如何寫工傷鑒定申請書

　　工傷鑒定申請書范本

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務(wù)：

　　請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工傷鑒定的申請書其實(shí)是比較簡單的，小編為大家提供了一份范本，相信大家現(xiàn)在都能夠獨(dú)立的書寫工傷鑒定申請書了。對于工傷鑒定而言，只有行為人先提交了申請書，才有可能開始鑒定程序。

　　工傷鑒定的范圍包括：

　　1、勞動能力鑒定，包括傷殘等級鑒定和喪失勞動能力程度鑒定；

　　2、停工留薪期鑒定確認(rèn)；

　　3、護(hù)理等級鑒定；

　　4、傷殘輔助器具配置鑒定等。

　　有關(guān)工傷鑒定辦理的具體流程

　　第一條為規(guī)范工傷認(rèn)定程序，依法進(jìn)行工傷認(rèn)定，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條勞動保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定按照本辦法執(zhí)行。

　　第三條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動保障行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長.

　　按照前款規(guī)定應(yīng)當(dāng)向省級勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請的，根據(jù)屬地原則應(yīng)向用人單位所在地設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門提出。

　　第四條用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請。

　　第五條提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交下列材料：

　　(一)勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;

　　(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

　　工傷認(rèn)定申請表的樣式由勞動保障部統(tǒng)一制定。

　　第六條申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)以書面形式一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。

　　第七條工傷認(rèn)定申請人提供的申請材料完整，屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時(shí)效內(nèi)的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。勞動保障行政部門受理或者不予受理的，應(yīng)當(dāng)書面告知申請人并說明理由。

　　第八條勞動保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門及工會組織應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。

　　第九條勞動保障行政部門在進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，對申請人提供的符合國家有關(guān)規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書，不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書不符合國家規(guī)定的格式和要求的，勞動保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供。

　　第十條勞動保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

　　第十一條勞動保障行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，應(yīng)由兩名以上人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。

　　第十二條勞動保障行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，可以行使下列職權(quán)：

　　(一)根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場;

　　(二)依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問有關(guān)人員;

　　(三)記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。

　　第十三條勞動保障行政部門人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

　　(一)保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個(gè)人隱私;

　　(二)為提供情況的有關(guān)人員保密。

　　第十四條職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。

　　第十五條勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

　　第十六條工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

　　(一)用人單位全稱;

　　(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;

　　(三)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

　　(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);

　　(五)認(rèn)定結(jié)論;

　　(六)不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限;

　　(七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間。

　　工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。

　　第十七條勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將工傷認(rèn)定決定送達(dá)工傷認(rèn)定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　工傷認(rèn)定法律文書的送達(dá)按照《民事訴訟法》有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條工傷認(rèn)定結(jié)束后，勞動保障行政部門應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料至少保存20年。

　　第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　第二十條進(jìn)行工傷認(rèn)定調(diào)查核實(shí)時(shí)，用人單位及人員拒不依法履行協(xié)助義務(wù)的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正。

　　第二十一條本辦法自2004年1月1日起施行。

　　工傷鑒定包括哪些內(nèi)容

　　?什么是工傷鑒定？工傷鑒定包括哪些內(nèi)容？或許很多勞動者對此都不是很清楚，甚至連進(jìn)行過工傷鑒定的勞動者都不是太了解。接下來，小編將帶大家一起了解一下工傷鑒定的相關(guān)知識。

　　工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由設(shè)區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。工傷鑒定的范圍包括：勞動能力鑒定，停工留薪期鑒定確認(rèn)，護(hù)理等級鑒定，傷殘輔助器具配置鑒定等。

　　廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。

　　勞動能力鑒定也稱勞動鑒定，是指勞動者在生產(chǎn)工作中因種種原因造成勞動能力不同程度的損害，致使勞動者在部分、大部分或完全喪失勞動能力時(shí)，有關(guān)部門在醫(yī)學(xué)方面對其做出的鑒別和評定。通常情況下，我國的勞動能力鑒定工作只負(fù)責(zé)因工傷或因病而導(dǎo)致的勞動能力鑒定問題。

　　殘等級鑒定也稱工傷評殘，是勞動鑒定委員會在勞動能力鑒定技術(shù)小組認(rèn)為工傷職工喪失勞動能力，需要評殘的基礎(chǔ)上，依據(jù)《職工工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定》，對因工負(fù)傷或患職業(yè)病的職工傷殘后喪失勞動能力的程度和依賴護(hù)理的程度作出的判別和評定。一共有十個(gè)級別。

　　勞動鑒定與工傷評殘既有聯(lián)系又有區(qū)別。從性質(zhì)上來說，勞動鑒定是工傷評殘的基礎(chǔ)。從程序上來說，是先鑒定后評殘。從范圍來說，勞動鑒定更大一些，即除對工傷(含職業(yè)病)進(jìn)行鑒定外，還包括對因病或非因工負(fù)傷導(dǎo)致的暫時(shí)或永久喪失勞動能力的鑒定，其主要職能是從醫(yī)務(wù)方面對勞動者暫時(shí)或永久喪失勞動能力的狀況進(jìn)行鑒定。而工傷評殘相對來說更專業(yè)、更嚴(yán)格，其職能是對工傷和患職業(yè)病職工永久喪失勞動能力的狀況進(jìn)行的鑒定。二者的工作程序和判別依據(jù)也不同。但對于明顯的工傷(含職業(yè)病)案例來說，工傷評殘可以與勞動鑒定同時(shí)進(jìn)行。

　　在我國工傷鑒定是由專門的工傷鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，同時(shí)工傷鑒定也包含了廣義和狹義之分，一般情況下我們所說的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。

　　工傷鑒定原件丟失怎么辦

　　許多人丟三落四，很多重要的東西經(jīng)常找不到，有的甚至連工傷鑒定的原件都弄丟了。那么在工傷鑒定原件丟失時(shí)怎么辦呢？相信很多人一定會急的團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，但是小編要告訴您是有比較好的解決辦法的。詳細(xì)內(nèi)容請閱讀下文。

　　在處理工傷賠償案件中，一部分當(dāng)事人由于各種原因致使工傷認(rèn)定決定書原件遺失，在這種情形下，當(dāng)事人焦急萬分。

　　1、對工傷認(rèn)定書原件及其他相關(guān)資料原件應(yīng)妥善保存。

　　2、在發(fā)生工傷認(rèn)定書原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認(rèn)定辦公室查詢認(rèn)定書資料。按我國法律規(guī)定：工傷認(rèn)定結(jié)束后，勞動保障行政部門應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料至少保存20年。因此，即使認(rèn)定書原件遺失也不要太急。

　　相關(guān)知識

　　楊某某和溫某某工傷賠償糾紛案

　　案情簡介

　　法律援助申請人楊某某，于2011年7月2日到福建省西建建筑工程有限公司的興隆城工地從事模板工，工資每天人民幣220元。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，用人單位沒有為楊某某辦理工傷保險(xiǎn)。不幸的意外事故發(fā)生在2011年8月9日上午8:30分左右，楊某某在該工地3號樓二層釘模板時(shí)，電鋸被卡住沒有抓住掉下來，砸傷右腿。后楊某某被工友送到莆田學(xué)院附屬醫(yī)院急救，共住院治療了34天。事故造成楊某某右腿功能幾近喪失，右腿無法彎曲，肌肉萎縮。2012年2月23日，楊某某向莆田市人力資源和社會保障局遞交了工傷認(rèn)定申請書。2012年3月20日，莆田市人力資源和社會保障局依法作出莆人社工認(rèn)[2012]2029號認(rèn)定書，認(rèn)定楊某某所受到的事故傷害為工傷。2012年5月16日經(jīng)莆田市勞動能力鑒定委員會鑒定，依法鑒定楊某某的勞動功能障礙為六級。2012年5月25日，楊某某向莆田市城廂區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，要求福建省西建建筑工程有限公司賠償申請人楊某某一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助和殘疾就業(yè)補(bǔ)助、停工留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等各項(xiàng)損失損失共計(jì)人民市372390元。但是，在楊某某提出該仲裁申請后，西建建筑工程公司向城廂區(qū)人民法院提出不服工傷認(rèn)定的行政訴訟，同時(shí)，第三人溫某某（楊某某所在班組的木工組組長）也向城廂區(qū)人民法院提出訴訟，要求確定其與楊某某存在雇傭關(guān)系。仲裁庭鑒于仲裁結(jié)果，與楊某某的受傷到底是不是工傷，兩者之間存在著重要的因果關(guān)系，在仲裁之前，首先必須對工傷一事進(jìn)行最終的確認(rèn)。因此，仲裁庭依照法定程序中止了仲裁審理。訴訟進(jìn)行到這個(gè)時(shí)候，楊某某已經(jīng)筋疲力盡。作為一個(gè)農(nóng)民工，實(shí)在沒有經(jīng)濟(jì)實(shí)力向用人單位繼續(xù)進(jìn)行訴訟維權(quán)。楊某某遂于2012年8月31日，向莆田市法律援助中心提交法律援助申請。莆田市法律援助中心經(jīng)審查后，認(rèn)為符合條件，正式批準(zhǔn)給予法律援助，并指派福建華忠盛律師事務(wù)所林旭傭律師具體承辦。

　　辦案思路及心得

　　本律師在接受法律指派后，向城廂區(qū)人民法院調(diào)取了案件的相關(guān)材料。經(jīng)審查該案件，本案原告溫某某的訴訟請求為：1、確認(rèn)原告與被告楊某某的勞動關(guān)系是雇傭民事法律關(guān)系。2、確認(rèn)原告與被告簽訂的《協(xié)議書》合法有效。3、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。在向被告楊某某調(diào)查后得知，該“興安名城”建筑工程系福建省西建建筑工程有限公司承建，自然人溫某某根本沒有任何資質(zhì)，他也不可能有資質(zhì)雇傭楊某某。楊某某的勞動關(guān)系實(shí)際上系與西建建筑存在事實(shí)勞動關(guān)系。在確定上述情況后，本律師經(jīng)征詢當(dāng)事人意見，代表被告方作如下答辯：一、根據(jù)《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》（勞社部發(fā)[2005]12號）的明文規(guī)定，以及城廂區(qū)人民法院和莆田市人力資源和社會保障局均作出的《莆人社工認(rèn)[2012]2029號認(rèn)定工傷決定書》、《（2012）城行初字第38號行政判決書》，都認(rèn)定了楊某某的用工主體為福建省西建建筑工程有限公司，其受傷系工傷。因此，本案即已依法認(rèn)定楊某某的傷為工傷，其與福建省西建建筑工程有限公司存在事實(shí)勞動關(guān)系，就不能違法再作出被告楊某某與溫某某個(gè)人存在什么雇傭關(guān)系的認(rèn)定。原告訴訟的目的，本身就是在于濫用訴權(quán)，拖延工傷的賠付時(shí)間，增加農(nóng)民工維權(quán)難度，讓農(nóng)民工知難而退。二、原告對他的主張也未舉出充分的證據(jù)加以證實(shí)，其訴求應(yīng)予駁回。原告是案外人福建省西建建筑工程有限公司的帶班組長，其欲對在公司內(nèi)發(fā)生的工傷事故進(jìn)行“大包大攬”，意圖使其公司規(guī)避法律責(zé)任。但是，原告對自己的主張，卻并沒有舉出充足證據(jù)證實(shí)其訴訟主張，因此，其訴訟請求應(yīng)予駁回。同時(shí)，根據(jù)原告溫某某的第二個(gè)訴訟請求，為確實(shí)保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，我們向城廂區(qū)人民法院提出反訴請求，請求依法撤銷反訴人與被反訴人之間在2011年9月28日簽訂的《協(xié)議書》�！吨腥A人民共和國合同法》 第五十二條規(guī)定：有下列情形之一的，合同無效：（一）一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益；（二）惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益；（三）以合法形式掩蓋非法目的；（四）損害社會公共利益；（五）違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。第五十四條規(guī)定：下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷：（一）因重大誤解訂立的；（二）在訂立合同時(shí)顯失公平的。2011年9月28日簽訂該協(xié)議的當(dāng)時(shí)，楊某某的受傷未經(jīng)司法鑒定。楊某某是農(nóng)民工，法律意識相對談泊，認(rèn)知有限，六級的傷殘只賠償13000元，對于受害人楊某某來講，這顯然是極不公平的！所以上述根據(jù)法律的規(guī)定，這種情況，是依法可以予以撤銷的。

　　裁判結(jié)果

　　本案經(jīng)過多方努力，最終于2012年10月24日，城廂區(qū)人民法院依法作出（2012）城民初字第2828號民事判決書，判決：一、駁回原告溫某某的訴訟請求；二、撤銷楊某某與溫某某、福建省西建建筑工程有限公司于2011年9月28日簽訂的《協(xié)議書》。本案終結(jié)后，莆田市城廂區(qū)勞動爭議仲裁委員會的仲裁案件得以繼續(xù)進(jìn)行，恢復(fù)審理工作。2012年11月12日，莆田市城廂區(qū)勞動爭議仲裁委員會作出莆城勞仲案[2102]32號裁決書，裁決：被申請人福建省西建建筑工程有限公司于裁決生效之日起十日內(nèi)向申請人楊某某支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助和殘疾就業(yè)補(bǔ)助、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、勞動能力鑒定費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣214768.32元。