司法鑒定申請(qǐng)書

時(shí)間：2022-11-11 13:24:03 鑒定我要投稿

司法鑒定申請(qǐng)書匯編15篇

　　在當(dāng)今社會(huì)生活中，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書，申請(qǐng)書是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專用書信。什么樣的申請(qǐng)書才是合理的呢？以下是小編精心整理的司法鑒定申請(qǐng)書，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

司法鑒定申請(qǐng)書匯編15篇

司法鑒定申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：_______________

　　住址：_______________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_______________

　　請(qǐng)求人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

此致

　　_______________人民法院

　　申請(qǐng)人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

司法鑒定申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘級(jí)別及護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、休息期進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　某年某月某日某時(shí)許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號(hào)為AAAA的小轎車將駕駛電動(dòng)自行車的申請(qǐng)人撞倒，造成申請(qǐng)人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊(duì)出具的道路交通事故認(rèn)定書中認(rèn)定A負(fù)主要責(zé)任，申請(qǐng)人負(fù)次要責(zé)任�，F(xiàn)A等拒不賠償對(duì)申請(qǐng)人造成的損失，申請(qǐng)人無(wú)奈向貴院起訴，現(xiàn)因申請(qǐng)人受傷，為了進(jìn)一步明確訴訟請(qǐng)求，現(xiàn)依法申請(qǐng)貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘及三期進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)批準(zhǔn)。

　　此致

　　上海市寶山區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

司法鑒定申請(qǐng)書3

　　[ ]第號(hào)

　　申請(qǐng)人：_______________________律師事務(wù)所律師

　　通信地址或聯(lián)系方式：___________________________________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：通知鑒定人__________________________ 出庭作證。

　　申請(qǐng)理由：_____________系被告人____________ 被控____________ 一案的鑒定人因鑒定意見存在嚴(yán)重問(wèn)題，申請(qǐng)人認(rèn)為需要鑒定人出庭作證。根據(jù)據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第一百八十七條的規(guī)定，特提出申請(qǐng)。

　　此致

　　_______________________________人民法院

　　申請(qǐng)人簽名：

　�。蓭熓聞�(wù)所蓋章）

　　年月日

　　附：鑒定人地址、聯(lián)系方式：_________________________

司法鑒定申請(qǐng)書4

　　申請(qǐng)人：______________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住__________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____駕駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時(shí)的車速進(jìn)行鑒定。

　　申請(qǐng)理由：

　　申請(qǐng)人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現(xiàn)由你院審理。該交通事故是因?qū)Ψ剿緳C(jī)無(wú)證駕駛、疲勞駕駛、嚴(yán)重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據(jù)交警部門制作的事故現(xiàn)場(chǎng)圖來(lái)看，兩車相撞點(diǎn)到對(duì)方車輛停車地點(diǎn)的距離，長(zhǎng)達(dá)66米，根據(jù)物理學(xué)常識(shí)，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學(xué)知識(shí)，就可以計(jì)算出車輛的速度。鑒于本案對(duì)方司機(jī)超速行駛，在該事故的責(zé)任認(rèn)定中起著決定性作用，申請(qǐng)人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，使人民法院依法公正的作出判決，現(xiàn)依法申請(qǐng)對(duì)駕駛?cè)笋{駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時(shí)的車速進(jìn)行鑒定，請(qǐng)人民法院依法予以準(zhǔn)許。

此致

鄭州市金水區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_______年_____月_____日

司法鑒定申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng) 人：某某省某某市第十建筑工程有限公司濟(jì)南分公司

　　負(fù)責(zé)人：何某某，職務(wù)：經(jīng)理

　　地址：濟(jì)南市經(jīng)十西路宋園新區(qū)

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　請(qǐng)求法院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)，依法對(duì)本案所涉兩張借條的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定；依法對(duì)兩張借條上公章、私人章的加蓋時(shí)間進(jìn)行鑒定；依法對(duì)兩張借條打印文字的時(shí)間及與加蓋印章的時(shí)間先后順序進(jìn)行鑒定。

　　申請(qǐng)理由

　　原告彭某某訴申請(qǐng)人民間借貸糾紛一案，已經(jīng)貴院立案審理，本案原告彭某某用于起訴的證據(jù)是兩張借條，但是，申請(qǐng)人從未向彭某某借過(guò)款，該兩張借條存在明顯的瑕疵，是彭某某利用掌握公司印章的便利條件偽造的，該兩張借條不能作為法院認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。所以，申請(qǐng)人特依法提出鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案所涉兩張借條的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便于法院查清案件事實(shí)，作出公正的判決。

　　此致

　　濟(jì)南市槐蔭區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人

司法鑒定申請(qǐng)書6

　　申請(qǐng)人：_____________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　住所地：______________市_______________路_______________三樓。

　　法定代表人：______________董事長(zhǎng)

　　被申請(qǐng)人：_________________河南_______________建設(shè)集團(tuán)有限公司

　　住所地：_________________河南省__________市__________區(qū)__________路西段。

　　法定代表人：______________董事長(zhǎng)

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________

　　請(qǐng)求依法對(duì)被申請(qǐng)人根據(jù)與申請(qǐng)人簽訂的《建設(shè)工程施工合同》所承建的_____________11#、13#、14#、15#、16#、17#房屋出現(xiàn)墻體裂縫的具體原因進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建設(shè)工程施工合同糾紛一案，因被申請(qǐng)人承建的_____________11#、13#、14#、15#、16#、17#住房交付使用后，部分房屋出現(xiàn)墻體裂縫現(xiàn)象，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人對(duì)于墻體裂縫的責(zé)任主體存在爭(zhēng)議。鑒于房屋墻體裂縫的原因直接影響到本案審理判決結(jié)果，為了能準(zhǔn)確查明案件事實(shí)，確保判決的合法性、公正性，申請(qǐng)人特請(qǐng)求人民法院委托相關(guān)部門對(duì)上述請(qǐng)求鑒定事項(xiàng)作出公正合法的鑒定

此致

　　_______________市人民法院

　　申請(qǐng)人：______________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　_____年_____月_____日

司法鑒定申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：___，男，____年__月__日出生，漢族，住__市__區(qū)__路__號(hào)樓__單元__室，電話：

　　委托代理人：___

　　被申請(qǐng)人：___，女，____年__月__日出生，漢族，住__市__區(qū)__路__號(hào)樓__單元__室，電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定

　　事實(shí)和理由

　　被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人離婚糾紛一案中，因被申請(qǐng)人患有精神分裂癥，系無(wú)民事行為能力人，其精神健康狀況直接關(guān)系到本案的實(shí)體審理以及被申請(qǐng)人對(duì)其代理律師的授權(quán)是否有效，故依法向貴院提出司法精神病鑒定申請(qǐng)，以便查清相關(guān)事實(shí)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

　　__市__區(qū)人民法院

　申請(qǐng)人：

　　年月日

司法鑒定申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：XXX，男，XXX族,住XXX，身份證號(hào)XXX聯(lián)系電話XXX。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求貴院依法準(zhǔn)予申請(qǐng)人撤銷對(duì)XXX的XXX所進(jìn)行鑒定的申請(qǐng)。

　　事實(shí)和理由：XXX

　　現(xiàn)申請(qǐng)人為了便于本案盡快審結(jié)，該糾紛得以早日解決，故向貴院提出撤銷鑒定申請(qǐng)，望準(zhǔn)許。

　　此呈

　　XXX人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　XXX年XXX月XXX日

司法鑒定申請(qǐng)書9

XXXXX區(qū)人民法院：

　　XXX訴XXX離婚糾紛一案，因XXX之前就XXX房屋的價(jià)值申請(qǐng)了司法鑒定，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，特申請(qǐng)撤回該司法鑒定申請(qǐng)，望批準(zhǔn)為感!

此致

　　申請(qǐng)人：

　　XXX年XXX月XXX日

司法鑒定申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：***，男，漢，****年**月**日出生，住******。

　　委托代理人：劉和鵬，安徽安援律師事務(wù)所律師。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：通知鑒定人出庭作證。

　　申請(qǐng)理由：

　　***訴***買賣合同糾紛一案，貴院委托***司法鑒定所對(duì)日期為20xx年**月**日的合同中“***”簽名字跡的真?zhèn)芜M(jìn)行司法鑒定所作出的《筆跡檢驗(yàn)鑒定書》（以下簡(jiǎn)稱鑒定書）,申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定書認(rèn)定的事實(shí)與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，且鑒定結(jié)論缺乏公正性和完整性，為了更好地查明本案事實(shí)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)通知鑒定人出庭。請(qǐng)貴院通知。

　　此致

　　***人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　二〇xx年**月**日

司法鑒定申請(qǐng)書11

　　申請(qǐng)人：李xx，女，漢族，x年月日出生，住北京市平谷區(qū)xx，電話：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　請(qǐng)求對(duì)北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，如存在過(guò)錯(cuò)請(qǐng)確定參與度。

　　事實(shí)理由

　　申請(qǐng)人訴北京市xx區(qū)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經(jīng)貴院受理，本案已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論雖為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但從分析意見中可以明確醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)。

　　申請(qǐng)人也堅(jiān)持認(rèn)為北京市xx區(qū)醫(yī)院的治療行為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，今為查明案件事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項(xiàng)、《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見》第16條之規(guī)定特申請(qǐng)進(jìn)行司法過(guò)錯(cuò)鑒定，請(qǐng)予準(zhǔn)許。

此致

　　申請(qǐng)人：xxx

　　申請(qǐng)日期：

司法鑒定申請(qǐng)書12

　　一、申請(qǐng)司法鑒定申請(qǐng)書范文是怎樣的

　　申請(qǐng)人：王XX，男，漢族，1976年11月19日出生，身份號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，江西省XX市XX縣人，現(xiàn)住廣東省XX市XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX隊(duì)。聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX

　　案由：故意傷害刑事附帶民事訴訟

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)申請(qǐng)人受傷的后續(xù)治療費(fèi)用(含康復(fù)費(fèi))、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用、誤工天數(shù)、休養(yǎng)期限和護(hù)理人數(shù)作出司法鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人是貴院受理的XXX故意傷害案的被害人、附帶民事訴訟原告人，現(xiàn)在本人受傷尚未治愈，須要繼續(xù)治療、休養(yǎng)，為主張民事賠償權(quán)利，特申請(qǐng)貴院指定相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人受傷的.后續(xù)治療費(fèi)用(含康復(fù)費(fèi))、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用、誤工天數(shù)、休養(yǎng)期限和護(hù)理人數(shù)作出司法鑒定。為正確維護(hù)權(quán)益，請(qǐng)求法院準(zhǔn)予我的申請(qǐng)事項(xiàng)。

此致

XX市XX區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

　　二、人身傷害法醫(yī)鑒定程序

　　1、提出要求鑒定的申請(qǐng)。技術(shù)鑒定分為申請(qǐng)鑒定和委托鑒定兩種，當(dāng)事人提出申請(qǐng)鑒定，單位委托鑒定。申請(qǐng)必須以書面的形式進(jìn)行，并提供相關(guān)的資料。

　　2、繳納鑒定費(fèi)。凡要求進(jìn)行鑒定的申請(qǐng)人或委托人，必須在突出申請(qǐng)的同時(shí)根據(jù)各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納鑒定費(fèi)。技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)在收取鑒定費(fèi)后，必須向申請(qǐng)人或委托人出具正式發(fā)票。申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，必須再繳納鑒定費(fèi)。

　　3、受理立案。當(dāng)接收申請(qǐng)人或委托人提出的書面申請(qǐng)和繳納的鑒定費(fèi)后，即已受理立案，并應(yīng)在受理當(dāng)天起按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行鑒定的準(zhǔn)備工作。

　　4、作出鑒定結(jié)論。鑒定人作出鑒定結(jié)論。

　　5、書面通知鑒定結(jié)論。鑒定結(jié)論一經(jīng)形成，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)盡快以規(guī)范的公文形式發(fā)給申請(qǐng)人或委托人。

　　三、司法鑒定的合法性原則的內(nèi)容

　　司法鑒定合法性原則是評(píng)斷鑒定過(guò)程與結(jié)果是否合法和鑒定結(jié)論是否具備證據(jù)效力的前提，是指司法鑒定活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)的規(guī)定。

　　這一原則在立法和鑒定過(guò)程中主要體現(xiàn)為：鑒定主體合法;鑒定材料合法;鑒定程序合法;鑒定步驟、方法、標(biāo)準(zhǔn)合法;鑒定結(jié)果合法五個(gè)方面。

　　1、司法鑒定機(jī)構(gòu)必須是按法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定，經(jīng)過(guò)省級(jí)以上司法機(jī)關(guān)審批，取得司法鑒定實(shí)施權(quán)的法定鑒定機(jī)構(gòu)，或按規(guī)定程序委托的特定鑒定機(jī)構(gòu)。司法鑒定人必須是具備規(guī)定的條件，獲得司法鑒定人職業(yè)資格的執(zhí)業(yè)許可證的自然人。

　　2、司法鑒定材料主要是指鑒定對(duì)象及其作為被比較的樣本(樣品)。鑒定對(duì)象必須是法律規(guī)定的案件中的專門性問(wèn)題，法律未作規(guī)定的專門性問(wèn)題不能作為司法鑒定對(duì)象。如我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)司法心理測(cè)定(俗稱測(cè)謊)、氣味鑒別(警犬鑒定)等尚未作為法定鑒定對(duì)象，其鑒定結(jié)論不能作為證據(jù)。而且鑒定材料的來(lái)源(含提取、保存、運(yùn)送、監(jiān)督等)必須符合相關(guān)法律規(guī)定的要求。

　　3、鑒定程序合法性，包括司法鑒定的提請(qǐng)、決定與委托、受理、實(shí)施、補(bǔ)充鑒定、重新鑒定、專家共同鑒定等各個(gè)環(huán)節(jié)上必須符合訴訟法和其他相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章的規(guī)定。

　　4、鑒定的步驟、方法應(yīng)當(dāng)是經(jīng)過(guò)法律確認(rèn)的、有效的，鑒定標(biāo)準(zhǔn)要符合國(guó)家法定標(biāo)準(zhǔn)或部門(行業(yè))標(biāo)準(zhǔn)。

　　5、鑒定結(jié)果的合法性，主要表現(xiàn)為司法鑒定文書的合法性。鑒定文書必須具備法律規(guī)定的文書格式和必備的各項(xiàng)內(nèi)容，鑒定結(jié)論必須符合證據(jù)要求和法律規(guī)范。

司法鑒定申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：____性別_

　　xx年x月x日出生，住xx小區(qū)

　　委托代理人：____

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求貴院依法指定xx省外的司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人造成的傷害進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

　　二、請(qǐng)求貴院依法指定鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人造成的心理疾病是否需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人是xx縣教師xxxx一案的受害人，被告人xx的犯罪行為客觀上已造成申請(qǐng)人xx破裂的嚴(yán)重后果。犯罪行為持續(xù)三年多時(shí)間，對(duì)申請(qǐng)人造成的影響是深遠(yuǎn)的、是終身的。這種暴力侵犯不僅導(dǎo)致受害人產(chǎn)生厭學(xué)、經(jīng)常被噩夢(mèng)嚇醒等精神方面的疾病，也導(dǎo)致對(duì)受害人的父母出現(xiàn)心理障礙、精神狀態(tài)出現(xiàn)異常等病狀。

　　為了保障申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》、

　　《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》等規(guī)定，申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)進(jìn)行司法鑒定，同時(shí)考慮到本案在社會(huì)上影響極大，被告人的教師身份以及xx縣當(dāng)?shù)氐慕逃龣C(jī)構(gòu)均與本案有利害關(guān)系，因此請(qǐng)求貴院指定xx省外的司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人造成的傷害進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定、對(duì)受害人及其家屬是否需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)的相關(guān)鑒定。

　　以上請(qǐng)求請(qǐng)貴院予以考慮并依法將申請(qǐng)結(jié)果書面告知申請(qǐng)人及其委托代理人。

此致

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

司法鑒定申請(qǐng)書14

　　申請(qǐng)人：_______________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________號(hào)，聯(lián)系電話：_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________醫(yī)院。地址：_________________路_____________號(hào)，聯(lián)系電話：_______________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：______________院長(zhǎng)。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過(guò)錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

　　3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過(guò)錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。

此致

　　_______________人民法院

　　申請(qǐng)人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

司法鑒定申請(qǐng)書15

　　申請(qǐng)人：，男，生于年月日，漢族，住市路宿舍，系一中學(xué)生。

　　請(qǐng)求目的：

　　因不服司法鑒定所作出的所( )法臨鑒字第號(hào)司法鑒定意見書(以下簡(jiǎn)稱鑒定書)，特申請(qǐng)對(duì) 的傷殘等級(jí)評(píng)定進(jìn)行重新鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，一般應(yīng)當(dāng)高于原委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)。”本鑒定書作出機(jī)構(gòu)是鑒定機(jī)構(gòu)，而第一次鑒定機(jī)構(gòu)是鑒定機(jī)構(gòu)“ 司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴(yán)重違背程序，應(yīng)當(dāng)無(wú)效。并且該鑒定書并沒有嚴(yán)格按照《司法鑒定程序通則》對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行鑒定，存在嚴(yán)重程序違法行為：做出鑒定時(shí)并無(wú)兩個(gè)在場(chǎng)人員見證，明顯違法。

此致

　　市區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

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