訴訟財產(chǎn)保全申請書

時間：2022-07-14 19:36:11 申請書我要投稿

訴訟財產(chǎn)保全申請書13篇

　　在這個高速發(fā)展的時代，申請書起到的作用越來越大，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編整理的訴訟財產(chǎn)保全申請書，希望能夠幫助到大家。

訴訟財產(chǎn)保全申請書13篇

訴訟財產(chǎn)保全申請書1

　　申請人：余XX，男，1977年6月14日出生，漢族，地址：珠海市香洲區(qū)南屏鎮(zhèn)街口二巷4號，身份證號碼：44040219770614XXXX。

　　被申請人：珠海市XX發(fā)展有限公司，住所地：珠海市香洲區(qū)人民西路康怡花園XX棟XXX房。

　　被申請人：珠海市XX客貨運(yùn)輸有限公司，住所地：珠海市拱北夏灣港二路XX號鋪。

　　申請事項(xiàng)：

　　依法查封被申請人珠海市XX發(fā)展有限公司擁有的粵C/38XXX號小貨車，保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請人珠海市XX客貨運(yùn)輸有限公司擁有的'粵C/41XXX轎車，保全限額為3萬元人民幣。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人訴被申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請人的合法權(quán)益遭到侵害，防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產(chǎn)。申請人根據(jù)《道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定，向貴院申請財產(chǎn)保全擔(dān)保，并愿意賠償被申請人因財產(chǎn)保全申請錯誤所遭受的損失。

　　此致

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

訴訟財產(chǎn)保全申請書2

　　申請人:______，男,______歲，漢族，______省______市人，______個體服裝店店主，現(xiàn)住______市______區(qū)______路______號。

　　被申請人:______，男，______歲，漢族，______省______縣人，______臺球廳老板，現(xiàn)位_______市______區(qū)______路______號。

　　請求事項(xiàng):

　　請求扣押被申請人的______案，并凍結(jié)被申請人銀行存款______元人民幣。

　　事實(shí)和理由:

　　____年____月____日，被申請人向申請人借款2萬元人民幣，以開辦______臺球廳。雙方約定一年之后還錢。____年____月____日申請人向被申請人索要借款，被申請人以經(jīng)營狀況不好為由，拒絕還款。申請人于____年____月____日訴于______區(qū)人民法院，要求被申請人償還2萬元借款，法院已受理此案。____年____月____日，申請人從朋友薛______處得知，被申請人欲轉(zhuǎn)讓其臺球廳，并打算去南方作生意。

　　為防止被申請人轉(zhuǎn)移資金，實(shí)現(xiàn)申請人之合法債權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第92條規(guī)定，特向人民法院申請訴訟財產(chǎn)保全，請求人民法院扣押被申請人8臺臺球案，并凍結(jié)其銀行存款1萬元人民幣，以保證判決的執(zhí)行。

xxx

　　20xx年xx月xx日

訴訟財產(chǎn)保全申請書3

　　申請人：xxx，男，xxx族，20xx年xx月xx日出生，住x市x區(qū)x鎮(zhèn)x號。

　　被申請人：xxx，男，x族，20xx年xx月xx日出生，住x市x區(qū)x小區(qū)x區(qū)x號樓x單元x號。

　　申請事項(xiàng)：

　　立即凍結(jié)被告銀行存款人民幣xxx元或查封、扣押被申請人相當(dāng)于人民幣xxx元的其他財產(chǎn)。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條等相關(guān)規(guī)定，特申請貴院對被申請人采取凍結(jié)其銀行存款人民幣xxx元或查封、扣押相當(dāng)于人民幣xxx元財產(chǎn)的保全措施。被申請人房產(chǎn)(位于xxxxxx號，房產(chǎn)證號：xxxxx)。如因采取保全措施不當(dāng)造成被申請人財產(chǎn)損失的'，由申請人承擔(dān)責(zé)任。

此致

　　xxx區(qū)人民法院

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

訴訟財產(chǎn)保全申請書4

　　申請人:______，男，漢族，______年______月______日出生，住____________。

　　被申請人:______，男，漢族，______年______月______日出生，住____________。

　　申請事項(xiàng):

　　立即凍結(jié)被告銀行存款人民幣______元或查封、扣押被申請人相當(dāng)于人民幣______元的其他財產(chǎn)。

　　事實(shí)及理由:

　　申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關(guān)規(guī)定，特申請貴院對被申請人采取凍結(jié)其銀行存款人民幣______元或查封、扣押相當(dāng)于人民幣______元財產(chǎn)的.保全措施。被申請人房產(chǎn)(位于______，房產(chǎn)證號:______)。如因采取保全措施不當(dāng)造成被申請人財產(chǎn)損失的，由申請人承擔(dān)責(zé)任。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

訴訟財產(chǎn)保全申請書5

　　申請人：；

　　住所地；營業(yè)執(zhí)照號，組織機(jī)構(gòu)代碼證號。

　　被申請人：，男，漢族，1990年11月19日生，無固定職業(yè)，身份證號；住所地。

　　請求事項(xiàng)：

　　1. 請求依法扣押被申請人車牌號為貴B重型解放牌車一輛，申請保全的數(shù)額為人民幣195390.96萬元（該車輛現(xiàn)停放于，車牌號貴1，車架號，發(fā)動機(jī)號，車輛型號）。

　　2. 被申請人承擔(dān)全部的保全費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年9月25日被申請人向申請人借款人民幣25萬元用于購買汽車，貸款到期后，被借款人拒絕償還，截止20xx年8月22日尚有貸款本息合計195390.96元沒有按時清償，為此，申請人于20xx年9月10日向人民法院提起訴訟。為防止被申請人轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)申請人之合法債務(wù)，根據(jù)我國民事訴訟法的'規(guī)定，特向貴院申請訴訟財產(chǎn)保全，請求貴院依法查封被申請人的車輛。

　　此致

　　XX縣人民法院

　　申請人：

　　20xx年9月11日

訴訟財產(chǎn)保全申請書6

　　格式：

　　_____人民法院：

　　我單位與________因_____經(jīng)濟(jì)合同糾紛一案，你院正在審理。

　　根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，為保證判決的執(zhí)行，特請你院采取_____保全措施。

　　擔(dān)保事項(xiàng)：____________________________

　　范本：

　　申請人：劉某某，男，漢族，xxx年xx月xx日出生，住某市某區(qū)某鎮(zhèn)x號。

　　被申請人：王某某，男，漢族，xxx年xx月xx日出生，住某市某區(qū)某小區(qū)四區(qū)x號樓x單元x號。

　　申請事項(xiàng)：

　　立即凍結(jié)被告銀行存款人民幣144000元或查封、扣押被申請人相當(dāng)于人民幣144000元的.其他財產(chǎn)。

　　事實(shí)及理由：

　　被申請人房產(chǎn)(位于某市某區(qū)某某小區(qū)四區(qū)7號樓1單元601號，房產(chǎn)證號：xxx135600)。如因采取保全措施不當(dāng)造成被申請人財產(chǎn)損失的，由申請人承擔(dān)責(zé)任。

訴訟財產(chǎn)保全申請書7

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院辦理財產(chǎn)保全案件若干問題的規(guī)定》，第一條：當(dāng)事人、利害關(guān)系人申請財產(chǎn)保全，應(yīng)當(dāng)向人民法院提交申請書，并提供相關(guān)證據(jù)材料。申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

　　(一)申請保全人與被保全人的身份、送達(dá)地址、聯(lián)系方式；

　　(二)請求事項(xiàng)和所根據(jù)的事實(shí)與理由；

　　(三)請求保全數(shù)額或者爭議標(biāo)的；

　　(四)明確的被保全財產(chǎn)信息或者具體的被保全財產(chǎn)線索；

　　(五)為財產(chǎn)保全提供擔(dān)保的`財產(chǎn)信息或資信證明，或者不需要提供擔(dān)保的理由；

　　(六)其他需要載明的事項(xiàng)。

　　法律文書生效后，進(jìn)入執(zhí)行程序前，債權(quán)人申請財產(chǎn)保全的，應(yīng)當(dāng)寫明生效法律文書的制作機(jī)關(guān)、文號和主要內(nèi)容，并附生效法律文書副本。

　　二、訴訟財產(chǎn)保全申請書范本

　　申請人：×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

　　被申請人：×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

　　請求事項(xiàng)：

　　請求人民法院對被申請人的下列財產(chǎn)進(jìn)行訴訟保全：

　　1.……

　　2.(寫明財產(chǎn)的位置、數(shù)量、金額等情況)

　　本申請人提供如下?lián)＃?/p>

　　1.……

　　2.……

　　特此申請。

　　此致×××人民法院

　　申請人：×××(簽字或者蓋章)

　　×年×月×日

　　三、訴訟財產(chǎn)保全申請注意事項(xiàng)

　　1、申請時間《民事訴訟法》第100條和第101條分別規(guī)定了訴訟保全和訴前保全，說明財產(chǎn)保全申請在提起訴訟前或訴訟時均可以提出，但訴前保全需要符合情況緊急，不立即申請保全將會使合法權(quán)益受到難以彌補(bǔ)的損害的條件。

　　2、申請人訴訟保全的啟動人可以是當(dāng)事人或法院；訴前保全則只能由利害關(guān)系人申請，法院沒有權(quán)力自行啟動訴前保全。

　　3、申請法院訴訟保全由于是在訴訟程序中啟動，因此自然是要向受訴法院提出申請；訴前保全則可以向被保全財產(chǎn)所在地、被申請人住所地或者對案件有管轄權(quán)的人民法院提出申請。

　　4、所需材料包括：財產(chǎn)保全申請書，擔(dān)保函(有些法院支持信用擔(dān)保，有些法院只支持財產(chǎn)保全，有些法院不支持自己為自己擔(dān)保，這個要咨詢下當(dāng)?shù)胤ㄔ号?、財產(chǎn)線索清單、法定代表人身份證明書及身份證復(fù)印件(法人用、加蓋公章)、營業(yè)執(zhí)照及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(法人用、加蓋公章)、授權(quán)委托書(法人委托、個人委托他人用)、身份證復(fù)印件(個人用)、被申請人身份信息(個人為戶籍信息、法人為工商信息)、利潤表等三表(有些法院要求擔(dān)保人提供)。各地法院有差異，建議咨詢法院立案庭。

訴訟財產(chǎn)保全申請書8

　　申請人：xx公司

　　法定代表人：xxx

　　被申請人：xxx公司

　　注冊地址：

　　現(xiàn)辦公地址：

　　法定代表人：xx

　　請求事項(xiàng)：

　　立即凍結(jié)被告銀行存款人民幣經(jīng)xxxxxx元（xx萬元）或查封、扣押相當(dāng)于xxxxxx元人民幣的.財產(chǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人已就申請人與被申請人之間的合同債務(wù)糾紛爭議向xx市xx區(qū)人民法院提起訴訟。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第92條等有關(guān)規(guī)定，特申請對被申請人采取凍結(jié)其銀行存款xxxxxx元或查封、扣押相當(dāng)于xxxxxx元財產(chǎn)的保全措施。被申請人銀行帳號：xxxxxxxxxxxx（中國建設(shè)銀行北京工商大廈支行）；xxxx分公司建設(shè)銀行帳號）如因采取保全措施不當(dāng)，造成被申請人財產(chǎn)損失，由申請人承擔(dān)責(zé)任。

　　此致

　　xx市xx區(qū)人民法院

　　原告：xxx公司

　　法定代表人：

　　________年____月____日

訴訟財產(chǎn)保全申請書9

　　申請人：__，男，1987年5月19日出生，侗族，貴州省天柱縣人，住天柱縣鳳城鎮(zhèn)龍泉巷31號。

　　被申請人：__，男，1966年11月24日出生，苗族，農(nóng)民，住天柱縣鳳城鎮(zhèn)老干區(qū)22號。

　　請求事項(xiàng)：

　　一、請求人民法院依法查封被申請人坐落在天柱縣鳳城鎮(zhèn)老干區(qū)22號的房屋一棟（房屋所有權(quán)證號為天房權(quán)證鳳城字第A300696號）

　　二、被申請人承擔(dān)全部的保全費(fèi)用。事實(shí)和理由：

　　20xx年7月23日，被申請人__以做工程為由向申請人借款161680元，還款期限到后，被申請人拒絕歸還。為此，申請人向人民法院提起訴訟，經(jīng)天柱縣人民法院的一審判決和黔東南州中級人民法院的終審判決，被申請人__應(yīng)償還申請人借款161680元，并承擔(dān)債務(wù)利息和訴訟費(fèi)。被申請人見敗訴后，為了轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，于20xx年11月28日與第三人惡意串通簽訂了《房屋買賣合同書》，以阻礙申請人實(shí)現(xiàn)債務(wù)。

　　為防止被申請人__轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)申請人之合法債務(wù)，根據(jù)我國民事訴訟法的.規(guī)定，特向貴院申請訴訟財產(chǎn)保全，請求貴院依法查封被申請人__的房屋。

　　此致天柱縣人民法院

申請人：__

　　20xx年8月13日

訴訟財產(chǎn)保全申請書10

　　申請人：

　　姓名：________________________性別：__________________________

　　年齡：________________________民族：__________________________

　　籍貫：________________________職業(yè)或單位：____________________

　　住所：________________________________________________________

　　被申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或單位、住所

　　請求事項(xiàng)：____________________________________________________

　　事實(shí)與理由：__________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　__________________________________________________

　　此致

　　______________人民法院

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　年月日

　　附：有關(guān)證據(jù)及材料。

訴訟財產(chǎn)保全申請書11

　　申請人：劉某某，男，漢族，xxx年xx月xx日出生，住某市某區(qū)某鎮(zhèn)x號。

　　被申請人：王某某，男，漢族，xxx年xx月xx日出生，住某市某區(qū)某小區(qū)四區(qū)x號樓x單元x號。

　　申請事項(xiàng)：

　　立即凍結(jié)被告銀行存款人民幣144000元或查封、扣押被申請人相當(dāng)于人民幣144000元的其他財產(chǎn)。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關(guān)規(guī)定，特申請貴院對被申請人采取凍結(jié)其銀行存款人民幣144000元或查封、扣押相當(dāng)于人民幣144000元財產(chǎn)的保全措施。被申請人房產(chǎn)（位于某市某區(qū)某某小區(qū)四區(qū)7號樓1單元601號，房產(chǎn)證號：xxx135600）。如因采取保全措施不當(dāng)造成被申請人財產(chǎn)損失的`，由申請人承擔(dān)責(zé)任。

　　此致

　　某市某區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年月日

訴訟財產(chǎn)保全申請書12

　　申請人：

　　住所地

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　住所地：

　　因王某訴B公司拖欠租賃費(fèi)糾紛一案，貴院于________年____月____日下發(fā)（）某民初字第1111號《民事裁定書》，該裁定書將申請人銀行存款30萬元予以凍結(jié)，現(xiàn)申請人對上述裁定不服，依法申請復(fù)議。

　　復(fù)議請求

　　請求法院依法撤銷（）某民初字第1111號《民事裁定書》，并將申請人被凍結(jié)的30萬元銀行存款予以解凍。

　　事實(shí)和理由

　　申請人為獨(dú)立的民事主體，與上述拖欠租賃費(fèi)糾紛一案的`原告王某和被告B公司都從來沒有過業(yè)務(wù)往來，申請人不是上述拖欠租賃費(fèi)糾紛一案的當(dāng)事人。另外，經(jīng)貴院通知以無獨(dú)立請求權(quán)的第三人身份出庭的北京市A公司與申請人亦為不同的民事主體，產(chǎn)權(quán)各自獨(dú)立、財務(wù)也各自獨(dú)立核算（見申請人營業(yè)執(zhí)照）申請人作為上述案件的案外人，貴院（）某民初字第1111號《民事裁定書》將申請人的銀行存款30萬元予以凍結(jié)顯屬錯誤�，F(xiàn)申請人根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第110條、《最高人民法院關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財產(chǎn)的規(guī)定》第三十一條、三十二條、特請求法院依法撤銷（）某民初字第1111號《民事裁定書》，并將申請人被凍結(jié)的30萬元銀行存款予以解凍。

　　此致

　　某某人民法院

　　申請人：

　　申請日期：________年____月____日

訴訟財產(chǎn)保全申請書13

　　訴訟財產(chǎn)保全，是指人民法院在案件受理后執(zhí)行程序發(fā)生前，對于可能因當(dāng)事人一方的行為或其他原因，使判決不能執(zhí)行或難以執(zhí)行的案件，對當(dāng)事人的財產(chǎn)或爭議的標(biāo)的物采取的，限制其處分的強(qiáng)制措施。訴訟財產(chǎn)保全申請書，是指在民事訴訟進(jìn)行過程中，一方當(dāng)事人因?qū)Ψ疆?dāng)事人的惡意處分財產(chǎn)行為，而向人民法院提交的，請求對對方當(dāng)事人的財產(chǎn)或雙方爭議的標(biāo)的物采取保全措施，以保證將來判決執(zhí)行的法律文書。

　　在法院審理民事案件過程中，有可能因當(dāng)事人一方的惡意行為或其他原因造成該方當(dāng)事人財產(chǎn)的減損或爭議標(biāo)的物的滅失，進(jìn)而導(dǎo)致生效裁判不能執(zhí)行或難以執(zhí)行。為了制止或預(yù)防這種情況的發(fā)生，《民事訴訟法》中設(shè)定了訴訟財產(chǎn)保全制度。根據(jù)《民事訴訟法》第92條規(guī)定，人民法院對于可能因當(dāng)事人一方的行為或者其他原因，使判決不能執(zhí)行或者難以執(zhí)行的案件，可以根據(jù)當(dāng)事人的申請，采取財產(chǎn)保全措施。當(dāng)事人申請財產(chǎn)保全，應(yīng)提交訴訟財產(chǎn)保全申請書。當(dāng)事人提交訴訟財產(chǎn)保全申請書，必須符合《民事訴訟法》規(guī)定的條件：(1)申請訴訟財產(chǎn)保全的案件應(yīng)屬于給付之訴，其判決具有執(zhí)行性。(2)訴訟財產(chǎn)保全申請應(yīng)由當(dāng)事人提出，即與本案有直接利害關(guān)系的人：原告與被告。(3)申請訴訟財產(chǎn)保全應(yīng)具有法定的事實(shí)根據(jù)和理由，即當(dāng)事人正在或者可能實(shí)施擅自轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、揮霍、出賣其財產(chǎn)或爭議標(biāo)的物的惡意行為，或者由于客觀事由，導(dǎo)致爭議標(biāo)的物的毀損、滅失，而使法院生效裁判不能執(zhí)行或難以執(zhí)行。(4)當(dāng)事人申請訴訟財產(chǎn)保全應(yīng)在案件受理后執(zhí)行條件尚未成就前提出。

　　當(dāng)事人在訴訟過程中提交訴訟保全申請書，使人民法院對被申請人的財產(chǎn)或爭議標(biāo)的物采取保全措施，可以維護(hù)權(quán)利人合法民事、經(jīng)濟(jì)權(quán)益，并能夠保證人民法院生效裁判的執(zhí)行，最終解決當(dāng)事人之間的糾紛。

　　文書制作要點(diǎn)

　　制作訴訟財產(chǎn)保全申請書的要點(diǎn)是：

　　首部：

　　(1)注明文書名稱。

　　(2)申請人與被申請人基本情況：申請人與被申請人為公民的，寫明其身份基本事項(xiàng)；申請人與被申請人是法人或其他組織的，應(yīng)寫明其全稱、地址及法定代表人姓名、職務(wù)。

　　正文：

　　寫明申請人請求訴訟財產(chǎn)保全的具體事項(xiàng)及所依據(jù)的'事實(shí)根據(jù)和理由。

　　(1)請求事項(xiàng)：明確寫出申請人請求人民法院采取保全措施的財產(chǎn)或標(biāo)的物的名稱、數(shù)量、價額。

　　(2)事實(shí)與理由：首先寫明申請人與被申請人之間民事法律關(guān)系發(fā)生的過程，雙方爭議發(fā)生的具體事實(shí)，以及訴于法院進(jìn)行審理的事實(shí)。然后闡明被申請人正在或可能會實(shí)施惡意處分其財產(chǎn)或爭議標(biāo)的物的行為，或者可能使標(biāo)的物毀損、滅失的客觀原因�；谒鍪聦�(shí)，闡明對被申請人財產(chǎn)或爭議標(biāo)的物采取保全措施的必要性。根據(jù)法律有關(guān)規(guī)定，向人民法院提出訴訟財產(chǎn)保全的具體請求。

　　尾部：

　　(1)致送人民法院名稱。

　　(2)申請人簽名，申請人為法人或其他組織的，應(yīng)加蓋單位公章，并由法定代表人簽名。

　　(3)申請日期。

　　(4)附項(xiàng)：應(yīng)附上證明被申請人惡意行為或客觀原因可能發(fā)生的證據(jù)材料。

　　制作訴訟財產(chǎn)保全申請書時，應(yīng)注意：當(dāng)事人申請人民法院采取保全措施的范圍，限于請求的范圍，或者與本案有關(guān)的財物。限于請求范圍，指被申請保全的財物的價額應(yīng)與財產(chǎn)保全申請人的訴訟請求的價額大致相等。與本案有關(guān)的財物，是指被申請保全的財物是本案爭議的標(biāo)的物或者雖不是雙方當(dāng)事人爭議的財物，但與本案的標(biāo)的物有牽連的其他財物。對案外人的財產(chǎn)，不得申請對其進(jìn)行訴訟保全；對案外人善意取得的與案件有關(guān)的財產(chǎn)，一般也不得申請對其采取訴訟保全。此外，如果申請人在提出申請時提供了擔(dān)保，應(yīng)寫明提供擔(dān)保的情況。

　　格式

　　【格式一】

　　訴訟財產(chǎn)保全申請書

　　(雙方當(dāng)事人都是公民的財產(chǎn)保全申請書格式)

　　申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或單位、住所

　　被申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或單位、住所

　　請求事項(xiàng)：

　　事實(shí)與理由：

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　年