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協(xié)議離婚協(xié)議書

時間:2021-05-21 12:23:12 協(xié)議書 我要投稿

【必備】協(xié)議離婚協(xié)議書范文集合九篇

  在社會發(fā)展不斷提速的今天,用到協(xié)議書的地方越來越多,協(xié)議書能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。我敢肯定,大部分人都對擬定協(xié)議書很是頭疼的,下面是小編為大家整理的協(xié)議離婚協(xié)議書9篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

【必備】協(xié)議離婚協(xié)議書范文集合九篇

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇1

  女方: ,女,生于年 月 日,漢族,住址: ,聯(lián)系電話: 。身份證號碼:

  男方:,男,生于年 月 日,漢族,住址:,聯(lián)系電話: 。身份證號碼:

  因雙方性格不和,已無和好可能,經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商一致達成如下離婚協(xié)議:

  一、男、女雙方自愿離婚。

  二、子女由女方撫養(yǎng)。(男方每月支付撫養(yǎng)費 元,男方應(yīng)于每月1-5日前將兒子的撫養(yǎng)費交到女方手中)。

  三、婚后財產(chǎn)分割:男女雙方離婚后,男方所有的存款、車歸女方所有,男方不再持有。

  四、協(xié)議生效時間的約定:本協(xié)議一式三份,自 機構(gòu)

  頒發(fā)《 》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,存檔一份。

  五、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)議不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  男方: 女方:

  年月日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇2

  男方: ,男,漢族, 年 月 日生,住:

  身份證號 .

  女方: ,女,漢族, 年 月 日生,。

  身份證號 .

  雙方于 年 月 日在民政局登記結(jié)婚,現(xiàn)有一個兒子,因夫妻感情完全破裂,沒有和好的可能,經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見,定離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、兒子由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費,醫(yī)療費)由男方全部負責(zé),男方每月支付撫養(yǎng)費 元,男方應(yīng)于每月1——5日之前將兒子的撫養(yǎng)費交到女方手中。

  在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方每星期休息日可探望兒子一次,但應(yīng)提前通知女方,應(yīng)保證男方每周探望不得超過一天。

  三、雙方共同財產(chǎn):

  (1)、門市房及家里的一切電器存款歸男方所有,男方應(yīng)保證在女方找到生活來源之前的一切生活費用。

  (2)、雙方各自的私人生活用品歸各自所有。

  四、債權(quán)與債務(wù)的處理

  雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負有債務(wù)的由負債方自行負擔(dān)。

  五、雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述三條已作出明確列明,除上述門市、家具、家電及銀行存款外并無其他財產(chǎn),任何一方保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

  本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ),任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)或在簽訂本協(xié)議之前三年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞虛報財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞虛報財產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報、隱瞞方無權(quán)分割財產(chǎn)。

  六、任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的,應(yīng)付違約金10000元給對方。

  七、本協(xié)議一式兩份,男女雙方各執(zhí)一份,自婚姻登記機關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日生效。

  男方(簽字): 女方(簽名):

  年 月 日 年 月 日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇3

  男方:,年月日出生,民族:族,工作單位:,現(xiàn)住址:。

  女方:,年月日出生,民族:族,工作單位:,現(xiàn)住址:。

  雙方于 年月日在市城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚,現(xiàn)因(注:指感情不和等)的原因,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對有關(guān)事項,依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協(xié)議:

  一、男方與女方自愿離婚。

  二、子女的撫養(yǎng):

  1、雙方于年月日生育有一兒子/女兒,取名:,離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活,由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)元,在每月號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

  2、男方/女方(注:指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望,可提前一天由雙方協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。兒子/女兒十周歲以上時,探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見,不可強行按本協(xié)議執(zhí)行。

  三、因婚前簽訂了婚前財產(chǎn)協(xié)議,不存在夫妻共同財產(chǎn)

  四、離婚后住房的安排:

  男方住:

  女方。

  五、本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份。

  六、其他協(xié)議事項:

  上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負。

  男方:

  女方:

  ____年__月__日

  ____年__月__日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇4

  男方姓名:___________,民族:_______,身份證號:______________________,住址:_________________________________

  女方姓名:___________,民族:_______,身份證號:______________________,住址:_________________________________

  男方與女方現(xiàn)因夫妻感情完全破裂自愿離婚,經(jīng)雙方約定,對有關(guān)事項達成以下協(xié)議:

  一、雙方婚生子女___________由_______方撫養(yǎng),_______方每月_______日前支付人民幣___________元撫養(yǎng)費。_______方每月___________(日期)到_______方處接孩子探視,于___________(日期)之前送回_______方住處。

  二、 雙方共同財產(chǎn)分割方案:夫妻雙方共有的位于___________市___________區(qū)(或縣)___________號___________室房屋登記在_______方名下,系雙方共同財產(chǎn),F(xiàn)雙方約定:

  離婚后,該套房屋歸_______方所有,_______方配合_______方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由_______方承擔(dān)。

  為保障子女的居住和生活環(huán)境,___________方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款。

  三、_______方自愿自籌人民幣___________元作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用,若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用,超出___________元部分,由_______方承擔(dān)。

  四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

  五、妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù);個人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

  六、上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙,后果自負。

  七、本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份。

  男方:__________ 女方:__________

  ______年___月___日 ______年___月___日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇5

  1.相關(guān)權(quán)證先交付

  在離婚的商談過程中,涉及不動產(chǎn)由一方名下轉(zhuǎn)移到另一方名下的,由于當(dāng)事者常會要求相關(guān)的產(chǎn)權(quán)過戶手續(xù)在辦理離婚手續(xù)后辦理,為防止其他變故,最好能要求對方先把相關(guān)權(quán)利證書交給自己保管。

  這樣的處理,即便對方事后反悔,不配合自己去辦理相關(guān)的過戶手續(xù)。也可以憑著離婚協(xié)議書的約定,以及手上的權(quán)利證書,先訴到法院對離婚財產(chǎn)分割做出確認,然而再根據(jù)法院的判決去房屋管理部門辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)。事先交付權(quán)利證書,有利于防止權(quán)利人又將房屋轉(zhuǎn)讓給他人,而使自己處于極大的不利地位。雖然事后仍有可能追償,但增加的時間及精力成本都不小。

  2.錢款問題先處理

  在離婚中,涉及最多的問題是現(xiàn)金、銀行存款、股票等資金的處理。有的離婚財產(chǎn)分割中涉及要分割的資金有股票、定期存款等不便立即取現(xiàn)的情況,而權(quán)利人又是對方。對于此類情形,建議一定先把錢交接完畢。

  這樣做,一方面能有利于自己有足夠的資金支持適應(yīng)離異后的生活,并及時抓住相關(guān)的發(fā)展機會;另一方面,又能防止對方在離婚手續(xù)辦理后,借故遲遲不履行資金給付義務(wù)。

  3.不便執(zhí)行先保全

  對于要對財產(chǎn)進行保全的案例,一般是出現(xiàn)在離婚訴訟過程中,并且是雙方當(dāng)事者爭執(zhí)較大的情形。在協(xié)議離婚中,由于雙方處于相對冷靜的狀態(tài)中,要求先予交付相關(guān)權(quán)利憑證仍有可能,因而采取財產(chǎn)保全措施不是非常有必要。

  提起離婚訴訟,往往是因商談沒可能的情況下才提出的。而對于相關(guān)的財產(chǎn)進行保全,其實有兩個方面的意義:一方面,能夠促使對方回到商談的軌道上來,認識到財產(chǎn)的隱瞞及轉(zhuǎn)移不再可能;另一方面,即便商談無法進行,待法院判決或最終調(diào)解后,因為財產(chǎn)已作保全執(zhí)行起來就非常的方便。

  4.財產(chǎn)不清先別離

  有的離婚爭議,雙方對于財產(chǎn)分割存在非常大的爭議,但雙方都同意離婚。對此情形,有時一方會提出,先離婚后處理財產(chǎn)問題。對于此種提議,特別是對女性而言,如果自己沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟收入,或者已經(jīng)明確的、看得見的機遇存在。建議還是先不辦離婚為好。

  商談當(dāng)然是解決婚姻問題的一個極佳的方式,但在離婚爭議中,商談不能一并解決財產(chǎn)或子女撫養(yǎng)問題時,先行離婚至少對一方是極不利的處理方式。可以說,沒有婚姻關(guān)系的束縛,對于弱勢一方而言,婚姻的先天保障一旦消失,對于權(quán)利的保護就會存在極大的困難。實踐中,先離婚后分割財產(chǎn)的方式,面臨的就是長時間的推脫。

  5.子女撫養(yǎng)先交接

  在離婚爭議中,子女撫養(yǎng)問題無疑為一個非常重要的問題。而在子女撫養(yǎng)問題的商討上,往往會牽涉到大家庭的意見,特別是長期與祖父母或外祖父母生活的小孩的撫養(yǎng)問題,更是會引起較大的爭議。

  而離婚手續(xù)的辦理,畢竟是當(dāng)事者雙方的事情,若雙方談得好對于財產(chǎn)及小孩撫養(yǎng)問題均可能做出較大的讓步。一般而言,父母從財產(chǎn)的購置并非自己支付考慮,對于子女離婚時的財產(chǎn)分割不會過多的干涉。但對于小孩的撫養(yǎng)上,則會從傳宗接代、人倫親情等大方面考量,往往會要求子女爭取小孩的撫養(yǎng)權(quán)。所以,常常會有,雙方簽訂離婚協(xié)議書后,會拒不交出小孩,甚至將小孩隱藏的情形發(fā)生。

  為此,若小孩在另一方家庭生活時,在離婚手續(xù)辦理前,還是將小孩接回自己監(jiān)護為宜。

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇6

  男方:何某某,男,漢族,年 月 日生,住XX市XXX街XXX號,

  身份證號碼:4300000000000000

  女方:涂某某,女,漢族,年 月 日生,住XX市XXX街XXX號,

  身份證號碼:4400000000000000

  男方與女方于 年 月認識,于 年 月日在XX市XX區(qū)民政局登記結(jié)婚,婚后育有一女。現(xiàn)因X方婚外情致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、夫妻財產(chǎn)的處理:

  1、存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元。分配方式:全部存款歸女方所有;

  2、股票:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元。分配方式:全部股票歸男方所有;

  3、基金:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元。分配方式:全部基金歸男方所有;

  4、房產(chǎn):位于XXX路XX號XX棟XX單元XXX的房屋歸男方所有,男方給女方房產(chǎn)一次性補償XX萬元。

  5、其他財產(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品歸各自所有(附清單)。

  三、債務(wù)的處理:

  雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負有債務(wù)的,由負債方自行承擔(dān)。

  四、子女撫養(yǎng):

  雙方確認女兒由女方撫養(yǎng),由男方支付撫養(yǎng)費,撫養(yǎng)費支付標準及方式:

  1、按月支付,目前每月800元,付至兒子18歲成年為止,待其上學(xué)后視情況增加;或者:

  2、男方一次性支付女方人民幣

  五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任:

  雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第二條已作出明確列明。除上述家具、家電、銀行存款、股票及基金外,并無其他財產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

  六、損害賠償:

  鑒于X方婚外情致使夫妻感情破裂的原因,X方應(yīng)一次性賠償對方人民幣150000元,(大寫:壹拾伍萬元整)。上述X方應(yīng)支付的款項,均應(yīng)于20xx年6月18日前支付完畢。

  七、違約責(zé)任的'約定:

  任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的,除繼續(xù)履行外,應(yīng)支付違約金人民幣XXXXX元給對方。

  八、 協(xié)議生效時間的約定:

  本協(xié)議一式三份,自簽訂之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。

  如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向XXX市XX區(qū)人民法院起訴。

  男方 女方

  簽名: 簽名:

  年 月 日年 月 日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇7

  協(xié)議人:張╳╳,男,19年月日生,身份證號:

  現(xiàn)住XX區(qū)芍藥居╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳室。

  協(xié)議人:李╳╳,女,19年月日生,身份證號:

  現(xiàn)住XX區(qū)芍藥居╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳室。

  協(xié)議雙方于╳╳╳╳年╳╳月╳╳日在XX市XX區(qū)╳╳╳鄉(xiāng)政府登記結(jié)婚,于╳╳╳╳年╳╳月╳╳日生一子張子,F(xiàn)因雙方性格嚴重不和,無法繼續(xù)共同生活,且夫妻感情已完全破裂,故雙方自愿離婚并達成以下協(xié)議:

  一、雙方自愿離婚,且均為完全民事行為能力人。

  二、子女撫養(yǎng):

  兒子由男方撫養(yǎng),女方每月15日前付撫養(yǎng)費20xx元整,付款方式為女方從銀行匯入男方銀行卡中(卡號:╳╳╳╳╳╳╳╳),直至兒子滿18周歲。孩子大病、學(xué)校贊助費等大額支出,由雙方平均負擔(dān)。兒子18周歲以后所需的教育費等必要費用,再由雙方協(xié)商解決。

  三、女方探望權(quán)的行使:

  女方每周六上午接孩子去共度周末,周日下午6點前必須送回。女方對孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉,遇特殊情況雙方應(yīng)以孩子意愿和孩子利益為重,友好協(xié)商解決。

  四、夫妻共同財產(chǎn)的分割:

  1、房屋的分割:

  位于XX區(qū)芍藥居╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳室的房屋為夫妻共同財產(chǎn),根據(jù)現(xiàn)市場價格雙方協(xié)議房價為90萬元。該房屋歸女方所有,由女方在離婚后半年內(nèi)補償給男方45萬元。離婚后7個工作日內(nèi)男方應(yīng)協(xié)助女方辦理房屋過戶手續(xù),相關(guān)費用由女方承擔(dān)。

  2、小轎車的分割:牌號為京f╳╳╳╳的寶馬530轎車歸男方所有,男方補償給女方30萬元,此款可以從男方應(yīng)得的房屋補償款中扣除。

  3、股票分割:各自名下的股票現(xiàn)市值相當(dāng),歸各自所有。

  4、各自名下的銀行存款現(xiàn)已分割完畢,再無爭議。

  5、家用物品的分割:下列家庭共同財產(chǎn)歸男方所有:sony攝影機一部、32寸sony液晶電視一臺、男方個人生活用品。家里其他夫妻共同財產(chǎn)如健身器材、音響、空調(diào)、冰箱等均歸女方所有。

  五、保險的分割:

  雙方在20xx年共同為兒子辦理的平安鴻利終身保險,離婚后由雙方平均負擔(dān)保險費,同時原保險合同的受益人變更為張男、李女兩個人。

  六、債權(quán)債務(wù)的處理:

  雙方均無夫妻共同的債權(quán)及債務(wù),如有其他債務(wù),應(yīng)由責(zé)任方個人承擔(dān)。

  七、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。本協(xié)議在雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相關(guān)手續(xù)后生效。

  協(xié)議人: 協(xié)議人:

  年月日 年月日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇8

  男方:

  女方:

  男方與女方現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經(jīng)雙方商定,對有關(guān)事項達成以下協(xié)議:

  一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng),女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視,于當(dāng)日下午七點之前送回男方住處。

  二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下:

  夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下,系雙方共同財產(chǎn),F(xiàn)雙方約定:

  離婚后,該套房屋歸男方所有,女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因為辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)該支付的一切稅費由男方承擔(dān)。

  為保障子女的居住和生活環(huán)境,女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款。

  三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用,若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用,超出______部分,由男方承擔(dān)。

  四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

  五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù);個人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

  上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負。

  立協(xié)議人:

  男方: 女方:

  年月日 年月日

 。ū緟f(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份)

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇9

  女方:,女,漢族,19xx年月日出生,身份證編號:,住址:佛山市順德區(qū)大良街道。

  男方:,男,漢族,19xx年月日出生,身份證編號:,住址:佛山市順德區(qū)大良街道號。

  第一條上列男女雙方經(jīng)充分協(xié)商,達成一致意見簽訂本離婚協(xié)議。

  第二條男女雙方于19xx年5月1日登記結(jié)婚。雙方因婚前了解不深,缺乏感情基礎(chǔ),婚后沒有注重感情的培養(yǎng),而且性格不合,已經(jīng)分居很久,夫妻感情確已破裂,確已沒有和好的可能,一致同意自愿離婚并共同到婚姻登記機關(guān)辦理離婚手續(xù)。

  第三條男女方共同財產(chǎn):房產(chǎn)一套,位于佛山市順德區(qū)大良街道,該房產(chǎn)價值伍拾伍萬元;汽車一輛,車牌號碼為〃,價值陸萬元;號房及該套房內(nèi)的一切共有家庭用品,車牌號碼為汽車,歸男方所有,男方同時給予女方補償房價款叁拾叁萬元,于辦理離婚登記時一次性支付。

  男方、女方專用的物品,分別屬男、女方各自所有。

  男方、女方共同債務(wù)有向男方姐姐借款伍萬元整,由男方歸還。共同的債權(quán)有貳萬元整,由女方享有。若男方、女方另存有債務(wù)的,屬個人債務(wù),由其個人償還,與另一方無關(guān)。

  第四條婚生兒子,于年月日出生,身份證編號。雙方一致同意由女方撫養(yǎng),男方應(yīng)于每月的十八號前支付女方撫養(yǎng)費玖佰元整;兒子年滿18周歲后由其選擇隨男方或女方生活。

  第五條男方有探視兒子的權(quán)利,每周一天,時間為星期六或周日。兒子讀書時寒暑假期間的探視時間,雙方另行約定。

  第六條男女雙方簽訂本協(xié)議日起十天內(nèi),共同到婚姻登記機關(guān)辦理離婚登記手續(xù)。

  第七條離婚后,一方不得干擾對方的生活,雙方不得做有損婚生兒子健康成長的事情,都有教育婚生兒子的義務(wù)。

  第八條本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,一份給婚姻登記機關(guān);自離婚登記之日起生效。

  女方簽名: 男方簽名:

  年月日

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