唇裂修復治療中的手術方法探析論文
唇裂和腭裂是常見的先天性畸形[1],據(jù)統(tǒng)計，我國新生兒的發(fā)病率約為1‰，其中，單側多見于雙側[2],單側唇裂主要表現(xiàn)為患者從一側上唇紅唇至鼻基底部存在不同程度的裂隙。近年來，對先天性唇裂病因學的研究揭示唇裂的發(fā)生可能與孕期早期的環(huán)境因素、多基因遺傳和血型等因素有關[3].唇裂主要對患者的容貌和唇部生理活動產(chǎn)生影響，更重要的是對患者心理造成不容忽視的傷害。據(jù)記載，世界上最早是由一位我國學者報道了唇裂修復術，自此，從最初局限于對手術切口的設計，到現(xiàn)在對幾何學理論的研究，唇裂修復術的理論和技術不斷發(fā)展改進[4],到目前為止，對唇裂的主要修復治療仍然是采用手術方法。
1 單側唇裂的手術時機及修復要求
雖然唇裂修復術發(fā)展歷史悠久，但對最佳手術時間的選擇仍未有統(tǒng)一的認識。唇裂可導致患兒進食、發(fā)音和外貌等多項生理功能的障礙，目前國內(nèi)外多公認早期修復的理念[5].盡管近年來對唇裂患兒一出生即施術的觀點也得到了各方面的大力支持，但考慮多方面因素，常規(guī)觀點認為單側唇裂最適宜的手術時機為出生后3~6個月，主要遵循“4個10的標準”[6].此時，患兒頜面部進一步發(fā)育，組織彈性良好，結構較清晰，同時，患兒全身情況趨于穩(wěn)定，手術及麻醉風險相對降低。
與其他外科手術不同的是，唇裂修復術不僅要求關閉修復上唇裂隙、恢復患者的正常生理功能，對美觀的修復也是同等重視。石冰等[6-7]在分析國際上相關技術和理論后，提出唇裂修復中首先要求考慮和恢復移位組織，同時根據(jù)不同組織缺損程度采取相應方法矯正。這就要求術者不僅要掌握一般外科手術的原則技巧，還應具備整形外科的技巧和知識，同時對審美觀的要求也較高。
2 單側唇裂的手術方法
2.1 直線或曲線法的`手術設計（以直線修復術為代表） 直線修復術，是由Rose在1591年首先提出，該方法以曲線長于直線的原理為基礎，在裂隙兩側各作弧形切口，凹面相對，自鼻底至紅唇緣全層切開后分層縫合成一條直線，使上唇高度增加，以獲得正常唇高，并使唇紅更豐滿。此法優(yōu)點是操作簡單，切口瘢痕與人中嵴重疊，適用于Ⅰ°唇裂或唇隱裂，曾被沿用長達30年之久，但該方法存在明顯的缺點和不足，包括：術后直線瘢痕收縮，去除組織較多，美觀性不足，對鼻部畸形亦未能加以修復，隨科學技術的不斷發(fā)展，逐漸退出歷史長河。
2.2 矩形組織瓣 矩形組織瓣是由Le Mesurier在1948年使用并提出的，不同于之前的手術方法，矩形組織瓣法作出了唇弓，并可保留所有的唇紅組織。之后，我國學者結合宋儒耀在1999年提出的鼻小柱側面皮瓣法唇裂修復術，將矩形組織瓣法發(fā)展更新，提出了鼻前庭矩形組織瓣法修復單側唇裂[8].本方法不僅利用下降的鼻前庭矩形瓣增加了患側上唇組織，而且沒有形成會減少上唇組織的唇瓣，這就進一步補充了患側不足的人中長度，進而術后的上唇形態(tài)良好，具備較自然的人中嵴和足夠的人中長度。
2.3 唇粘連術 唇粘連術由Millard于1963年最早應用于臨床，Randall在1965年首次報告。由于唇裂修復工程長期復雜，尤其對于完全性唇裂并不能達到無張力縫合，不能完全使上唇下降到與正常側相對應的位置[9].Randall最初設計了在唇裂兩側的邊緣部形成寬短的三角瓣，并將其重疊縫合的唇粘連的方法。之后不斷改進，通過肌肉層與對側相對的皮膚部位穿出的基礎上，再次從同一針孔穿入，通過唇組織全層，然后從黏膜側穿出并打結完成手術。該方法適用于單側完全性唇裂的早期修復。優(yōu)點是降低唇部張力，將復雜的完全性唇裂改變?yōu)椴煌耆源搅眩档土讼乱徊酱搅研迯偷碾y度，還可以限制上頜骨向前上生長，同時限制鼻翼的異位畸形生長，但最嚴重的并發(fā)癥則是切口裂開[10],對術后護理及進一步治療要求高。
2.4 三角形組織瓣 時間大約起于19世紀后期，該階段手術設計方式非常豐富，并且還在不斷的發(fā)展和完善，各種改良方法或新的創(chuàng)意性設計在目前的臨床工作中繼續(xù)涌現(xiàn)出來。其中最具有代表性的是下三角瓣法和旋轉推進法。
2.4.1 下三角瓣法（Tennison氏法） 下三角瓣手術法是由Tennison于1953年提出的術式改良而來。Tennison氏法之所以又稱為下三角瓣法，是在健側唇裂隙邊緣的下方設計一三角形缺隙而由患側唇作成相似的三角形組織瓣嵌入來修復上唇缺損。此法的優(yōu)點是定點測量明確，初學者易于掌握，并保存了唇緣的自然解剖結構，術后患側的唇高易于恢復，與健側對稱[11].缺點是患側要切除一些正常的唇組織，故術后上唇橫向組織較緊因而具張力，另一缺點是由于三角瓣嵌入上唇下1/3部，瓣尖又剛好在人中下部，破壞了人中凹的正常形態(tài)，不利于術后的美觀效果[12].該方法常發(fā)生的術后繼發(fā)畸形為患側唇高較健側過長，而對其發(fā)生的原因則眾說紛云[13].
2.4.2 旋轉推進法（Millard法） Millard法又稱上三角瓣法，為Millard在1958年提出，后經(jīng)國內(nèi)外學者們做了不少改進，形成了許多改良方法。主要優(yōu)點[14]是切除組織少，可最大限度保留唇部自然的解剖結構，上唇下部組織豐滿，恢復了唇下緣，瘢痕線與人中嵴近似，鼻小柱復位較完全。缺點是定點靈活性較大，初學者一般不易掌握。Millard法分為Ⅰ式和Ⅱ式。
2.4.2.1 Millard Ⅰ式 Millard Ⅰ式旋轉推進法定點不像其他方法可以實際測量，先定點唇峰和人中切跡，若患側唇峰不明顯，則可據(jù)健側唇峰至人中切跡距離測定。被稱為是不完全性唇裂的最佳修復方法。優(yōu)點是手術過程步驟靈活，術中可進行調(diào)整修改，唇弓和人中嵴外形好，唇下半部分組織豐滿微翹，而且后期較少見兩側生長不均衡現(xiàn)象。
2.4.2.2 Millard Ⅱ式 為彌補在Millard Ⅰ式中的不足，特別是其難以使裂隙寬的完全性唇裂中唇弓充分旋轉下降，Millard進一步設計并提出了Millard Ⅱ式旋轉推進法，定點依然遵循保留唇弓形態(tài)的原則。并且不僅保留了Millard Ⅰ式旋轉推進法的全部優(yōu)點，還可以延長鼻小柱，矯正鼻穹窿畸形，鼻翼外形良好。由于Millard Ⅰ式中用于修復鼻底的瓣在Ⅱ式中用于延長鼻小柱，因此，對患側組織瓣有額外要求，增加了手術難度，即既要患側唇瓣想健側充分推進，又不明顯影響患側唇寬。在不同病例個體中，隨鼻部特征及組織量的差異，Millard Ⅱ式旋轉推進法體現(xiàn)出的效果也不完全相同[15-16].
通過研究分析上唇解剖結構及唇裂修復術的幾何學原理、總結已有的唇裂修復方法，提出了個體化單側唇裂修復方法。單側唇裂患者的局部裂隙差異導致每個個體解剖結構的改變不同，表現(xiàn)出畸形程度也不盡相同，若采用單一固定的修復方法，并不能獲得理想的術后效果[17].這就要求術者不僅要具有豐富的經(jīng)驗和熟練的技能，還要在術前詳細分析每位患者的畸形特點，針對不同特點設計切口和定點，即采用個體化修復方法。并且最新研究[19]也證實了個體化修復方法存在較大優(yōu)勢，切口和定點更加科學準確、術中靈活多變，臨床上應用范圍更廣，術后療效更佳。許多學者也在過去的基礎上，總結并設計出了適合不同病例的個體化修復方法[19-20],并提出了序列治療的新概念[21].
2.6 序列治療 所謂的序列治療就是指在整個治療周期內(nèi)，將相關學科的包括麻醉、口腔正畸、護理、外科、心理等多學科的醫(yī)護人員組成一個專業(yè)的治療團隊，針對不同患者，制定相應有序的治療計劃，按治療時序表進行，保證患者每個階段得到相應治療并將結果進行評價。序列治療的優(yōu)點就是將各種不同階段的治療方法整合在一起，相輔相成，更加有助于最終治療效果的提高。
3 展望
單側唇裂的治療方法逐步完善，目前已達較高水平，隨之相伴的，口腔正畸等相關學科在唇裂序列治療的研究取得了較好成績，我們在唇裂遺傳學、病因學及術后評估方面的研究也在日趨完善，對病因學的研究可以引導我們的治療方向，良好的術后評估有助于我們發(fā)現(xiàn)不足、不斷改進[22].但是在臨床工作中，仍然達不到百分之百把握，并能夠完全預測出修復后效果的水平。單側唇裂的修復是一個系統(tǒng)的、復雜的過程，高度重視唇裂的修復，繼續(xù)加強單側唇裂的病因、臨床治療、術前正畸、術后評估、護理等相關領域的研究工作[23],向著創(chuàng)新的方向不斷前進，相信不久的將來，一定可以發(fā)明出經(jīng)得起考驗的修復方法，使單側唇裂不再成為困擾我們的疾病。
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