短腸綜合征病人標準護理工作計劃
短腸綜合征病人標準護理工作計劃
短腸綜合征是因不同原因切除大部分小腸后造成小腸吸收面積不足而引起的臨床病征和病理生理紊亂，以腹瀉、消瘦和營養(yǎng)不良為特征的癥狀群，有很高的死亡率。治療上早期常給予完全胃腸外營養(yǎng)（tpn）補充足夠的水分、電解質、微量元素和營養(yǎng)物質，以維持病人氮平衡。經(jīng)過6-12個月靜脈營養(yǎng)支持后無明顯好轉者，則可考慮行小腸倒置術。其護理要點是：針對病人早期水樣腹瀉做好皮膚護理以及維持水、電解質和酸堿平衡，給予tpn支持，盡早由靜脈營養(yǎng)過渡到腸道營養(yǎng)，促進腸代償適應和保證足夠營養(yǎng)攝入，滿足機體的基礎代謝。常見護理問題包括：①營養(yǎng)失調：低于機體需要量；②體液不足；③電解質紊亂；④有皮膚完整性受損的危險；⑤潛在并發(fā)癥--急性肺水腫；⑥潛在并發(fā)癥--感染；⑦知識缺乏：營養(yǎng)支持方面的知識。
一、營養(yǎng)失調：低于機體需要量
相關因素：
1 因素、頻繁而大量的腹瀉致營養(yǎng)成分丟失過多。
2 小腸吸收面積劇減致吸收能力減弱，營養(yǎng)物質攝入不足。
3 腸道病變致吸收、消化功能降低。
4 發(fā)熱致代謝增強。
主要表現(xiàn)：
1 病人精神委靡、體重持續(xù)減輕、疲乏無力、肌萎縮、貧血貌、低蛋白血癥。
2 皮膚彈性差，粘膜干燥，水、電解質紊亂，酸堿失衡，進行性脫水致血容量不足。
3 手足搐弱、神經(jīng)肌肉興奮性增高，長期缺鈣，可有骨質疏松、軟骨病。
護理目標：
1 病人獲得足夠的水分和營養(yǎng)，體重穩(wěn)定或體重逐漸增長。
2 病人酸堿失衡得到糾正，生化檢查在正常范圍。
護理措施：
1 給病人使用輸液泵恒速輸入tpn液，因為tpn輸入太快可致高血糖危象（因為胰島素的產(chǎn)生可能趕不上血糖負荷的增高）。
2 使病人熟悉tpn的組成成分：葡萄糖、氨基酸、電解質、維生素、微量元素、胰島素、脂肪乳劑。
3 為病人合理選用靜脈，保持輸液通暢，最好采取中心靜脈置管或使用留置針，保護周圍靜脈。
4 按醫(yī)囑輸20%白蛋白、同型新鮮血漿、全血，以糾正低蛋白血癥，增強病人抗病力。
5 病人腹瀉次數(shù)減少，每天大便排出量低于2l，病情穩(wěn)定時，應協(xié)助病人經(jīng)口攝食。
6 病人開始經(jīng)口攝食時，可先進單純鹽（糖）溶液，應謹慎緩慢進行，逐漸加量，漸漸過渡到要素飲食、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、低渣飲食，促進腸代償適應。
7 每天稱體重，以了解病人對營養(yǎng)支持的反應，是否需要對治療方案進行新的調整。
8 為病人定期復查血清白蛋白水平。
重點評價：
1 對比入院前后各階段體重情況，是否有所增加。
2 貧血、低蛋白血癥是否有改善。
3 電解質是否在正常范圍。
4 傷口愈合是否延期。
否平衡，每天供給的熱卡是否足夠維持病人的代謝和生長發(fā)育。
二、體液不足
相關因素：
1 頻繁的腹瀉、嘔吐，出汗多。
2 低蛋白血癥、高血糖。
3 液體攝入不足。
主要表現(xiàn)：
1 皮膚彈性差、粘膜干燥、口干、眼眶凹陷。
2 尿少、尿比重高、尿色深黃。
3 脈數(shù)、血壓偏低、中心靜脈壓低。
4 體溫升高，可有脫水熱。
5 出水量明顯大于入水量。
護理目標：維持病人正常體液量，保證其出入水量平衡。
護理措施：
1 補充足夠的水分、電解質或輸入tpn液。若輸入tpn液中斷，應以同樣的速度輸入10%葡萄糖溶液，直致tpn重新開始輸入，這樣既可避免病人出現(xiàn)低血糖又可補充液體。
2 除tpn液外，按醫(yī)囑給予維持液和大分子的膠體溶液，如20%白蛋白。
3 病情允許應鼓勵病人口服補液。
4 監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每小時1次，并做好記錄。
5 詳細記錄24小時出入水量，特別是尿量，必要時記錄每小時尿量、尿比重。
重點評價：
1 是否有體液不足的癥狀、體征。
2 出入水量是否平衡。
3 尿量、尿比重是否正常。
4 生命體征是否平穩(wěn)，中心靜脈壓是否正常。
三、電解質紊亂
相關因素：
1 嚴重水樣腹瀉可致低鉀血癥、低鈉血癥。
2 小腸吸收面積劇減致鈣、鎂吸收減少而致低鈣、低鎂血癥。
主要表現(xiàn)：
1 低鉀血癥可有：
�。�1）神經(jīng)肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為全身軟弱無力、軟癱、麻痹。
�。�2）心電圖可有qrs波群增寬、p-r間期延長、t波低平，可出現(xiàn)u波。
�。�3）胃腸運動減弱，常有惡心、嘔吐、厭食；嚴重缺鉀可有難以忍受的腹脹，甚至麻痹性腸梗阻。
2 低鈉血癥的表現(xiàn)有皮膚彈性下降、眼眶內陷、虛弱、嗜睡、意識模糊。
3 低鈣血癥可有口周、指（趾）尖麻木、針刺感、腱反向亢進、感覺異常、手足麻木。
4 低鎂可致肌力弱、顫抖、易激動。
護理目標：
1 維持病人正常的血清電解質水平。
2 及時發(fā)現(xiàn)并糾正病人的各種電解質失衡。
護理措施：
1 按醫(yī)囑配置tpn液中電解質、微量元素含量，補充足夠的`電解質。
2 觀察病人有無電解質失衡的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、手足麻木，必要時做心電圖檢查。
3 定期復查病人血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等水平，協(xié)助醫(yī)師及時追蹤結果，以便及時調整用藥方案。
4 觀察記錄病人嘔吐、腹瀉的次數(shù)、量，為補充液體和電解質提供參考。
重點評價：是否維持電解質于正常水平。
四、有皮膚完整性受損的危險。
相關因素：
1 禁食、臥床、潮濕刺激。
2 營養(yǎng)吸收障礙、消瘦、水腫。
3 腹瀉頻繁，肛周、外陰皮膚不能保持干燥。
主要表現(xiàn)：
1 肛周、外陰皮膚紅腫、糜爛。
2 肩胛骨、骶尾部、足跟等骨突部位皮膚破損，甚至有褥瘡形成。
護理目標：
1 保持病人皮膚完整無損。
2 病人/家屬學會正確有效的皮膚護理方法。
護理措施：
1 病情允許可協(xié)助病人翻身每2小時1次，防止局部受壓過久。
2 保持床褥清潔、干燥、平整。
3 按摩骨隆突部位，每2小時1次，適當使用氣圈、棉圈、氣墊床等保護性措施。
4 病人便后及時用溫水洗凈肛周皮膚，并使用膚疾散保持其干燥。腹瀉頻繁者肛周可涂凡士林或鞣酸軟膏，防止稀便直接刺激肛周皮膚。
5 指導病人/家屬正確使用便盆、協(xié)助翻身的方法，如每次坐便盆時間不宜太長、不使用破損的便盆、翻身時防止拖拉等動作。
6 囑病人穿寬松、純棉布的病服，避免穿緊身的彈力內衣（褲）。
7 保護水腫的手、足皮膚，防止張力高的水腫皮膚破損。
8 加強營養(yǎng)物質的供給，糾正低蛋白質血癥等營養(yǎng)障礙。
9 禁食期間應口腔護理，每天3次，鼓勵病人漱口。
重點評價：
1 受壓部位皮膚是否有紅、腫、破損。
2 口腔粘膜的完整性。
3 是否掌握有效的皮膚護理方法，能否正確使用便盆，翻身方法是否正確。 一、
潛在并發(fā)癥--急性肺水腫
相關因素：
1 tpn輸入過快、過量。
2 血管負荷太高，導致靜脈回流受阻。
主要表現(xiàn)：
1 脈速、心率快、血壓升高、中心靜脈壓增高。
2 病人煩躁不安、呼吸急促、吐粉紅色泡沫痰。
3 入水量明顯大于出水量。
4 高血鈉、水腫，體重增加>0.5kg/d。
護理目標：
1 病人維持正常體液量，保持出入水量平衡。
2 病人未發(fā)生急性左心衰竭、肺水腫。
擴理措施：
1 記錄24小時出入水量，特別是病人的尿量。
2 恒速輸入tpn營養(yǎng)液，觀察病人有無呼吸急促、頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高的表現(xiàn)，認真聽取病人的主訴。
3 若發(fā)現(xiàn)病人有左心衰竭的先兆，應立即報告醫(yī)師并給予以下處理：
�。�1）立即減慢輸液速度，安慰病人，給予端坐臥位或半坐臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，有利于呼吸。
�。�2）吸氧，濕化瓶內加入30%-50%酒精以降低肺泡表現(xiàn)張力。
（3）限制鈉鹽和液體的攝入。
�。�4）強心、利尿、鎮(zhèn)靜等藥物的使用。
重點評價：
1 是否有體液過多的癥狀、體征。
2 出入水量是否平衡。
六、潛在并發(fā)癥--感染
相關因素：
1 中心靜脈置管時間較長。
2 tpn液中營養(yǎng)物質高，利于細菌繁殖。
3 病人營養(yǎng)差，抗病能力低下。
4 手術切口。
主要表現(xiàn)：
1 中心靜脈穿刺點紅、腫，甚至有膿性分泌物。
2 發(fā)熱、體溫>38.5℃。
3 血常替檢查出白細胞>10×109/l。
4 傷口延期愈合，局部紅、腫，甚至有膿性分泌物流出。
擴理目標：
1 病人未發(fā)生感染。
2 病人/家屬能描述可能會增加感染的危險因素，并能主動避免。
3 傷口ⅰ期愈合。
4 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。
護理措施：
1 協(xié)助醫(yī)師進行中心靜脈穿刺，嚴格遵守無菌技術操作。
2 執(zhí)行各種治療、護理、換藥時均應洗手并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。
3 每天更換tpn袋及輸液裝置，中心靜脈穿刺點每天換藥1次并注意觀察局部是否有紅、腫等異常變化。
4 tpn液應現(xiàn)配現(xiàn)用，配藥后不能馬上輸用則置于4 ℃冰箱內，24小時內有效。
5 tpn管道禁止輸入其他藥物或輸血、測cvp。
6 如疑有與管道有關的感染發(fā)生，應重新進行穿刺，使用新的tpn管、tpn管，并將疑有污染的管道做培養(yǎng)、藥敏試驗。
7 監(jiān)測體溫，每天4-6次，有異常則應增加測量次數(shù)，高熱者則按高熱護理常替監(jiān)測、護理。
8 定期查血象，了解白細胞水平。
9 告訴病人/家屬認識感染的癥狀、體征。
10 指導/協(xié)助病人搞好個人衛(wèi)生。禁食或胃腸減壓者應口腔護理每天2-3次；留置導尿管者應用0.1%新潔爾滅棉球擦洗尿道口或抹洗外陰，每天2-3次。
11 補充足夠營養(yǎng)、水分、維生素，增強機體抵抗力。
12 按醫(yī)囑使用抗生素。
重點評價：
1 是否有感染發(fā)生，如穿刺點、傷口是否發(fā)紅及有無膿性分泌物。
2 是否發(fā)熱。
七、知識缺乏：營養(yǎng)支持方面的知識
相關因素：
病人未患過此病，也未接受過該病相關方面的知識教育。
主要表現(xiàn)：
1 病人/家屬對tpn的成分、作用不理解。
2 不知道開始經(jīng)口進食的時機、食物結構、進食量、間隔時間。
3 擔心出院后不能攝入足夠營養(yǎng)，以維持機體正常代謝。
護理目標：
1 病人/家屬能描述tpn的作用、重要性。
2 病人/家屬樂意接受醫(yī)院規(guī)定的飲食。
3 病人對首次經(jīng)口進食有了一定的了解，對出院后的營養(yǎng)維持、食物搭配做到心中有數(shù)。
護理措施：
1 向病人/家屬解釋tpn的重要性、必要性，使他們樂于接受tpn治療。
2 告訴病人/家屬：隨著殘余小腸代償功能的恢復，可經(jīng)口攝食，但應謹慎緩慢進行，先以單純鹽（糖）溶液逐漸過渡到要素飲食，以后再過渡到高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪、低渣飲食。
3 根據(jù)病人經(jīng)口攝食的情況，繼續(xù)通過靜脈營養(yǎng)補充水分、營養(yǎng)物質、電解質、微量元素以及必需脂肪酸等。逐漸由靜脈營養(yǎng)過渡到腸道營養(yǎng)。
重點評價：
1 病人/家屬對tpn的了解程度，是否樂于使用。
2 對經(jīng)口進食的營養(yǎng)成分搭配方法是否掌握。
3 體重變化情況。
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