高血壓患者健康管理項目工作計劃

高血壓患者健康管理項目工作計劃

　　一、工作目標(biāo)

　　1.建立健全符合我鄉(xiāng)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理項目，對全鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

　　2.對明確診斷的高血壓病管理率達90%以上；對明確診斷的高血壓病控制率達到60%以上。

　　二、主要任務(wù)

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　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到省高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

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