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股東合作協(xié)議書

時間:2022-06-06 10:12:47 股東協(xié)議書 我要投稿

關于股東合作協(xié)議書模板匯總七篇

  在發(fā)展不斷提速的社會中,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議是提高經濟效益的手段。一般協(xié)議是怎么起草的呢?下面是小編為大家整理的股東合作協(xié)議書7篇,歡迎大家分享。

關于股東合作協(xié)議書模板匯總七篇

股東合作協(xié)議書 篇1

  為明確協(xié)議各方作為一致行動人的權利和義務,根據(jù)平等互利的原則,經友好協(xié)商,特簽訂本協(xié)議書。

  第一條 協(xié)議各方的權利義務

  1. 協(xié)議各方應當在決定公司日常經營管理事項時,共同行使公司股東權利,特別是行使召集權、提案權、表決權時采取一致行動。包括但不限于:

  (一)決定公司的經營方針和投資計劃;

  (二)選舉和更換非職工代表擔任的董事、監(jiān)事,決定有關董事、監(jiān)事的報酬事項;

 。ㄈ⿲徸h批準董事會的報告;

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 。ㄋ模⿲徸h批準董事會或者監(jiān)事的報告;

  (五)審議批準公司的年度財務預算方案、決算方案;

 。⿲徸h批準公司的利潤分配方案和彌補虧損方案;

 。ㄆ撸⿲驹黾踊蛘邷p少注冊資本作出決議;

 。ò耍⿲Πl(fā)行公司債券作出決議;

 。ň牛⿲竞喜、分立、解散、清算或者變更公司形式作出決議;

  (十)修改公司章程;

 。ㄊ唬┕菊鲁桃(guī)定的其他職權。

  2. 協(xié)議各方應當在行使公司股東權利,特別是提案權、表決權之前進行充分的協(xié)商、溝通,以保證順利做出一致行動的決定;必要時召開一致行動人會議,促使協(xié)議各方達成采取一致行動的決定。

  3. 協(xié)議各方同時作為公司的董事,在董事會相關決策過程中應當確保采取一致行動,行使董事權利。

  4. 協(xié)議各方應當確保按照達成一致行動決定行使股東權利,承擔股東義務。

  5. 協(xié)議各方若不能就一致行動達成統(tǒng)一意見時,按照本協(xié)議第三條第一項執(zhí)行。

  第二條 協(xié)議各方的聲明、保證和承諾

  1. 協(xié)議各方均具有權利能力與行為能力訂立和履行本協(xié)議,本協(xié)議對協(xié)議各方具有合法、有效的約束力。

  2. 協(xié)議各方對因采取一致性行動而涉及的文件資料,商業(yè)秘密及其可能得知的協(xié)議他方的商業(yè)秘密負有合理的保密義務。

  3. 協(xié)議各方在本協(xié)議中承擔的義務是合法有效的,其履行不會與其承擔的其他合同義務沖突,也不會違反任何法律。

  各項聲明、保證和承諾是根據(jù)本協(xié)議簽署日存在的實施情況而做出的,協(xié)議各方聲明,其在本協(xié)議中的所有聲明和承諾均有不可撤銷的。

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  第三條 一致行動的特別約定

  1. 若協(xié)議各方在公司經營管理等事項上就某些問題無法達成一致時,應當按照持股多數(shù)原則作出一致行動的決定,協(xié)議各方應當嚴格按照該決定執(zhí)行。

  2. 協(xié)議任何一方如轉讓其所持有的公司股份時應至少提前30天書面通知協(xié)議其他各方、協(xié)議其他各方有優(yōu)先受讓權。

  3.協(xié)議各方承諾,在公司股票發(fā)行上市后的36個月內不轉讓其所持有的公司股份。

股東合作協(xié)議書 篇2

  一、XX有限公司(以下簡稱本公司)由A和B共同注冊,雙方根據(jù)友好協(xié)商,達成本協(xié)議。

  二、股東及其出資入股情況:

  1、總投資為70萬;

  A,現(xiàn)金出資人民幣49萬元,并以本公司注冊股東名義參與經營,總共所占股份70%;

  B,現(xiàn)金出資人民幣21萬元,并以本公司注冊股東名義參與經營,所占股份為30%;

  以上現(xiàn)金出資用于本公司的經營開支,包括租賃和裝修,購買辦公設備,開支辦公費用,員工工資等等。

  2、啟動資金萬元;

  A,現(xiàn)金出資人民幣28萬元;

  B,現(xiàn)金出資人民幣12萬元;

  用于本公司的前期開支,包括租賃和裝修、購買辦公設備等,如有剩余作為公司開業(yè)后的流動資金,不得撤回。

  3、注冊資金為30萬元,以30%最低注冊資金計算為9萬元;

  A,現(xiàn)金出資人民幣6、3萬元;

  B,現(xiàn)金出資人民幣2、7萬元;

  到賬期限:公司注冊完成后,十五日內,注冊資金9萬元按照各自股份比例打入公司賬戶作為公司開業(yè)后的流動資金,不得撤回。另外21萬元在公司注冊之日起1年之內按照各自股份比例打入公司賬戶,如不能按時出資者視為自動退股。

  三、公司名稱和經營地點:

  公司名稱:XX有限公司;

  公司地點:XXXXXX

  四、職務和分工;

  1、本公司不設董事會,設執(zhí)行董事與監(jiān)事(監(jiān)事由店長擔任),任期三年;

  2、A為公司執(zhí)行董事兼總經理,負責公司運營與管理;

  3、B為公司副執(zhí)行董事兼副總經理,負責公司財務管理與市場策劃,同時協(xié)助總經理的經營管理;

  4、公司銷售、采購、投資、財務等所有工作股東皆有知情權,如提出相關問題 ,主要負責人須做出合理解釋和適當?shù)奶幚。在相關較重要事務上需要雙方達成一致意見,否則,主要負責人需要對由此引起的后果承擔相應責任。

  五、出資人的權利和義務、責任

  1、權利

 。1)出資人按投入公司的資本額占公司注冊資本額的比例享有所有者的資產權益并轉讓。

 。2)出資人按照出資比例分取紅利,公司新增資本時,出資人可以優(yōu)先認繳出資。在公司盈利情況下,允許所占比例小的一方優(yōu)先增加投資比例,但不能超過總投資的50%。

 。3)出資人共同協(xié)商確定公司名稱。

 。4)如公司不能設立時,在承擔發(fā)起人義務和責任的前提下,有權依法分得公司的剩余財產。

  (5)出資人有權對不履行、不完全履行或不適當履行出資義務的出資人和故意或過失損壞公司利益的出資人提訴訟,要求其承擔相應法律責任。

 。6)有權查閱股東會會議記錄和公司財務報告。

 。7)法律、行政規(guī)及《公司章程》所賦予的其他權利。

  2、義務

 。1)出資人應當在規(guī)定的期限內足額繳納各自所認繳的出資額。

  (2)出資人以其出資額為限對公司承擔責任。股東在公司登記后,不得抽回出資。

 。3)出資人應遵守《公司章程》。

 。4)本公司發(fā)給出資人的出資證明書不得私自交易和抵押,僅作為公司內部分紅的依據(jù)。

 。5)出資人在公司設立過程中,故意或過失侵害公司利益的,應向公司或其他出資人承擔賠償責任。

 。6)法律、行政法規(guī)及《公司章程》規(guī)定應當承擔的其他義務。

  六、利潤分配方式:

  1、工資支付:

  公司在營業(yè)之日起,雙方在此承諾,雙方只在利潤分配上不同,其他權利義務相同,雙方工資待遇一致。

  2、利潤分配:

  利潤和虧損,按各合伙人的投資比例分配和分擔。

  公司交納稅后的利潤,分配順序:

  1、彌補以前季度的虧損;

  2、股東分紅,制度如下:

  七、經營資金的增加:

  在儲備資金不足情況時公司還需要增加經營資金,經全部股東協(xié)商同意,各股東應按照各自所占股份比例增加出售,如有股東出現(xiàn)不能夠增加出資的情況,能夠增加出資資金的一方可按照其出資的投資額適當增加投資比例。

  如需增加其他人入股,需承認本合同并需經全體合伙人同意,同時執(zhí)行合同規(guī)定的相關權利義務。

  八、退股方式:

  1、股東退股時,需有正當理由方可退股,并應該向另一股東提出書面申請,股東應就其退股事項書面通知其他股東征求同意,其他股東自接到書面通知之日起滿三十日未答復的,視為同意退股。退股一方在沒有清償公司債務完畢的時候不能撤股。

  每個合作股東的現(xiàn)金總出資額(此協(xié)議)是作為該股東退股的唯一結算依據(jù),合作公司應先行將公司總盈利部分的60%按照股份分紅比例結算,加上10%的資本公積金,然后再將該股東的現(xiàn)金總出資額退回。30%是公司的資產折舊和風險公積金不得分配。

  2、如公司沒有盈利,剛根據(jù)公司現(xiàn)有總資產按照實際總出資額股份比例的90%退回該撤資股東。

  3、退股后以退股時的財產狀況進行結算,不論何種方式出資,均以現(xiàn)金結算

  九、公司的解散和清算

  1、合作因以下事由之一得終止:

 、俸匣锲趯脻M;

 、谌w合作雙方同意終止合伙關系;

 、酆献魇聵I(yè)完成或不能完成;

 、芎献魇聵I(yè)違反法律被撤銷;

 、莘ㄔ焊鶕(jù)有關當事人請求判決解散。

  2、合作終止后的事項:

 、偌葱型婆e清算人,并邀請各合伙人確定的中間人(或公證員)參與清算;

 、谇逅愫笕缬杏,剛按收取債權、清償債務、返還出資、按比例分配剩余財產的順序進行。固定資產和不可分物,可作價賣給合伙人或第三人,其價款參與分配;

 、矍逅愫笕缬刑潛p,不論合作雙方出資多少,先以合作雙方共同財產償還,公司財產不足清償?shù)牟糠郑珊献麟p方按出資比例承擔。

  十、該協(xié)議簽字即具有法律效應。

  十一、其他未盡事項參考公司相關制度并協(xié)商解決。

  十二、本協(xié)議簽定于XX年XX月XX日,一式二份,合作雙方生字后生效,合作雙方各執(zhí)一份。

  股東:

  證件號碼:

  電話:

  聯(lián)系地址:

  股東:

  證件號碼:

  電話:

  聯(lián)系地址:

股東合作協(xié)議書 篇3

  股東一:_______________

  股東二:_______________

  股東三:_______________

  股東四:_______________

  根據(jù)__________公司股東大會的一致通過,先將__________公司營業(yè)利潤分紅事項作如下協(xié)議,全體股東以茲遵守:

  一、____________綜合服務有限公司(以下簡稱合作公司)由________和________共同注冊,________和________以部分出資和技術入股,上述人員根據(jù)友好協(xié)商,達成本協(xié)議。

  二、股東及其出資入股情況:

  ________,現(xiàn)金出資人民幣450萬元,并以合作公司注冊股東名義參與經營;

  ________,現(xiàn)金出資人民幣30萬元,并以提供合作公司市場需要的實際技術參與經營;

  ________,現(xiàn)金出資人民幣20萬元,并以提供合作公司市場需要的實際技術參與經營;

  ________,無現(xiàn)金出資,但以合作公司注冊股東和法人代表的名義參與經營。

  以上現(xiàn)金出資用于合作公司的經營開支,包括租賃和裝修辦公場所、購買辦公設備、開支辦公費用、員工工資等等。

  三、合作公司的辦公地址:

  四、職務和分工:

  ________擔任合作公司的執(zhí)行董事,主管決定合作公司的經營項目和內部事務;

  ________擔任合作公司的董事兼任總經理,負責公司的業(yè)務經營和管理;

  ________擔任合作公司的董事兼任副總經理,協(xié)助執(zhí)行董事和總經理參與公司的日常經營和管理;

  ________擔任公司法人代表職務,配合執(zhí)行董事對外執(zhí)行合作公司的相關事務。

  五、利潤分配方式:

  合作公司的合作股東不提取勞動報酬。經營

  收益在除去現(xiàn)金出資成本和經營成本后的利潤部分每次均按照____占59%、________占21%、________占19%、____占1%的比例分紅。每月提取當月的稅后利潤的50%進行股東分紅,每滿6個月提取近6個月的積累盈利部分的10%進行股東分紅,每滿12個月再提取近12個月的積累盈利部分的10%進行股東分紅,盈利的余額部分作為合作公司的風險公積金和資本公積金。

  六、經營資金的增加:

  如合作公司出現(xiàn)需要再增加經營資金的情況,各股東應按照各自分紅的比例增加出資;

  如有股東出現(xiàn)不能夠或不愿意再增加出資的情況,則該股東視為自動退股。是否需要再增加經營資金,應該以執(zhí)行董事和至少一名其他股東同意為準。

  七、退股方式:

  每個合作股東的現(xiàn)金出資是作為該股東退股的唯一結算依據(jù)。股東退股時,應該向執(zhí)行董事提出書面申請。合作公司應先行將公司盈利部分的85%(15%是公司的資產折舊和風險公積金,不得分配)按照分紅比例結算,然后再將該股東的現(xiàn)金出資退回。如合作公司沒有盈利,則根據(jù)合作公司現(xiàn)有財產按照實際出資的比例退回該股東。

  八、本協(xié)議簽定于20____年____月____日,一式四份,全體股東簽字后生效,每位股東各執(zhí)一份。

  九、簽字生效:

  __________________ _________ _________

  證件號碼:________ 證件號碼:________ 證件號碼:________ 證件號碼:________

  電話:__________電話:__________電話:__________電話:__________

  聯(lián)系地址:________ 聯(lián)系地址:________ 聯(lián)系地址:________ 聯(lián)系地址:________

股東合作協(xié)議書 篇4

  甲方:

  乙方:身份證號碼:醫(yī)院投資管理有限公司和本著平等互利的原則,通過友好協(xié)商,就共同投資建設項目事宜(以下簡稱:項目), 簽訂以下協(xié)議:

  第一條

  雙方同意以甲方作為代表與醫(yī)院簽訂相關合作協(xié)議。

  第二條

  此項目投資額預計為:萬(元)整,項目啟動資金為:(佰萬元整)。

  第三條

  1.項目股份比例:甲方 %, 乙方%。

  2.雙方按照所占股份比例以現(xiàn)金形式。于甲方和 醫(yī)院簽訂正式合同日后5日內,匯入甲方建立的項目賬戶。

  第四條:利潤分成

  1.項目投資額回收前,項目所產生的利潤按甲乙雙方股份比例的分配(甲方%,乙方 %)。

  2. 當項目投資額回收后,超過部分,利潤按 份分配,甲方分得 份,乙方分得 份。

  3.項目所得收入以醫(yī)院結算匯入公司賬戶為準(扣除公司管理費 %)匯入甲方建立的指定賬戶。

  4.利潤分配日為每季度一次,甲方將乙方所應得的利潤從項目賬戶匯入乙方指定的賬戶。

  第五條:雙方權責

  1.雙方必須按時將投資款匯入指定賬戶,如一方資金未能到位,則以實際到位資金作算投資比例,利潤分配以實際投資比例為準。

  2.甲方擁有項目的具體運營權,全權處理項目的正常運營。

  3.乙方擁有項目的監(jiān)督權,對項目的具體實施有提出建議和改進的權利。乙方指派財務一名,對財務收入和支出有監(jiān)督權。

  4.甲、乙雙方以其出資額對項目承擔責任,按其出資額在出資比例分享利潤和分擔風險及虧損。

  第六條

  1.如出現(xiàn)項目投資額不夠或項目虧損需要投入更多資金,按出資比例共同承擔。如有一方無法承擔,利潤則按增加后的雙方出資比例分配。

  2.在合作期,未經雙方允許,雙方不得將擁有股份轉讓或出售。

  第七條:協(xié)議的終止與相關事宜

  甲方和 合同結束后,雙方將剩余利潤分配完畢后,此協(xié)議終止。如與 醫(yī)院續(xù)簽合同,原有股份比例不變,照此合同執(zhí)行。

  第八條:違約責任

  合作雙方均應切實履行本協(xié)議所規(guī)定的各項權利和義務,如有違約,違約一方應賠償由此給對方造成的.損失。

  甲方(蓋章):乙方簽字:

  代表:

  年 月 日 年月日

股東合作協(xié)議書 篇5

  合伙人:甲 ,男,身份證號 ,家庭住址:

  合伙人:乙 ,男,身份證號 ,家庭住址:

  合伙人:丙 ,男,身份證號 ,家庭住址:

  合伙人本著公平、公正、平等、互利,相互尊重、相互幫助、相互扶持、共同創(chuàng)業(yè)、共同致富的原則,訂立合伙協(xié)議如下:

  第一條 甲乙丙三方自愿合伙經營 (項目名稱),總投資為 萬元,其中 甲出資 萬元,占 %股份;

  乙出資 萬元,占 %股份;

  丙出資 萬元,占 %股份。

  第二條 本合伙依法組成合伙企業(yè),若后期需要辦理工商登記,由甲負責。

  第三條 本合伙企業(yè)經營期限為十年。如果需要延長期限的,在期滿前六個月辦理相關手續(xù),但必須召開股東會議,舉手表決。

  第四條 所有合伙人共同經營、共同勞動,共擔風險,共負盈虧,經營盈余按照各自的投資比例分配,組織債務按照各自投資比例負擔。不得歧視他人或隨意脫離組織、出賣組織,如發(fā)現(xiàn)有故意危害集體利益行為者,視為自動放棄股份。

  第五條 他人可以入伙,但必須經甲乙丙三方同意,并辦理增加出資額的手續(xù)和訂立補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

  第六條 合伙人在合作期內不得在經營狀況不好或虧損時提出退股,若提出則視為自動放棄股權;任何合伙人不得不經所有合伙人同意擅自與他人合伙經營與本組織相競爭的業(yè)務,如發(fā)現(xiàn)視為自動放棄股權。放棄股權者其名下股份將均分給其他合伙人即股東。

  第七條 出現(xiàn)下列事項,合伙終止:

 。ㄒ唬┖匣锲跐M;

 。ǘ┖匣锶絽f(xié)商同意;

 。ㄈ┖匣锝洜I的事業(yè)已經完成或無法完成

 。ㄋ模┢渌梢(guī)定的情況。

  第八條 合伙人不得向他人透露集體資金狀況。

  第九條 任何成員不得聘請其親戚和家庭成員負責公司(集體內)重要職務,如財務、人事等

  第十條 本協(xié)議未盡事宜,三方可以補充規(guī)定,補充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。協(xié)議中未提到的約定,全部按照《合伙企業(yè)法》最新辦執(zhí)行。

  其它事項:

  1、違約與責任 :甲乙丙方宣誓恪守各項條款,如有違約,則違約方要依法向守約方賠償

  經濟損失,本合同終止。

  2、本合同未盡事宜,甲乙丙雙方本著互諒互讓、友好協(xié)商的原則解決,解決

  不成時,則由經濟仲裁部門或人民法院裁決。

  3、本合同文本為中文。

  4、本合同壹式叁份,甲乙丙雙方各執(zhí)壹份,具同等效力。

  5、本合同三方簽字按手印生效。

  6、本合同有效期為合伙經營期限。

  簽字(或蓋章)之日生效

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  二零零七年 月 日

股東合作協(xié)議書 篇6

  甲(姓名):

  乙(姓名):

  丙(姓名):

  合伙人本著公平、平等、互利的原則訂立合伙協(xié)議如下:

  第一條甲乙丙三方自愿合伙經營 (項目名稱),總投資為 萬元,甲出資 萬元,乙出資 萬元,丙出資 萬元,各占投資總額的 %、 %、 %。

  第二條本合伙依法組成合伙企業(yè),由甲負責辦理工商登記。

  第三條本合伙企業(yè)經營期限為十年。如果需要延長期限的,在期滿前六個月辦理有關手續(xù)。

  第四條合伙三方共同經營、共同勞動,共擔風險,共負盈虧。

  企業(yè)盈余按照各自的投資比例分配。

  企業(yè)債務按照各自投資比例負擔。任何一方對外償還債務后,另一方應當按比例在十日內向對方清償自己負擔的部分。

  第五條他人可以入伙,但須經甲乙丙三方同意,并辦理增加出資額的手續(xù)和訂立補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

  第六條出現(xiàn)下列事項,合伙終止:

  (一)合伙期滿;

  (二)合伙三方協(xié)商同意;

  (三)合伙經營的事業(yè)已經完成或者無法完成;

  (四)其他法律規(guī)定的情況。

  第七條本協(xié)議未盡事宜,三方可以補充規(guī)定,補充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。

  第八條本協(xié)議一式 份,合伙人各一份。本協(xié)議自合伙人簽字(或蓋章)之日起生效。

  合伙人甲:

  合伙人乙:

  合伙人丙:

  年 月 日

股東合作協(xié)議書 篇7

  甲方:xx 身份證號:

  乙方:xx 身份證號:

  丙方:xx 身份證號:

  丁方:xx 身份證號:

  戊方:xx 身份證號:

  現(xiàn)有甲乙丙丁戊合股(合伙)開辦一家調味品廠,全面實施三方共同投資、共同合作經營的決策,成立股份制公司。經5方合伙人平等協(xié)商,本著互利合作的原則,簽訂本協(xié)議,以供信守。

  一、 出資的數(shù)額

  (5人的出資比例)、出資的形式(出資的是現(xiàn)金還是場地、設備等)、出資的時間(年月日)

  二、股權份額及股利分配

  (如:5方約定甲方占有股份公司的多少股權; 乙方占有股份公司的多少股權;丙方占有股份公司的多少股權;丁和戊……同上)甲乙丙丁戊方以上述占有股份公司的股權份額比例享有分配公司股利,5方實際投入股本金數(shù)額及比例不作為分配股利的依據(jù)。股份公司若產生利潤后,甲乙丙丁戊可以提取可分得的利潤,其余部分留公司作為資本填充。5方任何一方都可以在提取股利后再將其投入公司作為運作資金,以加大資金來源,擴充市場份額。

  三、在合作期內的事項約定

  四、在調味廠成立股東后,全權委托(誰)作為公司運作的總負責人,全權處理公司的所有事務,必須實現(xiàn)公司一元化領導,獨立處理公司事務,如有以下重大難題和關系公司各股東利益的重大事項,由5個股東研究同意后方可執(zhí)行:

  1、單項費用支付超過_____元;

  2、新產品的引進;

  3、重大的促銷活動;

  4、公司章程約定的其他重大事項。

  五、股份合作公司成立后(如生意做大開分廠),調味廠的資金獨立調控運作處理,不得與總廠或其他分廠或經濟實體混合使用,完全獨立核算。

  每月召開一次股東會議,審核廠的每月財務報表,評議廠的運作狀況。調味廠所有的一切經銷的產品的代理權為5個股東共同享有,廠方的一切業(yè)務往來由總廠認可,操作合談。凡是廠方所有的返利扣率和獎金、獎品或者其他方面的優(yōu)惠和待遇,歸各股東共同享有。

  六、公司今后如需增資,則乙方、丙方、丁方、戊方享有優(yōu)先的權利。

  為了消除各股東的后顧之憂,甲方同意在乙方、丙方、丁方、戊方加入股份后xx月內,如乙方、丙方、丁方、戊方任何乙方要求退股,甲方完全同意,并在xx天之內退還股本金,并且按照銀行同期貸款利息結算給退股方。股份合作公司成立后,在xx至xx時間內xxx方不允許退出股份。在xx時間后,如有哪方股東退股,其所持股權由其他股東認購,如其他股東不認購,退股方方可把股份轉讓給第三方。

  七、作為調味廠股東,同時作為經營運作人,作為調味廠的返聘人員,廠里每月應付工資為 元,并享受聘用合同約定的其他權利。

  為了更好的進行資金調控運作,靈活使用,成立后的股份公司的所有現(xiàn)金和其他資產以及財會資料都由甲乙丙丁戊方同時保管和支配使用。

  八、股份合作公司成立后,如公司性質變更為獨立公司,為了更好的進行分配管理、市場運作,內部協(xié)調等,營業(yè)執(zhí)照法人代表或負責人變更為 。

  九、本協(xié)議未盡事宜由甲乙丙丁戊方共同協(xié)商,本協(xié)議一式6份,5方各執(zhí)一份,見證方留存1份備案,自5方簽字并經公司蓋章確認后生效。

  甲方(簽名): 年 月 日

  乙方(簽名): 年 月 日

  丙方(簽名): 年 月 日

  丁方(簽名): 年 月 日

  戊方(簽名): 年 月 日

  見證方:(簽名和蓋章):

  公司蓋章確認:

  公司負責人簽字確認:

  年 月 日

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