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助學(xué)金申請書

時(shí)間:2021-09-17 08:38:23 申請書 我要投稿

有關(guān)助學(xué)金申請書8篇

  在法律不斷完善的社會中,我們會經(jīng)常使用申請書,申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?下面是關(guān)于助學(xué)金申請書8篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

有關(guān)助學(xué)金申請書8篇

助學(xué)金申請書 篇1

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  我叫(你的姓名),今年就要上大學(xué)。但因家庭貧困,無法繼續(xù)讀書。我父親早逝,母親含辛茹苦拉扯我們兄妹六個(gè),也沒有正式的經(jīng)濟(jì)來源,再也無力供我上大學(xué)。但是我熱愛學(xué)習(xí),不想因家庭貧困而輟學(xué),況且,十幾年的苦讀換來大學(xué)的錄取通知書,是多么不容易,我是多么不想放棄自己的學(xué)業(yè)呀!希望領(lǐng)導(dǎo)能幫我度過難關(guān),同意我的貧困申請。 如果我能有幸如愿進(jìn)入大學(xué)繼續(xù)深造,我一定會好好學(xué)習(xí),不辜負(fù)母親、學(xué)校、社會對我的培育和殷切期望。我自己也會自強(qiáng)不息,利用寒暑假打工來減少母親的勞累,幫助自己的弟妹,給他們做榜樣。 如果我能夠大學(xué)畢業(yè),我一定會努力做一個(gè)對社會有用的人。 真誠的謝謝領(lǐng)導(dǎo)!

  此致

敬禮!

  申請人:

  20xx年**月**日

助學(xué)金申請書 篇2

  我的家鄉(xiāng)在內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市,一個(gè)地區(qū)總體經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá),但是貧富差距較大的小村子,不幸的是,我的家庭就是那部分比較貧困中的一員。全家人靠父母務(wù)農(nóng)為生,家里有80多歲的爺爺和奶奶,身體狀況一向不好,頑疾纏身,常年與藥為伴,父母之中總得抽出一個(gè)人專門來負(fù)責(zé)照顧老人已是不論忙閑時(shí)候的務(wù)必工作。這也造成了家中勞動力的不足。而最讓全家人擔(dān)憂的是,作為家中頂梁柱的父親也患有難以治愈的冠心病,無法從事重體力的勞動,而且常年藥不離手,給家里帶了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),每年的治療費(fèi)用就足以讓我家原本就顯貧困的經(jīng)濟(jì)狀況更猶如雪上加霜。

  當(dāng)然,這樣的家庭可能在中國還有很多,但是,此刻仍在上大學(xué)的我才是家里的最大消費(fèi)者,也是家里的最大期望。所幸的是,自小至大,我學(xué)習(xí)一向很努力,成績也不錯(cuò),在20xx年的高考之中出色發(fā)揮并且順利考取了南京理工大學(xué)。來到大學(xué)之后,由于我的成績不錯(cuò),再加上從小養(yǎng)成的幫忙別人的好習(xí)慣,我幸運(yùn)的得到了年級主任和院學(xué)生會的同學(xué)認(rèn)可,被吸收為年級學(xué)生會骨干,因此我也有了一個(gè)更好的平臺為更多的同學(xué)貢獻(xiàn)我的一點(diǎn)微薄力量,同時(shí)也獲得了鍛煉自我的機(jī)會。然而,學(xué)習(xí)和工作上的順利并沒有減輕我對大學(xué)高額費(fèi)用的擔(dān)憂,盡管我從入學(xué)時(shí)就申請參加了學(xué)校的勤工儉學(xué),有時(shí)也抽時(shí)間做做兼職來減輕一下家庭的負(fù)擔(dān),但是一向以來的經(jīng)濟(jì)困擾也使我常常感到有一種無以名狀的苦惱。

  在得知我們學(xué)校有這樣的助學(xué)金項(xiàng)目后,我就虔誠的呈上這份浸滿期望的申請書來讓有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對我進(jìn)行了解和審核,聆聽一個(gè)來自貧困家庭的孩子的請求資助的心聲。

  貧困的孩子最懂得感恩,因?yàn)槲覀兏钋械亩脕碇灰椎纳顚雍x。如果我有幸能夠得到這份助學(xué)金,我會將它用到更有好處的地方,讓一份有限的資助力量受益更多的人。

  申請人:xxx

  申請時(shí)間:xxx

助學(xué)金申請書 篇3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師:

  你們好!

  我是xx工程學(xué)院xx工程xx班的學(xué)生xx,xxx年出生于xx省、xx市、xx礦區(qū)、xx鎮(zhèn)的一戶農(nóng)民家庭,家里有四口人,爸爸、媽媽、我和弟弟,我們四口和爺爺、奶奶住在同一個(gè)家里。爸爸媽媽都沒有工作,只能靠著家里的兩畝來地勉強(qiáng)的維持生活,收入十分的微薄,為了我和弟弟能夠好好的學(xué)習(xí),家里一年省吃儉用的錢都供給我和弟弟上學(xué)讀書用了。家里也欠了不少錢,所以從小我和弟弟倆個(gè)人就知道不亂花錢。

  在我六歲的時(shí)候,爸爸在我們村附近的一個(gè)小煤礦上班,剛開始家里還挺好的,有爸爸在煤礦上班,家里還有剩余,結(jié)果好景不長,畢竟小煤礦的安全不好,在一次夜晚,小煤礦發(fā)生了瓦斯爆炸,那一次事故死了好多的人,爸爸也被引起的火災(zāi)燒成了重傷,整半個(gè)身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫(yī)院里治療,醫(yī)生要把燒毀的皮膚全部都剝下來,那時(shí)候媽媽整天在醫(yī)院里照顧爸爸,我和弟弟只好被姥姥照顧,經(jīng)過幾個(gè)月的治療,爸爸恢復(fù)了一點(diǎn),也能下床走路了。出院后又修養(yǎng)了幾個(gè)月,終于恢復(fù)的差不多了,但一直沒有敢干重體力活。

  爸爸、媽媽沒有文化知識,他們深知知識的重要性,所以從小他們就嚴(yán)格要求我們兄弟兩要好好的學(xué)習(xí),將來要考個(gè)好大學(xué),找個(gè)好工作,不要像他們一樣在農(nóng)村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣,在學(xué)校學(xué)習(xí)一直名列前茅,在我們看來只有以優(yōu)異的成績才能使爸媽高興,才能回報(bào)他們的苦心。直到09年的高考,我終于考上了一所好大學(xué)-xx理工大學(xué)。當(dāng)時(shí)家里一片歡騰。

  09年是高興的一年也是家里爺爺奶奶不幸的一年,他們年過七旬,身體又不是太好,經(jīng)常生病吃藥。我知道我們兄弟兩的費(fèi)用增加了家里的負(fù)擔(dān),但是更不幸的是爺爺在六月份的時(shí)候摔倒在地,被家里人送到了醫(yī)院,醫(yī)生檢查結(jié)果是爺爺偏癱,這一結(jié)果很讓人意外,爺爺也哭喊著讓醫(yī)生幫忙治療,醫(yī)生用針灸的方法給他治療,效果挺好,好點(diǎn)后考慮到家里的情況,還是決定出院慢慢鍛煉治療,鍛煉了一段時(shí)間爺爺可以下地拿著拐棍走路了?墒且徊ㄎ雌接制鹨徊ǎ棠痰男呐K病犯了,又被送到了醫(yī)院,家里又比得安寧,又得忙著去醫(yī)院照顧奶奶,還得照顧爺爺,等他們的病都好點(diǎn)了后,家里也花了不少的錢。我知道爸爸犯愁了,他開始四處奔走到處借錢,在我開學(xué)的時(shí)候爸爸把錢借夠了,我拿著錢來到了學(xué)校。

  上大學(xué)一年來,我深知上學(xué)的機(jī)會來之不易,我一直很刻苦,一有時(shí)間就去圖書館學(xué)習(xí),看自己喜歡的專業(yè)知識,我認(rèn)為這是對家人對自己最大的回報(bào)。我也是一個(gè)非常節(jié)儉的同學(xué),從來不亂花一分錢,我省吃簡用化壓力為動力,化愛為能量,無時(shí)無刻不再努力著,各門功課均達(dá)到優(yōu)良水平,積極參加學(xué)校的各項(xiàng)活動,熱情幫助同學(xué),在班里名列前茅。我希望通過我的努力,能讓我的家人寬慰,用良好的成績來回報(bào)幫助過我的親人和朋友,來回報(bào)國家和社會。

  現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心,當(dāng)然,我也知道還有不少同學(xué)的家境更困難些,無論我是否申請到了這筆助學(xué)金,我都要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)老師的培養(yǎng),也衷心的祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、老師身體健康,工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學(xué)金,我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學(xué)金。

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  申請時(shí)間:xxx

助學(xué)金申請書 篇4

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)和各位老師:

  ***,來自某地,農(nóng)村戶口,家境貧寒,因此申請助學(xué)金。家中奶奶常年臥床。母親殘疾且患有糖尿病,并有一系列并發(fā)癥。哥哥現(xiàn)在在讀大學(xué),花費(fèi)也不少。為了養(yǎng)活一家上下五口人,的父親也想讓一家人過的衣食無憂些,可無奈父親沒有文化,只得靠種地?fù)Q取微薄的資金來勉強(qiáng)養(yǎng)活一家人,現(xiàn)在我和我哥哥的學(xué)費(fèi)已成問題,為了繼續(xù)我們的學(xué)業(yè),減輕家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),特申請助學(xué)金,望批準(zhǔn)!

  此致

敬禮

  申請人:

  xx年x月x日

助學(xué)金申請書 篇5

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我叫南xxx,是汽車工程系汽車檢測與維修專業(yè)汽修四班的。首先,真誠的感謝輔導(dǎo)員和校領(lǐng)導(dǎo)三年多以來對我的辛苦培養(yǎng)和教導(dǎo)。自我入大學(xué)以來,在老師和校領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心與幫助下我不斷成長,不斷成熟,不斷的學(xué)習(xí)各種文化知識,不斷的取得新的成績。使自己得到了全面的提升與發(fā)展。

  社會的發(fā)展是飛快的。 只有不斷的努力學(xué)習(xí),才能夠跟的上社會的.發(fā)展,不會被社會給淘汰。作為農(nóng)村出生的我 ,讀書是更好的出路。為此,父母親不惜一切的供我上學(xué)。加之爺爺奶奶也年邁以高,體弱多病。近年來父親身體不是很好,經(jīng)常帶病工作。母親今年做了次手術(shù)。,這對于一個(gè)收入不多的家庭來說,之無疑是雪上加霜。我這做子女的深感愧疚。家里有了事,什么也幫不上,只能好好學(xué)習(xí),將來好好報(bào)答父母的養(yǎng)育之恩。今年,就業(yè)前景不是太好。經(jīng)濟(jì)整體不行。家里也不是很樂觀。父親為了能夠多掙點(diǎn),幾乎一個(gè)月只能回家1到2次。每次回家,我都見不著父親。我心里挺為父親擔(dān)心的。母親也是辛辛苦苦的操勞著家里的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。 在大學(xué)兩年多,我每次考試都是優(yōu)秀,在學(xué)習(xí)方面,我嚴(yán)格要求自己,努力學(xué)習(xí),認(rèn)真做好筆記。不斷的提高自身素質(zhì)。在校期間,我利用課余時(shí)間,進(jìn)圖書館看些有用的書籍,想充實(shí)一下自己。上實(shí)踐課時(shí),認(rèn)真聽講。動手能力強(qiáng)。能夠把理論知識和實(shí)踐緊密結(jié)合起來。對知識理解的也比較透徹;在生活方面,我勤儉節(jié)約,不鋪張浪費(fèi)。樂于幫助同學(xué)。積極的參加學(xué)校舉辦的活動和社會上舉辦的公益活動;在思想品德上,本人有良好道德修養(yǎng),并有堅(jiān)定的政治方向。我熱愛祖國,熱愛人民,堅(jiān)決擁護(hù)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)和社會主義制度,遵紀(jì)守法,愛護(hù)公共財(cái)產(chǎn),團(tuán)結(jié)同學(xué),樂于助人。并以務(wù)實(shí)求真的精神熱心參予學(xué)校的公益宣傳和愛國主義活動。勇于批評與自我批評,樹立了正確的人生觀和價(jià)值觀所以無論在什么情況下,我都以品德至上來要求自己。無論何時(shí)何地我都奉行嚴(yán)于律己的信條,并切實(shí)的遵行它。

  現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心,當(dāng)然,我也知道還有不少同學(xué)的家境更困難些,無論我是否申請到了這筆助學(xué)金,我都要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)老師的培養(yǎng),也衷心的祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、老師身體健康,工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學(xué)金,我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學(xué)金。

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年**月**日

助學(xué)金申請書 篇6

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師:

  你們好!

  我是xxxx學(xué)院xxxx1班的xxx同學(xué),由于家里經(jīng)濟(jì)不好,父母現(xiàn)在體弱多病,我現(xiàn)在十分需要領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)校、國家?guī)椭,幫我和我的家庭度過難關(guān),讓我能有幸和其他的同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。在此,我要感謝院領(lǐng)導(dǎo)和各位老師,在我大一時(shí)給了我申請助學(xué)金的機(jī)會,得到了幫助。

  我家有五口人,爸爸、媽媽、姐姐、弟弟和我,爸爸是下崗職工,媽媽沒有工作,平時(shí)靠打雜工過日子,基本沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,爸爸的左手殘疾,有時(shí)還有病痛。媽媽一直身體就不好總是要吃藥打針。我和姐姐都還在讀大學(xué),弟弟在讀高中。為了我們?nèi)齻(gè)的學(xué)費(fèi)家里已經(jīng)負(fù)債累累了。

  XX年我考上了大學(xué),但是高昂的學(xué)費(fèi)卻讓我們一家更強(qiáng)烈地感受到了生活的不易。我考慮到家里的實(shí)際情況,我原打算放棄繼續(xù)求學(xué)這條道路,早日參加工作來減輕父親的負(fù)擔(dān),貼補(bǔ)家用。但是父親通過自身的經(jīng)歷,深切體會到了文化知識的重要性。只有教育才能改變命運(yùn),只有教育才能從根本上改變家里的生活狀況。所以為了讓我將來能有更多的機(jī)會,在教育質(zhì)量口碑良好,學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)校中接受更好的教育,而我的父母情愿為了我的前途,背負(fù)債務(wù)。多虧了我的父母、親戚,朋友,我得到了和別的孩子一樣的機(jī)會,來到了美麗神圣的大學(xué),坐在這明亮寬敞的教室里,接受更好的教育。

  大學(xué)一年以來,我深知著上學(xué)的機(jī)會來之不易。我省吃簡用,化壓力為動力,化愛為能量,無時(shí)無刻不再努力著,在大一時(shí)找了份兼職,努力的工作補(bǔ)貼下自己的生活還可以減輕家里的負(fù)擔(dān),積極參加學(xué)校的各項(xiàng)活動,在生活中,樸素節(jié)儉﹑性格開朗,嚴(yán)以律己寬以待人。平時(shí)也很善于和同學(xué)溝通,也樂于幫助同學(xué),只要是自己能夠做到的都盡力幫助,建立了良好的人際關(guān)系,獲得了大家的尊重和支持。吃水不忘挖井人。希望通過我的努力,能讓我的家人寬慰,用良好的成績來回報(bào)幫助過我的親人和朋友,來回報(bào)國家和社會。

  大二的學(xué)習(xí)生活如期而至,我和姐姐的學(xué)費(fèi)還沒有著落,不能如期交學(xué)費(fèi)。而父親,也和每年一樣,又在挨家挨戶的為我的學(xué)費(fèi)奔走。每次回到家里都是愁眉不解的悶頭抽著煙。這樣的情景讓我的心里很難受。因?yàn)槲抑,別的朋友也許不理解,為什么我的父親非要讓我去上那么貴的大學(xué)。在開學(xué)一個(gè)月后我把學(xué)費(fèi)給交了。

  現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心。真誠希望領(lǐng)導(dǎo)給我一次機(jī)會,一解我求學(xué)之路的燃眉之急。我會努力好好學(xué)習(xí),爭取上進(jìn)!只要自己一有能力,就馬上回饋社會,幫助所有有需要的人。特別的是我一定要成為一個(gè)能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻(xiàn)的人。

  由于家庭的貧困我特向?qū)W校申請貧困助學(xué)金,但是它不僅會在經(jīng)濟(jì)上給予我極大的幫助,更是對我學(xué)習(xí)成績、工作能力、綜合素質(zhì)的肯定。如果學(xué)院能夠給予我這份榮譽(yù),將是對我一種莫大的鼓勵,必將激勵我今后更加努力,做得更出色,為社會作出更大的貢獻(xiàn),為了能夠保證我圓滿的完成學(xué)業(yè),為了將來能夠更好的孝順父母,回報(bào)社會,我鄭重的向?qū)W校遞交申請,希望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書 篇7

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我是xx年考入我校xx化工學(xué)院應(yīng)用化工技術(shù)專業(yè)就讀的一名學(xué)生,我叫xx。

  我家住在x市x鎮(zhèn)x村,家里現(xiàn)有五口人。年邁的奶奶常年臥病在床,需要很多的醫(yī)藥費(fèi),姐姐現(xiàn)在就讀于xx科技大學(xué)研究生院外語系。

  大一我發(fā)了一學(xué)年的傳單,因?yàn)槲疑羁痰囊庾R到自己也應(yīng)該需要靠自己的勞動來緩解家里的負(fù)擔(dān)?蛇@兩年來的物價(jià)上漲讓我發(fā)現(xiàn)努力賺來的那點(diǎn)錢根本幫不了多大的忙,而我只能更加的省吃儉用。可就在去年,在我往家里打了一個(gè)電話之后得知:母親從田里回家時(shí),因?yàn)樘旌谒灰惠v車撞到了,司機(jī)逃逸,幸好傷勢不是很嚴(yán)重,可還是肩膀骨折并斷了兩根肋骨。母親的傷讓原本就負(fù)擔(dān)沉重的家里雪上加霜,母親的肩膀到現(xiàn)在還很難抬起,從那以后就更不能干重活了。今年在糧食收獲的時(shí)候連續(xù)下雨,導(dǎo)致莊稼嚴(yán)重減產(chǎn),今年的學(xué)費(fèi)也是暑假我們掙錢和母親到親戚家借來的。以上的內(nèi)容便是我家一些基本情況的簡單介紹。

  現(xiàn)在我已經(jīng)成為一名大二的學(xué)生了,在校的這兩年里,我收獲了許多。班級就如同一個(gè)小家,在這個(gè)家庭里,我找到了一些與我志同道合的朋友,結(jié)交了一位認(rèn)真負(fù)責(zé)的導(dǎo)師,并從中獲取了大量的專業(yè)知識,這些無疑是我以后走向社會的財(cái)富。對于身在其中的我來說,為這個(gè)小家付出是我義不容辭的責(zé)任。

  我希望我可以得到這次的國家助學(xué)金,那樣可以減少一些學(xué)費(fèi)帶來的家庭負(fù)擔(dān),生活得到一些補(bǔ)助,我很需要這筆錢,真誠希望領(lǐng)導(dǎo)和老師能給我這次機(jī)會,使我能夠全身心的投入到學(xué)習(xí)中,再也不用為生活費(fèi)去發(fā)愁,我也會繼續(xù)努力學(xué)習(xí),以及積極參加各種活動,爭取將來可以為國家和社會貢獻(xiàn)出自己的一份力量。我會努力發(fā)展自己爭取能夠成為一名全面發(fā)展的大學(xué)生。積極奉獻(xiàn)自己的力量,日后自己一有能力,就馬上回報(bào)社會,回報(bào)學(xué)校給我的幫助!并且去幫助所有需要幫助的人。真心的感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師能給我這次申請的機(jī)會,并希望領(lǐng)導(dǎo)老師能夠批準(zhǔn)我的申請。謝謝!

申請人:xxx

  20xx年x月x日

助學(xué)金申請書 篇8

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我是XXX單位職工XXX,我家庭有兩口人,月平均收入在1500元左右,家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一向末能生育子女,經(jīng)多年堅(jiān)持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月最后生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。(在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。)女兒的早產(chǎn)給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。但沒有想到的是女兒的出生不但沒有給我?guī)砥谕托腋#瑓s是更加的絕望。當(dāng)我還沉浸在初為人母的喜悅中的時(shí)候,一場婚變給了我致命的打擊。當(dāng)時(shí)孩子才滿月,前夫家因?yàn)槲疑伺畠悍潜浦译x婚。我不一樣意前夫就毅然辭去工作,離開我和女兒。

  因?yàn)槲夷赣H早故,父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不一樣意離婚給前夫。但條件有一個(gè)前夫務(wù)必先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),來回一次的路費(fèi)要200多元。孩子所有的費(fèi)用都由我來承擔(dān),前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點(diǎn)小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)職責(zé)讓我更是心驚肉跳,我怕我一個(gè)大意孩子就會有什么不測。所以我務(wù)必每一個(gè)月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職。我想到領(lǐng)導(dǎo)對我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請求,懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把我會在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。

  此致

敬禮

  申請人:

  X年X月X日