醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書

時(shí)間：2023-02-03 19:08:35 免責(zé)協(xié)議書我要投稿

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醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書范本（精選6篇）

　　在日常生活和工作中，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書，簽訂協(xié)議書可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。那么協(xié)議書的格式，你掌握了嗎以下是小編整理的醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書范本（精選6篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書范本（精選6篇）

　　醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書1

　　甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

　　乙方：_________________(患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的`情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　籍貫：

　　住址：

　　身份證號(hào)：

　　住院號(hào)：

　　疾病診斷：

　　治療結(jié)果：

　　二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費(fèi)：x元;

　　2、誤工費(fèi)：x元;

　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：x元;

　　4、陪護(hù)費(fèi)：x元;

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：x元;

　　6、殘疾用具費(fèi)：x元;

　　7、喪葬費(fèi)：x元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：x元;

　　9、交通費(fèi)：x元;

　　10、住宿費(fèi)：x元;

　　11、精神損害撫慰金：x元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

　　住宿費(fèi)：x元(不超過2人)

　　合計(jì)：x元

　　五、償款給付時(shí)間：

　　六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽或蓋章后生效。

　　甲方：

　　代理人：

　　日期：

　　乙方：

　　代理人：

　　日期：

　　見證人：

　　日期：

　　醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書2

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守：

　　一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

　　二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1．甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的.病歷及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　　2．甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

　　三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1．乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費(fèi)后，本協(xié)議失效。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日

　　醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書3

　　甲方：________醫(yī)院

　　乙方：___________

　　鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　____市____年度職工平均工資：____元。

　　____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。

　　____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

　　第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方代表：________

　　日期：________

　　醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書4

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的`名稱、價(jià)格、療程和服藥須知。

　　二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品。

　　三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。

　　四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。

　　五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。

　　六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單(有條件的應(yīng)提供dna檢測(cè)單)。

　　七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。

　　八、乙方所購藥品為：壹號(hào)(_________)、貳號(hào)(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。

　　九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。

　　甲方(蓋章)：_________

　　乙方(蓋章)：_________

　　負(fù)責(zé)人(簽字)：_________

　　銀行帳號(hào)：_________

　　地址：_________

　　郵編：_________

　　電話：_________

　　傳真：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號(hào)內(nèi)劃ο注明;

　　2.收費(fèi)采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應(yīng)及時(shí)電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。

　　3.藥品價(jià)格：_________。

　　醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　為保障工傷職工得到及時(shí)的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險(xiǎn)基金，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本著平等、自愿、相互支持的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議：

　　一、甲乙雙方應(yīng)遵守國家法律、法規(guī)及我縣工傷保險(xiǎn)的相關(guān)政策。

　　二、甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

　　三、甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。設(shè)置“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策宣傳欄”和“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療投訴箱”，接受社會(huì)監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)同查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　四、乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作，乙1

　　方有責(zé)任為甲方提供工傷保險(xiǎn)醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問病情及有關(guān)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

　　五、乙方應(yīng)對(duì)工傷職工的.身份（工作證、身份證等）和參保證明進(jìn)行識(shí)別，詳細(xì)記載工傷職工的工傷時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因、受傷部位等�；颊咴\治期間的所有病歷資料與其真實(shí)身份相一致，保證工傷職工醫(yī)療資料的真實(shí)性。

　　六、乙方應(yīng)為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機(jī)文檔。內(nèi)容包括工傷職工姓名、單位、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費(fèi)用支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、科別、床號(hào)等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其工傷證件，做到人、證、冊(cè)（工傷職工就醫(yī)手冊(cè)）相符。工傷職工門診治療的掛號(hào)收據(jù)、各項(xiàng)檢查結(jié)論單據(jù)及各種費(fèi)用收據(jù)，乙方應(yīng)加蓋“工傷醫(yī)療”專用章。

　　七、乙方醫(yī)師配合用人單位為受傷職工及時(shí)辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時(shí)間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預(yù)計(jì)醫(yī)療期間（包括住院治療及出院休養(yǎng)），醫(yī)師簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章。如勞動(dòng)保障行政部門對(duì)受傷職工工作出不予認(rèn)定工傷的結(jié)論，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　八、若用人單位初步認(rèn)定送診職工為工傷，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下

　　簡(jiǎn)稱三大目錄）及費(fèi)用結(jié)算規(guī)定實(shí)施治療，不得使用超出三大目錄的項(xiàng)目。

　　對(duì)工傷保險(xiǎn)藥品目錄中存在限制適應(yīng)癥的藥品，乙方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，如實(shí)在職工病歷中詳細(xì)記載或單獨(dú)提供病情說明；未提供限制適應(yīng)癥說明等發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應(yīng)責(zé)任。

　　工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

　　九、乙方醫(yī)師確因傷情需要，為工傷職工實(shí)施超出三大目錄范圍的項(xiàng)目，應(yīng)提前書面告知職工及其單位，實(shí)行單項(xiàng)費(fèi)用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫(yī)療審批表》，醫(yī)師寫明傷情、理由、預(yù)期效果、涉及費(fèi)用，由用人單位報(bào)甲方批準(zhǔn)后方可使用。

　　危重?fù)尵瓤上扔枋┲危曳结t(yī)師應(yīng)在事后立即通知職工及其單位并補(bǔ)辦填寫事宜，補(bǔ)辦填表最長不得超過5個(gè)工作日。

　　未按上述規(guī)定提前或補(bǔ)辦特殊審批發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。

　　十、乙方對(duì)工傷職工實(shí)行費(fèi)用明細(xì)制度，門診就醫(yī)實(shí)行雙聯(lián)處方，住院治療必須提供費(fèi)用明細(xì)清單，做到項(xiàng)目、費(fèi)用同實(shí)際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床。對(duì)于已符合出院指征而未及時(shí)安排工傷職工出院的，其掛床期間的費(fèi)用由乙方承擔(dān)；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應(yīng)自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬，改按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

　　十二、甲方不定期對(duì)乙方門診處方及住院費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，查實(shí)乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對(duì)乙方門診處方及住院費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，查實(shí)乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費(fèi)、弄虛作假或醫(yī)護(hù)人員串通工傷職工騙取工傷保險(xiǎn)基金的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)責(zé)任的解除服務(wù)協(xié)議；并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　十三、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向有關(guān)部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

　　十四、協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資

　　金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方；任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)人社行政部門備案。

　　十五、協(xié)議雙方要嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定的職責(zé)。協(xié)議執(zhí)行中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療行為的監(jiān)督，建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問題稽查與反欺詐相結(jié)合的工作機(jī)制，防止各種違規(guī)行為發(fā)生。制定對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核辦法，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自律機(jī)制，促進(jìn)合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。十六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　十七、本協(xié)議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源縣社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)處

　　法定代表人：（簽名）

　　乙方：

　　法定代表人：（簽名）

　　___年___月____日

　　醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書6

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統(tǒng)一信用代碼：

　　資質(zhì)證書號(hào)碼：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統(tǒng)一信用代碼：

　　資質(zhì)證書號(hào)碼：

　　第一章總則

　　第一條根據(jù)《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第章第條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

　　第二條甲方聘請(qǐng)乙方為市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。

　　第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

　　第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

　　第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

　　第二章醫(yī)療服務(wù)管理

　　第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

　　第七條乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療，需核（報(bào)）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的，甲方不予支付。

　　第八條乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

　　第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)象就醫(yī)和咨詢；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

　　第十條甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

　　第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格。

　　第十二條不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

　　第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院日確診率，如日內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。

　　第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

　　第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。

　　第三章診療項(xiàng)目管理

　　第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目

　　（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類

　　1．院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

　　2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　（二）非疾病治療項(xiàng)目

　　1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

　　2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

　　3．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

　　4．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　�。ㄈ┰\療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。

　　2．眼鏡、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

　　3．電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項(xiàng)目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第章第條規(guī)定報(bào)銷比例以外的。

　　4．省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費(fèi)。

　�。ㄋ模┲委燀�(xiàng)目類

　　1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

　　3．近視眼矯形術(shù)。

　　4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

　�。ㄎ澹┢渌�

　　1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目和各種性傳播疾��；

　　2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

　　第十七條合作醫(yī)療基金不予支付的`生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用

　�。ㄒ唬� 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

　�。ǘ� 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、打印費(fèi)；

　�。ㄈ� 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、加班費(fèi)、誤餐費(fèi)；

　�。ㄋ模� 膳食費(fèi)；

　�。ㄎ澹� 文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

　　第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

　　第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)；處方與病情不符的藥品費(fèi)，甲方不予支付。

　　第二十條未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、新開展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；違反物價(jià)政策，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用，甲方不予支付。

　　第四章藥品管理

　　第二十一條甲方應(yīng)隨時(shí)提供用藥目錄變動(dòng)情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費(fèi)用中合作醫(yī)療基本用藥費(fèi)必須占 %以上（二級(jí)醫(yī)院 %以上）。

　　第二十二條乙方提供的藥品應(yīng)占《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的 %以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。

　　第二十三條乙方違反物價(jià)政策，擅自抬高藥品價(jià)格所超出的高額部分甲方不予支付。

　　第五章費(fèi)用給付

　　第二十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費(fèi)用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對(duì)準(zhǔn)確后報(bào)甲方。甲方根據(jù)乙方所報(bào)資料在日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后雙方簽字認(rèn)可。原則上每個(gè)月甲方與乙方結(jié)算一次費(fèi)用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在月底報(bào)送甲方。

　　第二十五條醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

　　一、結(jié)算辦法

　�。ㄒ唬� 門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

　　門診醫(yī)療費(fèi)由甲方按乙方實(shí)際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門診費(fèi)用每月核拔一次。

　　（二）住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

　　甲方向乙方支付住院醫(yī)療費(fèi)用按乙方對(duì)參合住院病人實(shí)際補(bǔ)償額每月結(jié)算一次。

　　如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額按比例分?jǐn)?/p>

　　二、結(jié)算依據(jù)

　　（一）《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。

　�。ǘ� 《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

　�。ㄈ� 定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用詳細(xì)清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

　　第六章懲處

　　第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

　�。ㄒ唬� 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

　　（二）治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的；

　�。ㄈ� 利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的；

　�。ㄋ模� 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的。

　　第二十七條乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

　　一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

　　二、截留病人不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的。

　　三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時(shí)間的。

　　第二十八條乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　第七章爭(zhēng)議處理

　　第二十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提請(qǐng)行政訴訟。

　　第八章附則

　　第三十條本合同有效期自年月日至年月日止。

　　第三十一條合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

　　第三十二條合同期滿前個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。

　　第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽章）:

　　法定代表人：

　　法定代表人:

　　簽于: 年月日

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