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安全施工協(xié)議書

時(shí)間:2022-05-31 17:32:18 施工協(xié)議書 我要投稿

有關(guān)安全施工協(xié)議書模板集合5篇

  在當(dāng)下社會(huì),男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是小編為大家整理的安全施工協(xié)議書5篇,希望對(duì)大家有所幫助。

有關(guān)安全施工協(xié)議書模板集合5篇

安全施工協(xié)議書 篇1

  甲方:(以下簡(jiǎn)稱甲方)

  乙方: (以下簡(jiǎn)稱乙方)

  根據(jù)《吉林省高速公路養(yǎng)護(hù)施工作業(yè)管理規(guī)定》及《補(bǔ)充規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,現(xiàn)就乙方在吉林省高速公路施工作業(yè)安全一事達(dá)成如下協(xié)議:

  1、此協(xié)議所稱施工安全范圍包括施工車輛、施工人員、施工機(jī)具等設(shè)施安全。

  2、乙方應(yīng)確保在 年 月 日至 年 月 日的有效施工期間內(nèi)在 高速公路 方向 公里進(jìn)行安全施工作業(yè)。

  3、經(jīng)標(biāo)志核檢合格的施工單位,乙方應(yīng)按照《補(bǔ)充規(guī)定》中的相關(guān)規(guī)定,向甲方提供書面申報(bào)材料,并保證提供的施工車輛及現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)志符合有關(guān)技術(shù)指標(biāo)。保證提供材料真實(shí)有效,如有不符,甲方有權(quán)不予發(fā)放《車輛上路施工許可證》。

  4、乙方應(yīng)設(shè)有負(fù)責(zé)安全、文明施工的專職管理人員,定期檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改;對(duì)甲方等監(jiān)督單位提出的其他有關(guān)安全、文明施工等方面問(wèn)題必須積極配合,認(rèn)真執(zhí)行。

  5、乙方施工現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)志擺放方式和間距,應(yīng)嚴(yán)格按照《吉林省高速公路養(yǎng)護(hù)施工作業(yè)管理規(guī)定》的補(bǔ)充規(guī)定中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)。

  6、乙方施工車輛應(yīng)自覺(jué)遵守交通安全法規(guī),不得違章行駛,嚴(yán)禁在高速公路上隨意調(diào)頭、逆行。確需調(diào)頭、逆行時(shí)應(yīng)安排一名專職安全員指揮,并設(shè)置專用的安全標(biāo)志。

  7、乙方施工車輛到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)后,應(yīng)將施工車輛停放置施工作業(yè)區(qū)內(nèi)指定地點(diǎn),不允許隨意?浚绊懫渌囕v正常通行。

  8、乙方施工期間,施工車輛必須開(kāi)啟作業(yè)標(biāo)志燈及雙閃示警燈(在作業(yè)區(qū)內(nèi)作業(yè)除外)。

  9、乙方施工作業(yè)區(qū)應(yīng)為施工車輛提供安全進(jìn)、出口,并設(shè)有專人負(fù)責(zé)。施工車輛進(jìn)出作業(yè)區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)注意觀察并避讓其它過(guò)往車輛。

  10、乙方必須遵守高速公路中央隔離帶與防護(hù)欄的使用規(guī)定,施工期間如需開(kāi)啟,必須按審批程序,進(jìn)行逐級(jí)審批,經(jīng)指揮調(diào)度中心審批后,按相應(yīng)程序進(jìn)行開(kāi)啟或使用。

  11、乙方施工材料、機(jī)具、設(shè)備等應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定擺放整齊、有序,不得零亂堆放,影響道路安全暢通。

  12、乙方負(fù)責(zé)施工作業(yè)區(qū)環(huán)境衛(wèi)生,及時(shí)清除施工垃圾,不得隨意傾倒施工廢物,確保路容路貌整潔。

  13、乙方施工作業(yè)區(qū)內(nèi)長(zhǎng)、大型設(shè)備進(jìn)行施工作業(yè)時(shí),應(yīng)保證吊鉤、傳送帶等懸出部分不能伸出作業(yè)區(qū),不得影響其他車輛正常通行。

  14、乙方作業(yè)區(qū)與車道之間應(yīng)按照《吉林省高速公路養(yǎng)護(hù)施工作業(yè)管理規(guī)定》中的相關(guān)規(guī)定,采取安全隔離措施。

  15、乙方施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間不能撤離的,施工單位應(yīng)按照《吉林省高速公路養(yǎng)護(hù)施工作業(yè)管理規(guī)定》中的相關(guān)規(guī)定,采取安全保障措施。

  16、乙方施工人員必須在封閉區(qū)域內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)操作,應(yīng)統(tǒng)一著施工作業(yè)服(安全員著反光背心)。施工人員不得橫跨、穿行高速公路,嚴(yán)禁在路上攔截、搭乘其它過(guò)往車輛。

  17、乙方施工車輛進(jìn)出省內(nèi)高速公路時(shí),必須按照《車輛上路施工許可證》、《高速公路施工車輛通行證》中規(guī)定的有效時(shí)間及規(guī)定收費(fèi)站出入,不得私自隨意更改;未按照指定收費(fèi)站及有效時(shí)間通行高速公路則正常繳納通行費(fèi)。

  18、乙方在高速公路施工作業(yè)中,接受高速公路管理部門的檢查與監(jiān)督。檢查中若發(fā)現(xiàn)安全隱患,將無(wú)條件接受高速公路主管部門的處理。

  19、乙方未按照《吉林省高速公路養(yǎng)護(hù)施工作業(yè)管理規(guī)定》及《補(bǔ)充規(guī)定》要求施工作業(yè)、使用中央活動(dòng)護(hù)攔而引發(fā)安全責(zé)任事故,將承擔(dān)一切事故責(zé)任。

  20、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)備案一份。

  21、本協(xié)議雙方簽字后生效。

  甲方:xxx省高速公路 乙方:

  指揮調(diào)度中心(公章) (公章)

  法定代表人

  委托授權(quán)人簽名: 或委托授權(quán)人簽名:

  二○○ 年 月 日

安全施工協(xié)議書 篇2

  甲方:xxxx公司

  乙方:

  為了搞好工程項(xiàng)目高空作業(yè)的安全管理工作,經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。

  第一條:本工程項(xiàng)目為托輥車間場(chǎng)地大棚安裝。

  第二條:甲方安全責(zé)任:進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)前對(duì)乙方負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)口頭的安全事項(xiàng)說(shuō)明,其內(nèi)容是:項(xiàng)目的安全規(guī)章制度及對(duì)該工程項(xiàng)目有關(guān)聯(lián)的安全注意事項(xiàng)。

  第三條:乙方安全責(zé)任

 。ㄒ唬┮曳截(fù)責(zé)人為安全責(zé)任人,負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目的日常安全管理工作,嚴(yán)格遵守現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度,并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。

  (二)開(kāi)工前必須對(duì)所屬人員進(jìn)行安全注意事項(xiàng)、措施交底的安全教育,不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所。

 。ㄈ┬枋褂眉追降臋C(jī)械、電器等設(shè)備、設(shè)施,必須經(jīng)甲方同意,并對(duì)其安全防護(hù)措施負(fù)責(zé)和承擔(dān)安全責(zé)任。

 。ㄋ模┙逃捅O(jiān)管所屬人員不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場(chǎng)所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備,否則因由此而引起的事故,乙方負(fù)全部責(zé)任。

  (五)對(duì)該工程項(xiàng)目的安全施工作業(yè)以及對(duì)參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的安全負(fù)責(zé)。

 。┮曳降娜魏稳藛T均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒。嚴(yán)禁酒后上班。

 。ㄆ撸┮曳截(fù)責(zé)此項(xiàng)目生產(chǎn)的全部安全責(zé)任任,如果在生產(chǎn)中發(fā)生生產(chǎn)安全事故,由乙方承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

  第四條:甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款,履行各自的職責(zé),搞好文明施工作業(yè)。

  第五條:本協(xié)議雙方簽字后生效,一式三份,甲、乙方、安質(zhì)辦各執(zhí)一份。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

安全施工協(xié)議書 篇3

  甲方:

  乙方:

  年 月 日甲乙雙方簽訂了《 》(下稱:主合同),為確保主合同項(xiàng)下的建設(shè)工程施工項(xiàng)目的順利進(jìn)行,明確建設(shè)單位與施工單位的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商,并按照國(guó)家《安全生產(chǎn)法》、《治安管理處罰法》、《消防法》及相關(guān)法律法規(guī)的管理規(guī)定,依法簽訂以下治安防火安全協(xié)議,作為主合同的補(bǔ)充協(xié)議,以甲乙雙方共同遵守。協(xié)議內(nèi)容如下:

  一、協(xié)議概況

  1、甲方將建設(shè)項(xiàng)目中的移動(dòng)、聯(lián)通、電信信號(hào)覆蓋基站工程由乙方承建,同時(shí)將安全生產(chǎn)、消防等安全管理責(zé)任一并發(fā)包給乙方。

  2、甲乙雙方共同遵守國(guó)家和地方有關(guān)安全生產(chǎn)和企業(yè)內(nèi)部保衛(wèi)的法律、法規(guī)和條例,認(rèn)真執(zhí)行行業(yè)、企業(yè)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,明確雙方職責(zé)、責(zé)任。

  二、甲方的責(zé)任

  1、甲乙雙方各派專門人員組成施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理小組,安全管理小組負(fù)責(zé)人由甲方指定。安全管理負(fù)責(zé)人每一周召集一次安全生產(chǎn)工作會(huì)議。

  2、甲方對(duì)乙方的安全生產(chǎn)管理應(yīng)給予積極配合。

  3、甲方指定現(xiàn)場(chǎng)安全管理部門負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全管理工作,督促檢查乙方治安、消防、安全制度的.落實(shí)情況,并有權(quán)對(duì)乙方治安防火制度落實(shí)過(guò)程中存在的問(wèn)題提出糾正意見(jiàn)。

  4、甲方對(duì)乙方所有安全設(shè)施、防火防盜設(shè)施進(jìn)行不定期檢查,并由甲方的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人監(jiān)督乙方安全、防火防盜制度的落實(shí)情況。

  5、甲方安全管理部門需按照本協(xié)議的約定對(duì)乙方進(jìn)場(chǎng)施工的人員辦理施工證。

  三、乙方的責(zé)任

  1、乙方全面負(fù)責(zé)施工期間工地現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作,由于乙方施工管理松懈或施工人員違章操作等方面原因而造成的刑事治安案件、火災(zāi)事故和安全生產(chǎn)事故,應(yīng)由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,甲方可追究當(dāng)事人和乙方的責(zé)任。給甲方造成損失的,甲方可要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任,并可給與乙方警告、罰款、責(zé)令立即整改、賠償經(jīng)濟(jì)損失、解除承包合同的處理。

  2、乙方確定 作為乙方本次工作的負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)治安管理和防火安全教育,并組織定期、不定期檢查,發(fā)現(xiàn)隱患漏洞應(yīng)及時(shí)整改。

  3、甲方負(fù)責(zé)人對(duì)乙方提出治安、消防、安全設(shè)施及制度的修改意見(jiàn),乙方須在收到改正通知后的三日內(nèi),按甲方提出的意見(jiàn)防范安全隱患、解決安全問(wèn)題。甲方認(rèn)為施工現(xiàn)場(chǎng)存在重大隱患,有權(quán)責(zé)令停工整改,停工期間造成的損失及工程進(jìn)度滯后,由乙方自行負(fù)責(zé)和承擔(dān)。

  4、乙方負(fù)責(zé)人在施工前要進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查,熟知建筑立體結(jié)構(gòu)和平面布局,做好安全措施編制。

  5、乙方需保證進(jìn)場(chǎng)施工人員符合以下條件,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用:

 。1)在用工前負(fù)責(zé)對(duì)所有施工人員(含民工)進(jìn)行審查;

 。2)負(fù)責(zé)對(duì)施工人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)的教育和培訓(xùn);

 。3)負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員開(kāi)展法制教育和防火教育;

 。4)負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工的各種工作人員進(jìn)行書面交底或相關(guān)防護(hù)技能的培訓(xùn),明確重大危險(xiǎn)點(diǎn)、危險(xiǎn)源;

  (5)乙方保證進(jìn)場(chǎng)施工的電工、電氣焊工、油漆工等特種工種人員具備上崗操作證。

  如甲方發(fā)現(xiàn)乙方的施工人員不符合以上要求,甲方將對(duì)乙方處以 500 元罰款。

  6、乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家消防安全規(guī)范和建筑安全要求,合理的配置消防器材,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。

  7、乙方保證向進(jìn)場(chǎng)施工的工人提供必要的防護(hù)設(shè)備(包括但不限于安全帽、絕緣手套、絕緣鞋、防護(hù)網(wǎng)、防滑鞋、安全帶等),并承擔(dān)由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。

  8、乙方派專人督促監(jiān)管并保證施工人員在施工現(xiàn)場(chǎng)不得私自拉接電線、插座;

  如若發(fā)現(xiàn)乙方施工人員存在上述行為,甲方可對(duì)乙方處以 200 元的罰款。

  9、乙方保證施工裝修工程及施工安全符合國(guó)家消防安全規(guī)范和建筑安全要求,所有人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前必須到甲方安全管理部門按照規(guī)定辦理施工證,不按規(guī)定佩戴證件或無(wú)證者不得進(jìn)入工地施工。

  10、乙方需要?jiǎng)佑秒姾浮飧罨蚴褂妹骰鹱鳂I(yè)時(shí),應(yīng)提前48小時(shí)向甲方提出申請(qǐng),并將如何采取安全防護(hù)措施的方案報(bào)甲方審查。經(jīng)甲方審查批準(zhǔn)并辦理動(dòng)火作業(yè)證后方可施工。如若乙方違規(guī)操作,甲方可對(duì)乙方處以 500 元罰款。

  11、乙方派專人看管在施工現(xiàn)場(chǎng)存放的各類施工材料、設(shè)備及工具。如有丟失,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí),乙方保證在看管過(guò)程中:

 。1)各種施工材料要分類堆放并碼放整齊。

 。2)儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)品的,嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存條件管理,設(shè)立專庫(kù)并指派專人值班看管。

  (3)存在火災(zāi)危險(xiǎn)的工種作業(yè)區(qū)之間必須設(shè)立防火間距。

 。4)每日收工前,必須將當(dāng)日產(chǎn)生的施工垃圾清理干凈并清運(yùn)出場(chǎng)。

  如由于乙方的看管疏忽給甲方造成損失,需向甲方賠償全部損失,同時(shí)甲方可對(duì)乙方處以 200 元罰款。

  12、發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故,乙方需采取各種有效措施疏散人員、保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng),防止事故擴(kuò)大或發(fā)生次生災(zāi)害。如由于乙方未及時(shí)采取措施防止事故擴(kuò)大,給甲方造成損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

  13、乙方應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定確保將生活費(fèi)、工資等發(fā)放到自己職工手中,如因生活費(fèi)、工資等問(wèn)題引起法律糾紛,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。如給甲方造成損失的,乙方應(yīng)賠償全部損失。

  14、因乙方存在重大安全隱患被政府安監(jiān)部門、消防監(jiān)督部門等責(zé)令停止施工的,工程延期責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

  四、其 他

  2、本協(xié)議系主合同的補(bǔ)充協(xié)議,主合同相關(guān)內(nèi)容與本協(xié)議不盡一致的,以本協(xié)議為準(zhǔn)。

  3、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字蓋章之日起生效。

  4、本協(xié)議書一式四份,甲乙雙方各執(zhí)兩份。

  甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

  法定代表人: 法定代表人:

  委托代理人: 委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

安全施工協(xié)議書 篇4

  甲方:

  乙方:

  為了確保在畢業(yè)典禮舞臺(tái)搭建和匯報(bào)演出能安全順利進(jìn)行,施工單位 與 幼兒園簽訂本協(xié)議。

  1、乙方應(yīng)遵守國(guó)家在消防、安全管理方面相關(guān)的法律、法規(guī)。

  2、按照“誰(shuí)搭建、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則,乙方應(yīng)對(duì)舞臺(tái)搭建的安全消防工作負(fù)責(zé),應(yīng)對(duì)臺(tái)上匯報(bào)演出幼兒安全負(fù)責(zé)。

  3、因天氣或舞臺(tái)質(zhì)量造成舞臺(tái)設(shè)施損壞,責(zé)任由乙方 負(fù)責(zé)。

  4、乙方負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)及其施工人員的安全,由于乙方施工生產(chǎn)過(guò)程中違反有關(guān)安全操作規(guī)程、消防條例,導(dǎo)致發(fā)生安全或火災(zāi)事故及其他責(zé)任事故,乙方應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切經(jīng)濟(jì)損失。

  本合同自雙方簽字蓋章之日起生效,本合同未盡事宜由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成引起訴訟的,由甲方住所地法院行使管轄權(quán)。

  本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力。

  甲方簽字: 乙方簽字:

  蓋章: 蓋章:

  日期: 年 月 日

安全施工協(xié)議書 篇5

  甲方:老河口新景科技有限責(zé)任公司

  乙方:設(shè)備設(shè)施管道保溫方 負(fù)責(zé)人:

  一、目的:為維護(hù)甲乙雙方的共同利益,保證施工質(zhì)量和安全生產(chǎn),保持良好的工作秩序和施工場(chǎng)所的安全、衛(wèi)生環(huán)境,經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商,簽定本安全施工協(xié)議。

  二、施工期限: 年 月 日至 年 月 日。

  三、協(xié)議內(nèi)容:

  1、乙方進(jìn)入廠區(qū)施工,須經(jīng)甲方負(fù)責(zé)人同意,并指定現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人,施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立安全監(jiān)督員,便于施工過(guò)程中的協(xié)調(diào)、聯(lián)系;同時(shí),在不影響甲方安全生產(chǎn)運(yùn)行的前提下,甲方需為乙方提供施工便利條件和服務(wù)。

  2、乙方施工前,必須對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育,并與甲方簽定《安全施工協(xié)議書》,安全協(xié)議書未簽訂工程項(xiàng)目不得開(kāi)工;乙方獲得甲方工程項(xiàng)目后不得轉(zhuǎn)包給其他施工隊(duì),如甲方確認(rèn)工程項(xiàng)目有轉(zhuǎn)包事實(shí),甲方可要求停工或取消乙方施工權(quán)利,另找供應(yīng)商合作。

  3、開(kāi)工前,乙方必須制定安全施工方案,制定安全防范措施和應(yīng)急處置措施,并提交甲方安全監(jiān)督管理部門備案。

  4、乙方施工人員進(jìn)入甲方廠區(qū)必須嚴(yán)格穿戴勞保用品、安全防護(hù)用品,特種作業(yè)人員還必須持證上崗。

  5、乙方應(yīng)在施工區(qū)域設(shè)置明顯警示標(biāo)志,對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的集中性施工項(xiàng)目要做封閉處理,施工人員應(yīng)在施工區(qū)域內(nèi)活動(dòng),不得隨意進(jìn)入非施工區(qū)域,甲方人員有權(quán)隨時(shí)檢查。

  6、乙方施工隊(duì)伍的安全防護(hù)器材必須配備到位,安全措施得力,否則不得開(kāi)工作業(yè);施工過(guò)程中造成的意外人身傷害或事故損失由乙方自行負(fù)責(zé)。

  7、施工過(guò)程中如需使用水、電等,乙方必須書面申請(qǐng),并經(jīng)甲方負(fù)責(zé)人同意,由專業(yè)人員指定接水、電地點(diǎn),并確保電器線路和管路連接規(guī)范。

  8、施工過(guò)程中如進(jìn)行特殊作業(yè),如登高、吊裝作業(yè)等,應(yīng)嚴(yán)格按照特殊作業(yè)要求,配備安全防護(hù)用品、設(shè)施,如腳手架、安全帶、安全帽等,否則不得作業(yè)。

  9、施工車輛進(jìn)入廠區(qū)車速不得大于5km/h,出廠必須經(jīng)門衛(wèi)值班人員檢查,隨車攜帶物品須經(jīng)甲、乙雙方負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)方可放行。

  10、施工過(guò)程中甲方實(shí)行監(jiān)督檢查制度,有權(quán)隨時(shí)進(jìn)行檢查,有權(quán)制止違章作業(yè),有權(quán)對(duì)違反安全規(guī)定的行為進(jìn)行處罰或責(zé)令施工隊(duì)伍停工整頓。

  11、乙方在施工過(guò)程中當(dāng)天產(chǎn)生的垃圾必須當(dāng)日清理干凈,施工結(jié)束后應(yīng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行徹底清理,做到工完、料盡、場(chǎng)地清,清理出的垃圾妥善處理,因此造成的污染、交通等意外事故由乙方負(fù)責(zé)。

  12、其它未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

  六、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,該協(xié)議書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。

  甲方(公章)

  乙方(公章)

  代表人:

  代表人:

  年 月 日

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