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和解協(xié)議書

時間:2024-02-21 08:36:31 和解協(xié)議書 我要投稿

(合集)和解協(xié)議書

  在日新月異的現代社會中,我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯系,協(xié)議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規(guī)范。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧,下面是小編為大家收集的和解協(xié)議書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

(合集)和解協(xié)議書

和解協(xié)議書1

  轉讓方(甲方):

  身份證號:

  受讓方(乙方):

  身份證號:

  甲、乙雙方經友好協(xié)商,就幼兒園轉讓事宜達成以下協(xié)議:

  第一條:經房東同意甲方將自己位于XXXXXX的XXX幼兒園轉讓給乙方。

  第二條: 甲方將自己所有的幼兒園現有裝飾、設備、玩具、教育工具、日用品等設施轉讓給乙方。

  第三條:乙方一次性向甲方支付轉讓費共計人民幣XXX元(大寫XXXXX8整)。

  第四條:20xx年X月 日之前的與幼兒園相關的費用(包括但不限于教師工資、租車費、伙食費等實際費用)由甲方承擔,20xx年 月X日(含當日)之后的一切上述費用由乙方承擔,與甲方無關。

  第五條:乙方接手經營前該幼兒園所欠一切債務由甲方負責償還,與乙方無關。乙方接手經營后該幼兒園所欠一切債務由乙方負責償還,與甲方無關。

  第六條:自20xx年X月X日(含當日)乙方從接手之日起,甲方不再負責幼兒園工作,由乙方負責全部工作,幼兒園一切事務和安全責任由乙方全部負責并承擔。

  第七條:乙方應保證達到甲方向已入托兒童的一切服務承諾。妥善處理好因經營權變更所帶來的相應問題。

  第八條:幼兒園原有員工乙方同意全部接收,以后甲方不再承擔任何員工費用。

  第九條:不可抗力

  如因自然災害等不可抗因素導致乙方經營受損的'與甲方無關。

  第十條:爭議的解決

  未盡事宜,雙方應本著互諒互讓、誠實信用的原則進行友好協(xié)商,并簽訂書面的補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議有同等法律效力。

  第十一條: 本協(xié)議一式2份,甲、乙各持一份,自雙方簽字之日起生效。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  簽訂時間: 年 月 日

和解協(xié)議書2

  受害人:_______,男,漢族,___年___月___日出生,住址:

  侵害人:_______,男,漢族,___年___月___日出生,住址:

  __年 __月 __日下午,_______因鄰里糾紛與______發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成______右腿受傷!_年 __月 __日,_______因涉嫌故意傷害罪被_區(qū)公安局刑事拘留。

  由于_______的過錯行為,已經給受害人______造成了身體上的創(chuàng)傷和財產損失,對此,_______深有悔意,F雙方就本案的賠償等相關事宜,經過誠懇、友好的協(xié)商,訂立如下協(xié)議,以資雙方共同信守:

  1、_______對自己的違法行為給______造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求______予以寬恕。

  2、_______一次性賠償 _______醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣___萬元。

  3、_______應在本協(xié)議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。_______付清上述賠償款項后,雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止,梁______也不再追究 _______的'民事責任。

  4、_______本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度,對_______的故意傷害行為給予諒解,同意并請求公關機關對本案作調解處理,不再請求公安機關追究_______故意傷害的刑事責任。

  5、本協(xié)議一式三份,由雙方各執(zhí)一份,呈交__區(qū)公安局一份存檔一份。

  受害人:___簽訂時間:___年___月___日

  侵害人:___簽訂時間:___年___月___日

和解協(xié)議書3

  甲方:

  乙方:

  為了解決乙方工傷事宜,依據《勞動爭議調解仲裁法》

  第四條“發(fā)生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協(xié)商,也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商,達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定,雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經充分協(xié)商達成協(xié)議如下:

  1、因乙方工作受傷,甲方已為乙方申請工傷保險,待工傷保險機構將傷殘等級評定、確定賠償數到位后,甲方將保險機構(一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金)實際核銷數額支付乙方。

  2、乙方放棄要求甲方支付一次性傷殘就業(yè)補助金。

  3、甲方一次性支付乙方 萬元,作為停工留薪期等工傷待遇的其他補償,乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

  4、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系即為解除,雙方不存在因勞動關系解除而產生的.糾紛,因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在前三項中。

  5、乙方領取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權利,關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,以后互不相擾,并且不再追究本公司員工孫紹杰因此次事故的任何民事及刑事責任。

  6、以上協(xié)議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,真實意思的表示,不存在威脅等情況,本協(xié)議一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應此為斷,全面切實履行協(xié)議內容,不得再

  以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題與甲方無關。

  本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方:

  乙方:

  20xx年12月10日。

和解協(xié)議書4

  甲方:楊____(系受害人楊____父親),男,漢族,19____年9月2日出生,住址河南省____市____鎮(zhèn)____村____。

  甲方:張____(系受害人楊____母親),女,漢族,19____年8月6日出生,住址河南省____市____鎮(zhèn)____村____。

  乙方:石____(系被告人石____父親),男,漢族,住址河北省____縣____鎮(zhèn)____村,電話____。

  鑒于被告人石____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議:

  一、石____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的'道歉,請求甲方予以諒解。

  二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石____及其家屬主張。

  三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

  四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石____及其父母的道歉和賠償,對石____的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石____的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石____予以輕判。

  五、本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

  甲方:________

  ___年____月____日

  乙方:___________

  ____年___月____日

和解協(xié)議書5

  甲方(受害人):

  受害人代理人: 身份證號:

  乙方(犯罪嫌疑人親屬):

  附本案犯罪嫌疑人身份信息如下:

  犯罪嫌疑人一: 姓名: 性別: 身份證號:

  犯罪嫌疑人二: 姓名: 性別: 身份證號:

  犯罪嫌疑人三: 姓名: 性別: 身份證號:

  犯罪嫌疑人四: 姓名: 性別: 身份證號:

  20xx年 月 日 時,本案犯罪嫌疑人因瑣事與甲方發(fā)生沖突,共同將甲方毆打致傷(經公安機關鑒定為輕傷)。現其均已被刑事拘留。鑒于本案犯罪嫌疑人系一時沖動造成甲方傷害,且事后均有悔過意愿,現乙方又自愿代替其一次性向甲方支付¥100000.00(大寫:壹拾萬圓整)作為經濟賠償。鑒于此,現甲乙雙方經過共同協(xié)商,并在本案經辦公安機關協(xié)調下,自愿達成和解方案如下:

  1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付¥100000.00(大寫:壹拾萬圓整)作為全部經濟賠償,此金額包含但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等相關賠償項目。本協(xié)議簽訂后,乙方立即以轉賬的方式一次性向甲方支付人民幣拾萬圓整,款到甲方指定賬戶后本協(xié)議方才生效,乙方以甲方出具的收據和轉賬記錄作為支付憑證。

  甲方指定接受賠償款賬戶為:

  2、鑒于本案犯罪嫌疑人系一時沖動造成甲方傷害,且事后均有悔過意愿,現乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付¥100000.00作為全部經濟賠償。甲方表示對本案全部犯罪嫌疑人予以諒解,并自愿表示不再繼續(xù)追究本案犯罪嫌疑人的.刑事責任。同時,鑒于已接受拾萬圓的一次性賠償方案,甲方表示此后亦不會再以其他任何形式,追究本案犯罪嫌疑人的其他民事責任。

  3、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份交由公安機關留存?zhèn)浒浮?/p>

  4、賠償款于本協(xié)議簽訂當日,全額到達甲方指定賬戶后,本協(xié)議方才生效。

  甲方(簽字): 乙方(簽字):

  簽定日期:

和解協(xié)議書6

  甲方:________

  乙方:________

  甲方系“______________”(第25類)注冊商標在中國大陸的使用許可人,乙方未經甲方同意,在其商場銷售商品過程中加冠“_______”作為商品名稱對外銷售,侵犯了甲方的注冊商標使用權。甲方就乙方的侵權行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟,現甲乙雙方經友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  1.乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元,作為乙方因侵權行為而造成甲方經濟損失的賠償款。

  2.乙方保證在協(xié)議生效后,不再從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為。

  3.甲方承諾在本協(xié)議生效后,不再追究乙方在本協(xié)議生效前的侵犯“_______”注冊商標專用權的`責任(含訴訟、媒體曝光等)。

  4.若乙方在本協(xié)議生效后,繼續(xù)從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為,甲方仍享有追究乙方侵權責任的權利。

  5.本協(xié)議由杭州市中級人民法院出具調解書,經甲乙雙方特別授權代理人簽字后生效。若乙方不按調解書及時支付賠償款,甲方則按起訴標的申請法院強制執(zhí)行。

  6.本協(xié)議一式貳份,甲乙各執(zhí)壹份。

  甲方:______________

  乙方:______________

  時間:______________

  時間:______________

和解協(xié)議書7

  甲方:

  乙方:

  委托代理人:______,男,云南大理律師事務所律師。代理權限為個性授權代理。

  劉____訴張____買賣合同糾紛一案,由______人民受理,案號:(____)____初字第39號,原定于___年___月___日開庭,F經委托代理人努力協(xié)調,經雙方協(xié)商,達成以下庭前和解協(xié)議:

  一、甲乙雙方一致同意解除雙方于___年___月___日簽訂的房屋買賣合同。

  二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣________元(大寫:____________元整)退還給乙方;

  三、乙方收足上述款項后,則向撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后,人民就該案收取的.所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。

  四、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方及雙方代理人各持一份,經上述各方簽名后生效。

  甲方:

  乙方:

  簽訂日期:

和解協(xié)議書8

  甲方:____________有限公司

  乙方:__________________

  甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,經友好協(xié)商,對乙方施工的.工程量及結算事宜達成如下協(xié)議:

  一、甲方一次性支付乙方工程款____________元,乙方為甲方施工的防水工程面積共計____________平方米,乙方同意施工的防水工程按______元/平方米進行結算。

  二、乙方于本協(xié)議簽訂后三日內將其留在施工現場的防水材料、升降架一臺搬離,甲方予以配合。

  三、本協(xié)議簽訂后三日內,甲方一次性向乙方或者其代理人支付全部工程款。

  四、乙方或者其代理人收到本協(xié)議全部工程款后,不得以任何理由向甲方主張權利。

  七、本協(xié)議簽訂后,乙方保證不再向甲方主張任何權利,甲方保證也不得向乙方主張任何權利。

  八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議,應向守約方支付違約金____________元。

  九、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等的法律效力。

  甲方:____________有限公司乙方:____________

  ______年______月______日____________年______月______日

和解協(xié)議書9

  甲方:_____ (肇事者),委托代理人:_____

  乙方:_____ (受害方),委托代理人:_____

  _____年_____月_____日_____時左右,甲方駕駛_____號_____車,在_________________________ 處發(fā)生道路交通事故,導致_____不幸死亡,F甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協(xié)商,本著平等、自愿、公平的原則,達成如下協(xié)議:

  一、甲方一次甲賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計甲甲(大寫):_____圓整(_____元整)。

 二、死者_____ 的尸體由其家屬自行安葬。

  三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

  四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據,并保甲放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協(xié)議簽署后,本次事故為一次甲全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。

  五、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構建甲社會的`原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

  六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意,決不反悔。

  七、本協(xié)議一式方案:

一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款:

  1.乙方于本協(xié)議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元;

  2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元,具體還款周期和數額為:______________________________________________________________________________。

  二、乙方按照上述方案支付賠償款后,甲方出具書面承諾,保證不再就該部分提起訴訟。

  三、乙方如果未依照本協(xié)議履行付款義務,須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利,并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的合理律師費用。

  四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協(xié)議。

  五、其他未盡事宜,雙方應本著互諒互讓的原則平等協(xié)商,簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本和解協(xié)議有同等效力。

  六、在本協(xié)議履行過程中,雙方有任何爭議無法經過協(xié)商解決的,任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

 七、本協(xié)議自簽訂之日生效。

  甲方(簽章):_______

  乙方(簽章):_______

  簽訂時間:_______年____月____日

  簽訂地點:_____________________

和解協(xié)議書10

  甲方:高某某,男,漢族,(戴某某之配偶)身份證:xxxx

  乙方:錢某某,男,漢族,(袁某某之配偶)身份證:xx

  xxxx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁xx不慎將戴xx打傷,被拘留;經友好協(xié)商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿代袁xx賠償戴xx各項損失共計人民幣貳萬元整;

  該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究袁xx的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴xx的任何責任;

  甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期:

和解協(xié)議書11

  甲方:_______,地址:______________

  乙方:_______,地址:______________

  為了切實保障債權人的利益,給債務人xx商貿公司重振的機會,共謀發(fā)展。甲乙雙方經過反復協(xié)商,就xx商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協(xié)議:

  1、xx商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外,還包括近期從其債務人處追討來的欠款。

  2、清償債務的辦法。每季度xx商貿公司與債權人會議結算一次,清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。

  3、清償債務的期限。近兩年內務必償還債權總額的____%,剩余款項務必在三年內還清。

  4、關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。

  5、在整個整頓期間,債務人將理解債權人會議的監(jiān)督。xx商貿公司一切重大經營決策的.變化務必征求債權人會議的意見,并按月呈報企業(yè)財務狀況的有關會計報表,不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。

  以上各項經人民許可生效后,對債權人、債務人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產生法律效力以后構成的債權人不發(fā)生效力。

  甲方:_______________乙方:_______________

  簽定日期:___________簽定日期:___________

和解協(xié)議書12

  一、當事人自然情況

  甲方:_____。

  乙方:______。

  二、和解內容

  ________(甲方)故意傷害______(乙方)刑事附帶民事糾紛賠償一案,現雙方達成和解。

  1、甲方一次性給付乙方醫(yī)療費、誤工費、陪護費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損失費、鑒定費等各種費用共計人民幣伍萬元整。

  2、乙方原諒甲方的行為并請求公訴機關不予追究甲方的任何刑事責任及任何民事責任。

  3、雙方自協(xié)議生效之日起一次性終結糾纏,互不追究。

  三、協(xié)議生效時間

  自甲方給付乙方各種費用并雙方簽字之日起生效。

  甲方:___乙方:______

  _____年_____月_____日

和解協(xié)議書13

  甲方:___乙方:___

  甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴格

  按照本協(xié)議書條款執(zhí)行:

  1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20__年5月19日在深圳市____________工程施工時,由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市_____人民醫(yī)院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費),F已愈合出院。

  2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的.一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

  3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

  4、本協(xié)議自簽訂時生效。

  甲方(簽字)

  乙方(簽字按手模)

  20__年8月19日

  20__年8月19日

和解協(xié)議書14

  甲方:________

  乙方:________

  對于____年1月15日發(fā)生的交通事故,經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xxxx元人民幣(包括已經支付的20xx.00元)

  二、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的xxxx元。

  三、損失賠償包括乙方的誤工費、伙食住宿費、交通費、護理費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

  四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

  五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

  六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的`工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

  七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

  八、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  年 月 日

和解協(xié)議書15

  甲方:

  性別:

  出生年月日

  住址:

  身份證號:

  乙方:

  性別:

  出生年月日

  住址:

  身份證號:

  XXXX年X月XX日(農歷X月XX)事件起因······事后,乙方及其家屬誠心向甲方賠禮道歉,并自愿、積極賠償甲方的各項損失,甲方鑒于乙方的誠意和悔過表現,對乙方的行為表示諒解,雙方在自愿、合法合理、友好協(xié)商的情況下達成如下和解協(xié)議:

  第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費等各項損失共計萬元(大寫:),該賠償于本協(xié)議簽訂之時一次性支付給甲方。

  第二條除上述損失外,乙方自愿賠償甲方精神撫慰金萬元(大寫:),該賠償于甲方向公安機關撤銷控告后或法院判決后一次性支付給甲方。

  第三條日后,如甲方由于乙方本案的傷害所引發(fā)的病變或后遺癥等,經鑒定確為該傷害所至的,該病變或后遺癥等所引發(fā)的費用或后果,繼續(xù)由甲方承擔。

  第四條鑒于乙方事后能夠及時賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失,屬于有悔過表現,甲方對乙方的行為表示諒解,同意不再追究乙方的.刑事責任,并向有關機關出具不追究刑事責任的撤案申請書和書面諒解書。

  第五條乙方支付上述賠償款給甲方后,甲方亦不再追究乙方的民事賠償等責任,雙方就此事一次性結清,再無其他任何經濟糾紛。

  第六條本協(xié)議一式三份,甲乙各執(zhí)一份,一份交相關機關留存?zhèn)浒,自雙方簽字后生效。

  甲方:

  乙方:

  代理人:

  年 月 日

  年 月 日

  年 月 日

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