【精品】安全個人協(xié)議書
在日新月異的現(xiàn)代社會中，協(xié)議使用的情況越來越多，協(xié)議協(xié)調著人與人，人與事之間的關系。到底應如何擬定協(xié)議呢？以下是小編幫大家整理的安全個人協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
安全個人協(xié)議書1
出租方（甲方）_______________
身份證號碼_________________________________
承租方（乙方）_______________
身份證號碼_________________________________
甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協(xié)議：
第一條甲方將位于________________________________________________的`房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自__________年_______月_______日至__________年_______月_______日，計____個月。
第二條本房屋月租金為人民幣_________元，按月/季度/年結算。每月月初/每季季初/每年年初____日內，乙方向甲方支付全月/季/年租金。
第三條乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業(yè)費以及其它由乙方居住而產生的費用由乙方負擔。租賃結束時，乙方須交清欠費。
第四條乙方不得隨意損壞房屋設施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔裝修改造費用。租賃結束時，乙方須將房屋設施恢復原狀。
第五條租賃期滿后，如乙方要求繼續(xù)租賃，則須提前_____個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后____天內答復。如同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優(yōu)先租賃的權利。
第六條租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前____個月書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書。若一方強行中止合同，須向另一方支付違約金__________元。
第七條發(fā)生爭議，甲、乙雙方友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時，提請由當?shù)厝嗣裰俨谩?/p>
第八條本合同連一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)____份，自雙方簽字之日起生效。
甲方（簽章）：_________________
乙方（簽章）：_________________
聯(lián)系電話：______________________
聯(lián)系電話：______________________
___________年________月_______日
___________年________月_______日
安全個人協(xié)議書2
暑假將至，為使學生度過一個安全、愉快的暑假，徹底杜絕暑假期間學生一切非正常事故的發(fā)生，學校在教育孩子提高安全意識的基礎上，特與各位家長簽訂暑假期間學生安全協(xié)議書，希望家長在暑假期間要求孩子做到以下幾點：
一、教育孩子不準未經(jīng)家長同意私自外出、外宿和遠游。
二、教育孩子不要私自下溪、河、池塘、水庫等水域洗澡、游泳或游玩，不在水邊戲水、釣魚等、防止造成溺水事故。
三、教育孩子提高辨別是非的能力，不參與不良團伙，不吸煙不喝酒、不玩火、不拉幫結派，不參與打架斗毆，防止造成意外傷害事故。
四、教育孩子強化交通安全意識，避免交通傷害事故的發(fā)生。
五、教育孩子增強用電安全意識，防止發(fā)生觸電事故。
六、教育孩子陰雨天盡量不要外出，防止雷電傷人等自然災害事故的發(fā)生。
七、不讓孩子去舞廳、游戲廳、臺球廳、錄像廳等場所，控制孩子的上網(wǎng)時間，防止養(yǎng)成不良習慣。
八、教育孩子遵紀守法，不參與封建迷信、黃、賭、毒等活動，不能私自到校園活動。
九、家長和學生做好和預防各種流行傳染病工作，發(fā)現(xiàn)異常情況立即到醫(yī)院就診。
十、教育孩子不隨便吃零食、野果不買“三無"產品，不吃過期和變質食品，防止食物中毒。
十一、鼓勵孩子積極參加社會實踐活動和家務勞動，保證每天2小時學習時間，讀有意義的`課外書，引導學生過一個快樂、平安、充實的暑假。
十二、教育孩子熟悉報警電話，（火警119，匪警110，急救120，交通事故122)
學 生：
協(xié)議人簽字：
學生家長：
學 校：
年 月 日
安全個人協(xié)議書3
為強化施工現(xiàn)場安全生產管理．保障職工的生命安全和國家、集體財產不受損失，順利完成施工任務，經(jīng)雙方協(xié)商議定以下條款．必月共同遵守執(zhí)行：
1、甲方在施工前向乙方進行三級安全教育．經(jīng)常組織學習安全生產“六大紀律”“項目安全技術措施”及公司規(guī)章制度，提高乙方的施工安全素質。
2、乙方在施工中要注意地下管線、高壓線路及附近易燃易爆等危險因素，發(fā)現(xiàn)隱患及時向甲方報告 不得擅自違章處理。
3、乙方施工中的特殊工種必須持有效證件上崗作業(yè)，炊事人員持健康證上崗，嚴禁無證或持過期證上崗作業(yè)。
4、甲方提供的井架乙方必須按規(guī)定使用，嚴禁井字架吊籃乘人和超載。不懂機械和電氣的人員嚴禁使用和玩弄機電設備。使用腳手架時物件不得超堆，嚴禁高空拋物。
5、甲方應指導、協(xié)助乙方搞好安全工作，乙方對甲方或有關部門檢查時提出的整改意見，必須及時整改，否則甲方有權責令乙方停工整改，并遵照公司制訂《安全生產、文明施工獎罰措施》執(zhí)行罰款，罰款直接在乙方當月工資中扣除。
6、甲方應為乙方提供業(yè)時所需的.安全防護用品，乙方必須正確使用各種安全防護用品。
7、乙方在作業(yè)中必須遵守本工程的操作規(guī)程，必須遵守集體宿舍、食堂等制度，乙方有權拒絕違章指揮。
8、乙方在施工過程中積極向甲方提出有關合理化建議，一旦有價值的被上級部門認可，工地和甲方給予一定的獎勵。
9、乙方發(fā)生安全事故，甲方應及時上報有關部門，并根據(jù)情況，由上級有關部門進行處理，如因違章操作或不聽勸告所發(fā)生的安全事故，則所造成的一切后果由乙方自負。
本協(xié)議雙方簽字生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，項目部備案一份，乙方在本工地完工或離開工地后自動失效。
甲方（簽名）： 班 組 長；
乙方（簽名） 班組職工；
年 月 日
安全個人協(xié)議書4
甲方：
乙方：
甲乙雙方在平等自愿、互利互惠的基礎上，經(jīng)協(xié)商甲方愿意將使用、管理權屬于自己的房屋出租給乙方，雙方根據(jù)國家相關規(guī)定，達成一致協(xié)議：
第一條
甲方同意將_________市_________街_________號房屋租賃給乙方作為__________________使用。
第二條
租金、押金交納期及方式
1、租用期限_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
2、租金為_________/月（大寫：__________________）。
3、乙方有下列情形之一的，甲方可以終止合同，收回房屋：
�、派米詫⒎课蒉D租、分租、轉讓、轉借、聯(lián)營、入股或與他人調劑交換的；
�、评贸凶夥课葸M行非法活動，損害公共利益的；
�、峭锨纷饨餩________個月或空置_________月的。
�、纫曳轿唇�(jīng)甲方許可，擅自改擴建房屋。
4、本合同簽定之日，乙方一次性支付_________個月的租金，人民幣￥_________元(大寫：_________)，其余租金在首次支付之后每半年支付一次。先付后用。
第三條
水電費、保潔費、電話費和維修費的繳費辦法：
1、保潔費、水電費、電話費、寬帶費：由乙方自行向有關部門交納；
附：入住時的水電起始數(shù)：電費：_________度、水費_________噸
2、維修費：租賃期間，乙方導致租賃物有關的設施損毀，維修費由乙方負責。
第四條
出租方與承租方的變更
租賃期間，乙方如欲將房屋轉租給第三方使用，必須事先征得甲方的同意，付清所有費用，并辦理有關手續(xù)后，取得使用權的第三方可成為本合同的當然乙方，簽訂書面合同的'同時享有原乙方的權利，承擔乙方的義務。
第五條
乙方的職責
1、乙方必須依約繳納租金及其他費用，如有拖欠，甲方有權向乙方加收滯納金，滯納金每天按實欠租金和費用的3%收取，如拖欠租金15天，視為違約，甲方有權收回房屋。
2、乙方在租賃期間，必須保護租賃期內設備和設施的完好無損(自然折舊除外)，乙方不得擅自改變租賃房屋的結構及用途，如確需要變更用途，需經(jīng)甲方同意方可進行。乙方造成租賃房屋及其設備的損毀，應負責恢復原狀。
3、乙方如在租賃房屋內安裝超過電子負荷的任何儀器或機械以及特殊設備，須征得甲方同意。未經(jīng)甲方同意和因未辦理相關手續(xù)而產生的事故或罰款，由乙方自理，造成房屋或安全設施、消防設施損失的由乙方負責賠償。
4、租賃期滿或合同解除，乙方必須按時將租賃房屋內的全部無損壞設備、設施清潔、完好地(自然折舊除外)交給甲方。
5、乙方應遵循國家的相關安全法規(guī)，租賃期間因乙方施工等原因而造成的一切人員安全傷害和房屋財產損失均由乙方負責。
6、乙方保證承租甲方房屋作為合法用途，遵守中華人民共和國法律和政府相關規(guī)定，合法經(jīng)營。因乙方違法經(jīng)營而造成的一切法律責任和財產損失，均由乙方自行負責。
7、租賃期滿或合同解除后，乙方逾期不搬遷，甲方有權從房屋內將乙方的物品搬出，不承擔保管義務，乙方也無權要求甲方賠償損失。
8、租憑期間產生的一切稅收均由乙方自理。
第六條
免責條件
1、房屋如因不可抗拒的原因導致?lián)p毀或造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔責任。
2、因市政建設需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲乙雙方造成損失，互不承擔責任。因上述原因而終止合同的，租金按實際使用時間計算，多退少補。
本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，經(jīng)簽字蓋章后生效，具有同等法律效力
甲方：
乙方：
安全個人協(xié)議書5
為了貫徹落實各級有關部門關于加強學生道路交通安全工作的會議文件精神，提高學生家長的責任意識，防患于未然，確保學生的人身安全，切實有效地做好學生交通安全工作，促使社會、學校與家庭共同來關心學生的.交通安全，經(jīng)蕪湖易思培訓與學生家長共同協(xié)商，特立協(xié)議如下：
一、學校在學生在校上課階段我校有責任提供舒適，安全，文明的求學環(huán)境，學校承當由于學校安保不到位而造成的安全隱患而致使意外傷亡事過的責任，但是在學生來我校的路上及補課結束后離開我校辦公場所外而發(fā)生的任何意外事故與我校無關。
二、任何自然災害致使發(fā)學生發(fā)生外事過與我無關，我校不承當任何責任，如地震，洪災，海嘯等。
三、家長應拒絕孩子乘坐超載、超速的車輛。
四、家長應拒絕孩子乘坐沒有交通、交警、教育部門核發(fā)校車準運證的社會車輛。拒絕乘坐拼裝、報廢、無證的各類機動車、農用車、三輪車、。
五、家長應拒絕孩子上下學乘坐駕駛者技術不熟練的車輛和殘疾車。
六、家長應拒絕與他人私自合租車輛接送學生。
七、家長應拒絕孩子乘坐司機酒后、魯莽、疲勞駕駛的車輛。
八、家長要禁止孩子騎摩托車、電動車及自行車上學。
九、家長要切實關心學生的安全，教育學生自覺遵守交通規(guī)則，上學放學途中做到不亂穿馬路，不在公路和河邊追逐玩耍，放學要及時回家。
十、家長接送學生的車輛要停放在校門外的道路兩側，不得阻礙交通，不得私闖校園，不超載、不搶行。
十一、本協(xié)議書一式兩份，家長、學校各執(zhí)一份。
(蓋章) 學生姓名：xxx(簽名) 學生家長：xxx (簽名)
20xx年3月27日
安全個人協(xié)議書6
第一條學生個人外出實習期間必須遵守國家有關法律、法規(guī)的有關規(guī)章制度。
第二條學生在外出實習期間必須安全第一，注意安全問題，如違反規(guī)定發(fā)生意外，由學生本人負責。
第三條學生在外出實習必須認真按照學校的有關要求搞好學習，如有違反學校規(guī)章制度，學院將按相關制度對其進行處理。
時間：_年2月8日至_年4月10日止。
導師簽字：
學生本人簽字：
西南科技大學
時間：
安全個人協(xié)議書7
甲方（出租方）：_________
身份證號：______________
乙方（承租方）：_________
身份證號：______________
為了加強租賃房屋管理，明確租賃雙方的責任和義務，按照“____、預防為主”的方針和“誰承租、誰負責”的原則，特簽訂責任書。
一、甲方責任
1、甲方應____完好的'房屋和附屬設施。
2、乙方入住前，向乙方交清環(huán)境、電、消防設施等要害部位注意事項。
3、對乙方提出的問題，積極協(xié)助解決。
二、乙方責任
1、乙方對家庭所有成員和來訪親朋好友，宣傳教育好各項事項，并自行管理到位。
2、乙方在入住前應對環(huán)境和相關設施進行檢查和確認，如有問題及時與甲方____。如日常檢查不到位，出現(xiàn)問題及造成后果由乙方負責修復或賠償。
3、乙方租賃期間不準擅自改動電線路，電器設施，并負責管理。
4、乙方不準使用電爐子、電取暖器（箱）、電淋浴桶等非電源器。
5、乙方在人走時，必須將一切用電設備關閉，將煙頭等明火物熄滅。
6、乙方不得將易燃易爆物品及危險化學用品帶入樓（房）內。
7、乙方因違反用電、消防管理等有關要求，造成事故或火災事故由乙方自行處理和解決，一切后果和經(jīng)濟損失由乙方負責承擔和賠償。
三、甲方或上級____部門有權隨時檢查乙方居住情況，對隱患有權指出并要求乙方及時整改，由此造成的后果和經(jīng)濟損失由乙方負責。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
五、本協(xié)議自簽字之日起執(zhí)行。
甲方（簽章）：____________
乙方（簽章）：____________
日期：________年____月____日日
期：________年____月____日
安全個人協(xié)議書8
甲方：____________________________乙方：____________________________
根據(jù)北京市、學校有關安全的規(guī)定及要求，現(xiàn)就教師公寓有關安全問題甲、乙雙方達成以下協(xié)議：
1.公寓內嚴禁使用電爐、熱得快、沒有自動斷電保護裝置的電水壺、電水杯、偽劣接線板電器等。嚴禁私拉亂接電線，違反規(guī)定一經(jīng)查出嚴肅處理。處以經(jīng)濟處罰____-____元，嚴重者行政處罰直至追究法律責任。乙方的家用電器在使用中一旦出現(xiàn)問題，發(fā)生事故，由乙方負完全責任。
2.樓道不準堆放雜物及做飯，垃圾不準堆放在家門口樓道上，必須裝入垃圾袋投入樓外設置的垃圾箱內。
3.公寓房只能承租人自己使用，不能轉租，轉借轉讓他人。一經(jīng)查出房產科即收回公寓房另行安排。
4.房間離人時必須拔掉電源插頭，關掉電源開關，保證安全用電。
5.房間內的.暖氣、水、電設備發(fā)現(xiàn)問題及時到房產科或后勤物業(yè)公司修繕中心報修。
6.不能私自改變房屋結構和設備，簡單裝修的需報房產科批準，未經(jīng)批準私自裝修的一經(jīng)查出嚴肅處理直至追究法律責任。
7.協(xié)議自簽訂之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方代表人：(簽字)____甲方：(公章)________________年______月______日
乙方單位：______________乙方：(簽字)________________年______月______日
安全個人協(xié)議書9
為認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合管理”的方針，進一步加強__公司和__學校雙方的安全管理，落實雙方安全生產責任制，防止和減少安全事故，保障人身和財產安全，維護社會穩(wěn)定，構建和諧社會。制定本安全協(xié)議責任書如下：
甲方：____________
乙方：____________
為了搞好__公司城北臨時加氣站相關區(qū)域安全管理工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。
甲方安全責任
（一）甲方人員嚴格按照規(guī)章制度做好加氣站安全管理工作，并做好安全區(qū)域隔離，隔離區(qū)域未經(jīng)甲方人員同意其他人員禁止進入。
（二）甲方人員嚴格按照雙方區(qū)域劃分，不得隨意進入乙方駕校訓練場地，否則由此而引起的事故，甲方負全部責任。
（三）甲方嚴格做好加氣站本區(qū)域安全管理工作，如因甲方原因發(fā)生事故對乙方造成影響時，甲方負全部責任。
（四）甲方在加氣站區(qū)域設置安全警示標志，并設置進站須知告示牌，通知進入本區(qū)域必須遵守的最低安全管理要求。
乙方安全責任
（一）乙方負責人負責乙方區(qū)域的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規(guī)章制度，并指定專人負責監(jiān)管安全管理工作。
�。ǘ┮曳截撠熑吮仨殞λ鶎偃藛T（包括工作人員和學員等）進行安全注意事項、措施交底的`安全教育，將甲方的安全管理要求告知所屬人員，并監(jiān)督所屬人員日常行為。
�。ㄈ┙逃捅O(jiān)管所屬人員不得隨意進入甲方隔離區(qū)域，不得隨意觸摸、啟動甲方區(qū)域內的設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
�。ㄋ模┮曳饺藛T（工作人員和學員等）在日常工作過程中由于乙方原因發(fā)生事故對甲方造成影響時，乙方負全部責任。
�。ㄎ澹┮曳降娜魏稳藛T未經(jīng)許可進入甲方區(qū)域，發(fā)生任何意外事件，均由乙方負責。
（六）嚴禁將任何明火帶入甲方管理區(qū)域，嚴禁進入甲方區(qū)域使用手機等非防爆電器。
甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好區(qū)域內安全管理工作。
附加氣站安全管理要求
本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________
安全個人協(xié)議書10
協(xié)議內容：
為加強學校管理，規(guī)范學生行為，強化學生紀律觀念和自律意識，促進學生健康成長。根據(jù)我院學生管理要求長假期間請假離校的'學生要注意個人安全，乙方在請假外出做到“三要”、“三不準”：遇有線索要報告，遇有群體性聚集的場合要離開，遇有緊急情況和要挾要求救;做到不準參與聚集、串聯(lián)與游行，不準接受任何采訪，不準夜不歸宿，離校期間乙方發(fā)生的一切事故，甲方(學校)不承擔任何責任，。
學生本人簽字：
輔導員(班主任)簽字：
學院蓋章：
xx年xx月xx日
安全個人協(xié)議書11
立協(xié)方：________（以下簡稱甲方）
承包方：________（以下簡稱乙方）
甲方將建筑工程項目委托乙方施工，為了明確雙方的生產責任，確保施工，雙方在簽訂建筑工程合同的同時，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴格執(zhí)行。
一、工程概況：
1、工程名稱：________
2、工程：________
3、分包工程范圍和內容：________
4、分包形式：清工（自帶機械），大型機械甲方____。
二、工程項目期限：
自________年________月________日起開工直至施工驗收完成
三、協(xié)議內容：
1、甲乙雙方必須認真貫徹國家和上級勞動保護、生產主管部門頒發(fā)的有關生產、消防工作的方針、政策、嚴格執(zhí)行有關勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。
2、乙方須有管理組織體制，包括分管生產的領導，各級專職和兼職的員；應有各工種的操作規(guī)程，特種作業(yè)工人的審證考核制度及各級生產崗位責任制和定期檢查制度。
3、乙方在施工前要認真勘察現(xiàn)場：進入施工現(xiàn)場必須戴好帽；到指定吸煙場所吸煙；所有施工人員必須文明施工，文明作息，高空作業(yè)必須系好帶，穿防滑鞋嚴禁酗酒，打架斗毆，一旦發(fā)生我方有權將雙方當事人送交當?shù)匦淌聶C關，并一同追究其負責人相關責任，情節(jié)嚴重清退出場。
4、乙方的領導必須認真對本單位職工進行生產制度及技術知識教育，增強法制觀念，提高職工的生產意識和自我保護能力，督促職工自覺遵守紀律、制度法規(guī)。
5、施工前，乙方應組織召開現(xiàn)場生產教育會議，并通知甲方委派有關人員出席會議。介紹施工中有關防火等規(guī)章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執(zhí)行。乙方在施工過程中必須遵守操作規(guī)程，加強生產管理職工教育。并對所承包的施工區(qū)域、施工地段的所屬相關配套組完成的每道工序進行監(jiān)督和檢查驗收，確保合格和無施工隱患后，方能進入本項工作的施工。如達不到施工要求，責令所屬班組進行整改。直至整改合格，方能作業(yè)。
工地禁用55歲以上及18歲以下民工，嚴禁有臆病、心臟病、高血壓、疾病等進入工地施工，每個工作人員必須有自我保護能力的意識。如發(fā)生事故，由乙方按國家有關規(guī)定處理。
乙方必須做到在施工操作前，堅持每天先交底，檢查并確保無隱患，操作過程中確保生產。
乙方施工人員如果在工地上打架斗毆，所發(fā)生的一切經(jīng)濟費用歸乙方承擔，并每發(fā)生一次罰款________元，由乙方承擔，在工程款內扣除。
加強宿舍管理監(jiān)督，生活區(qū)，宿舍內外禁止________，等一系列違法行為，宿舍內規(guī)范用電禁止私搭亂接，使用電熱毯，熱水器等一經(jīng)項目不發(fā)現(xiàn)一律予以沒收對所在班組處以____200元罰款，情節(jié)嚴重清退出場。造成任何事故均由所在班組承擔一切后果。
6、施工期間，乙方指派____負責本工程項目的有關、防火工作；甲方指派____負責____予以協(xié)助督促乙方執(zhí)行有關、防火規(guī)定。甲方雙方應經(jīng)常________，項目協(xié)助檢查工程項目中有關的、防火工作，共同預防事故發(fā)生。
7、乙方在施工期間必須嚴格執(zhí)行和遵守甲方的生產、防火管理的各類規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協(xié)助乙方搞好生產、防火管理以及督促定期檢查的義務，對于查出隱患，乙方必須限制整改，對甲方違反生產規(guī)定、制度等情況，乙方有要求甲方整改的權利。
8、在生產操作過程中的個人防護用品，由乙方自理，應督促施工現(xiàn)場人員自覺穿帶好防護用品。
9、乙方人員對各自所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，應即停止施工，并由有關單位落實整改后方準施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業(yè)環(huán)境、設施設備、工具用具等符合要求和處于狀態(tài)。施工單位對施工過程中產生的后果自行負責。
10、乙方機械設備、腳手架等設備，在搭設、安裝完畢提交使用前，嚴禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負責。
11、特種作業(yè)必須執(zhí)行國家制定的《特種作業(yè)人員技術培訓考核管理辦法》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)技術考核站培訓考核后持證上崗，并按規(guī)定定期審證；中、小型機械的`操作人員必須按規(guī)定做到“定機定人”和持證操作；起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“____不吊”規(guī)定，嚴禁違章、無證操作；嚴禁不懂電器、機械設備的人，擅自操作使用電器、機械設備。
12、乙方必須嚴格執(zhí)行各項防火防爆制度，易燃易爆場所嚴禁吸煙及動用明火。消防器材不準挪作他用，不準任意玩弄，損壞偷盜。動用明火必須三級動火審批手續(xù)，并制定防火監(jiān)護人員，簽發(fā)監(jiān)護工作交底書，落實監(jiān)護措施。焊工必須持有效證件上崗作業(yè)，嚴禁無證操作。生活區(qū)內，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服。不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座，不準躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到甲方指定的專用間集中使用，13、乙方需用甲方____的電氣設備，在使用前應先進行檢測，如不符合規(guī)定的應及時向甲方提出，甲方應積極整改，整改合格方準使用，違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負責。
14、乙方在簽訂建筑工程施工合同后，應自覺地向暫住地的公安派出機構辦理暫住登記手續(xù)，并向區(qū)（縣）城建辦（建設局）安監(jiān)站、勞動局勞動保護檢察部門辦理施工登記手續(xù)。
15、貫徹誰施工誰負責的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災、機械等事故（包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等），甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務，乙方負責事故上報，經(jīng)濟賠償及善后處理。事故的損失和善后處理費用，16、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后即生效：協(xié)議作為合同正本的附件一式四份份，甲方執(zhí)三份，乙方執(zhí)一份。
甲方：____________
乙方：____________
項目代表人：____________
代表人：____________
日期：____________
日期：____________
安全個人協(xié)議書12
第一條本次戶外活動本著放松心情、親近自然、無任何商業(yè)目的、自愿參加與退出、風險與責任自負的原則。但戶外活動有風險，參加者應有必要的風險意識。
第二條本協(xié)議書為強制性必簽文本，簽字人必須簽寫本人真實姓名和身份證號碼。簽字者意味著接受并承擔本協(xié)議的全部義務，不簽者意味著放棄參加此次活動的'權利。凡參加這次活動前，必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時知道并同意該免責聲明。參加人簽名后，視作其家屬也已知曉并同意。
第三條參加本次活動者必須遵守中華人民共和國的相關法律、法規(guī)，必須遵循道德和社會公德規(guī)范，必須是環(huán)境保護主義者，并應該具備以人為本、團結友愛、互相幫助和助人為樂的良好品質。
第四條參加本次活動人員應該是成年人（具有完全民事行為能力的人，18周歲以上）。
第五條參加活動者在此次活動期間的個體人身安全責任自負。鼓勵參加者自行購買人身安全保險�；顒又幸坏┏霈F(xiàn)事故，活動中
第六條本人同意，在活動過程中乘坐的交通工具，一旦發(fā)生交通事故，同車搭乘者認可只在該車已投保的保險范圍內接受賠償，放棄向該車主人或司機索賠的權利，不涉及任何其他活動參加者。
第七本人同意，如遇可能損害本人人身或財產安全的事故發(fā)生，所有活動參加者均擁有自救的權利，但不負有救助他人的義務。所有的救助行為都是基于完成自救基礎之上的見義勇為或道義上的責任，并不構成任何必須履行的民事義務。
第八本免責聲明必須由參加者自己簽名并告知家屬。
第九本聲明為不可撤銷聲明，自本人簽字之日起生效。
參加本次活動者簽字：__________
序號：__________
姓名：__________
身份證號碼：__________
__________年__________月__________日
安全個人協(xié)議書13
發(fā)包方（簡稱甲方）：________
承包方（簡稱乙方）：________
鑒于甲方委托乙方承________衛(wèi)工作，根據(jù)相關法律法規(guī)，為嚴格明確甲乙雙方管理責任，維護雙方合法權益，在平等、自愿、公平和誠實的原則下，雙方就事項協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議履行期限與雙方簽訂的《中糧保安外包合同》履行期限相同，屬合同的附件，與合同具有同等法律效力。如有未盡事宜，雙方協(xié)商后可簽訂補充協(xié)議。
二、乙方每月10日前須將派駐甲方所有保安人員（含試用期保安員）名單、人員照片及無犯罪記錄證明、復印件等相關資料報甲方備案，對于有變動的隊員，也需及時上報甲方，并附上前述材料。
三、乙方在甲方的管理區(qū)域內應：
1、負責對保安員進行上崗前、上崗后的教育和日常管理工作，保安員應具備相應的`知識和能力。由于未進行培訓，或培訓不到位造成的事故、損失和后果，由乙方承擔全部責任。
2、嚴禁保安員或車輛私自進入甲方其他不需保安巡檢的生產區(qū)域，如天然氣、淀粉粉塵危險區(qū)域內等危險區(qū)域，由此造成的事故，責任由乙方承擔。
3、乙方應當接受甲方的監(jiān)督管理，遵守甲方的規(guī)章制度，并接受甲方____的教育。
四、乙方須根據(jù)本行業(yè)要求及國家相關規(guī)定為在甲方工作的乙方所有人員繳納國家規(guī)定的各類社會保險等，其費用由乙方自行承擔。
五、乙方保安員在甲方工作過程中，因公產生的各類職業(yè)病、人身、財產事故、保安上下班及工余時間出現(xiàn)的交通事故或其他事故，均由乙方自行負責。
六、在合同有效期內，乙方如不遵守法律法規(guī)或甲方管理規(guī)定，未能達到本合同約定的標準和要求，甲方有權開具處罰單，處罰金額在每月結算時進行扣除。造員傷亡、其他事故、設備設施的財產損失或對第三方造成損失的，甲方有權單方終止合同，并由乙方承擔由此造成的一切直接和間接經(jīng)濟損失。
七、爭議的解決
本協(xié)議在履行中如發(fā)生爭議，雙方應及時協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權將協(xié)議爭議事項向甲方公司注冊所在地人民法院提起訴訟，通過法定程序解決。
八、本協(xié)議壹式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份。
九、本協(xié)議經(jīng)雙方蓋章、簽字后生效。
甲方蓋章：____________
乙方蓋章：________
法定代表人簽字：________
法定代表人簽字：________
____年__月__日
____年__月__日
安全個人協(xié)議書14
建設單位(以下簡稱甲方)：____________
承包單位(以下簡稱乙方)：____________
工程名稱：____________
工程地點：____________
為了切實加強施工現(xiàn)場安全生產管理，依照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產管理條例》建設部《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》(JGJ46-88)、《建筑施工安全檢查標準》(JGJ59-99)，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權力、責任和義務，確保施工現(xiàn)場的安全生產和施工現(xiàn)場臨時用電的安全。
一、甲方的權利、責任和義務：
1、貫徹落實國家有關施工現(xiàn)場安全生產、文明施工的法規(guī)和管理規(guī)定，對乙方施工現(xiàn)場和區(qū)域進行全面的安全生產管理和監(jiān)督檢查并對施工現(xiàn)場臨時用電進行安全檢查與指導。
2、及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業(yè)行為，并按照有關規(guī)定予以查處。對乙方施工區(qū)域內的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。
3、要求乙方提供施工現(xiàn)場《生產安全事故應急救援預案》。
4、建立健全施工現(xiàn)場各項安全生產管理制度。
5、對乙方的安全生產培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，并監(jiān)督落實情況。
6、對乙方提出的安全生產要求積極提供幫助。
7、向乙方提供電源時，應與乙方辦理交接驗收手續(xù)。
8、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備設施進行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方以整改。并監(jiān)督整改落實情況。
9、對乙方特種作業(yè)人員的名單、操作證復印件及培訓記錄進行存檔備案。
二、乙方的權利、責任和義務：
1、遵守國家有關施工現(xiàn)場安全生產的法規(guī)和管理制度，建立健全安全生產責任制和安全生產管理制度。嚴格執(zhí)行國家施工現(xiàn)場臨時用電及機械設備使用有關技術規(guī)范和安全操作規(guī)程，對施工區(qū)域內自行管轄的臨時用電負全面管理責任。
2、服從甲方安全生產管理。
3、乙方必須為施工作業(yè)人員參加人身意外保險。
4、乙方造成生產安全事故，導致人員傷亡時，由乙方承擔事故責任和經(jīng)濟責任。
5、未經(jīng)安全生產教育培訓和無證人員，不得上崗作業(yè)。
三、協(xié)議內容：
(一) 登高上架要求
施工采用的腳手架、安全網(wǎng)必須由專業(yè)人員搭設,由項目經(jīng)理(工地負責人)組織技術部、安全部門的有關人員驗收合格后,方可投入使用,應按類別逐項查驗,并應有驗收記錄。
高空作業(yè)時,嚴禁立體交叉作業(yè)。水平作業(yè)時,各工位間必須有一定的距離,作業(yè)人員必須配備相應勞動保護用品如安全帽、安全帶、防護眼鏡、防護手套、防護工作服等,并應正確使用,施工作業(yè)現(xiàn)場周邊設置相關安全標志牌,并設專人巡查。
進入施工現(xiàn)場的人員必須佩帶安全帽。凡在2m以上高處作業(yè)人員,必須正確使用安全帶，安全帶應高掛低用。
工程施工前,除工程技術人員對施工作業(yè)人員進行書面安全技術交底,并履行簽字手續(xù)外,必須各施工班組長向施工人員進行班組交底及履行簽字手續(xù)。
特殊工程施工項目如;電氣、易燃、易爆容器、管道等,必須持有效證件及上崗證的專業(yè)人員操作。
拆除施工現(xiàn)場,必須設有臨時急救人員及藥品或設立臨時救助站。
嚴禁在工作前和工作中飲酒，不許穿高跟鞋、硬底鞋、拖鞋，應穿防滑鞋。
進入施工現(xiàn)場須服從領導和安檢人員的指揮，遵守勞動紀律、嚴守崗位、不串崗，作業(yè)時思想要集中。
嚴禁隨意拆除或損壞防護欄桿、拉桿、安全網(wǎng)、跳板、腳手板、支撐等防護設施。
面磚搬運、安裝時應注意安全，防止因面磚翻倒而受傷。
各種材料加工時注意操作安全及施工用電，不得隨便亂接亂拉電線。
施工現(xiàn)場各周邊洞口，必須有符合安全規(guī)范要求的安全防護，若因施工作業(yè)場地要求而拆除的，操作完成后，立即恢復。
腳手架上禁止有探頭板、飛跳板，腳手架上應滿鋪腳手板，腳手架上禁止堆放砂漿、磚塊、面磚等物料。
不準從正在起吊、運吊中的物件下通過，以防突然事件，不準從高處往下跑、跳;不準在沒有防護的外墻和外懸挑板等建筑物上行走;不準站在小推車等不穩(wěn)定的物件上操作;不得攀登起重臂、繩索、腳手架、井字架和隨同運料的吊盤和吊籃及吊裝物上下;井架吊籃禁止乘人。
作業(yè)中不得往下投擲物件、碎磚、灰渣等，清理物料時應設溜槽或使用垃圾桶;手持工具和零星物料應隨時放在工具袋中。
年齡未滿18周歲者，患有心臟病、貧血、高血壓、低血壓、癲癇病及其他不適于高空作業(yè)的病癥者嚴禁從事外墻施工作業(yè)。
遇到雷雨、大風等天氣外墻施工應暫停作業(yè)。
手持電動工具使用前應進行檢查，空載試驗運轉正常合格后方可使用，轉移工作點應切斷電源，潮濕場所嚴禁使用手持式電動工具。
作業(yè)前必須認真檢查機械設備的安全裝置，調整機器或更換刀具時應先切斷電源并由機械員進行。
(二)用電要求
配電箱的箱柜門處應有名稱,用途,分路、標記及內部系統(tǒng)接線圖,以防失誤操作。
配電裝置均應配鎖,并有專人負責開啟和關閉上鎖。
電工和用電人員用電時,必須按規(guī)定穿戴絕緣,防護用品,使用絕緣工具。
施工現(xiàn)場下班停止工作時,必須將班后不用的配電裝置分閘斷電,并上鎖,班中停止工作1小時以上時,相關動力開關箱應斷電上鎖,暫時不用的配電裝置也應斷電上鎖。
配電箱、開關箱內的電氣配置和接線,嚴禁隨意改動、并不得隨意掛接其他用電設備。
配電裝置的漏電保護器,應每次使用時用試驗按鈕試跳一次,只有試跳正常才可繼續(xù)使用。
用電設備的保護接地線應并聯(lián)接地,并嚴禁串聯(lián)接地或接零。
使用中的電氣設備應保持完好的工作狀態(tài),嚴禁帶故障運行。
現(xiàn)場臨時用電及照明必須由項目經(jīng)理同意，由專業(yè)電工按JGJ46-88《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》要求進行操作。
現(xiàn)場所有用電設備必須用插頭與插線板連接，禁止將線頭直接插入插線板。
(三)電焊機使用要求
操作人員應具有上崗證書，嚴禁無證操作。
所有交、直流電的金屬外殼，都必須采取保護接地或接零。焊接的金屬和結構本身接地。
電焊機二次焊把線，地線需接長使用時，應保證搭接面積，接點處用絕緣膠帶包裹好，地線良好不能有破皮裂口存在。
4 遇有雨、雪、霧或六級以上強風，影響施工安全時應停止室外焊接，雨雪后應先清除施工地點的積水、積雪后方可施焊。
焊接時，操作人員應穿戴好所有防護用具。
各種用電設備，照明設備在露天使用時必須設有防水、防雨設施，各種設備的防護罩必須齊全。
7 無鉻牌的電氣設備不得隨意接通電源，各種電氣設備應鉻牌齊全。
(四)動火要求
1 進入施工現(xiàn)場，必須向施工班組人員進行消防及動火知識教育。
2 施工現(xiàn)場嚴禁吸煙及隨意動火，如需動火必須向項目經(jīng)理提出申請，經(jīng)項目經(jīng)理同意簽字后方可使用。
3 施工中所需使用的易燃物品，如，汽油、汽瓶等，必須設專門的臨時存放庫房并設置滅火器，沙袋等，由專人管理。
4 施工現(xiàn)場認真執(zhí)行三清，五好管理制度，尤其對木制品的刨花、鋸末、料頭，作到每天工完場清，各類材料都要碼放成垛，整齊堆放。
5 電焊、氣焊作業(yè)前要明確作業(yè)任務，認真了解作業(yè)環(huán)境，確定出動火危險區(qū)域，并立出明顯標志，危險區(qū)內的一切易燃品都必須移走，對不能移走的`可燃物，采取可靠的保護措施。
6 焊工必須持證上崗，無證者不能進行操作。
7 屬一、二、三級防火范圍的焊割作業(yè)，未經(jīng)辦理動火審批手續(xù)，不準進行焊割作業(yè)。
五級風以上禁止動用電氣焊。
(五)室外吊籃施工要求
施工前必須檢查吊籃的焊接點、桿件、鋼絲繩、葫蘆，是否存在損壞和生銹，如存在則必須進行除銹補焊、更換等，方可使用。
上架的施工人員，必須穿工作服、防滑鞋，并正確佩帶安全帶，并與鋼絲繩穩(wěn)固連接。
吊籃內的施工人員，只能保持三人，攜帶的油漆、涂料等不得多于2桶，并用結實的繩索或掛鉤固定在吊籃上。
進入施工現(xiàn)場的操作人員必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的熟練工人進行施工，嚴禁由小工或未經(jīng)培訓的人員上吊籃操作。
上吊藍進行上下移動操作時，必須有兩人協(xié)同操作。
吊籃底部必須采用建筑用的竹膠板，且用結實的繩索捆扎牢固。
吊籃四周必須設有護身欄及擋腳板，并用安全網(wǎng)將籃身圍護嚴密。
籃內放置的鋼抹子、灰刀等零星工具必須用袋子裝好并固定于籃身上。
(六)人身安全防護措施
1 安裝隊員進入施工現(xiàn)場必須戴安全帽。要選擇合格產品，有檢驗部門批量驗證和工廠檢驗合格證。施工人員進入現(xiàn)場前必須系好下額帶，以防發(fā)生高處墜落，帽飛人落的現(xiàn)象。
2 高空施工操作時必須系好安全帶。安全帶要選用合格產品，有廠家永久字樣的商標，合格證。進入現(xiàn)場必須先檢查安全帶是否完好。安全帶必須掛在牢固結實的地方。
3 施工人員應配制工具袋，工具箱，以防工具的掉落。工具用后放入工具袋，工具箱內。施工中待用物料放置時距洞口及樓板沿水平距離為1m以上。收工后，做到工完場清。
(七)安全管理
1 成立安全生產領導小組，由項目經(jīng)理負責，設置專職安全員檢查工程的安全生產工作，嚴格執(zhí)行安全生產制度及安全操作規(guī)程的各項規(guī)定。
2 編制施工組織設計方案和施工技術措施時，都必須有針對性的安全措施。
3 做好各分部分項安全交底工作，施工班組每天開班前會，對工人進行針對性安全教育，新工人未經(jīng)三級安全教育不得上崗。
4 保證和完善各項安全宣傳措施，醒目位置設立安全生產宣傳牌，場內安全生產宣傳牌警告。
(八)文明施工要求
進入施工現(xiàn)場嚴禁酗酒，滋事打架及進行各種賭博等違法違章行為，輕者清除現(xiàn)場，重者送執(zhí)法機關依法處理。
寢室休息時間，除夜間加班外，必須保證晚上十點后休息，以保證第二天的工作精神狀況。
嚴禁帶病上崗操作，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須由各施工班組長負責安排換崗或休息，以保證所有施工人員的人身安全。
施工現(xiàn)場嚴禁隨地大小便。
嚴禁現(xiàn)場人員出現(xiàn)偷盜工具及材料現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須清除現(xiàn)場，并視情節(jié)對班組負責人進行一定的經(jīng)濟處罰。
施工現(xiàn)場嚴禁容留一切不明身份的非工作人員，更不準帶小孩進入
施工現(xiàn)場。
進入施工現(xiàn)場不得違反所有規(guī)章制度，如有違反，視情節(jié)輕重對班組負責人及違反人進行一定的處罰。
(九)施工現(xiàn)場環(huán)境要求
施工現(xiàn)場分別設置一座10平米的磚砌封閉式建筑垃圾站和一座5平米的磚砌封閉式生活垃圾站，定期清理外運施工垃圾。
施工現(xiàn)場細顆散體材料裝卸運輸時，必須采取遮蓋等有效措施，材料入庫存放，出入廠汽車要保證不將渣土遺撒在廠區(qū)。
施工現(xiàn)場設置封閉式的油庫、油漆庫，必須做防水處理，容量必須做到不慎不漏，室外不得亂置油料、油漆等易燃、易爆危險化學物品。
施工現(xiàn)場各種機械使用時必須采取有效地降噪措施，降低噪聲頻率，對強噪聲機械采取封閉措施。
在容易產生粉塵的場所，施工人員必須佩帶防護口罩，并采取有效地除塵、降塵措施，保障施工人員的身體健康。
(十)工程質量的要求
工程質量應符合國家現(xiàn)行施工驗收規(guī)范(含國家或行業(yè)安全技術標準)、以及甲方工程項目安全技術要求和需要，必須達到專業(yè)質量檢驗評定的優(yōu)良以上等級。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規(guī)程施工，造成工程質量不符合設計安全技術要求、質量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工費用由乙方承擔，由此造成之材料浪費及經(jīng)濟損失全部由乙方負責賠償，工期不予順延。
本協(xié)議與雙方簽定的施工合同時效相同，本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各保存一份，簽定施工合同的同時簽定本協(xié)議。施工合同到期后，本協(xié)議同時終止。
甲方單位(章) ____________乙方單位(章)____________
代表人： ____________項目負責人：____________
____________年____________ 月 ____________日
安全個人協(xié)議書15
甲方：_________(出租方)
乙方：_________(求租方)
雙方就乙方租賃甲方房屋一事，經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議：
第1條：出租房屋的坐落位置、面積以及其他情況
1、本合同所出租房屋坐落在___市___區(qū)______號
2、房屋的建筑面積___平方米、使用面積___平方米。
3、所出租房屋的房屋產權編號：_________ 。
第2條：房屋內部的裝修情況及主要設備
(該房屋租賃合同和協(xié)議需要寫明內的裝修情況及主要設備設備情況，如：房屋為簡易裝修，其內設備為)
第3條：房屋租賃的期限
租賃期限為___(月/年)。從___年___月___日起至___年___月___日。
租賃期限屆滿前___天，如乙方需要繼續(xù)承租，需要向甲方提供提出，由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)續(xù)簽合同。
租賃期限內，如甲方出賣房屋，應提前___天通知乙方，乙方在接到通知后___天內決定是否行使優(yōu)先購買權。如乙方逾期不予答復，那么視為其放棄該權利。
第4條：租金及其交納方式
每月租金___元，大寫_________。
租金按月交付。合同簽訂后乙方應向甲方支付第1季度的租金。
以后每月__日前乙方向甲方支付下個季度的租金。
第5條：押金
押金___元，大寫_________。該押金用于保障房屋內的設備完好，如出現(xiàn)設備損壞的'現(xiàn)象，甲方有權按照市場價格扣除相應的賠償款。
如合同期滿，乙方?jīng)]有損害房屋內的設備，則甲方應該在合同期滿日如數(shù)退還。
第6條：房屋修繕和裝修
甲方應保證房屋符合合同約定的使用用途，保證正常的水電供應，如出現(xiàn)漏水、墻面自然脫落、水電無法正常供應等對乙方正常使用房屋具有影響的情形，甲方應在接到乙方通知的__天之內予以解決。否則乙方有權提前解除合同，并有權要求甲方支付違約金。
乙方在使用過程中，不得擅自改變房屋的結構和裝修情況，否則視為違約，應向甲方支付違約金。
第7條：房屋出賣
租賃期間如甲方出賣房屋，乙方又不愿意購買，則甲方應保證乙方可以繼續(xù)租賃，直至租賃期間屆滿。
第8條：違約責任
1、租賃期間內，乙方不得有下列行為，否則甲方有權解除合同，收回房屋，并有權依據(jù)本協(xié)議要求乙方承擔違約責任。
1)擅自將房屋轉租、轉讓、轉借的;
2)利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的;
3)拖欠租金__月。
2、乙方逾期交付租金，除仍應補交租金外，還應按拖欠天數(shù)支付違約金，每天違約金的標準為：拖欠租金的__%
3、乙方擅自轉租、轉讓、轉借的，應支付___月的租金作為違約金。
4、一方如果具有合同約定的其他違約行為，違約方除應向守約方賠償因其違約造成的損失外，還應該支付___元違約金。
第9條：優(yōu)先承租權
租賃期間屆滿后，如甲方繼續(xù)出租房屋，則乙方在同等條件下享有優(yōu)先承租權。如租賃期間屆滿后，乙方確實無法找到房屋，甲方應給予一個月的寬限期，寬限期的房租與約定的房租一樣。
第10條：免責條件
因不可抗力或政府行為導致合同無法履行時，雙方互補承擔責任。實際租金按入住天數(shù)計算，多退少補。
(該房屋租賃合同和協(xié)議規(guī)定具體情況可以協(xié)商)
第11條：爭議解決的方式
合同在履行過程中如發(fā)生爭議，應由雙方先行友好協(xié)商;如協(xié)商不成時，可以向房屋所在地法院提起訴訟。
第12條：合同自雙方簽字之日起生效。 一式三份，雙方各執(zhí)一份，報公安部門備案一份。
第13條：房屋產權證復印件、甲乙方雙方身份證的復印件為本合同附件。附隨合同之后。
出租方：
求租方：
電話：
電話：
地址：
地址：
_____年 _____月_____ 日
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