交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書（精選11篇）
在現(xiàn)在社會，協(xié)議書的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議書可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。寫協(xié)議書需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書（精選11篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書1
甲方：________
身份證號：________
乙方：________________
身份證號：________
事故原因：________
____年____月____日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導(dǎo)致甲方身體受損，乙方當(dāng)即把甲方送往醫(yī)院觀察治療，____年____月____日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方支付甲方全部醫(yī)藥費(fèi)用。
二、除醫(yī)藥費(fèi)用外另乙方支付甲方誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)____元
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，乙方支付甲方費(fèi)用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權(quán)利，乙方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
四、對于雙方的機(jī)動車，各修各車，各取各車！
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、 本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警一份。
甲方(簽字)：________
乙方(簽字)：________
日期：________年________月________日
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書2
甲方：________
身份證號：________
乙方：________
身份證號：________
____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在臨武縣西街交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時將乙方送到人民醫(yī)院進(jìn)行B超檢查，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷為左鎖骨對位斷裂，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，對具體的賠償事宜和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下：
一、甲方自本協(xié)議簽訂后當(dāng)日向乙方支付一次性損害賠償金共計3700元人民幣（大寫：叁仟柒佰元整）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：________
乙方簽字(手印)：________
協(xié)議時間：____年____月____日
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書3
甲方：________________(身份證號碼：________________)
乙方：________________(身份證號碼：________________)
___年___月___日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計人民幣___元(大寫：______元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣___元(大寫：______元整)。
二、在甲方支付人民幣___元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣______元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的'，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
交管部門：________________
___年_____月_____日 ___年_____月_____日
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書4
甲方：______身份證號：____________車牌號:____________
乙方：______身份證號：____________車牌號：____________
甲、乙雙方于____年____月____日在________橋西南角發(fā)生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。
經(jīng)保險公司定損處理甲方車定損金額為___元，考慮到甲方是出租車司機(jī)，屬于營運(yùn)車輛，乙方主動承擔(dān)甲方車輛由于修車所造成的損失(車份錢)。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意賠償___元(含定損的___元)。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由甲方自行處理和承擔(dān)此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)。
此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。
甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費(fèi)用票據(jù)、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
此協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣______元。
甲方：________
乙方：________
___年_____月_____日
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書5
甲方：________
乙方：________
對于____年____月____日發(fā)生 交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經(jīng)支付的______元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方 元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險公司理賠的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
本協(xié)議一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：________
乙方(簽字)：________
日期：________年________月________日
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書6
甲方：_______
乙方：_______
_______年_______月_______日上午，乙方在_______地上車乘坐甲方由_______駕駛的_______號大客車前往_______，客車到_______后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在_______住院治療�，F(xiàn)乙方自愿出院，并同意參照國家有關(guān)道路交通事故損害賠償處理的規(guī)定項目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性賠償。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，對乙方受傷后的相關(guān)賠償問題，達(dá)成如下一致協(xié)議：
一、乙方的住院醫(yī)療費(fèi)人民幣_______元、住院護(hù)理費(fèi)_______元（30天×27元／天）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)30元（30天×10元／天），以上費(fèi)用合計人民幣_______元由甲方承擔(dān)；
二、乙方出院后的繼續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相關(guān)（包干）費(fèi)用合計人民幣_______元，由甲方一次性補(bǔ)償；
三、本協(xié)議書一式三份，經(jīng)雙方簽字生效，甲乙雙方有關(guān)本起事故的賠償爭議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權(quán)利，雙方不得再發(fā)生與本起事故有關(guān)的糾紛。
甲方：_________________
乙方：_________________
_______年_____月_____日
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書7
賠償義務(wù)人（簡稱甲方）：_______，身份證號碼_______
賠償權(quán)利人（簡稱乙方）：_______，身份證號碼：_______
依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達(dá)成一次性賠償協(xié)議書，供雙方謹(jǐn)守遵行：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣_______元。
一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金采用銀行轉(zhuǎn)賬（金額較大時建議采用銀行轉(zhuǎn)賬）方式支付給乙方；乙方在協(xié)議書上簽字時應(yīng)親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協(xié)議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結(jié)，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權(quán)利。
2、乙方需向甲方提供身份證復(fù)印件、門診病歷、處方、住院病案、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉(zhuǎn)賬用）。
三、本協(xié)議書自簽字之日起生效。協(xié)議書一式三份，甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份，每份具有同等法律效力。
甲方：_______乙方：_______
電話：_______電話：_______
日期：_______日期：_______
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書8
賠償人：_______
賠償人：_______
被賠償人：_______
_______年_______月_______日，_______在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和_______駕駛的__________貨車相撞，致使_______受傷。_______被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于_______年_______月_______日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論，_______的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛__________貨車是_______出資購買的，又雇傭_______負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致，達(dá)成以下賠償協(xié)議：
一、由司機(jī)_______和車主_______共同賠償_______醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、電動車修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計_______元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，_______不得再追究司機(jī)和車主的任何責(zé)任，放棄對兩賠償人的訴權(quán)；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______
被賠償人：（簽名）_________
_______年_______月_______
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書9
甲方：_______
乙方：_______
________年________月________日________時________分，于_______駕駛小客車（內(nèi)乘王_______、_______）由西向東行至______________市_______區(qū)_______與_______國道交叉口西_______公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成______________搶救無效死亡。現(xiàn)_______（甲方）與_______（乙方）的_______名近親屬（乙方）就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計______________萬元（未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______）。
二、甲方將上述______________萬元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：____________________________________。
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：________________乙方（六人）：___________________________________
_______年_____月_____日_______年_______月_______日
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書10
甲方：_______
乙方：_______
丙方：_______
_______年_______月_______日_______分許，乙方的親屬_______駕駛中型客車（車牌號為）行駛至_______縣西環(huán)路_______居民區(qū)附近時，不慎與甲方的親屬孫_______發(fā)生交通事故，致_______當(dāng)場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費(fèi)、死亡賠償金、生前被撫養(yǎng)人的生活、鑒定費(fèi)、停尸費(fèi)、驗尸費(fèi)、精神損失費(fèi)等各項費(fèi)用共計_______萬元整（小寫：_______元）。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方、丙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方、丙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)處理解決。
三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方、丙方進(jìn)行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調(diào)解書，但法院調(diào)解的賠償數(shù)額若與本協(xié)議不一致，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。
四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金_______元，剩余款項_______元，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清。
五、丙方為乙方提供保證擔(dān)保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權(quán)向乙方追償。
六、甲方對路_______的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的.賠付，由丙方進(jìn)行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。
八、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方、丙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。
九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______萬元。
十、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。
十一、本協(xié)議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方：_______
乙方：_______
丙方：_______
_______年_______月_______日
交通事故自行調(diào)解簡單協(xié)議書11
甲方：___________，男，漢族，_______________人，身份證號___________駕駛證號___________，系“云_______號面包車駕駛員。
乙方：___________，女，漢族，_______________人，身份證號___________駕駛證號___________，系該交通事故受害人。
__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至xx縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日，乙方治愈出院�，F(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費(fèi)________元、誤工費(fèi)________元、護(hù)理費(fèi)________元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)________元、復(fù)查費(fèi)________元等費(fèi)用，合計____________元。
三、以上各項費(fèi)用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：___________________
乙方（簽字）：___________________
簽訂日期：_______年_____月_____日
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