醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度（精選7篇）
在社會一步步向前發(fā)展的今天，大家逐漸認識到制度的重要性，制度具有合理性和合法性分配功能。擬起制度來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度（精選7篇），希望對大家有所幫助。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度1
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的`時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復(fù)收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度2
根據(jù)《xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關(guān)于貫徹〈xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫(yī)療保險辦公室《關(guān)于本市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療有關(guān)事項的通知》，制定本操作細則。
一、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算的經(jīng)辦管理
外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費的審核、結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。
二、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結(jié)算規(guī)定
�、遄≡横t(yī)療待遇范圍
1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫(yī)療費用，納入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。
2、在外省市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區(qū)域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫(yī)保定點醫(yī)院或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療費用，要列入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍的，由用人單位報區(qū)縣醫(yī)保中心審核確定。
�、孀≡横t(yī)療費用結(jié)算規(guī)定
1、外來從業(yè)人員本人或代辦人應(yīng)在外來從業(yè)人員發(fā)生住院醫(yī)療費后的三個月內(nèi)，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。外來從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫(yī)療費用的，應(yīng)按照發(fā)生醫(yī)療費時間順序申請結(jié)算。
2、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，以其最近一次連續(xù)繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應(yīng)計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。
3、外來從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫(yī)療費用分段進行審核結(jié)算。
4、區(qū)縣醫(yī)保中心審核、結(jié)算外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費時，應(yīng)核驗其住院醫(yī)療費專用收據(jù)原件。如外來從業(yè)人員因參加原籍新農(nóng)合等原因需取回收據(jù)原件的，區(qū)縣醫(yī)保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據(jù)原件交外來從業(yè)人員簽收，并將收據(jù)復(fù)印件存檔。
5、區(qū)縣醫(yī)保中心自受理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算申請起的20個工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算；對于高額醫(yī)療費用需市醫(yī)保中心集中審核的，可在30個工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算。
㈢辦理住院醫(yī)療費用結(jié)算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
�、艈挝惶顖蟛⑸w章的《外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費結(jié)算申請表》（樣張見附表1）；
�、茊挝淮k人身份證原件；
�、峭鈦韽臉I(yè)人員身份證復(fù)印件（需有外來從業(yè)人員簽名）；
�、瘸鲈盒〗Y(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
�、勺≡横t(yī)療費專用收據(jù)原件；
�、首≡横t(yī)療費清單；
�、似渌嚓P(guān)病史資料。
單位代辦人首次到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應(yīng)包含以下內(nèi)容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的'銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復(fù)印件。
用人單位代辦人應(yīng)相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)按照《關(guān)于加強參保單位代辦職工醫(yī)療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。
2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
⑴外來從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；
�、仆鈦韽臉I(yè)人員身份證原件及復(fù)印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件；
�、浅鲈盒〗Y(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
�、茸≡横t(yī)療費專用收據(jù)原件；
�、勺≡横t(yī)療費清單；
�、势渌嚓P(guān)病史資料。
3、申請結(jié)算在外省市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。
三、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用支付
�、鍏^(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)外來從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統(tǒng)提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結(jié)算后，將應(yīng)由綜合保險基金承擔(dān)的部分，通過規(guī)定的方式支付給外來從業(yè)人員或用人單位。
㈡區(qū)縣醫(yī)保中心支付給外來從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫(yī)療費用備用金中列支。
㈢區(qū)縣醫(yī)保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用，根據(jù)有關(guān)資料填寫《xx市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費用結(jié)算表》（以下簡稱結(jié)算表，見附表3），報送市外地勞動力就業(yè)管理中心。
㈣市外地勞動力就業(yè)管理中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的結(jié)算表后5個工作日之內(nèi)，將資金撥付至各區(qū)縣醫(yī)保中心。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度3
第一章 總 則
第一條 為加強和規(guī)范本市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）的精神，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法用于保障我市醫(yī)保基金的使用效率和安全運行，適用于經(jīng)有關(guān)行政部門批準(zhǔn)合法經(jīng)營，自愿為我市及異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與我市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)的管理。
第三條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，促進醫(yī)藥機構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。
第四條 市醫(yī)療保障局負責(zé)制定本市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理政策，確定醫(yī)療機構(gòu)申請定點應(yīng)具備的基本條件、評估規(guī)則和程序，組織推動本辦法的實施。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心依職責(zé)組織實施定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，負責(zé)擬定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、醫(yī)保協(xié)議文本和相關(guān)監(jiān)督管理考核辦法，確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保績效考核及定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用審核支付等工作。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守國家和省市各項法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)療保障有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
市醫(yī)�；鹬行氖苁嗅t(yī)療保障局委托，負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章情況以及各項監(jiān)督制度落實進行監(jiān)督檢查。
各級醫(yī)療保障行政部門在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督。
第五條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)實施協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。市醫(yī)保經(jīng)辦中心承擔(dān)全市定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理總職能，原則上，由市醫(yī)保經(jīng)辦中心與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向市醫(yī)療保障局備案，市醫(yī)保經(jīng)辦中心可根據(jù)實際工作需要委托各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)和確定準(zhǔn)入后管理范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，指導(dǎo)、監(jiān)督各區(qū)縣的協(xié)議管理工作。
第二章 定點醫(yī)療機構(gòu)的確定
第六條 市醫(yī)療保障局根據(jù)本市參保人員健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等制定本市定點醫(yī)療機構(gòu)布局規(guī)劃，促進本市醫(yī)療服務(wù)資源的合理配置，保障參保人員公平、可及地享有基本醫(yī)療保障服務(wù)。
第七條 本市依法登記注冊，取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)具有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點，具體包括：
�。ㄒ唬┚C合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
�。ǘ⿲？萍膊》乐卧海ㄋ�、站）、婦幼保健院；
�。ㄈ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室（所）；
�。ㄋ模┆毩⒃O(shè)置的急救中心；
�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、護理院；
�。B(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
第八條 申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：
�。ㄒ唬┱竭\營至少3個月；
�。ǘ┲辽儆�1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；
�。ㄈ┲饕撠�(zé)人負責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
�。ㄋ模┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
�。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送就診人員相關(guān)信息，為參保人員（含異地就醫(yī)參保人員）提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
�。┓戏煞ㄒ�(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第九條 醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下材料：
�。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)申請表；
�。ǘ┽t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
�。ㄈI業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）復(fù)印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或中國人民解放軍出具的相關(guān)批準(zhǔn)資料等主體資質(zhì)復(fù)印件；
（四）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
�。ㄎ澹┡c醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
（六）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
�。ㄆ撸┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
�。ò耍┌聪嚓P(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第十條 醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點辦理流程：
�。ㄒ唬┨峤簧暾垼鹤栽赋袚�(dān)醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可按照本辦法第五條原則向所對應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請并報送規(guī)定的相關(guān)資料。
�。ǘ┵Y料審查：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理醫(yī)療機構(gòu)提交的申請并接受申請資料。對醫(yī)療機構(gòu)提交材料的完整性、真實性進行審核。申請材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。
（三）開展評估：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：
1.核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；
2.核查醫(yī)師、護士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
4.核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；
5.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
6.核查醫(yī)療機構(gòu)是否存在本辦法第十二條規(guī)定的不予受理情形；
7.核查醫(yī)療機構(gòu)的信用報告；
8.核查醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定應(yīng)提供的其他材料。
評估結(jié)果分為合格和不合格。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
�。ㄋ模┕窘Y(jié)果：經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評估后，評估結(jié)果合格的醫(yī)療機構(gòu)，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總向社會公示，公示期為5個工作日。
�。ㄎ澹﹨f(xié)議簽訂：公示期滿無意義的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議向同級醫(yī)療保障行政部門備案，市醫(yī)保經(jīng)辦中心按月匯總?cè)泻炗唴f(xié)議的定點機構(gòu)名單，報市醫(yī)療保障局備案。
第十一條 市醫(yī)保經(jīng)辦中心應(yīng)及時向社會公布全市新增定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址、醫(yī)療機構(gòu)類別和協(xié)議等級等，供參保人員選擇。每年將更新的全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名單向社會公布。
第十二條 醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：
�。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
�。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽�(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
�。┮驀乐剡`反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
�。ㄆ撸┓ǘù砣恕⒅饕撠�(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
�。ò耍┓ǘù砣�、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
�。ň牛┓煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構(gòu)不得為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定支付的違約金及被其扣除的質(zhì)量保證金等，定點醫(yī)療機構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費處理。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。不得將醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費用和醫(yī)保拒付的費用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者或強行要求未達到出院指征的患者出院。
第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行國家、省、市集中帶量采購政策，按時完成采購任務(wù)量，做到應(yīng)采盡采，優(yōu)先采購和使用集中帶量采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”等情況。
第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。
第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求參加醫(yī)療保障部門組織的宣傳和培訓(xùn)。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第二十條定點醫(yī)療機構(gòu)在顯著位置懸掛國家統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識，并公布舉報投訴電話。
定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌由各區(qū)縣醫(yī)保部門負責(zé)制作并發(fā)放，市級經(jīng)辦機構(gòu)管理的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市級經(jīng)辦機構(gòu)制作發(fā)放。
第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求及時向協(xié)議管理經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目費用結(jié)算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其完整性、真實性負責(zé)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實向協(xié)議管理經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求及時向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，建立健全信息公開制度，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。
第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門（含受其委托的基金監(jiān)管機構(gòu)）的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員按照有關(guān)規(guī)定可在定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店就醫(yī)購藥應(yīng)按有關(guān)規(guī)定為需要外購藥品的參保人員提供處方，方便參保人員到定點零售藥店購藥。
第二十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保視頻監(jiān)控、生物識別、藥品追溯系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)，無法正常運轉(zhuǎn)的，應(yīng)及時在醫(yī)保協(xié)議約定的時間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦中心報備，原則上在5個工作日內(nèi)，做好損壞設(shè)施設(shè)備的維修。
第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按要求及時全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第二十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，根據(jù)國家和省市醫(yī)療保障部門異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)規(guī)范，完成本機構(gòu)信息系統(tǒng)改造，為異地就醫(yī)參�；颊咛峁┧璺⻊�(wù)。
第四章 經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十七條 經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理情況，從定點醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)為本市和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。
第二十八條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第二十九條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。
第三十條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。
第三十一條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。
第三十二條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能+人工審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保費用，原則上應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
第三十三條經(jīng)辦機構(gòu)可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項資金。
第三十四條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。
定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)申報費用，經(jīng)審查核實的，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
第三十五條市醫(yī)保經(jīng)辦中心向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的'運行和維護供應(yīng)商。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商。
第三十六條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
第三十七條經(jīng)辦機構(gòu)組織或其委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第三十八條對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補償。
第三十九條 經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定單獨或聯(lián)合采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人；
�。ǘ⿻和；虿挥钃芨顿M用；
�。ㄈ┎挥柚Ц痘蜃坊匾阎Ц兜尼t(yī)保費用；
�。ㄋ模┮蠖c醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；
�。┲兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議。
經(jīng)辦機構(gòu)追回或者拒付醫(yī)�；饠�(shù)額較大的，以及解除醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)進行法制審核。
第四十條經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負責(zé)人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。
第五章 定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理
第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向協(xié)議管理經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，經(jīng)辦機構(gòu)確認變更信息后，向市級經(jīng)辦機構(gòu)報備；逾期不辦理的，經(jīng)辦機構(gòu)可終止服務(wù)協(xié)議。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。定點醫(yī)療機構(gòu)的注冊登記發(fā)生注銷、撤銷的，經(jīng)辦機構(gòu)原則上不再受理變更申請。
第四十二條 續(xù)簽應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。
對于績效考核結(jié)果好的定點醫(yī)療機構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。
第四十三條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點醫(yī)療機構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：
�。ㄒ唬└鶕�(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的；
�。ǘ┪窗匆�(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
�。ㄈ└鶕�(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
第四十四條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：
�。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點的；
（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的；
�。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
�。ㄆ撸┒c醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的；
�。ò耍┽t(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
�。ㄊ┓ǘù砣�、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
�。ㄊ┒c醫(yī)療機構(gòu)主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的；
（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；
（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
第四十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
第四十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)與各級經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約責(zé)任。定點醫(yī)療機構(gòu)不經(jīng)協(xié)商，單方解約，不按協(xié)議為參保人員服務(wù)并造成惡劣社會影響的，經(jīng)辦機構(gòu)可通過法律途徑追究其法律責(zé)任。
第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。
第四十八條 醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的`，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督
第四十九條 醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導(dǎo)和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門或受其委托的相關(guān)機構(gòu),依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進行監(jiān)督。
第五十條 醫(yī)療保障行政部門或受其委托的相關(guān)機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第五十一條 經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時按照協(xié)議處理。
經(jīng)辦機構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時責(zé)令經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。
醫(yī)療保障行政部門及受其委托的相關(guān)機構(gòu)依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料。
第五十二條 醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰決定的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將處罰決定向社會公示并納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，同時將行政處罰結(jié)果通報給同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門和監(jiān)管部門，并對相關(guān)責(zé)任人，按有關(guān)規(guī)定向紀檢監(jiān)察部門通報。醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)涉嫌違法違規(guī)，涉及多部門職責(zé)的，可以會同相關(guān)部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查。
第七章 附則
第五十三條 職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療補助保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。
第五十四條 本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
第五十五條 醫(yī)保協(xié)議文本由市醫(yī)療保障局在國家和省醫(yī)療保障局協(xié)議范本的基礎(chǔ)上，制定我市醫(yī)保協(xié)議文本，各級經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的實際情況制定補充性協(xié)議。市經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)在國家和省級經(jīng)辦規(guī)程的基礎(chǔ)上，細化制定我市協(xié)議管理的經(jīng)辦流程，并組織各級經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定簽訂協(xié)議。
第五十六條 醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應(yīng)征求相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)意見。
第五十七條 本辦法與國家、省醫(yī)保局有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)管理政策要求不一致的，按照國家和省局有關(guān)規(guī)定和要求實施。
第五十八條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自20xx年1月1日起施行。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度4
第一章 準(zhǔn) 則
第一條 為了貫徹落實《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于落實國家統(tǒng)計局對國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫(yī)院統(tǒng)計工作的及時性、規(guī)范性、紀律性，保障統(tǒng)計資料的真實、準(zhǔn)確、完整,依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全院具有統(tǒng)計數(shù)據(jù)工作的單位、部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。
第三條 統(tǒng)計工作堅持集體領(lǐng)導(dǎo)與個人分工負責(zé)相結(jié)合，按照誰主管誰負責(zé)，誰經(jīng)辦誰負責(zé)的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責(zé)任體系。
第四條 統(tǒng)計人員必須依照國家有關(guān)法律、法規(guī)，真實、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計工作。任何人不得自行修改統(tǒng)計部門和統(tǒng)計人員依法搜集、整理的統(tǒng)計資料；不得以任何方式要求統(tǒng)計部門、統(tǒng)計人員及其他部門、人員偽造、篡改統(tǒng)計資料；不得對依法履行職責(zé)或者拒絕、抵制統(tǒng)計違法行為的統(tǒng)計人員打擊報復(fù)。
第五條 統(tǒng)計人員對各種統(tǒng)計工作數(shù)據(jù)依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。
第二章 組織管理及工作職責(zé)
第六條 統(tǒng)計工作實行“專人負責(zé)，歸口管理”制度，壓實責(zé)任，過錯追究。醫(yī)院統(tǒng)計管理部門為績效辦，負責(zé)制訂全院統(tǒng)計工作的有關(guān)規(guī)章制度，負責(zé)全院內(nèi)部統(tǒng)計工作的組織和協(xié)調(diào)，編制統(tǒng)計歷史資料。
第七條 各部門要明確數(shù)據(jù)來源及責(zé)任主體，規(guī)范統(tǒng)計數(shù)據(jù)臺賬，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，保證源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量。
第八條 醫(yī)院統(tǒng)計報表分為內(nèi)部統(tǒng)計報表和對外統(tǒng)計報表2種。各種報表必需經(jīng)主管部門主任、主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后才能上報。
第九條 各崗位工作職責(zé)。
財務(wù)科：負責(zé)衛(wèi)生健康財務(wù)年報，醫(yī)療費用統(tǒng)計月報表等財務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
人事科：負責(zé)衛(wèi)生人力資源基本信息調(diào)查表（衛(wèi)生人力實時報表）等人力資源管理統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)務(wù)部：負責(zé)衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報及醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)保辦：負責(zé)與醫(yī)保有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
藥劑科：負責(zé)與藥品管理有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
公共衛(wèi)生科：負責(zé)基本公共衛(wèi)生和健康管理統(tǒng)計要求的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)改辦：負責(zé)自治區(qū)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處要求統(tǒng)計上報的醫(yī)改監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報工作。
信息科：配合各部門從信息系統(tǒng)中提取各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一采集路徑，保證數(shù)據(jù)采集的一致性。
績效辦：負責(zé)國家公立醫(yī)院績效考核統(tǒng)計數(shù)據(jù)的上報工作。負責(zé)審核各單位、部門對外上報的數(shù)據(jù)。
上述未提到的部門，上級有關(guān)部門要求上報的數(shù)據(jù)，按照部門職責(zé)分工進行統(tǒng)計上報。各單位、部門整理、歸納所管統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關(guān)部門規(guī)定的時間要求先報績效辦審核，再上報。
績效辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門統(tǒng)計工作，加強部門間溝通，確保各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計口徑一致，同時加強各種數(shù)據(jù)的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數(shù)據(jù)的'對比、分析和使用。
第三章 統(tǒng)計資料的管理
第十條 嚴格按照國家統(tǒng)計調(diào)查制度，扎實做好衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生健康監(jiān)督、疾病預(yù)防控制、婦幼健康、人口監(jiān)測等常規(guī)統(tǒng)計，以及衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、醫(yī)改監(jiān)測等專項調(diào)查統(tǒng)計工作。
第十一條 建立“數(shù)據(jù)質(zhì)疑，及時糾正”工作機制，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數(shù)據(jù)要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、無誤。
第十二條 進一步加強數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和開發(fā)應(yīng)用。利用信息化手段逐步完善數(shù)據(jù)質(zhì)量評估體系，針對各項統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估和反饋機制，推動統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。
第十三條 探索推進新興信息技術(shù)融合應(yīng)用，創(chuàng)新數(shù)據(jù)采集、開發(fā)、存儲方式，提升統(tǒng)計工作智能化水平。
第十四條 強化靠數(shù)據(jù)說話、用數(shù)據(jù)決策的理念，運用科學(xué)方法，挖掘數(shù)據(jù)價值，創(chuàng)新展示方式，以科學(xué)、客觀的統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢，支撐規(guī)劃編制和政策制定。
第十五條 各種統(tǒng)計調(diào)查的原始資料與匯總性統(tǒng)計資料，應(yīng)當(dāng)多重備份、永久保存。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四章 信息安全管理
第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規(guī)、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)規(guī)定，落實網(wǎng)絡(luò)信息安全基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)范要求，保障統(tǒng)計業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫及信息系統(tǒng)的可靠運行。
第十七條 強化對數(shù)據(jù)采集、管理、服務(wù)、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應(yīng)急處置聯(lián)動機制，有效保護個人隱私和信息安全。
第五章 監(jiān)督檢查及責(zé)任追究
第十八條 嚴格落實防懲問責(zé)制，加強防范和懲治衛(wèi)生健康統(tǒng)計造假、弄虛作假行為。醫(yī)院自覺接受上級主管部門的監(jiān)督檢查，不包庇、縱容統(tǒng)計違法行為。
第十九條 任何違法、違紀現(xiàn)象一旦查出，嚴格按照國家的相關(guān)法律法規(guī)，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法、依規(guī)處理。
第二十條 本辦法由績效辦負責(zé)解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度5
為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》、《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫(yī)院成立由院長、書記任組長的“全民醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由負責(zé)醫(yī)療管理工作的院領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結(jié)算中心主任具體負責(zé)，醫(yī)療保障中心根據(jù)醫(yī)保類別設(shè)專干經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務(wù)人員負責(zé)醫(yī)保管理工作，設(shè)各病房護士長和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，信息中心配備專人進行醫(yī)保系統(tǒng)維護。
二、醫(yī)療保障中心負責(zé)制訂醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃并組織實施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，總住院醫(yī)生、進修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過醫(yī)保政策培訓(xùn)并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓(xùn)，通過醫(yī)保政策考試合格才能上崗。
三、醫(yī)療保障中心負責(zé)根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評實施細則暫行規(guī)定》采取月考與年度考核相結(jié)合的方式對各臨床科室進行醫(yī)保綜合考評。
四、專科醫(yī)生嚴格掌握醫(yī)保病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責(zé)任護士負責(zé)根據(jù)病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。
五、結(jié)算中心嚴格根據(jù)醫(yī)保相關(guān)證件辦理入院手續(xù)，根據(jù)病人所屬醫(yī)保在HIS中準(zhǔn)確歸類醫(yī)保類別，及時在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊，確保病人及時享受醫(yī)保待遇。
六、信息中心配備專人負責(zé)對醫(yī)保系統(tǒng)進行維護、升級工作，確保醫(yī)保病人費用正常結(jié)算。根據(jù)醫(yī)療保障中心需求不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。
七、藥劑科配備專人根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。
八、醫(yī)療保障中心設(shè)立專干根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》進行診療項目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。
九、嚴格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》。住院醫(yī)療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執(zhí)行前須向病人或家屬說明費用分擔(dān)及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。
十、醫(yī)療保障中心通過不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺嚴格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。
十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺的醫(yī)保專欄下載并填寫“醫(yī)保病人安置人工器官和體內(nèi)放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時通過網(wǎng)絡(luò)審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實自付比例簽字制度。
十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書面報告醫(yī)保中心審核通過方能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫(yī)生填報《醫(yī)保病人特檢特治申請表》，報醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護時，必須經(jīng)�？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監(jiān)護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監(jiān)護治療時間，需書面報告醫(yī)療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫(yī)保身份并認真審核，住院前72小時發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據(jù)醫(yī)保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò)審核納入當(dāng)次住院費用連續(xù)計算。
十六、各科新開展的'診療項目原則上全自費，經(jīng)物價部門和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)收費標(biāo)準(zhǔn)后，心須及時通知醫(yī)療保障中上報省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網(wǎng)絡(luò)維護。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合�；灆z查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說明并有結(jié)果分析。
十九、結(jié)算中心負責(zé)及時將病人醫(yī)療費用導(dǎo)入相關(guān)醫(yī)保系統(tǒng)，確保費用及時傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負責(zé)每月按時報送醫(yī)保結(jié)算單至各醫(yī)保中心，按時財務(wù)結(jié)算。
二十、醫(yī)療保障中心負責(zé)每月根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費用結(jié)算分析報表，按時報送各相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，落實財務(wù)結(jié)算情況。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度6
1、嚴格按照規(guī)定及各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)保患者各項費用的結(jié)算工作。
2、掌握各級各類醫(yī)保政策，按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批的醫(yī)療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)進行審核結(jié)算。
3、切實做好醫(yī)保住院患者各項費用的審核工作。
4、嚴格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的`利益。
5、加強醫(yī)保費用的結(jié)算及管理，及時與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費用結(jié)算中出現(xiàn)的問題。
6、按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求及時報送各項報表，定期與財務(wù)科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的管理制度7
為確保我市醫(yī)療保險基金安全，進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金支付運行方式，提高醫(yī)療保險基金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)《社會保險基金財務(wù)制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，結(jié)合我局工作實際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、�？顚Ｓ谩�
(二)實行“管辦分離”原則。各項醫(yī)療保險基金收支統(tǒng)一由市醫(yī)療保障局(以下簡稱局機關(guān))統(tǒng)一管理，由市醫(yī)�；鸸芾碇行木唧w經(jīng)辦(以下簡稱醫(yī)保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)下開展進行。
(三)實行“集體研究”原則�；鸫箢~資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經(jīng)局黨組會議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負責(zé)人復(fù)核，并經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后，再由局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可支付。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。
(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據(jù)工作需要專門開設(shè)基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區(qū)縣醫(yī)保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫(yī)保中心根據(jù)市財政局的統(tǒng)一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉(zhuǎn)至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額;支出專戶根據(jù)工作需要可單獨設(shè)立，也可合并設(shè)立，按險種單獨核算。每月根據(jù)基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后報送市財政部門審批撥款，財務(wù)部門根據(jù)資金劃入支出戶到賬情況后按程序進行支付或劃轉(zhuǎn)。
二、基金支付類型及審批程序
(一)按基金支付費用實際發(fā)生情況劃分為預(yù)撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預(yù)撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發(fā)生后進行結(jié)算的支付方式。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地就醫(yī)支付結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據(jù)工作需要提出資金用款計劃，財務(wù)部門進行審核，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。財務(wù)部門根據(jù)撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結(jié)算匯總表、經(jīng)辦保險公司提供的發(fā)票、市級兩定醫(yī)療機構(gòu)提供的相關(guān)單據(jù)等進行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的結(jié)算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結(jié)算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后撥付資金。
3.代理支付方式是指根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)在平臺提交的'相關(guān)資料，代表定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品配送企業(yè)進行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結(jié)算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進行復(fù)核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。
(二)醫(yī)療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、與市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等。
1.與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后，財務(wù)部門方可辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來款的賬務(wù)處理依據(jù);與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算，申報時間為每月15日前;與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算，申報時間根據(jù)實際用款需求情況辦理。
2.與市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算審批程序是:市級兩定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后應(yīng)及時提出撥款申請，實際發(fā)生支付時由經(jīng)辦人員進行審核，業(yè)務(wù)科室負責(zé)人進行確認，財務(wù)部門進行復(fù)核后，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。
3.異地支付結(jié)算審批程序是:根據(jù)省局(中心)下達的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進行支付。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見。
4.與參保群眾待遇直接結(jié)算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內(nèi)進行支付。
三、代付藥品結(jié)算
全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺統(tǒng)一采購，統(tǒng)一代支付藥款。全市各公立醫(yī)院根據(jù)用藥需要，每月在藥采平臺統(tǒng)一申報采購，市醫(yī)保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財務(wù)部門支付藥款的依據(jù)。各配送企業(yè)和定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)購銷合同真實性的直接責(zé)任，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門承擔(dān)審核的初始責(zé)任，市醫(yī)保中心承擔(dān)復(fù)核和審批付款責(zé)任。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險戶支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金不夠抵扣時，從其他醫(yī)保險種進行抵扣。
四、市級醫(yī)療費用結(jié)算
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
根據(jù)工作安排，部分市級醫(yī)療機構(gòu)費用由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付，各區(qū)縣參保人員在市級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后，由市級醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)保中心進行申報，市醫(yī)保中心根據(jù)與市級醫(yī)療機構(gòu)核對無誤后的相關(guān)單據(jù)作為付款的依據(jù)。
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支出
由市本級、各區(qū)縣自行支付市本級、各區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)費用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)科室、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后在計劃支付額度內(nèi)按程序進行預(yù)撥或支付。
五、待遇支付結(jié)算
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門預(yù)撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險待遇支付實行市、區(qū)(縣)分級審核、基金預(yù)撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負責(zé)人簽字確認，經(jīng)財務(wù)部門復(fù)核后報局黨組會議研究同意后預(yù)撥。預(yù)撥依據(jù)須經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業(yè)保險實行市級統(tǒng)籌，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫(yī)保部門統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)方式支付進行。由業(yè)務(wù)科室負責(zé)人審核確認后，財務(wù)部門進行復(fù)核，局黨組會議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金分管財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后由財務(wù)部門辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù)。
六、本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，從行文之日起執(zhí)行。
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