調(diào)解協(xié)議書 精選15篇
隨著社會一步步向前發(fā)展，很多場合都離不了協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。那么寫協(xié)議真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的調(diào)解協(xié)議書 ，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
調(diào)解協(xié)議書 1
甲方：年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________;
乙方：年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________;
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女___由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(￥：400元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務(wù)，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：20000元)。甲方應(yīng)承擔的份額交乙方歸還債權(quán)人。
5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：2000元)。
6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園207-301的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后__日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。
7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的`款項在甲方售房后__日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。
8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。
雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方：________乙方：________
20__年5日4日
調(diào)解協(xié)議書 2
協(xié)議人：__________________(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：______________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。
事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進展治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。
__________年__________月__________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。
為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整(小寫);
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立即解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的.各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________ 乙方：_________________
__________年__________月__________日 __________年__________月__________日
調(diào)解協(xié)議書 3
甲方：_________________
乙方：_________________
鑒于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
________市_________年度職工平均工資：__元。
________市_________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：________-元。
________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_________元。
第二條補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
代表：_________
日期：_________年________月________日
日期：_________年________月________日
調(diào)解協(xié)議書 4
甲方：王_____家長：李_____
乙方：王_____家長：王_____
事由：20_____年_____月_____日中午課間操時，李_____和王_____在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李_____不小心將王_____絆倒，導致王_____頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
1、甲方王_____受傷后到醫(yī)院檢查的'一切費用均由乙方負責。
2、甲方王_____家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3、乙方同意用王_____合醫(yī)給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4、乙方孩子王_____經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。
5、出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關(guān)。
空口無憑特立此劇
甲方：_____
家長（簽字）：_____
乙方：_____
家長（簽字）：_____
調(diào)解人（簽字）：_____
20_____年_____月_____日
調(diào)解協(xié)議書 5
甲方：xxxxxxx
乙方：xx，(性別)xx，(民族)xx，身份證號碼：xx，
系xx的xx(親屬關(guān)系)。
xxx，于20xx年8月日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。xxx于xx年xx月xx日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
妻子：
姓名xx年齡xx出生日期xx
家庭住址：xxxxxx
身份證號碼：xxxxxx
為妥善處理xxx死亡的.善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于20xx年8月日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：xxxxxxx
乙方：(捺印)xxxxxxx
委托代理人：xxxxxxx
日期：xxxxxxx日期：xxxxxxx
調(diào)解協(xié)議書 6
甲方：XX職業(yè)技術(shù)學院學工處
乙方：XX職業(yè)技術(shù)學院各系部班級及個人
對象名稱:為促進各系部的衛(wèi)生維持及衛(wèi)生工作
為了響應(yīng)職院的 “雙創(chuàng)”，在對于衛(wèi)生工作上，做出調(diào)整，積極提出非環(huán)保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立綠色伙伴關(guān)系,本著為確保校園長期穩(wěn)定合作的目的,甲乙雙方達成協(xié)儀如下 ：
一、乙方按甲方要求按時打掃各清潔區(qū)的衛(wèi)生
二、乙方向甲方提供的要求、反映的問題及時處理，必須符合校園的'實際情況
三、若各系發(fā)現(xiàn)個別學生影響整體，提供一系列的信息可對個人提出嚴肅批評
四、各系務(wù)必維持本協(xié)議的內(nèi)容，積極響應(yīng)，遵守校園“十不準”公約
五、要符合職院的“雙創(chuàng)”工作，對衛(wèi)生工作負責，做文明學生
六、執(zhí)行本協(xié)議過程中所產(chǎn)生的糾紛由雙方協(xié)定確認的仲裁機構(gòu)裁決。
七、本協(xié)議如乙方不予以回簽并未做出任何說明，甲方視同默認同意本協(xié)議之規(guī)定。
八、本協(xié)議一式兩份雙方各執(zhí)一份(甲方一份、乙方一份)
無法滿足，請說明原因：
甲方： 乙方：
管理者簽名及蓋章： 管理者簽名及蓋章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
調(diào)解協(xié)議書 7
甲方：________
乙方：________
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自日期：起解除雙方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元，其余款項與權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結(jié)，各類款項全部結(jié)清，無其它任何未了的`勞動爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：________乙方（簽名）：________代表簽字：________
20__年__月__日20__年__月__日20__年__月__日
調(diào)解協(xié)議書 8
甲方：___________________(身份證號碼：___________________)
乙方：____________(身份證號碼：___________________)
_____年_____月_____日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣____________元(大寫：____________整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣____________元(大寫：____________元整)。
二、在甲方支付人民幣____________元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣____________元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的'任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：_______
乙方：_______
交管部門：_______
簽字時間：_______年_______月_______日
調(diào)解協(xié)議書 9
編 號：（20xx）都新民調(diào)第 號
當事人 ：
姓名 卞xx 性別 男 民族 漢 年齡 35 職業(yè)或職務(wù) 居民 聯(lián)系方式 單位或住址 xx新區(qū)xx小區(qū)
姓名 卞xx 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業(yè)或職務(wù) 居民 聯(lián)系方式 單位或住址 xx新區(qū)xx小區(qū)
糾紛簡要情況：卞xx與卞xx兩人合伙做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的.休閑茶餐廳，在籌資的過程中，卞xx因?qū)嵙Σ粔�，自己只能拿�?0000元，另50000元向徐xx暫借，由卞xx做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐xx拿著借條找到卞xx，但對方托說沒錢還，徐xx于是找到擔保人卞xx，卞xx認為這錢是卞xx欠的，與他無關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1、20000元欠款分五期償還，最后一期結(jié)清利息；
2、王x與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時限
本協(xié)議一式 叁 份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。 當事人（簽名蓋章或按指�。� 人民調(diào)解員（簽名） 當事人（簽名蓋章或按指印） 記錄人（簽名）
�。ㄈ嗣裾{(diào)解委員會印章） 20xx年 2 月 22 日
調(diào)解協(xié)議書 10
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣萬元(憑甲方認可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用);
二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的.全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責任，也不再向法院訴訟。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方： 乙方：
地址： 地址：
電話： 電話：
年月日
調(diào)解協(xié)議書 11
當事人：
委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)
當事人：
委托代理人：
20xx年xx月xx日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到xx醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫(yī)療費xx萬元，乙方在xx醫(yī)院住院已xxx天進行康復休養(yǎng).目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)xx醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng).乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可.
二、甲方已替乙方支付的`醫(yī)療費xx萬元，由甲方承擔.
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).
四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權(quán)利.
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)�、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達后)應(yīng)當立即給付乙方xx萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)
七、甲方在付清錢款后，乙方應(yīng)當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方.如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當出具書面說明.
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金xxx元(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。
(2)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應(yīng)再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%).如果乙方違反此協(xié)議，應(yīng)當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%).
十、本協(xié)議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份.公證部門存檔一份.
雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由xxx人民法院裁決.
協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔.
我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
見證人：需要兩個無利害關(guān)系人簽名
調(diào)解協(xié)議書 12
編號：(20xx)×調(diào)001號
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的`嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用;
2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1)本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。
2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調(diào)解員(簽名)
年月日(人民調(diào)解委員會印)
調(diào)解協(xié)議書 13
事故時間：_________年____月____日____時
事故地點：____________________
____________市________路當事人情況：________(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式(駕駛員)：__________________________________________________。
事故經(jīng)過：________年____月____日在________________地因何原因發(fā)生了____________交通事故，造成了何后果(后果應(yīng)盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。
經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議：因此次交通事故給行人造成損失共計____________人民幣，由________________于何時前一次性賠償____________。
當事人簽字：________年____月____日
調(diào)解協(xié)議書 14
甲方：____，男，漢族，（戴桂華之配偶）
身份證：____________
乙方：____，男，漢族，（袁春霞之配偶）
身份證：____________
20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：____
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整；該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方____________
監(jiān)護人：____________
乙方____________
監(jiān)護人：____________
________________年________月________日
調(diào)解協(xié)議書 15
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村× 組。
職業(yè)：××××××。
被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××××。
糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右，××××××××××××××××××,并因此花去醫(yī)療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的`情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：1)由××承擔所有的醫(yī)療費用;2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計××××元;3)××與××即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
本協(xié)議簽定之時，由××一次性支付給申請人××現(xiàn)金××××元。
在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式 三 份，當事人、調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調(diào)解員(簽名) 年 月 日
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