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職工安全生產(chǎn)協(xié)議書

時(shí)間:2024-10-10 19:16:35 仲裁協(xié)議書 我要投稿
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職工安全生產(chǎn)協(xié)議書

  職工安全生產(chǎn)協(xié)議書【一】

  甲方:

職工安全生產(chǎn)協(xié)議書

  法定委代表人或托代理人:

  乙方(員工): 性別:

  工種(職務(wù)): 文化程度:

  出生日期: 年 月 日

  參加工作時(shí)間: 年 月 日

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《xxx安全生產(chǎn)管理規(guī)定》,經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商、意見一致,自愿簽訂本合同,并共同遵守本合同所列條款。

  一、合同期限

  本合同期限:自 年 月 日起,

  至 年 月 日止。

  二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  (一) 甲方的權(quán)利:

  1、有權(quán)要求乙方必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,熟練掌握事故防范措施和事故應(yīng)急處理預(yù)案。

  2、對(duì)經(jīng)培訓(xùn)考核不合格、安全技能不具備所在崗位要求或認(rèn)定身體條件不適應(yīng)所在崗位要求的乙方,有權(quán)停止工作或調(diào)換其工作崗位。

  3、對(duì)乙方執(zhí)行安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章、制度,履行安全職責(zé)情況,有權(quán)進(jìn)行檢查、監(jiān)督、考核。

  4、對(duì)乙方在生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)中的違法、違規(guī)、違章行為有權(quán)進(jìn)行制止和糾正,并按相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行處理。

  5、組織或參與調(diào)查本單位發(fā)生的事故,并有權(quán)按有關(guān)規(guī)定對(duì)事故責(zé)任者進(jìn)行處理。

  (二)甲方的義務(wù):

  1、依法建立健全本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和事故應(yīng)急預(yù)案,并告知乙方和檢查落實(shí)。

  2、提供符合有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)安全衛(wèi)生設(shè)施、條件和防護(hù)用品;對(duì)從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方按有關(guān)規(guī)定組織健康檢查。

  3、對(duì)乙方進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和安全生產(chǎn)技能培訓(xùn),對(duì)崗位可能存在的危險(xiǎn)、危害告知乙方。

  4、對(duì)女性乙方按照國(guó)家規(guī)定實(shí)行特殊勞動(dòng)保護(hù)。

  5、對(duì)本單位發(fā)生的事故應(yīng)立即組織搶險(xiǎn)、搶救,并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行事故統(tǒng)計(jì)、報(bào)告。對(duì)乙方的工傷確認(rèn),按照國(guó)家和集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定辦理。

  6、甲方應(yīng)依法按照有關(guān)規(guī)定為乙方進(jìn)行工傷保險(xiǎn)。

  7、對(duì)乙方在安全生產(chǎn)中做出的特殊貢獻(xiàn)者,按本單位考核規(guī)定給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

  8、接受工會(huì)、群眾和新聞媒體的監(jiān)督,對(duì)提出的建議和意見,及時(shí)答復(fù)和處理。

  三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

  (一) 乙方的權(quán)利:

  1、參與安全生產(chǎn)管理,有權(quán)對(duì)安全生產(chǎn)管理工作提出合理化建議或改進(jìn)意見。

  2、有權(quán)拒絕執(zhí)行管理人員違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè);有權(quán)拒絕進(jìn)入勞動(dòng)保護(hù)條件不完備、事故隱患未排除、不具備生產(chǎn)作業(yè)條件而危及生命安全的作業(yè)場(chǎng)所。

  3、對(duì)本單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)事故隱患或其他不安全因素,有權(quán)要求本單位組織整改;對(duì)危及生命安全和身體健康的行為,有權(quán)提出批評(píng)、檢舉和控告,單位不得因此而降低其工資等待遇或解除勞動(dòng)合同。

  4、有權(quán)了解本崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和應(yīng)急救援措施。

  5、發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時(shí),有權(quán)停止作業(yè)或者在采取可能的應(yīng)急措施撤離危險(xiǎn)場(chǎng)所避險(xiǎn),并立即向管理人員報(bào)告。

  6、有權(quán)享受國(guó)家、集團(tuán)公司和本單位規(guī)定的勞動(dòng)保護(hù)。

  7、根據(jù)有關(guān)規(guī)定有權(quán)享受工傷保險(xiǎn)。

  (二)乙方的義務(wù):

  1、熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程。

  2、接受安全教育培訓(xùn),具備識(shí)別、控制與本崗位工作有關(guān)危險(xiǎn)點(diǎn)源的能力,熟練掌握事故防范措施和事故應(yīng)急處理預(yù)案,掌握本職工作的安全知識(shí)和安全技能;對(duì)于國(guó)家規(guī)定需要取得職業(yè)資格證書后方能上崗的,應(yīng)事先取得相應(yīng)的職業(yè)資格證書后方可上崗。

  3、服從甲方管理,認(rèn)真履行安全職責(zé),互相關(guān)心、幫助和監(jiān)督,制止違章冒險(xiǎn)行為;按照有關(guān)規(guī)定做好所在崗位職責(zé)要求的安全檢查,發(fā)現(xiàn)事故隱患、重大險(xiǎn)情,應(yīng)及時(shí)報(bào)告,并采取有效措施。

  4、熟悉與本崗位有關(guān)的安全、衛(wèi)生和消防設(shè)施、設(shè)備及器材部位,掌握其使用方法,并按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)。

  5、當(dāng)發(fā)生事故時(shí),及時(shí)采取有效措施,避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大,并及時(shí)報(bào)告,保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)及有關(guān)記錄等資料。

  6、從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理崗位的乙方,除應(yīng)履行本合同乙方義務(wù)條款外,還應(yīng)按照本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度中有關(guān)管理崗位的職責(zé)要求,承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)和責(zé)任。

  四、違約責(zé)任及處理

  (一) 安全生產(chǎn)中發(fā)生的事故,應(yīng)經(jīng)事故調(diào)查確認(rèn)責(zé)任。事故調(diào)查應(yīng)按照國(guó)家、集團(tuán)公司、指揮部和本單位有關(guān)規(guī)定進(jìn)行,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

  (二)違約但沒(méi)有造成事故的,按國(guó)家和本單位有關(guān)規(guī)定處理。

  (三)甲方違約造成的責(zé)任事故,甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,并按相關(guān)規(guī)定追究有關(guān)人員的責(zé)任。

  (三)乙方違約造成的責(zé)任事故,乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任(包括:、行政處罰、賠償經(jīng)濟(jì)損失、解除勞動(dòng)合同等)。

  (四)甲、乙方雙方共同違約造成的.安全生產(chǎn)責(zé)任事故,根據(jù)雙方各自違約責(zé)任的大小,分別承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

  (五)由于不可抗力造成的事故,由甲方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如由于乙方原因?qū)е率鹿蕮p失的,乙方就損失擴(kuò)大部分承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

  (六)乙方的違規(guī)、違章行為,進(jìn)行批評(píng)教育,并按照本單位專項(xiàng)考核辦法視情節(jié)輕重給予處罰。

  (七)乙方具有下列情況之一造成自身傷亡的,甲方將不予認(rèn)定乙方工傷和承擔(dān)賠償及其他相關(guān)責(zé)任:

  1、蓄意違章;2、酗酒、吸毒;3、自殺或自殘;4、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  五、合同爭(zhēng)議解決辦法

  因履行合同而發(fā)生的任何爭(zhēng)議糾紛,當(dāng)事雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向本單位勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解,也可以向xx指揮部勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)或轄區(qū)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;對(duì)仲裁不服的或勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)做出不予受理決定的,可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

  六、合同的解除和終止

  具有下列條件之一,員工安全生產(chǎn)合同應(yīng)終止:

  (一)勞動(dòng)合同終止或解除的;

  (二)依法解除安全生產(chǎn)合同的;

  (三)雙方當(dāng)事人協(xié)商同意解除安全生產(chǎn)合同的。

  七、其它

  (一)本合同是勞動(dòng)合同的補(bǔ)充,與勞動(dòng)合同具有同等法律效力。

  (二)本合同未盡事宜或與今后國(guó)家法律、法規(guī)及上級(jí)部門的有關(guān)政策、規(guī)定相悖的,按有關(guān)法律、法規(guī)、政策、規(guī)定執(zhí)行。

  (三)本合同用鋼筆或碳素筆填寫,一式二份,甲乙雙方各持一份。

  甲方(蓋章):

  法定委代表人或委托代理人(簽章):

  乙方(簽章):

  簽訂日期: 年 月 日

  職工安全生產(chǎn)協(xié)議書【二】

  為進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工企業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)管理,確保施工人員在生產(chǎn)過(guò)程中的安全和健康,杜絕重大傷亡事故,把因工死亡事故壓減到最低限度,本著對(duì)每個(gè)人負(fù)責(zé)的精神,凡屬外地施工人員必須簽訂個(gè)人安全生產(chǎn)崗位責(zé)任書,施工中遵守。

  1、施工人員未經(jīng)上崗培訓(xùn)不得從事各種作業(yè),考試合格后才能上作業(yè)。

  2、施工人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)都必須戴安全帽,高處作業(yè)系好安全帶,穿好防滑鞋。

  3、施工人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁穿高跟鞋、拖鞋和易滑的鞋,各工種作業(yè)人員必須正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

  4、施工現(xiàn)場(chǎng)所有人員酒后不得從事各種作業(yè)。

  5、施工現(xiàn)場(chǎng)電氣設(shè)備及機(jī)械設(shè)備未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不得擅自拆改。

  6、嚴(yán)禁將頭伸入投物料提升機(jī)吊盤運(yùn)行范圍內(nèi)或電梯井內(nèi),防止發(fā)生意外事故。

  7、施工人員應(yīng)注意施工現(xiàn)場(chǎng)一切孔洞,上腳手架時(shí)應(yīng)注意架子上的探頭板、飛跳板防止掉落造成事故。

  8、特殊工種人員必須持證上崗作業(yè),不得違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

  9、高處作業(yè)時(shí)嚴(yán)禁向下拋擲物料,防止造成各種事故的發(fā)生。

  10、施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁吸煙,使用明火必須領(lǐng)取當(dāng)日用火證。

  11、高處作業(yè)人員在沒(méi)有可靠的`安全防護(hù)環(huán)境下操作施工,必須系好安全帶,并且把安全帶掛在安全牢固的地方確保操作人員的生命安全。

  12、施工人員嚴(yán)禁在沒(méi)有鋪滿腳手板的架子上施工,確認(rèn)安全后才能上腳手架上作業(yè)。

  13、現(xiàn)場(chǎng)的手持電動(dòng)工具必須由專業(yè)電工接線,操作者自己嚴(yán)禁私拉亂接,確認(rèn)安全后才能使用。

  14、施工人員嚴(yán)禁乘坐非乘人的運(yùn)輸工具上下,防止造成各種事故。

  15、施工人員夏季嚴(yán)禁到水庫(kù)、湖泊、干渠、去游泳。

  16、施工人員外出必須要向代班領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假,回來(lái)后向代班領(lǐng)導(dǎo)消假。

  17、施工人員過(guò)馬路必須遵守交通規(guī)則“一慢二看三通過(guò)”確認(rèn)安全后才能過(guò)馬路。

  以上各種條款必須執(zhí)行,否則出現(xiàn)一切事故由責(zé)任人承擔(dān)民事及法律責(zé)任。

  常住址:

  責(zé)任人:

  工地安全員:

  北京xx建設(shè)投資集團(tuán)有限公司

  xxx年5月10日

  職工安全生產(chǎn)協(xié)議書【三】

  甲方:

  乙方(員工):

  簽訂日期: 年 月 日

  甲方:

  法定委代表人或托代理人:

  乙方(員工): 性別:

  工種(職務(wù)): 文化程度:

  出生日期: 年 月 日

  參加工作時(shí)間: 年 月 日

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《xxx安全生產(chǎn)管理規(guī)定》,經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商、意見一致,自愿簽訂本合同,并共同遵守本合同所列條款。

  一、合同期限

  本合同期限:自 年 月 日起,

  至 年 月 日止。

  二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  (一) 甲方的權(quán)利:

  1、有權(quán)要求乙方必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,熟練掌握事故防范措施和事故應(yīng)急處理預(yù)案。

  2、對(duì)經(jīng)培訓(xùn)考核不合格、安全技能不具備所在崗位要求或認(rèn)定身體條件不適應(yīng)所在崗位要求的乙方,有權(quán)停止工作或調(diào)換其工作崗位。

  3、對(duì)乙方執(zhí)行安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章、制度,履行安全職責(zé)情況,有權(quán)進(jìn)行檢查、監(jiān)督、考核。

  4、對(duì)乙方在生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)中的違法、違規(guī)、違章行為有權(quán)進(jìn)行制止和糾正,并按相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行處理。

  5、組織或參與調(diào)查本單位發(fā)生的事故,并有權(quán)按有關(guān)規(guī)定對(duì)事故責(zé)任者進(jìn)行處理。

  (二)甲方的義務(wù):

  1、依法建立健全本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和事故應(yīng)急預(yù)案,并告知乙方和檢查落實(shí)。

  2、提供符合有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)安全衛(wèi)生設(shè)施、條件和防護(hù)用品;對(duì)從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方按有關(guān)規(guī)定組織健康檢查。

  3、對(duì)乙方進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和安全生產(chǎn)技能培訓(xùn),對(duì)崗位可能存在的危險(xiǎn)、危害告知乙方。

  4、對(duì)女性乙方按照國(guó)家規(guī)定實(shí)行特殊勞動(dòng)保護(hù)。

  5、對(duì)本單位發(fā)生的事故應(yīng)立即組織搶險(xiǎn)、搶救,并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行事故統(tǒng)計(jì)、報(bào)告。對(duì)乙方的工傷確認(rèn),按照國(guó)家和集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定辦理。

  6、甲方應(yīng)依法按照有關(guān)規(guī)定為乙方進(jìn)行工傷保險(xiǎn)。

  7、對(duì)乙方在安全生產(chǎn)中做出的特殊貢獻(xiàn)者,按本單位考核規(guī)定給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

  8、接受工會(huì)、群眾和新聞媒體的監(jiān)督,對(duì)提出的建議和意見,及時(shí)答復(fù)和處理。

  三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

  (一) 乙方的權(quán)利:

  1、參與安全生產(chǎn)管理,有權(quán)對(duì)安全生產(chǎn)管理工作提出合理化建議或改進(jìn)意見。

  2、有權(quán)拒絕執(zhí)行管理人員違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè);有權(quán)拒絕進(jìn)入勞動(dòng)保護(hù)條件不完備、事故隱患未排除、不具備生產(chǎn)作業(yè)條件而危及生命安全的'作業(yè)場(chǎng)所。

  3、對(duì)本單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)事故隱患或其他不安全因素,有權(quán)要求本單位組織整改;對(duì)危及生命安全和身體健康的行為,有權(quán)提出批評(píng)、檢舉和控告,單位不得因此而降低其工資等待遇或解除勞動(dòng)合同。

  4、有權(quán)了解本崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和應(yīng)急救援措施。

  5、發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時(shí),有權(quán)停止作業(yè)或者在采取可能的應(yīng)急措施撤離危險(xiǎn)場(chǎng)所避險(xiǎn),并立即向管理人員報(bào)告。

  6、有權(quán)享受國(guó)家、集團(tuán)公司和本單位規(guī)定的勞動(dòng)保護(hù)。

  7、根據(jù)有關(guān)規(guī)定有權(quán)享受工傷保險(xiǎn)。

  (二)乙方的義務(wù):

  1、熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程。

  2、接受安全教育培訓(xùn),具備識(shí)別、控制與本崗位工作有關(guān)危險(xiǎn)點(diǎn)源的能力,熟練掌握事故防范措施和事故應(yīng)急處理預(yù)案,掌握本職工作的安全知識(shí)和安全技能;對(duì)于國(guó)家規(guī)定需要取得職業(yè)資格證書后方能上崗的,應(yīng)事先取得相應(yīng)的職業(yè)資格證書后方可上崗。

  3、服從甲方管理,認(rèn)真履行安全職責(zé),互相關(guān)心、幫助和監(jiān)督,制止違章冒險(xiǎn)行為;按照有關(guān)規(guī)定做好所在崗位職責(zé)要求的安全檢查,發(fā)現(xiàn)事故隱患、重大險(xiǎn)情,應(yīng)及時(shí)報(bào)告,并采取有效措施。

  4、熟悉與本崗位有關(guān)的安全、衛(wèi)生和消防設(shè)施、設(shè)備及器材部位,掌握其使用方法,并按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)。

  5、當(dāng)發(fā)生事故時(shí),及時(shí)采取有效措施,避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大,并及時(shí)報(bào)告,保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)及有關(guān)記錄等資料。

  6、從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理崗位的乙方,除應(yīng)履行本合同乙方義務(wù)條款外,還應(yīng)按照本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度中有關(guān)管理崗位的職責(zé)要求,承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)和責(zé)任。

  四、違約責(zé)任及處理

  (一) 安全生產(chǎn)中發(fā)生的事故,應(yīng)經(jīng)事故調(diào)查確認(rèn)責(zé)任。事故調(diào)查應(yīng)按照國(guó)家、集團(tuán)公司、指揮部和本單位有關(guān)規(guī)定進(jìn)行,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

  (二)違約但沒(méi)有造成事故的,按國(guó)家和本單位有關(guān)規(guī)定處理。

  (三)甲方違約造成的責(zé)任事故,甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,并按相關(guān)規(guī)定追究有關(guān)人員的責(zé)任。

  (三)乙方違約造成的責(zé)任事故,乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任(包括:、行政處罰、賠償經(jīng)濟(jì)損失、解除勞動(dòng)合同等)。

  (四)甲、乙方雙方共同違約造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故,根據(jù)雙方各自違約責(zé)任的大小,分別承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

  (五)由于不可抗力造成的事故,由甲方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如由于乙方原因?qū)е率鹿蕮p失的,乙方就損失擴(kuò)大部分承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

  (六)乙方的違規(guī)、違章行為,進(jìn)行批評(píng)教育,并按照本單位專項(xiàng)考核辦法視情節(jié)輕重給予處罰。

  (七)乙方具有下列情況之一造成自身傷亡的,甲方將不予認(rèn)定乙方工傷和承擔(dān)賠償及其他相關(guān)責(zé)任:

  1、蓄意違章;2、酗酒、吸毒;3、自殺或自殘;4、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  五、合同爭(zhēng)議解決辦法

  因履行合同而發(fā)生的任何爭(zhēng)議糾紛,當(dāng)事雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向本單位勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解,也可以向xx指揮部勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)或轄區(qū)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;對(duì)仲裁不服的或勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)做出不予受理決定的,可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

  六、合同的解除和終止

  具有下列條件之一,員工安全生產(chǎn)合同應(yīng)終止:

  (一)勞動(dòng)合同終止或解除的;

  (二)依法解除安全生產(chǎn)合同的;

  (三)雙方當(dāng)事人協(xié)商同意解除安全生產(chǎn)合同的。

  七、其它

  (一)本合同是勞動(dòng)合同的補(bǔ)充,與勞動(dòng)合同具有同等法律效力。

  (二)本合同未盡事宜或與今后國(guó)家法律、法規(guī)及上級(jí)部門的有關(guān)政策、規(guī)定相悖的,按有關(guān)法律、法規(guī)、政策、規(guī)定執(zhí)行。

  (三)本合同用鋼筆或碳素筆填寫,一式二份,甲乙雙方各持一份。

  甲方(蓋章):

  法定委代表人或委托代理人(簽章):

  乙方(簽章):

  簽訂日期: 年 月 日

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