工傷申請書

時間：2022-11-03 12:17:06 申請書我要投稿

工傷申請書

　　在這個高速發(fā)展的時代，申請書起到的作用越來越大，請注意不同的對象有不同的申請書。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編為大家整理的工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷申請書

工傷申請書1

　　工傷職工姓名：______________；性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________；身份證件碼：_________________；家庭住址：_____________

　　申請方名：_________________（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）申請方聯(lián)系人：______________；

　　申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________

　　工傷認(rèn)定時間：_________________年__________月__________日

　　請求事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________（市）勞動和社會保障局

　　申請人：__________

　　____年____月____日

工傷申請書2

　　申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽)：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書3

　　申請人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx

　　法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx。

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxxxxx區(qū)xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查

　　核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

此致

　　申請人：xxxx

　　20xx年2月14日

工傷申請書4

　　申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370

　　家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

　　申請人：張萬柱

　　20xx年2月7日

工傷申請書5

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項:依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司

　　,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

　　二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書7

　　申請人：XXX 性別：女年齡：歲

　　單位：職業(yè)：

　　住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號

　　被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局

　　地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：

　　申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷

　　認(rèn)定結(jié)論通知書》（20xxX勞工傷認(rèn)326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。

　　事實及理由：

　　我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。

　　XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認(rèn)為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同　　認(rèn)定工傷范圍。

　　我認(rèn)為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。

　　王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的`我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王XX沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認(rèn)為的王XX發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇，對此我們不能理解。

　　勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險實行無過失補(bǔ)償，勞動者只要在工作時間工作場2

　　所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認(rèn)字量（236）號《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。

　　XXXXX市**

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　年月日

　　附：證據(jù)10份。

　　需準(zhǔn)備的材料：

　　一、申請復(fù)議書一式3份。

　　二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）

　　1、工傷認(rèn)定申請書（1份）

　　2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）

　　3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）

　　4、診斷書（1份）

　　5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）

　　6、證人證言（4份）

　　7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

　　另需準(zhǔn)備：

　　申請人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）

工傷申請書8

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;

　　2、被申請人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。

　　事實與理由

　　________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定________為因工死亡。

　　申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

此致

________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　_______年_______月_______日

工傷申請書9

　　尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　懷著不安的心情，我寫下了這封辭職。

　　去年我來到了這家建筑公司，您和各位同事待我如親兄弟，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著。看著公司一步一步穩(wěn)健地發(fā)展著，大家都很欣慰。然而天有不測之風(fēng)云，上個月在工地上，我不幸從工地上的架子上摔下來，造成右腳嚴(yán)重骨折。您獲悉情況后，馬上將我送至醫(yī)院，并囑咐我好好養(yǎng)傷，其他一切都不用掛心。就這樣，我在醫(yī)院呆了將近一個月，您和諸位同事經(jīng)常來探望，這讓我很感激。

　　出院的那天，您放下手頭工作來接我，我更是感動。除此之外，公司對我也根據(jù)《工商保險條例》予以了相應(yīng)的賠償，我很慶幸能在這樣的公司工作。然近日來，發(fā)現(xiàn)腿腳仍有些不適，被告知這是傷后留下的后遺癥。雖然您為我安排了相對輕松的工作，但是也回不到以前的工作狀態(tài)，這讓我很苦惱。于是，我想到了辭職，很感激您的竭力挽留，但是我不想為公司增加負(fù)擔(dān)，而自己也已經(jīng)有了陰影，所以想換一個環(huán)境。

　　此致

敬禮

　　申請人：yjbys

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書10

　　申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　申請人：___

　　________年____月____日

工傷申請書11

　　申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。

　　工作單位：________________。

　　用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：________________________

　　被申請人：________________

　　地址：________________

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人：________

　　時間：__________年________月________日

工傷申請書12

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________身份證號碼：___________________________

　　民族：_________________

　　家庭住址：___________________________

　　通信地址：__________________________

　　聯(lián)系電話：_________________________

　　被申請人：_________________市__________有限公司

　　性質(zhì)：_________________股份制

　　單位地址：___________________________

　　法定代表人：__________________________

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________

　　鄧國富經(jīng)理電話：_________________

　　辦公地點(diǎn)：__________________________

　　證明人：__________________________電話：_________________

　　住址：_________________________

　　職務(wù)：_________________施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用________元（￥：_________________元）。

　　2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)________元（￥：_________________元）。

　　3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護(hù)理（共________天_____元）費(fèi)用________________元整（￥：_________________元）。

　　4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個月工資（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。

　　5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)________元（￥：_________________元）。

　　申請被申請人合計支付__________因工傷事故總費(fèi)用__________________元（￥：_________________元）。

　　事實和理由：________________________________________________

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷申請書13

　　申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：______________任__________職務(wù)聯(lián)系電話：________________

　　1.請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。

　　2.事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

　　__________縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

工傷申請書14

　　申請人：xxx

　　單位地址：xxx

　　法定代表人：xxx

　　事故當(dāng)事人：張xx

　　性別：男

　　出生年月：1966年12月20日

　　工作崗位：巖工

　　聯(lián)系電話：xxx

　　家庭地址：xxx

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書15

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________出生，漢族，_________________公司職工，住_________________，電話：________________

　　被申請人：_________________有限責(zé)任公司

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________

　　電話：________________郵編：________________

　　申請事項和理由：

　　申請人_________________訴被申請人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

________________人民法院

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

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