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新生兒醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書(shū)在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書(shū)呢？以下是小編收集整理的新生兒醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū) ，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
新生兒醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人姓名：________________
身份證號(hào)：________________
與患者關(guān)系：________________
性別：________________
住址：________________
年齡：________________
單位：________________
聯(lián)系電話：________________
申請(qǐng)時(shí)間：________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________
有關(guān)事實(shí)：________________
請(qǐng)求理由：________________
具體請(qǐng)求：________________
此致
_______________衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：_________________
________年____月____日
新生兒醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 2
甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________
乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_________________，職務(wù)________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因__________（寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。）
此致
甘肅__________縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
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