醫(yī)療救助申請(qǐng)書合集15篇
在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì),我們都會(huì)用到申請(qǐng)書,通過(guò)申請(qǐng)書,我們可以提出自己的請(qǐng)求。一起來(lái)參考申請(qǐng)書是怎么寫的吧,以下是小編整理的醫(yī)療救助申請(qǐng)書,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。
醫(yī)療救助申請(qǐng)書1
尊敬的xx領(lǐng)導(dǎo):
您好!
我是xxx,是xx鎮(zhèn)xx村村民,今年21歲,男,農(nóng)村低保。本人患有躁狂癥,發(fā)病時(shí)攻擊他人,打砸車輛,嚴(yán)重危害社會(huì)秩序。經(jīng)過(guò)再三考慮,我決定申請(qǐng)困難補(bǔ)助。
我家庭條件困難,父親在今年6月份因肺癌去世,母親有精神病,無(wú)意識(shí)行為,有一個(gè)哥哥,但是家庭困難,無(wú)看護(hù)能力。我家中無(wú)地,無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源,還有外債14000元,無(wú)力償還。由于我發(fā)病時(shí)攻擊性強(qiáng),擾亂村民生活秩序,所以當(dāng)?shù)卮迕裨孤曒d道。7月12日,董書記組織村民為我捐款看病,但醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高,每天需400元,目前錢已經(jīng)用完,面臨的'是被退院的困境。如果我被退院,將會(huì)再次給村民帶來(lái)危害,當(dāng)?shù)卮迕裥挠杏嗉,極有可能不接受。據(jù)醫(yī)院方面預(yù)測(cè),我的病情需要三個(gè)療程能夠穩(wěn)定,每個(gè)療程90天,每天400元,預(yù)計(jì)共需108000元。
由于考慮到我的病情會(huì)影響到村民的生活秩序,我懇請(qǐng)縣上級(jí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門幫助我解決資金問題,同時(shí)也希望縣領(lǐng)導(dǎo)同志在百忙之中,抽出寶貴的時(shí)間,看一下我家的實(shí)際情況。在此我代表我全家感謝各位領(lǐng)導(dǎo)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書2
農(nóng)村信用社:
我是江西科技師范學(xué)院中文系xx級(jí)貧困學(xué)生,來(lái)自九江市一個(gè)偏僻農(nóng)村。現(xiàn)家有6人,爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、妹妹和我。爺爺、奶奶年老在家,妹妹在縣城讀高中,爸爸媽媽在家務(wù)農(nóng),且媽媽體弱多病,全家開支主要靠農(nóng)作物。由于家鄉(xiāng)田少人多,加上去年又遇洪水,農(nóng)作物欠收,全家人均收入不足400元。我進(jìn)大學(xué)時(shí)學(xué)費(fèi)大部分是靠親戚朋友借來(lái),今年要把學(xué)費(fèi)交齊就更加困難了。為了不因經(jīng)濟(jì)困難而影響自己學(xué)業(yè),能及時(shí)、足額地把所欠學(xué)費(fèi)交清,于是,我特向貴社提出助學(xué)貸款。我借款額度是6000元,計(jì)劃畢業(yè)后4年內(nèi)還清本息。我父母也同意我貸款,并同意承擔(dān)連帶保證責(zé)任。貸款后,我保證履行還貸義務(wù),按時(shí)歸還貸款本息。同時(shí),繼續(xù)努力學(xué)習(xí),爭(zhēng)取以優(yōu)良成績(jī)來(lái)回報(bào)省農(nóng)村信用社對(duì)我關(guān)心和扶持。望省農(nóng)村信用社批準(zhǔn)為盼。
申請(qǐng)人:xxx
20xx年XX月XX日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書3
尊敬的xx鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo):
您們好!
我xxx,男,漢族,現(xiàn)年18歲,xx村人,現(xiàn)居住于xxx。
我自兩年前患腎病以來(lái),一向四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來(lái),經(jīng)常身上浮腫,腰酸悲痛,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病,肝腫大和肺水腫等綜合病癥,兩年以來(lái),先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療,現(xiàn)已用去一萬(wàn)二千八百元之多,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的`醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家經(jīng)過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù),特向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助為謝!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書4
我是XXXXXXX村村民組村民XXX,X,X族,現(xiàn)年XX歲。20xx年感覺胸口疼痛、惡心嘔吐等不適,由于當(dāng)時(shí)家庭狀況,當(dāng)時(shí)也未加以重視,便在小診所購(gòu)買藥物進(jìn)行治療,但伴隨惡心嘔吐等癥狀日益加重,不得已求助縣人民醫(yī)院,經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為糜爛性胃炎。但作為一家之主的我,如果倒下了便意味著切斷了全家人的基本生活保障,于是全家便舉債上萬(wàn)余元為我治療,但至今未有明顯好轉(zhuǎn),目前仍在服藥治療中,且當(dāng)時(shí)拖欠的醫(yī)療費(fèi)用也還未還清。前不久又感覺頭昏、記憶力下降等不適,遂前往貴陽(yáng)作相關(guān)檢查,被查出患有大腦萎縮,醫(yī)生告訴說(shuō)此病若不及早控制會(huì)呈現(xiàn)進(jìn)行性加重,甚至危及生命。但是目前家境困難,無(wú)力承擔(dān)大額的醫(yī)療費(fèi)用,加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中,小兒子又在上初中。目前為此我家還拖欠將近萬(wàn)元的`外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入,因此特向鎮(zhèn)民政部門提出申請(qǐng),希望民政部門能夠考慮到我家的實(shí)際情況,能給予一定的醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!
此致
敬禮!
醫(yī)療救助申請(qǐng)書5
尊敬的縣民政局領(lǐng)導(dǎo):
我叫,男,現(xiàn)年42歲,家庭人口4人,耕地1.5畝,居住xx縣xx鄉(xiāng)xx村組,地處偏僻,環(huán)境惡劣,生產(chǎn)單一,經(jīng)濟(jì)落后,家庭經(jīng)濟(jì)困難,全家4口人僅靠耕種1.5畝田土維持生計(jì)。
本人常年患有哮喘、心臟等疾病,不能正常參加生產(chǎn)勞動(dòng),家庭重?fù)?dān)全依靠妻子1人承擔(dān),每年除去田地的微薄收入外,家里幾乎沒有其他的收入,近年看病花去不少錢,加之前幾年安排父親后事欠下一大筆債,現(xiàn)在家庭經(jīng)濟(jì)困難。近年來(lái),我的病情越來(lái)越加重,多次求醫(yī)治療,均不見效果,最后到縣人民醫(yī)院檢查化驗(yàn),確診本人患有肺氣腫、肺大泡、肝腹水、心臟心包增厚積液、胸腔積液等多種疾病,多次住院治療,目前病情有所好轉(zhuǎn)。為了看病治療,我早已是負(fù)債累累,可以借的親朋好友逐個(gè)借遍了,更甚的是為了幫我治病,年邁的母親和在家務(wù)農(nóng)的'親弟姊妹們節(jié)衣縮食、東湊西借出錢幫助我開支醫(yī)藥費(fèi)。近2年看病先后花去醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)多元,除合作醫(yī)療報(bào)銷外,還欠2萬(wàn)余元的外債。手術(shù)后我體弱多病,還需要長(zhǎng)期治療,我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力,不但不能從事體力勞動(dòng),而且需要有人來(lái)照料我和2個(gè)孩子,且母親還需要供養(yǎng)。目前,家里出現(xiàn)前所未有的困境,生活窘迫,貧困潦倒。因此,特向縣民政部門提出申請(qǐng),懇請(qǐng)縣民政領(lǐng)導(dǎo)考慮我家的實(shí)際情況,給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金救助,本人不勝感激!
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人:
x鄉(xiāng)x村組
xx年xx月xx日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書6
梁河縣民政部門:
我叫xx,男,漢族,現(xiàn)年xx歲,梁河縣人,現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病,多年來(lái)一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。xx年7月份以來(lái),經(jīng)?人,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來(lái),先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
,中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì),只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的'父母親長(zhǎng)期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
此致!
敬禮!
醫(yī)療救助申請(qǐng)書7
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo):
我叫何良清,現(xiàn)年63歲,家住文山市新平街道高末社區(qū)長(zhǎng)者村民小組,身份證號(hào)碼:XXXXXXXXXX,現(xiàn)有人口6人。因我患口咽惡性腫瘤,在文山州第一人民醫(yī)院就治,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)53528.47元,大病保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需自付15863.46元,家里主要靠?jī)鹤雍蛢合狈N糧食及農(nóng)閑時(shí)偶爾外出打工維持生活。現(xiàn)因我患病還需大額醫(yī)療費(fèi)用,給原本不富裕的家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),生活極為貧困,特向上級(jí)有關(guān)部門申請(qǐng)醫(yī)療救助,以解我家的'燃眉之急,望上級(jí)有關(guān)部門給予批準(zhǔn)為盼。
(注:本人是低保戶)
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人:xxx
20xx年XX月XX日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書8
xx鎮(zhèn)民政辦:
我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)七組村民xx,男,漢族,現(xiàn)年xx歲,因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人,但已經(jīng)分家單過(guò)很多年,現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。
我父親今年68周歲,因年歲已高,行動(dòng)不便,一次在家中做農(nóng)活時(shí)不幸摔倒,導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折,在縣醫(yī)院住院18天,出院回家后調(diào)理了很長(zhǎng)一段時(shí)間,但因?yàn)槟昙o(jì)過(guò)大,還是無(wú)法恢復(fù),現(xiàn)在基本生活都無(wú)法自理,更別提下地勞動(dòng)了。我母親今年71周歲,患心臟病多年,因?yàn)樾呐K病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院,我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況,我母親xx年被評(píng)為該組的低保戶,每年有300元的低保收入。
我家現(xiàn)在有土地四畝,年收入約3000元。有老房?jī)砷g,都已年久失修。父母親多年生病在家,兄妹們都分家單過(guò),幾乎不管父母親,為照顧年老多病的父母,我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院,經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用,幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。
我母親因患心臟病的原因,多年來(lái)心臟方面的藥物從未間斷過(guò),單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又因?yàn)樾募」H昂笤趚x縣醫(yī)院共住院五次,花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親,無(wú)法脫出身去打工掙錢。xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無(wú)效而死亡。
為安葬母親我到處借款,20xx年8月9號(hào)才把母親安葬,操辦這場(chǎng)喪事前前后后我共支付了xx元的費(fèi)用,除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的'錢。
現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了,早過(guò)了說(shuō)媳婦的年齡,但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹,我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!
此致!
敬禮!
申請(qǐng)人:xx
醫(yī)療救助申請(qǐng)書9
XX縣民政局:
我叫XXX,女,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)年47歲,家住XX縣XX鎮(zhèn)XX村,家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效,xxxx年5月下旬急性發(fā)作,在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元,親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元,結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍,沒能報(bào)銷。手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過(guò)度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,雙眼接近失明,痛苦萬(wàn)分,萬(wàn)般無(wú)奈之下,只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行:第一次手術(shù)是xxxx年6月18日,手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,手術(shù)費(fèi)用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元,農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷20xx多元,目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的',此次花費(fèi)猶如雪上加霜,我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用,因此我不得不向XX縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
xxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書10
xxx縣民政局:
我叫王xx,今年xx歲,身份證號(hào)碼為xxxxxxxx。系我縣習(xí)文鄉(xiāng)板屯村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌癥去世,是大病致貧戶。
我于20xx年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎,無(wú)法行走,喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活能力。多年來(lái)一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情。今年以來(lái),先后到安陽(yáng)、邯鄲進(jìn)行治療,效果都不理想。家里的錢都花光了。實(shí)在沒辦法,只好向親戚朋友求助,在大家的幫助下,住進(jìn)了解放軍總醫(yī)院,先后做了兩次大手術(shù),花去醫(yī)療費(fèi)十幾萬(wàn)。加上丈夫前幾年住院看病,欠下的外債已經(jīng)是十八萬(wàn)多。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō),這無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字。
我兩個(gè)兒子參軍,微薄的.津貼孩子不舍得花,省下來(lái)給我看病。僅有的4畝地,因無(wú)能力耕種也給了別人,此外無(wú)任何收入。為此,特懇請(qǐng)民政部門給予救助。
我保證上述情況完全真實(shí),無(wú)任何虛假,如情況不實(shí),自愿承擔(dān)全部責(zé)任,如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金,并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
申請(qǐng)日期:20xx年xx月xx日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書11
人民政府民政辦:
我xx,男,住長(zhǎng)塘村又泥沖,現(xiàn)年76歲,家庭成員2人。
20xx年11月2日,因突發(fā)大面積心肌梗塞住進(jìn)航天醫(yī)院治療,11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費(fèi)用四萬(wàn)余元。
因我年老體邁,無(wú)家庭經(jīng)濟(jì)收入,兩個(gè)兒子先后去世已多年,靠孫輩養(yǎng)老。我實(shí)在無(wú)力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費(fèi)用,治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療,這樣一筆費(fèi)用不亞于病上加霜。所以向民政部門申請(qǐng)大病醫(yī)療救助,懇請(qǐng)希給予幫忙為盼。
多謝!
申請(qǐng)人:xx
20xx年12月15日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書12
xx民政局領(lǐng)導(dǎo):
我是某村村民xx(身份證號(hào)),今年x歲,長(zhǎng)期患有xx疾病,需要長(zhǎng)期服藥,完全喪失勞動(dòng)力,無(wú)任何經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源,屬于特困群眾。
我于20xx年x月x日,不慎摔傷導(dǎo)致xxx(傷情說(shuō)明),傷情嚴(yán)重,且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi),共計(jì)x元,有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無(wú)收入,難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用,特申請(qǐng)?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助,望批準(zhǔn)。
特此申請(qǐng)
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:
日期:xx年x月x日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書13
尊敬的鄉(xiāng)民政領(lǐng)導(dǎo):
本人潘蘭英,女,1948年10月出生,xxx(鎮(zhèn))xxx(社區(qū))居民。,經(jīng)縣人民醫(yī)院和柳州市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥。現(xiàn)經(jīng)過(guò)兩個(gè)醫(yī)院一個(gè)多月的`精心治療后,病情已有點(diǎn)好轉(zhuǎn),但還需定期去醫(yī)院做血透維持生命,每星期做兩次血透,每一次血透費(fèi)用560元,現(xiàn)已花去醫(yī)藥費(fèi)及各種費(fèi)用叁萬(wàn)多元。
由于本人家庭困難沒有固定經(jīng)濟(jì)來(lái)源,度日艱難,無(wú)法解決醫(yī)療費(fèi)用,因此特向民政部門申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金,解決自己的實(shí)際困難,懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)希給予支持和救助為盼。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年x月x日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書14
尊敬的鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)及社會(huì)事務(wù)辦:
我本人名叫羅鴻超(男,布依族,于1972年3月5日出生郊納鄉(xiāng)打朋村云上組)。于20xx年4月17日因肛痿病,總醫(yī)療費(fèi)用去貳萬(wàn)玖仟貳佰柒拾柒元陸角(29277.60)整,新農(nóng)合報(bào)銷貳萬(wàn)柒仟陸佰伍拾壹元壹角玖分(27651.19)整。自付費(fèi)用有玖仟叁佰貳拾玖元玖角(9329.90)整。
由于家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)濟(jì)收入很低,現(xiàn)已出院,但還需要用藥治療。為此,特向鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)及鎮(zhèn)社會(huì)事務(wù)辦領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)給予辦理醫(yī)療救助為謝。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:XX
20xx年XX月XX日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書15
XX縣民政局:
我叫XXX,女,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)年47歲,家住XX縣XX鎮(zhèn)XX村,家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效,20xx年5月下旬急性發(fā)作,在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元,親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元,結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍,沒能報(bào)銷。手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過(guò)度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,雙眼接近失明,痛苦萬(wàn)分,萬(wàn)般無(wú)奈之下,只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行:第一次手術(shù)是20xx年6月18日,手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,手術(shù)費(fèi)用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元,農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷20xx多元,目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的,此次花費(fèi)猶如雪上加霜,我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的`的醫(yī)治費(fèi)用,因此我不得不向XX縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
簽名:xxx
時(shí)間:20xx年**月**日
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