兒科血常規(guī)檢查的臨床意義論文
RBC計(jì)數(shù)和HB量在兒科中主要用于確定是否存在貧血。貧血所導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，取決于HB的下降程度，故臨床常以HB下降作為診斷貧血的主要依據(jù)。由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，各系統(tǒng)組織與功能正常范圍均存在明顯的年齡差異，故HB的正常范圍也隨年(月)齡變化而異。判定不同年齡段兒童貧血的具體HB標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。MCV、MCH和MCHC測(cè)定結(jié)果，可反映RBC體積大小和細(xì)胞內(nèi)所含有的HB量，有助于初步分析貧血癥的可能類型與病因。在表2的貧血分類中，正細(xì)胞、小細(xì)胞和大細(xì)胞，分別表示貧血癥患兒的RBC的大��；正色素和低色素，則分別表示RBC內(nèi)的HB濃度。如正細(xì)胞正色素性貧血者，雖然RBC和HB均降低，但RBC體積和細(xì)胞內(nèi)HB濃度尚無(wú)變化，故MCV、MCH和MCHC均仍在正常范圍。如小細(xì)胞低色素性貧血者，因RBC體積和細(xì)胞內(nèi)所含HB濃度均減低，故MCV、MCH和MCHC均降低。而大細(xì)胞正色素性貧血，因RBC體積增大，但細(xì)胞內(nèi)的HB濃度未出現(xiàn)變化，因此MCV增大，MCHC處于正常范圍；但由于MCV增大，在細(xì)胞內(nèi)HB濃度雖未改變的情況下，每一個(gè)RBC內(nèi)所含HB相應(yīng)增多，故MCH也相應(yīng)增高。各種常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性貧血，多導(dǎo)致RBC體積變化。如缺鐵性貧血(IDA)，因體內(nèi)鐵的缺乏，導(dǎo)致HB合成減少，致使RBC內(nèi)HB含量與濃度均降低，RBC體積相應(yīng)變小，但RBC增生尚未受影響，故出現(xiàn)典型的小細(xì)胞低色素性貧血，MCV、MCH和MCHC均降低。地中海貧血存在明顯的鐵利用障礙，故也表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。如體內(nèi)維生素B12或葉酸缺乏可導(dǎo)致細(xì)胞核酸代謝延遲，RBC難以成熟而體積較大，但HB合成并未受到影響。因此，RBC體積較大，細(xì)胞內(nèi)所含HB量較多，故出現(xiàn)如前所述的大細(xì)胞正色素性貧血之MCV、MCH和MCHC相應(yīng)變化。骨髓增生異常綜合征(MDS)，因可發(fā)生造血細(xì)胞巨幼樣變，故也可出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血[2]。各種可導(dǎo)致骨髓紅系造血細(xì)胞功能抑制的`疾病，如再生障礙性貧血(再障)、惡性腫瘤骨髓浸潤(rùn)(白血病、晚期腫瘤)、急性感染等；或因溶血性貧血(地中海貧血除外)而促發(fā)骨髓紅系增生時(shí)，均無(wú)明顯RBC體積和細(xì)胞內(nèi)HB合成變化，故多為正細(xì)胞正色素性貧血，MCV、MCH和MCH處于正常范圍。
兒童的WBC計(jì)數(shù)高于成人水平。如新生兒初期可高達(dá)(15～20)×109/L，生后1周約為12×109/L，6個(gè)月至2周歲時(shí)約為(10～12)×109/L，此后逐漸下降至成人水平(4.0～10)×109/L。對(duì)各類WBC進(jìn)行百分率分類，主要為淋巴細(xì)胞(lymphocyte，LY)、單核細(xì)胞(monocyte，MONO)以及各類粒細(xì)胞，如嗜中性粒細(xì)胞，常簡(jiǎn)稱為中性粒細(xì)胞(neutrophils，NE)、嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils，EO)、嗜堿性粒細(xì)胞(basophils，BA)等，均以該細(xì)胞所占WBC計(jì)數(shù)的百分率(%)顯示。此外，目前某些儀器可顯示“中間細(xì)胞(MO)”，是由于該儀器在某些情況下無(wú)法區(qū)分NE和LY以外的白細(xì)胞，例如EO、BA、MONO等，故將上述細(xì)胞歸在一起以MO表示。如MO明顯增高或臨床需求，可由人工方法予以明確分類。為WBC計(jì)數(shù)與各分類WBC所占百分率之乘積(WBC總數(shù)×各類WBC百分率)。因絕對(duì)計(jì)數(shù)可更為客觀地反映該類細(xì)胞的實(shí)際數(shù)量，故較百分率(%)更具有參考價(jià)值。各類WBC百分率分類法僅僅是顯示各系細(xì)胞的相對(duì)比例。如在某一系細(xì)胞數(shù)量明顯增多時(shí)，其在WBC總數(shù)中所占百分率將會(huì)相應(yīng)提升。屆時(shí)，其他幾系的細(xì)胞數(shù)量即使沒(méi)有發(fā)生明顯變化，也會(huì)因在WBC總數(shù)中所占比例下降而百分率下降。因此，在分析WBC分類結(jié)果時(shí)，更需要認(rèn)真參考各類WBC的絕對(duì)計(jì)數(shù)變化。NE絕對(duì)計(jì)數(shù)(actualneutrophilscount，ANC)的正常值范圍約為(2.0～5.0)×109/L，部分健康人也可在(1.5～2.0)×109/L。由于嬰幼兒處于淋巴系統(tǒng)發(fā)育旺盛階段，LY絕對(duì)計(jì)數(shù)可明顯增多，即使ANC無(wú)明顯變化，LY也會(huì)占有較高百分率。所以，兒童期存在如表3所見(jiàn)大致變化規(guī)律。
在感染中毒、急性失血或溶血等，可出現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)增高；多數(shù)病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病時(shí)，可導(dǎo)致WBC計(jì)數(shù)降低；但上述現(xiàn)象，多數(shù)是由于NE變化所致。白血病和兒童惡性實(shí)體腫瘤，多可導(dǎo)致WBC計(jì)數(shù)增高，外周血中可出現(xiàn)白血病細(xì)胞。在兒科臨床解讀血常規(guī)報(bào)告中的WBC及其分類時(shí)，可注意下列幾個(gè)方面：①在參考各類WBC變化時(shí)，當(dāng)以細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)為主，百分率為輔，尤其是ANC。②熟悉上述兒童期各年齡段，NE和LY百分率變化規(guī)律，不能參照化驗(yàn)報(bào)告單上的成人標(biāo)準(zhǔn)值范圍。③以呼吸道和消化道感染為主的急性感染性疾病，占一般兒科門急診病例90%左右�；撔约�(xì)菌感染多導(dǎo)ANC增高，病毒感染常導(dǎo)致ANC降低。但是，在急性病毒感染初期，處于高熱等機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，也�？砂橛蠥NC暫時(shí)性增高，需要借助臨床表現(xiàn)與其他輔助檢查(如C反應(yīng)蛋白等)予以鑒別。此外，某些革蘭陰性桿菌感染(如傷寒等)、嚴(yán)重感染膿毒癥時(shí)，也可出現(xiàn)ANC降低。④病毒感染之后，可有相當(dāng)一段時(shí)間ANC處于較低水平，此時(shí)診斷各類粒細(xì)胞減少癥需相當(dāng)慎重。可耐心定期隨訪，如有可能見(jiàn)到以往ANC處于基本正常水平的化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單，則基本上能夠除外家族性和遺傳性粒細(xì)胞減少癥。
Plt計(jì)數(shù)的參考值范圍為(100～300)×109/L。目前多數(shù)檢測(cè)儀器�？赏瑫r(shí)顯示與Plt體積大小相關(guān)的多項(xiàng)指標(biāo)，如Plt體積分布寬度、平均Plt體積(MPV)、大Plt百分率等。然而只有在罹患某些Plt相關(guān)疾病時(shí)，Plt體積變化方具有較大的診斷與鑒別診斷價(jià)值。如Plt減少伴有MPV和大Plt比例增高，多提示為Plt破壞過(guò)多，多見(jiàn)于免疫性血小板減少性紫癜(或稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，ITP)。如Plt減少伴有MPV降低，多提示造血功能不全或衰竭，如再障和濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征(Wiskott-Aldrichsyndrome，WAS)等。因此，上述有關(guān)Plt體積參數(shù)，在一般兒科非血液疾病的診治中，參考意義比較有限。Plt明顯下降，常提示導(dǎo)致血小板減少的血液系統(tǒng)疾病，如ITP、再障和白血病等。但在ITP時(shí)，多僅以血小板一系下降較為明顯。除非伴有嚴(yán)重出血或同時(shí)有營(yíng)養(yǎng)性貧血，一般并無(wú)RBC和HB下降，急性ITP還可出現(xiàn)ANC增高。但再障患兒多存在ANC、RBC和HB降低。而急性白血病患兒，可出現(xiàn)貧血、WBC增高，以及原始或幼稚細(xì)胞等。某些病毒感染，也可導(dǎo)致Plt暫時(shí)性下降，但通常Plt下降程度和持續(xù)時(shí)間有限。如Plt持續(xù)低于正常值范圍，需要警惕血液病的可能，并進(jìn)行必要的檢查，以明確是否存在ITP、再障和白血病等疾病。根據(jù)上述疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均需要進(jìn)行骨髓檢查[3,4]。
特殊化驗(yàn)指標(biāo)及臨床意義
1網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)。Ret是從骨髓中釋放到血循環(huán)中的比較新鮮的紅細(xì)胞，其數(shù)量和在RBC中所占百分率，可以間接反映骨髓中紅系造血程度和能力，對(duì)于各類貧血癥的初步病因診斷，具有較高的參考價(jià)值。凡存在導(dǎo)致骨髓造血功能降低的疾病，如再生障礙性貧血(再障)、腎性貧血或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)性貧血，可出現(xiàn)Ret降低。而導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞過(guò)多的各類溶血性貧血或在嚴(yán)重出血之后，誘發(fā)骨髓中紅系代償增生，或在營(yíng)養(yǎng)性貧血給予相關(guān)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充治療之后(如缺鐵性貧血給予有效鐵劑治療)，可見(jiàn)Ret明顯增高。正常情況下，Ret百分率占RBC的0.5%～1.5%；Ret絕對(duì)計(jì)數(shù)(ARC)為(20～60)×109/L。ARC較Ret百分率(%)更具有參考價(jià)值，但常需要醫(yī)師根據(jù)RBC計(jì)數(shù)×Ret百分率獲得檢測(cè)結(jié)果。Ret并非血常規(guī)檢查中的常規(guī)項(xiàng)目，如有臨床需求，可在化驗(yàn)血常規(guī)之前提出檢測(cè)要求，一并采集血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。
2有核紅細(xì)胞。有核紅細(xì)胞為Ret更為早期的細(xì)胞，多數(shù)是在紅系造血功能極度旺盛階段，即將成熟的幼稚紅細(xì)胞尚未消除細(xì)胞核，即被釋放到外周血中，多見(jiàn)于急性溶血性貧血。
3異形淋巴細(xì)胞。異形淋巴細(xì)胞(異淋)在某些特殊情況下，使正常成熟淋巴細(xì)胞發(fā)生原始或幼稚細(xì)胞化，并出現(xiàn)相應(yīng)的形態(tài)學(xué)改變。鏡下可見(jiàn)細(xì)胞和細(xì)胞核體積增大，細(xì)胞漿顏色加深，出現(xiàn)空泡等。異淋多見(jiàn)于病毒感染或藥物影響，尤其是EB病毒感染所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥的主要診斷依據(jù)之一。異淋與白血病時(shí)外周血出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞的性質(zhì)完全不同，前者是在特殊情況下的淋巴細(xì)胞“返祖現(xiàn)象”，而后者是由于淋巴細(xì)胞惡性變，細(xì)胞成熟障礙，始終處于原始或幼稚階段，并極度增殖，凋亡滯緩。兩者在形態(tài)學(xué)上也有明顯差異可資鑒別，故一般化驗(yàn)報(bào)告中會(huì)有明確區(qū)分。
4幼稚或原始細(xì)胞。白血病患兒因骨髓中惡性血細(xì)胞極度增殖，并逐漸釋放到外周血中，故外周血原始細(xì)胞增多，是白血病的重要診斷依據(jù)。但由于受到外周血檢測(cè)的技術(shù)條件限制，經(jīng)常難以區(qū)分原始細(xì)胞的性質(zhì)，無(wú)法判定究竟來(lái)源于淋巴系統(tǒng)或髓系系統(tǒng)(粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等)。但粒系各階段幼稚細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上具有比較明顯的特征，如果檢測(cè)結(jié)果能夠比較明確的顯示為中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞或稈狀核細(xì)胞，且較成熟的細(xì)胞百分率逐級(jí)高于前期細(xì)胞(無(wú)成熟障礙)，則�？梢�(jiàn)于感染等導(dǎo)致粒細(xì)胞系統(tǒng)明顯增殖時(shí)，而不一定提示為白血病。
血常規(guī)解讀常見(jiàn)問(wèn)題與對(duì)策
1信息量大易致疏漏。血常規(guī)報(bào)告單上的項(xiàng)目和數(shù)據(jù)較多，在各種疾病診斷過(guò)程中，觀察化驗(yàn)結(jié)果的重點(diǎn)各異，容易導(dǎo)致某些重要數(shù)據(jù)的遺漏。如在重點(diǎn)關(guān)注某一系血細(xì)胞時(shí)，忽略其他二系的情況，尤其是在患兒感染發(fā)熱期間，常易在關(guān)注WBC及其分類時(shí)，遺漏可能同時(shí)存在的紅細(xì)胞系和血小板系的異常變化，而導(dǎo)致誤診或漏診。
2儀器正常值范圍預(yù)設(shè)缺陷。各類常用儀器測(cè)定后所打印的血常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單上，各項(xiàng)指標(biāo)所顯示的正常值范圍，均為成人標(biāo)準(zhǔn)。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，血細(xì)胞各項(xiàng)數(shù)據(jù)的正常范圍將隨年齡增長(zhǎng)而改變。如果檢測(cè)數(shù)據(jù)處于該患兒年齡段的正常水平，但已超過(guò)儀器預(yù)設(shè)正常值范圍，報(bào)告單上仍會(huì)出現(xiàn)“顯示異�！钡姆�(hào)，易致臨床誤導(dǎo)。
3儀器型號(hào)與結(jié)果差異。不同型號(hào)的檢測(cè)儀器間的正常值范圍可存在一定差異。因此，在對(duì)比兩種不同型號(hào)儀器的檢測(cè)結(jié)果時(shí)，需要在同時(shí)參考該兩種儀器的正常值范圍的基礎(chǔ)上，進(jìn)行客觀分析判斷，而不是將兩者的數(shù)據(jù)直接進(jìn)行對(duì)比。
4血細(xì)胞計(jì)數(shù)生理波動(dòng)易被忽視。正常人的血細(xì)胞計(jì)數(shù)存在晝夜生理變化現(xiàn)象，尤其是ANC容易受到軀體活動(dòng)、精神緊張或應(yīng)急狀態(tài)等因素影響，而出現(xiàn)短期內(nèi)明顯上升。因此，在發(fā)現(xiàn)ANC增高而診斷感染時(shí)，需要除外可能導(dǎo)致ANC增高的其他因素。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白值，也會(huì)受到飲水、進(jìn)食和排尿等可導(dǎo)致體液量、血液濃縮或稀釋等變化的因素影響，而產(chǎn)生檢測(cè)結(jié)果的變化。
5檢測(cè)誤差難以避免。檢測(cè)儀器工作狀態(tài)和質(zhì)量控制管理是否正常，以及采血方法與過(guò)程是否規(guī)范和順利，均可能明顯影響化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，臨床常會(huì)發(fā)生患兒當(dāng)天在不同醫(yī)院檢測(cè)的同項(xiàng)目指標(biāo)結(jié)果存在不同程度的差異，增加臨床分析難度。
綜上所述，兒科醫(yī)師在解讀血常規(guī)報(bào)告時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①不能僅以化驗(yàn)報(bào)告單上的成人參考值為依據(jù)。因兒童期的WBC和ANC正常范圍與成人標(biāo)準(zhǔn)可存在較大差異，對(duì)于嬰兒期的ANC判斷尤需謹(jǐn)慎。②各種白細(xì)胞分類解讀，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注絕對(duì)計(jì)數(shù)，而不能僅以百分率高低作為依據(jù)。③小年齡兒童的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)與大兒童和成人不同，尤其是小嬰兒可能存在生理性貧血。④需要綜合判斷各項(xiàng)數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確解讀和分析其臨床意義，應(yīng)避免誤導(dǎo)臨床診治或?qū)純杭议L(zhǎng)作不恰當(dāng)?shù)慕忉�，�?dǎo)致誤診和(或)誤解。（本文作者：謝曉恬 單位：同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科）
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