強(qiáng)制執(zhí)行申請書（通用20篇）
在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編精心整理的強(qiáng)制執(zhí)行申請書，希望對大家有所幫助。
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 1
申請人：____，男，漢族，____年____月____日出生，住南通市____號，聯(lián)系電話：_____。
被申請人：中國____保險股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市____號，負(fù)責(zé)人：____，職務(wù)：總經(jīng)理。
申請執(zhí)行根據(jù)：
�。╛__）開民初字第0232號民事調(diào)解書
申請執(zhí)行：
一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人中國____保險股份有限公司南通中心支公司給付申請人商業(yè)第三者責(zé)任險理賠款計人民幣40959元；
二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人向申請人加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息（自___年__月__日起至實(shí)際給付之日止按中國人民銀行同期同類貸款利率的'雙倍計付）；
三、本案的執(zhí)行費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
申請執(zhí)行理由：
申請人訴被申請人保險合同糾紛一案，經(jīng)貴院主持調(diào)解后，申請人與被申請人達(dá)成調(diào)解協(xié)議，并由貴院于____年__月__日作出（20____）開民初字第0232號民事調(diào)解書，由被申請人于____年__月__日前給付申請人商業(yè)第三者責(zé)任險理賠款計人民幣40959元。前述履行期間屆滿后，被申請人并未依約向申請人履行給付款項(xiàng)的義務(wù)，現(xiàn)為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行，懇請貴院早日執(zhí)行完畢！
此致
敬禮！
申請人：______
____年__月__日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 2
申請人：_________物流有限公司
地址：___市____區(qū)________村
法定代表人：張____，經(jīng)理電話：
被申請人：___________建筑材料有限公司
地址：___市__________北里雅園小區(qū)________廣場公寓____號
法定代表人：張____，
經(jīng)理：電話：
請求事項(xiàng)：
申請人民法院強(qiáng)制生效法律文書確定的剩余58萬元債權(quán)并讓被申請人加倍支付遲延履行期間的'債務(wù)利息。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人之間因運(yùn)輸合同糾紛一案經(jīng)___市____區(qū)人民法院調(diào)解，達(dá)成調(diào)解協(xié)議，貴院出具調(diào)解書(文號：__________)并已經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收，具有法律效力。調(diào)解書生效后，看著婚姻。被申請人已經(jīng)償還大部分款項(xiàng)，尚欠58萬元至今未予清償。
調(diào)解書生效后，公務(wù)員試用期內(nèi)辭職。被申請人在調(diào)解書規(guī)定的期限內(nèi)并未全部履行還款義務(wù)，故申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第212條第2款、第229條之規(guī)定，申請貴院強(qiáng)制執(zhí)行調(diào)解書，申請強(qiáng)制執(zhí)行剩余58萬元債權(quán)并讓被申請人加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
此致
___市________區(qū)人民法院
申請人：______
20____年__月__日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 3
聯(lián)系電話：____________
被執(zhí)行人：______________
地址：______________
法定代表人：____
聯(lián)系電話：______
執(zhí)行依據(jù)：
____市____區(qū)人民法院民事判決書（20____）__民__初字第____號。
執(zhí)行事項(xiàng)：
依法強(qiáng)制執(zhí)行被執(zhí)行人給付申請執(zhí)行人人民幣___元。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請人：____
___年__月__日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 4
申請人：____，女，___年__月__日出生，漢族，住____縣鎮(zhèn)____村七組。
被申請人：____，男，___年__月__日出生，漢族，無職業(yè)，住縣鎮(zhèn)路35號。
申請事項(xiàng)：
1、請求依法強(qiáng)制執(zhí)行（20____）民一初字第號《民事調(diào)解書》；
2、依法由被申請執(zhí)行人承擔(dān)本案全部申請執(zhí)行費(fèi)用。申請理由：申請執(zhí)行人與被申請人因民間借貸糾紛一案，經(jīng)省縣人民法院（20____）陽民一初字第88號《民事調(diào)解書》調(diào)解，被申請人應(yīng)于___年__月__日前償還申請人50000元。
該調(diào)解已于___年__月__日作出，申請人和被申請人對（20____）陽民一初字第88號《民事調(diào)解書》均一致同意并簽名捺印，該一審民事調(diào)解已發(fā)生法律效力�，F(xiàn)生效調(diào)解規(guī)定的償還日期已過，但被申請執(zhí)行人至今仍未主動履行該生效調(diào)解所規(guī)定的義務(wù)。
為維護(hù)申請人的'合法權(quán)益和人民法院判決的嚴(yán)肅性，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特提出申請，請求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
____縣人民法院
申請人：____
____年__月__日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 5
申請執(zhí)行人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
被申請執(zhí)行人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請事項(xiàng)：
請求恢復(fù)執(zhí)行貴院(_____________)_____________號民事判決書。
申請理由：
申請執(zhí)行人_______________與被申請執(zhí)行人_______________民間借貸糾紛一案，經(jīng)__________人民法院依法審理終結(jié)，并下達(dá)了(_____________)_____________號民事判決書，判令被申請執(zhí)行人_______________償付申請執(zhí)行人借款本金_______________元及其人民銀行同期利息(自_______年_______月_______日開始計算至全部借款本息還清之日止)，案件受理費(fèi)_______________元由被申請執(zhí)行人負(fù)擔(dān)。
判決生效后，被申請執(zhí)行人未履行判決義務(wù)，申請執(zhí)行人依法向貴院申請執(zhí)行。執(zhí)行_______________元案款后，貴院以被申請執(zhí)行人暫無財產(chǎn)可供執(zhí)行為由，中止了本案的執(zhí)行�，F(xiàn)經(jīng)申請執(zhí)行人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被申請執(zhí)行人尚有財產(chǎn)可供繼續(xù)執(zhí)行，故申請執(zhí)行人依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第232條，特向貴院申請恢復(fù)執(zhí)行。
此致
__________人民法院
申請執(zhí)行人：_________________
__________年__________月__________日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 6
申請人：杭州________，住 址：杭州市________號，法定代表人：______
聯(lián)系電話：________
被申請人：______（身份證：________），男，漢族，___年__月__日出生，安徽省人，杭州市________路______號______理發(fā)店理發(fā)師，現(xiàn)住杭州市________地下庫，聯(lián)系電話：_____
請求事項(xiàng)： 被申請人一次性支付給申請人84689.88元（租金35024.65元+滯納金46631.23元+訴訟費(fèi)3034元）。
事實(shí)與依據(jù)：
申請人與被申請人因房屋租賃合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)杭州市上城區(qū)人民法院開庭審理，并于___年__月__日作出（________）上民三初字第______號民事判決�，F(xiàn)該判決書已生效，但被申請人拒絕執(zhí)行判決。 為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
敬禮！
_____
___年__月__日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 7
申請人：_______，女，漢族，_______工作，現(xiàn)住_______市_______區(qū)_______小區(qū)_______樓80樓9號。
被申請人：_______，女，漢族，_______工作，現(xiàn)住_______市_______區(qū)東小區(qū)22樓2號。
申請人與被申請人之間因民間借款糾紛一案，業(yè)經(jīng)_____市蘭州區(qū)人民法院于_____年_____月_____日作出（__________）蘭民初字第_____號民事判決，被申請人拒絕遵照判決履行還款義務(wù)。為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人系同事，_____年_____月_____日被申請人因孩子上學(xué)急需用錢，因被申請人存單是長期存款還有一年到期，提前取款利息損失較大，為此，被申請人向申請人借款_____元整，約定從_____年_____月底開始至_____年_____月償還完畢，但被告從_____年_____月開始屢次拒絕清償債務(wù)。
_____年_____月_____日申請人向市區(qū)人民法院提起訴訟，請求被申請人償還借款_____元整。區(qū)人民法院于_____年_____月_____日作出蘭民初字第_____號民事判決書，判決被申請人于判決書生效后十五日內(nèi)給付申請人欠款__________元整，案件受理費(fèi)元_____，實(shí)際支出費(fèi)_____元，合計__________元由被申請人承擔(dān)。然而，判決書確定的被申請人履行給付義務(wù)的期限已屆滿多日，被申請人仍然拒絕履行給付義務(wù)。為保護(hù)申請人合法財產(chǎn)權(quán)益，特提出強(qiáng)制執(zhí)行申請。
請求目的.：
1、查封被申請人個人工資帳號，劃給申請人欠款__________元和訴訟費(fèi)__________元，合計__________元整。
2、由被申請人承擔(dān)本次強(qiáng)制執(zhí)行費(fèi)。
此致
_____市_____區(qū)人民法院
申請人：__________
_____年_____月_____日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 8
申請人：______，女，______歲，漢族，______省______市人，______市第一紡織廠工人，住______市______街______號。
被申請人：______，男，______歲，漢族，______市人，住______市______路______號。
請求事項(xiàng)：申請人與被申請人因房屋租賃合同糾紛一案，經(jīng)______市______區(qū)人民法院（______）____法民字第____號判決書，判決被申請人于____年______月底前從租賃房屋搬出，并一次交清所欠房租。但被申請人至今仍拒不執(zhí)行判決。特申請你院依法予以強(qiáng)制執(zhí)行。
事實(shí)和理由：____年______月，被申請人租用申請人臨街鋪面房兩間從事個體服裝經(jīng)營，雙方達(dá)成房屋租賃協(xié)議：租期2年，月租金120元，由申請人維修房屋，租金在每月10日前交清。可是，從____年______月起，被申請人拒不交納房租，直到____年______月合同期滿，被申請人既不交納房租也不騰出房屋。 ____年______月，申請人訴至你院，經(jīng)你院審理作出上述判決，但時至今日，被申請人仍無故不執(zhí)行判決，既不騰出房屋，也不交納房租。為維護(hù)申請人合法權(quán)益，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，特提出上列請求，請予以支持。
此致
______市______區(qū)人民法院
申請人：______
___年____月____日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 9
申請人：____，戶籍地址：______，身份證號：_____
被申請人：__市摩根__店有限公司，注冊住所地：____，現(xiàn)辦公地址：_____，法定代表人：____，聯(lián)系電話：____，聯(lián)系人：____，手機(jī)號：_______。
請求事項(xiàng)
請求強(qiáng)制執(zhí)行__市____區(qū)人民法院(20____)深福法民四初字第號民事判決書：
一、___年__月__日至___年__月__日期間工資人民幣90641.51元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金22660.38元：
二、解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金25000元;
三、加倍支付判決生效之日起至實(shí)際支付之日止的`遲延履行債務(wù)期間的利息。
總計：138301.89元
事實(shí)及理由
申請人與被申請人勞動爭議糾紛一案，經(jīng)__市中級人民法院下達(dá)民事裁定書后，但被申請人卻不予支付，現(xiàn)依據(jù)__市福田區(qū)人民法院(20____)深福法民四初字第號民事判決書判決之內(nèi)容請求貴院予以強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
__市____區(qū)人民法院
申請人：
____年__月__日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 10
申請人：____
所住地：____
電話：____
被執(zhí)行人：____
所住地：____
電話：____
申請人與被執(zhí)行人離婚一案，經(jīng)______市______法院作出（______）______民初字第______號民事______書，現(xiàn)被執(zhí)行人拒不遵照生效判決履行。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請求：
1、請求貴院執(zhí)行被執(zhí)行人應(yīng)向申請人支付的撫養(yǎng)費(fèi)，共計______個月______元。
2、被執(zhí)行人支付本案執(zhí)行費(fèi)。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人自______年______月經(jīng)貴院判決離婚，離婚后被申請人從未按生效判決付給申請人一分撫養(yǎng)費(fèi)，申請人多次索要無果。被執(zhí)行人拒不履行判決，申請人與孩子的生活處于極大困境，特申請貴院強(qiáng)制執(zhí)行該判決。
被申請人的`財產(chǎn)狀況如下：______________
此致
敬禮！
執(zhí)行申請人：____
委托人：______年______月______日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 11
執(zhí)行申請人：______公司，住所地為___市___區(qū)________。
法定代表人______，董事長。
被申請人：________有限公司，住所地為___市豐臺區(qū)
法定代表人________，總經(jīng)理。
申請事項(xiàng)：
請求強(qiáng)制執(zhí)行（20____）海民初字第33333號民事判決書，即：
1、被申請人向執(zhí)行申請人支付違約金人民幣七百萬元；
2、由被申請人加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息；
3、由被申請人承擔(dān)本案申請執(zhí)行費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
執(zhí)行申請人與被申請人合同糾紛一案，貴院已于____年__月__日作出（20____）海民初字第33333號民事判決書。根據(jù)該判決書，被申請人應(yīng)于判決生效后10日內(nèi)支付執(zhí)行申請人違約金人民幣七百萬元。現(xiàn)該判決書已生效，但被申請人拒絕執(zhí)行判決書所確定的義務(wù)。
為維護(hù)執(zhí)行申請人的合法利益及國家法制的.嚴(yán)肅性，現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定提出以上請求，請貴院依法強(qiáng)制被申請人履行生效判決所確定的義務(wù)。
此致
___市___區(qū)人民法院
申請人：______
____年__月__日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 12
申請人：______，女，__年____月____日出生，漢族，無職業(yè)，住______區(qū)。電話：________________
被申請人：______，男，__年____月____日出生，漢族，無職業(yè)，住________。電話：________________
請求事項(xiàng)
一、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請人履行(________)年通民初字第______號民事調(diào)解書，即被申請人給付申請人夫妻共同財產(chǎn)中現(xiàn)金__________元;
二、依法責(zé)令被申請人協(xié)助申請人做房屋產(chǎn)權(quán)變更;
三、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
此致
___市___區(qū)人民法院
______
____年____月____日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 13
申請人：_________________________
被申請人：_________________________
申請人與被申請人之間因_________________________一案，業(yè)經(jīng)_________________________人民法院（或仲裁委員會）于____年__月__日作出（ ）字第___號民事判決書（或裁決、調(diào)解），被申請人拒不遵守判決（或裁決調(diào)解）履行。為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
事實(shí)與理由：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
�。▽懨鞲鞣N生效法律文書中的主文部分涉及到的.財產(chǎn)執(zhí)行內(nèi)容。被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)給付事項(xiàng)的種類、范圍、數(shù)量等；被執(zhí)行人沒有履行的情況，寫明被執(zhí)行人逾期拒不履行法律文書中指定義務(wù)的情況。）
此致
_________________________人民法院
申請人：_______
___________年_______月______日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 14
被申請人：____市____廠
地址：____市__區(qū)__街道__號
法定代表人：鄭__ 職務(wù)：廠長
電話：________ 郵編：______
申請事項(xiàng)和理由：
申請人李__訴被申請人______廠工傷索賠一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____法民初字第__號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市__廠在本判決生效后__日內(nèi)賠償給__工傷期間工資、醫(yī)藥費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等等共計____萬元�？墒�，被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的____萬元，至今分文未付，使申請人的'合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、第232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)付給限定期間內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以便維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請人：____
__年__月__日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 15
申請人：杭州____________，住址：杭州市________號，法定代表人：______
聯(lián)系電話：____________
被申請人：______(身份證：__________________)，男，漢族，____年____月出生，安徽省人，杭州市________路______號______理發(fā)店理發(fā)師，現(xiàn)住杭州市________地下庫，聯(lián)系電話，________________
請求事項(xiàng)：被申請人一次性支付給申請人84689.88元(租金35024.65元+滯納金46631.23元+訴訟費(fèi)3034元)。
此致
___區(qū)人民法院
______
____年____月____日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 16
申請人：
法定代表人：
職務(wù)：
住所地：
被申請人： 公司
法申請書的樣板定代表人：
職務(wù)：
住所地：
請求事項(xiàng)：
請求人民法院強(qiáng)制執(zhí)行被申請人已經(jīng)發(fā)生法律效力申請書貧困補(bǔ)助的“ 民初字第 號”民事判決書確定的搬家騰地的`義務(wù)，將其所使用的 號房屋 間騰空交申請人拆除。
事實(shí)和理由：
申請人系經(jīng) 區(qū)房地產(chǎn)管理局申請書的格式及范文批準(zhǔn)的拆遷人，在 居住區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行商品房開發(fā)建設(shè)拆工作。.被申請人在與申請人達(dá)成拆遷協(xié)議書后又反悔，拒絕履行拆遷協(xié)議書規(guī)定的義務(wù)。申請人請 區(qū)人民法院處理。區(qū)人民法院經(jīng)審理作出申請書怎么寫家庭困難補(bǔ)助” 民初字( )第 號”民事判決書，判決被申請人在該判決書生效之日起十日履行搬家騰地的義務(wù)，將其所使用的 街 號房屋 間交申請人拆除，遷至申請人為其安置的 大街 號進(jìn)行經(jīng)營。.判決作出后，被申請人在判決規(guī)定的期限內(nèi)沒有履行其義務(wù)，現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第二百一十六條之規(guī)定，特申請人民法院強(qiáng)制被申請人履行判決書確定的義務(wù)。
此致
___區(qū)人民法院
申請人:
年 月 日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 17
申請人：___、姓名：___ 、性別：___ 、年齡：___ 、住址：___
被申請人：___、姓名：___ 、性別：___ 、年齡：___ 、住址：___
申請人與被申請人因離婚一案，經(jīng)___市___區(qū)人民法院___年__月__日以民初字第200號判決書調(diào)解書作出判決調(diào)解，現(xiàn)判決書調(diào)解書已發(fā)生法律效力。
申請執(zhí)行事項(xiàng)：
事實(shí)和理由：
此致
________人民法院
申請人：
申請日期：年 月 日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 18
申請人：
地址：
法定代表人：職務(wù)：
委托代理人：
被申請人：
法定代表人：職務(wù)：
請求事項(xiàng)：
申請人與被申請人因糾紛一案，經(jīng)市人民法院（20____）朝經(jīng)初字第號民事判決書，判決被申請人給付申請人貨款人民幣___元。但被申請人至今拒不執(zhí)行。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，特申請你院依法予以強(qiáng)制執(zhí)行。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人于簽定協(xié)議書，協(xié)議約定，被申請人作為申請人在___西部區(qū)域內(nèi)的`分銷商負(fù)責(zé)申請人的銷售。6月至11月期間，申請人向被申請人提供了價值人民幣____萬元的洗滌用品，被申請人收貨后于1月9日、17日、18日退給申請人元的貨物，12月2日，被申請人支付貨款五萬元。另外，申請人向被申請人返利六萬七千六百零一元九角四分、支付被申請人代墊陳列費(fèi)三萬八千八百三十元、扣除殘損七萬六千一百三十元三角七分，被申請人實(shí)欠申請人貨款二十一萬五千八百一十四元二角五分。故申請人起訴至你院，經(jīng)你院判決：被申請人給付申請人貨款人民幣二十一萬五千八百一十四元二角五分。但被申請人至今拒不執(zhí)行。
為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出上述請求，請予以支持。
此致
________人民法院
申請人：
________年____月____日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 19
申請人：
聯(lián)系電話：
被申請人：______（身份證：__________），男，漢族，______年____月____日出生，安徽省人，杭州市________路______號______理發(fā)店理發(fā)師，現(xiàn)住____市________地下庫，聯(lián)系電話：________________
請求事項(xiàng)：被申請人一次性支付給申請人84689.88元（租金35024.65元+滯納金46631.23元+訴訟費(fèi)3034元）。
事實(shí)與依據(jù)：
申請人與被申請人因房屋租賃合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)杭州市上城區(qū)人民法院開庭審理，并于9月2日作出（________）上民三初字第______號民事判決�，F(xiàn)該判決書已生效，但被申請人拒絕執(zhí)行判決。為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
申請人簽章：
____年____月____日
強(qiáng)制執(zhí)行申請書 20
申請人：______，男，漢族，___年__月__日生，住___。
被申請人：______，男，漢族，___年__月__日生，住___。
請求事項(xiàng)：
1、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請人履行（___）咸民終字第____號民事判決書的`內(nèi)容；
2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
申請人______與被申請人_____因排除妨害糾紛一案，業(yè)經(jīng)___市______區(qū)人民法院于___年__月__日作出（___）咸秦民初字第___號民事判決書，判令被申請人______搬離申請人______所有的位于秦都區(qū)______路______市場西樓3號房屋，并一次性支付申請人損失費(fèi)6000元整。后因被申請人不服一審判決，向___市中級人民法院提起上訴。___市中級人民法院于___年__月__日作出（___）咸民終字第____號民事判決書，依法維持了一審判決。該判決現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務(wù)。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第212條之規(guī)定，特向貴院申請予以強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
___市______區(qū)人民法院
申請人：_________
___年__月__日
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