仲裁申請書模板合集10篇

　　在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編為大家整理的仲裁申請書10篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

仲裁申請書 篇1

　　申訴人:xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

　　身份證號:

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人；xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話:

　　被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　電話:

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由:

　　20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［20xx］2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

　　1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

　　2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的'次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人:

　　20xx年7月26日

　　附:1、副本2份；2、一份；

仲裁申請書 篇2

　　申請人：張xx，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：xxx。電話：xxx。

　　被申請人：廣州運(yùn)動用品有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：510440

　　法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx。電話：xxxx。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20xx年1月至20xx年10月社會保險費(fèi).

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。20xx年6月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中20xx年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。20xx年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。20xx年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　廣州市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

仲裁申請書 篇3

　　申請人：張xx，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：xxx。電話：xxx。

　　被申請人：廣州運(yùn)動用品有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：510440

　　法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx。電話：xxxx。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20xx年1月至20xx年10月社會保險費(fèi).

　　事實(shí)與理由：

　　xxxx年xx月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。xxxx年x月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中xxxx年x月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。xxxx年xxx月xx日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。xxxx年x月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　xxx市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

仲裁申請書 篇4

　　申請人：XXX，男/女，漢族（或具體的少數(shù)民族名稱），1XXX年XX月XX日出生，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX，職務(wù)：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元(月平均工資xxxx元*x個月)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年x月至xxxx年x月加班費(fèi)共xxxx元，其中：1、延時工作時間加班費(fèi)xxxxx元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元;2、休息日加班費(fèi)xxxxx元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxxx年xx月進(jìn)入被訴人單位工作，任xx一職至今。xxxx年xx月xx日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為xxxxx，約定申請人正常工作時間月工資為xxx元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xxxx年x月至xxxx年x月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時加班，我早上x時x分上班，直到x時x分下班，除去中午吃飯和休息時間x個小時、平均每日延長工作x個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資xxx元(xxx年x月x日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為xxx元)為基數(shù)計算，xxxx年x月至xxxx年x月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費(fèi)xxxxx元(xxxx元/21.75*1.5倍*x個小時*x周*xx個月*x年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費(fèi)xxxxx元(xxx元/21.75*2倍*x個小時*x天*xx個月*x年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　XXX市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX(簽名)

　　年月日

仲裁申請書 篇5

　　申請人： ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX

　　住址：

　　被申請人：廣州XXXXXX有限公司，

　　地址：XXXXXXXXXXXXXXXXX

　　法定代表人： 電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

　　4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

　　5、護(hù)理費(fèi)10000元；

　　6、住院伙食費(fèi)2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實(shí)和理由：

　　xx年xx月xx日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。xx年xx月xx日19時左右申請人駕駛粵xx號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于xx年xx月xx日認(rèn)定為工傷，xx年xx月xx日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至xx年xx月xx日止，第二次醫(yī)療期從xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從xx年xx月直至現(xiàn)在xx年xx月xx日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個月）；2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600元（2200元/月×8個月）；3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天），被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年 X月XX日

仲裁申請書 篇6

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　被申請人：

　　身份證：

　　住址：

　　請求事項：

　　1、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內(nèi)容；

　　2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人__________與被申請人因_________勞動爭議糾紛一案，已經(jīng)由_____________勞動人事爭議仲裁委員會于_______年____月____日開庭并作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：

　　被申請人應(yīng)在本裁決書生效之日起七日內(nèi)因違反服務(wù)期條款支付申請人違約金人民幣__________。

　　現(xiàn)申請人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規(guī)定，特向貴院申請予以強(qiáng)制執(zhí)行。

　　此致

　　___________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_____________

　　__________年____月____日

仲裁申請書 篇7

　　被申請人：武漢新星通信有限公司

　　住址：武漢市東湖開發(fā)區(qū)關(guān)山二路

　　負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　1. 請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

　　2. 裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4291元;

　　3. 裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補(bǔ)貼9600元;

　　4. 裁判被申請人支付賠償金6480元;

　　5. 裁決被申請人向申請人支付申請人加班費(fèi)160元;(20xx年4月份加班費(fèi))

　　6. 裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066.67元;

　　7. 裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元;

　　8. 裁判被申請人為申請人補(bǔ)繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費(fèi);

　　9. 裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費(fèi)1000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于20xx年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補(bǔ)助，300元的電腦補(bǔ)助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;

　　綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

　　此致

　　武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　二〇XX年九月十八日

　　附：證據(jù)：

　　1.申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;

　　2.勞動合同，調(diào)崗協(xié)議;

　　3.工資條復(fù)印件;

　　4、律師代理費(fèi)收據(jù)。

仲裁申請書 篇8

　　申請人：xxx，男，漢族，1xxx年xx月xx日出生，，現(xiàn)住xxx市xx區(qū)xx路xx號。聯(lián)系電話：xxxx。

　　被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xxx路xxx號。電話：xxx

　　法定代表人：xxx 職務(wù)：xx

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5xxx元（月平均工資2600元*2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：

　　1、延時工作時間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元；

　　2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元。

　　以上二項合計：xxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于1xxx年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）

　　另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元（20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費(fèi) 18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費(fèi)24893.79元（940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人未及時足額支付勞動報酬為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xx（簽名）

　　年 月 日

仲裁申請書 篇9

　　申請人：名稱：________ 地址：________________

　　法定代表人：_______________ 職務(wù)：______

　　住址：__________________ 電話：______

　　被申請人：名稱：_______ 地址：________________

　　法定代表人：_______________ 職務(wù)：______

　　住址：__________________ 電話：______

　　雙方因_____________一案，已由________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會作出裁決，(__字__號裁決書)被申請人未履行裁決中規(guī)定的義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向你院申請予以執(zhí)行。

　　申請執(zhí)行事項：___________________________

　　此 致

XX人民法院。

　　申請人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

仲裁申請書 篇10

　　申請人：______市_______貿(mào)易公司。

　　住所：_______市_____區(qū)______路______號。

　　法定代表人：_______，總經(jīng)理。

　　被申請人：_________有限責(zé)任公司。

　　住所：_____市______區(qū)_____大街______號。

　　法定代表人：______，董事長。

　　申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實(shí)，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴(yán)重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動向。

　　為確保申請人的經(jīng)濟(jì)利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應(yīng)價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請人的經(jīng)濟(jì)損失，則本申請人愿負(fù)一切賠償責(zé)任。

　　此致

　　________仲裁委員會

　　申請人：____市____貿(mào)易公司

　　法定代表人：趙____________

　　________年______月______日