醫(yī)療糾紛協(xié)議書怎么寫
醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛,可以選擇侵權責任或違約責任要求對方承擔責任,也可以簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書,那么,醫(yī)療糾紛協(xié)議書怎么寫?下面就隨CN人才公文網小編一起來看看吧。
醫(yī)療糾紛協(xié)議書1
甲方:_______________ (醫(yī)療機構)
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住 址:
身份證號: 住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、 方共同認定的醫(yī)療事故等級:
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費: 元;
2、誤工費: 元;
3、住院伙食補助費: 元;
4、陪護費: 元;
5、殘疾生活補助費: 元;
6、殘疾用具費: 元;
7、喪葬費: 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費: 元;
9、交通費: 元;
10、住宿費: 元;
11、精神損害撫慰金: 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費: 元(不超過2人)
合計: 元
五、 償款給付時間:
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理:
2、 如為死亡患者,尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:( 勵志天下 www.lizhi123.net )
見證人:
日期:
醫(yī)療糾紛協(xié)議書2
甲方:醫(yī)院
乙方(患者或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名: 性別: 年齡: 住址:住院號:
經過調解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結,任何一方不