工傷認(rèn)定申請書如何寫

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx。

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程當(dāng)中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程當(dāng)中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人:xx

　　申請人：(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯(lián)系電話)

　　住址：

　　（有委托代理人的，應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話、地址)

　　被申請人：單位全稱(工商注冊登記名稱)

　　法定代表人： 電話：

　　地址： 郵編：

　　請求事項(xiàng)：（要達(dá)到的目的和要求。要具體明確）

　　1。

　　2。

　　3。

　　事實(shí)與理由：應(yīng)簡要說明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容；雙方爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等，爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點(diǎn)；提出請求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話等）。

　　此致

　　**勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：

　　年 月 日

　　附件：

　　1。副本 份；

　　2。物證 件；

　　3。書證 件。

　　注意：

　　1、勞動(dòng)爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應(yīng)為申請人的親筆簽名或蓋章。

　　2、仲裁請求應(yīng)逐項(xiàng)寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應(yīng)有明確金額。

　　3、副本份數(shù)，應(yīng)按被申請人數(shù)提交。

　　4、申請人身份證明及復(fù)印件；

　　5、申請人與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料，證明材料包括：勞動(dòng)合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動(dòng)關(guān)系通知或證書等。申請人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件。

　　6、本申請適用于勞動(dòng)者申請仲裁，用人單位申請的自行制作。

　　申請人:（蓋章）

　　法定代表人:(簽字、蓋章)

　　產(chǎn)地名稱：

　　填報(bào)日期: 年 月 日

　　附報(bào)材料

　　（1）產(chǎn)地的區(qū)域范圍、生產(chǎn)規(guī)模；

　　（2）產(chǎn)地環(huán)境狀況說明(產(chǎn)地環(huán)境空氣、水、土壤及距周圍工廠、公路、污染源情況，產(chǎn)地施肥、用藥(或飼料、防疫)及生產(chǎn)管理措施、環(huán)境保護(hù)情況)；

　�。�3）無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計(jì)劃(三年內(nèi)主要品種的生產(chǎn)計(jì)劃，面積（公頃、萬頭、萬只），種植(養(yǎng)殖)開始日期，生長期，產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量)；

　�。�4）無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施（申請人制定的本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件）；

　　（5）專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明（專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件）；

　　（6）保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明；

　�。�7）產(chǎn)地認(rèn)定部門要求提交的其它材料。

　　填表說明

　　1、 申請書請用鋼筆、簽字筆正楷如實(shí)填寫或用a4紙打印，字跡整潔、術(shù)語規(guī)范；一式4份，每份加蓋紅章，印章清晰。

　　2、 表內(nèi)1至7頁由申請人填寫，可附頁。法定代表人、填表人簽字一律手簽。

　　3、 主要產(chǎn)品種類和產(chǎn)量：產(chǎn)量填寫單產(chǎn)（種植業(yè)）、年產(chǎn)量。

　　4、 生產(chǎn)管理形式：在表內(nèi)所列形式“□”內(nèi)劃“√”，并填寫欄內(nèi)內(nèi)容。

　　5、 防疫條件與設(shè)施：指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設(shè)施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關(guān)設(shè)施、儀器。

　　6、 農(nóng)藥名稱、肥料名稱、獸藥名稱、漁藥名稱，請?zhí)顚懲ㄓ妹�稱和商品名稱。

　　7、 農(nóng)藥使用情況（第3頁）、肥料使用情況（第4頁）、農(nóng)藥及其它化學(xué)劑（第5頁）、獸藥（第6頁）、漁藥及其它化學(xué)劑（第7頁）欄要填寫規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　　8、 飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細(xì)配方及生產(chǎn)許可證。

　　9、 生產(chǎn)基地現(xiàn)場檢查情況:由受理申請并組織現(xiàn)場檢查的單位填寫。

　　保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明

　　本產(chǎn)地在生產(chǎn) 過程當(dāng)中，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就此作如下聲明：

　�、疟井a(chǎn)地管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無公害 標(biāo)準(zhǔn)，并保證在生產(chǎn)過程當(dāng)中落實(shí)無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，確保本產(chǎn)地產(chǎn)品符合質(zhì)量安全要求；

　　⑵本產(chǎn)地管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無公害 生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，決不使用國家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品，規(guī)范使用國家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品；

　�、墙邮埽ㄌ钍〖壷鞴軉挝唬┘坝嘘P(guān)部門對本產(chǎn)地與無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)有關(guān)的檢查及資料復(fù)核。

　　申報(bào)單位：（蓋章）

　　法人代表：（簽字）

　　日期：