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工傷殘鑒定書面申請

時間:2024-05-05 13:12:08 鑒定 我要投稿
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工傷殘鑒定書面申請

  工傷職工姓名:______________

  性別:______________

  年齡:______________歲

  籍貫:_________________省__________市

  職業(yè):_________________

  身份證件號碼:_________________

  家庭住址:_____________

  申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

  申請方聯(lián)系人:______________

  申請方聯(lián)系電話:_____________

  工傷職工所在單位是否參加工傷保險:______________

  用人單位名稱及地址:______________

  工傷認定時間:_________________年__________月__________日

  請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:_________________

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費醫(yī)藥費__________元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  __________縣(市)勞動和社會保障局

  ___________年__________月__________日

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