可抗力致使本合同不能按約定的條件履行時,遇有不可抗力的一方,應立即通知另一方,并應在十五天內(nèi)提供不可抗力詳情及合同不能履行,或者部分不能履行,或者需要延期履行的理由的有效證明文件。雙方可按不可抗力對履行合同影響的程度,協(xié)商決定是否解除合同,或者部分免除履行合同,或者延期履行合同。
第三十八條本合同在履行過程中發(fā)生爭議的,由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不能解決的,可向上海市浦東新區(qū)人民法院提起訴訟。
第三十九條本合同如有未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商一致,可另行達成書面協(xié)議作為本合同的組成部分,經(jīng)雙方法定代表或授權代表簽字蓋章后與本合同具有同等效力。
第四十條本合同用中文書就,一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)二份,雙方法定代表或授權代表簽字蓋章后立即生效。
甲方:xx有限公司
法定代表或授權代表:___________________________
蓋章:
乙方:
法定代表或授權代表:___________________________
蓋章:
簽署日期:
簽署地點:
租賃合同范本3
出租方:________________
承租方:________________
簽訂地點:______________
簽訂時間:______________
根據(jù)《經(jīng)濟合同法》及有關規(guī)定,按照平等互利的原則,為明確出租方與承租方的權利義務,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。
第一條租賃花木的品名_____________、規(guī)格_____________、數(shù)量____________、質(zhì)量____________________。
第二條租賃期限自_______年________月______日至______年______月______日。共計______天。承租方需要延長租期,應在合同屆滿前______日內(nèi),重新簽訂合同。
第三條經(jīng)雙方協(xié)商,出租方收取承租方租金__________元。承租方交納后辦理提貨手續(xù)。
第四條租賃花木的維修保養(yǎng)
租賃期間,承租方對租用花木要妥善保管。續(xù)租賃花木或退還時,雙方檢查驗收,如有損壞、缺少、保養(yǎng)不善等,由承租方向出租方償付賠償金、維修及保養(yǎng)費。
第五條違約責任
一、出租方違約責任:
1、未按時間提供租賃花木,應向承租方償付違約期租金10%的違約金。
2、未按質(zhì)量提供租賃花木,應向承租方償付違約期租金10%的違約金。
3、未按數(shù)量提供租賃花木,致使承租方不能如期正常使用的,除按規(guī)定如數(shù)補齊外,還應償付違約期租金10%的違約金。
4、在租賃期間,出租方不得租賃花木所有權轉移給第三方。
二、承租方違約責任:
1、不按時交納租金,應向出租方償付違約期租金10%的違約金。
2、逾期不還租賃花木,應向出租方償付違約期租金10%的違約金。
3、如有轉讓、轉租或?qū)⒆赓U花木變賣、抵押等行為,除出租方有權解除合同,限期如數(shù)收回租賃花木外,承租方還應向出租方償付違約期租金10%的違約金。
4、在租賃期間,承租方不得將租賃花木轉讓、轉租給第三方使用,也不得變賣或作抵押品。
第六條解決合同糾紛的方式:執(zhí)行本合同發(fā)生爭議,由當事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,可向人民法院起訴。
第七條其它約定事項________________________________
第八條本合同一式兩份,合同雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
日期:
租賃合同范本4
出租方(以下簡稱甲方):___________身份證號碼:_______________________________
承租方(以下簡稱乙方):___________身份證號碼:_______________________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關法律、法規(guī)規(guī)定,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,甲、乙雙方就下列房屋的租賃達成如下協(xié)議:
第一條房屋基本情況
甲方房屋(以下簡稱該房屋)地址:_______________________________________________。
第二條租賃期限
租賃期限自_______年_____月_____日至_______年_____月_____日止。
第三條房屋租金
該房屋租金為________元整,每月________元人民幣。租賃期間,如遇到市場變化,雙方可另行協(xié)商調(diào)整租金標準;除此之外,出租方不得以任何理由任意調(diào)整租金。
第四條付款方式
按____支付,每月日支付,另付押金________元,租房終止,乙方結清各項費用后,甲方將押金退還乙方,不計利息。
第五條關于房屋租賃期間的有關費用
在房屋租賃期間,以下費用由乙方支付,并由乙方承擔延期付款的違約責任:
1、水、電費;
2、煤氣費;
3、電話費。
物業(yè)管理費和暖氣費用由_____支付。
第六條租賃期滿
租賃期滿后,本合同即終止,屆時乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續(xù)租賃,則須提前____個月書面向甲方提出,甲方在合同期滿前____個月內(nèi)向乙方正式書面答復,如同意繼續(xù)租賃,則續(xù)簽租賃合同。
第七條關于違約
因乙方責任終止合同的約定乙方有下列情形之一的,甲方可終止合同并收回房屋,造成甲方損失,由乙方負責賠償:
1、擅自將承租的房屋轉租的;
2、擅自將承租的房屋轉讓、轉借他人或擅自調(diào)換使用的;
3、擅自拆改承租房屋結構或改變承租房屋用途的;
4、拖欠租金累計達____個月;
5、利用承租房屋進行違法活動的;
6、故意損壞承租房屋的;
第八條提前終止合同
租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前_____月書面通知對方,經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書,在終止合同書簽訂前,本合同仍有效。如因國家建設、不可抗力因素或出現(xiàn)本合同第十條規(guī)定的情形,甲方必須終止合同時,一般應提前_____個月書面通知乙方。乙方的經(jīng)濟損失甲方不予補償。
第九條其他
本合同未盡事宜,由甲、乙雙方另行議定,并簽定補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同不一致的,以補充協(xié)議為準。本合同連同附件共___頁,一式___份,甲、乙雙方各執(zhí)___份,均具有同等效力。
甲方(簽章):_____________乙方(簽章):_____________
電話:___________________電話:___________________
日期:_______年_____月_____日_______年_____月_____日
租賃合同范本5
甲方(出租方):___________身份證號碼:_________________________________
乙方(承租方):___________身份證號碼:_________________________________
現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方充分了解、協(xié)商,一致達成如下租房合同:
一、房屋的坐落、面積、裝修及設施、設備
1、_________________________________;
2、_________________________________;
3、_________________________________;
二、租賃期限
即__________年_______月_______日至__________年_______月_______日。
三、租金及交納時間
每月__________元,乙方應每月付一次,先付后住。第一次乙方應于甲方將房屋交付同時,將房租付給甲方;第二次及以后付租金,乙方應提前一個月付清。
四、租房押金
乙方應于簽約同時付給甲方押金__________元,到期結算,多余歸還。
五、租賃期間的其他約定事項
1、甲乙雙方應提供真實有效的房產(chǎn)證、身份證等證件。
2、甲方提供完好的房屋、設施、設備,乙方應注意愛護,不得破壞房屋裝修、結構及設施、設備,否則應按價賠償。如使用中有非人為損壞,應由甲方修理。
3、水、電、煤氣、電話、網(wǎng)絡、有線電視等的使用費及物業(yè)、電梯、衛(wèi)生費等所有費用都由乙方支付。入住日抄見:水度,電度,煤氣度。所有費用乙方應按時付清。
4、房屋只限乙方使用,乙方不得私自轉租、改變使用性質(zhì)或供非法用途。租下本房后,乙方應立即辦好租賃登記、暫住人口登記等手續(xù)。若發(fā)生非法事件,乙方自負后果。在租賃期限內(nèi),甲方確需提前收回房屋時,應當事先商得乙方同意,給乙方造成損失的,應當予以賠償。
5、合同一經(jīng)簽訂,雙方都不得提前解除。租賃期內(nèi),如遇不可抗力因素導致無法繼續(xù)履行本合同的,本合同自然終止,雙方互不承擔違約責任。
6、甲乙雙方約定,乙方如需開具房租發(fā)票,因此產(chǎn)生的稅費由乙方支付。
7、此合同未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,并作出補充條款,補充條款與本合同有同等效力。雙方如果出現(xiàn)糾紛,先友好協(xié)商,協(xié)商不成的,由人民法院裁定。
8、本合同經(jīng)簽字(蓋章)生效。
9、其他約定事項:
六、違約責任
甲乙雙方中任一方有違約情況發(fā)生的,違約方應向守約方支付違約金,違約金為__________元,損失超過違約金時,須另行追加賠償。
七、本合同一式______份,甲乙兩方各執(zhí)______份,具有同等法律效力。
甲方(簽章):__________________乙方(簽章):__________________
電話:___________________________電話:___________________________
日期:__________年_______月_______日__________年_______月_______日
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