手術(shù)免責協(xié)議書

時間：2023-02-03 02:38:49 免責協(xié)議書我要投稿

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手術(shù)免責協(xié)議書范本（精選5篇）

　　在不斷進步的時代，協(xié)議書在生活中的使用越來越廣泛，協(xié)議書能夠成為雙方當事人的合法依據(jù)。協(xié)議書到底怎么寫才合適呢？以下是小編為大家整理的手術(shù)免責協(xié)議書范本（精選5篇），希望對大家有所幫助。

手術(shù)免責協(xié)議書范本（精選5篇）

　　手術(shù)免責協(xié)議書1

　　科別：_____________

　　床號：_____________

　　住院號：___________

　　姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　入院日期：_________

　　手術(shù)日期：_________

　　術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

　　擬施手術(shù)：_________。

　　麻醉方式：_________。

　　術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

　　1、麻醉意外。

　　2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

　　（1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡。

　�。�2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

　　（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉(zhuǎn)開腹。

　　3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　（1）戳孔感染。

　　（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時輸血或二次手術(shù)。

　�。�3）膽漏、腸瘺等。

　�。�4）粘連性腸梗塞。

　　4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

　　5、其他。

　　以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。

　　家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見：___________

　　病員簽名：___________________ 意見：____________

　　醫(yī)師簽名：___________________

　　手術(shù)免責協(xié)議書2

　　姓名：性別：年齡：

　　電話：住址：

　　手術(shù)名稱：日期：

　　（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認可。

　　（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的'瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。

　�。ㄈ┚癞惓！Ⅰ：垠w質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負責。

　�。ㄋ模┟廊菔中g(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏。

　　（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

　�。┰擁検中g(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

　�。ㄆ撸┥鲜鲋T項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風(fēng)險。

　　患者或家屬簽字：

　　醫(yī)生簽字：

　　日期：

　　手術(shù)免責協(xié)議書3

　　手術(shù)動物名：

　　品種：

　　價格：

　　需要手術(shù)的名稱：

　　手術(shù)時間：

　　主刀醫(yī)生：

　　一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外

　　由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險。

　　現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強調(diào)的是：

　　1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

　　2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。

　　3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過程中的'休克以及死亡。

　　4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。

　　5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。

　　6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。

　　7.術(shù)后護理不當，造成嚴重感染，最后導(dǎo)致死亡。

　　8.由于手術(shù)過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

　　9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。

　　10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。

　　二、雙方承擔的責任

　　由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下：

　　1.犬主人應(yīng)承擔所有的醫(yī)療費用。

　　3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償。

　　4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。

　　5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。

　　6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。

　　犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

　　手術(shù)免責協(xié)議書4

　　姓名：年齡：

　　生育史：繼往病史：

　　藥物過敏史：術(shù)前診斷：

　　全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時的疼痛，但現(xiàn)有的'醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險。

　　一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

　　1、人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

　　2、麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

　　3、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。

　　4、術(shù)后病人躁動，蘇醒延遲。

　　5、其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。

　　二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：

　　1、請您在術(shù)前禁食6小時、禁飲4小時。

　　2、如實提供相關(guān)病史，包括有無嚴重器質(zhì)性疾病等。

　　三、術(shù)后注意事項：

　　1、術(shù)后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

　　2、麻醉后24小時內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復(fù)雜儀器。

　　3、麻醉后3小時內(nèi)不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

　　4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。

　　5、其它：

　　本人自愿要求進行無痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費用。

　　患者和（或）家屬簽字：醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：

　　日期：日期：

　　手術(shù)免責協(xié)議書5

　　患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

　　人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的`一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）。

　　1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。

　　2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

　　3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。

　　4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

　　5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。

　　6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

　　7、醫(yī)囑：

　�。�1）注意休息，增加營養(yǎng)。

　�。�2）避孕、禁房事一個月。

　�。�3）禁盆浴、游泳一個月。

　　（4）口服抗生素預(yù)防感染。

　�。�5）在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。