辦公室租賃合同

時間：2023-06-08 09:46:52 租賃合同我要投稿

辦公室租賃合同范本（精選4篇）

　　在不斷進(jìn)步的社會中，越來越多的場景和場合需要用到合同，合同能夠促使雙方正確行使權(quán)力，嚴(yán)格履行義務(wù)。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？下面是小編整理的辦公室租賃合同范本（精選5篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

辦公室租賃合同范本（精選4篇）

　　辦公室租賃合同1

　　出租方（甲方）

　　承租方（乙方）

　　根據(jù)中華人民共和國有關(guān)房屋租賃的法律及規(guī)定，為明確出租方與承租方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本合同如下：

　　一、租賃范圍及用途

　　甲方同意將位于的場地及其設(shè)施，在雙方自愿的狀態(tài)下甲方租給乙方作為辦公使用。

　　二、租賃期

　　租賃期為年，自年月日起至年月日止。

　　三、租金及保證金

　　3.1雙方談定的租金為每月人民幣零元整（甲方無償提供給乙方使用）

　　3.2乙方交納房屋租金應(yīng)每3個月支付一次。付款日期應(yīng)在每季度號之前。如果乙方未能按期支付房租，應(yīng)付遲延支付期間的滯納金，該滯納金每日按月租金的千分之伍收取。

　　四、費(fèi)用承擔(dān)：

　　4.1租賃期間房屋有關(guān)的物業(yè)費(fèi)由乙方承擔(dān)；

　　4.2電話、寬帶費(fèi)、電視費(fèi)、車位費(fèi)由乙方按規(guī)定支付；

　　4.3房屋的冷熱水、電、天然氣消耗按每月查表實(shí)數(shù)由乙方交付。

　　五、出租人責(zé)任和義務(wù)：

　　5.1甲方謹(jǐn)在此聲明及保證甲方為出租房屋的合法擁有人，有合法地位出租此房屋于乙方出示相關(guān)證明。

　　5.2甲方須按時將出租房屋及其設(shè)施以本合同約定的狀態(tài)交付乙方使用。

　　5.3租賃期內(nèi)甲方不得收回出租房屋（本合同另有規(guī)定的除外）。

　　5.4在乙方遵守本合同的條款及交付租金的前提下，乙方有權(quán)在租賃期內(nèi)拒絕甲方或其他人打擾而安靜使用出租房屋。

　　5.5非因乙方或與乙方相關(guān)聯(lián)的第三人的責(zé)任而致使該房產(chǎn)主要結(jié)構(gòu)、地板、管道等固定裝置和設(shè)備損壞時，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的修理費(fèi)用，并及時通知物業(yè)管理公司負(fù)責(zé)安排修繕工作。

　　5.6甲方可在征得乙方事先同意的情況下，進(jìn)入該房屋巡視，檢查該房屋內(nèi)部使用情況或處理緊急事項(xiàng)。

　　5.7甲方有權(quán)授權(quán)代理人并由甲方授權(quán)的代理人代為交付該房屋，收回房屋，收取租金及行使甲方賦予的其它權(quán)利。

　　六、承租人的責(zé)任和義務(wù)：

　　6.1乙方應(yīng)按合同的規(guī)定，按時支付租金及其他各項(xiàng)應(yīng)付費(fèi)用。

　　6.2事先未經(jīng)甲方和管理公司書面同意，乙方不得將房屋的結(jié)構(gòu)作任何更改，亦不得將該房屋內(nèi)的固定裝置與設(shè)備擅自移動或拆除。乙方對該房屋的裝飾應(yīng)以不損壞該房產(chǎn)整體結(jié)構(gòu)和設(shè)施為原則。

　　6.3乙方應(yīng)按本合同的規(guī)定合法使用租賃房屋，不得擅自改變使用性質(zhì)，不應(yīng)存放中華人民共和國法律下所禁止的危險(xiǎn)物品，不得從事違法亂紀(jì)活動，如因此發(fā)生損害，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括因給甲方造成的`損失而對甲方的賠償。

　　6.4在承租期間，乙方對于出租房屋不得以任何形式轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借、抵押或其他有損甲方利益的行為。乙方所負(fù)的一切對外債務(wù)也無權(quán)及不得以房屋利益交換。

　　6.5乙方在合同期滿后不再續(xù)簽合同時，原由乙方出資進(jìn)行的室內(nèi)裝修及其他裝備，除有關(guān)經(jīng)營專用設(shè)備及辦公用品等，其余整體裝修部分不得拆卸和損毀（雙方另有協(xié)議除外）。

　　6.6乙方在租用期間，對租用房屋的結(jié)構(gòu)需要重新裝修，對甲方原有設(shè)施進(jìn)行變更等，必須經(jīng)甲方認(rèn)可方可進(jìn)行。

　　6.7乙方應(yīng)愛惜使用甲方的室內(nèi)設(shè)施，如有損壞，應(yīng)及進(jìn)修復(fù)原狀，在無法修復(fù)的情況下應(yīng)照價(jià)賠償。

　　6.8乙方有權(quán)根據(jù)本租約使用該房屋的公共部分與共用設(shè)備，并保證完全遵守物業(yè)管理公司及甲方制定的有關(guān)大樓管理規(guī)章制度上所載內(nèi)容。

　　6.9因乙方對該房屋使用、管理、維護(hù)不當(dāng)致使人身、房屋或財(cái)產(chǎn)受到損害時，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此而導(dǎo)致的后果，并賠償由此給甲方造成的損失。

　　6.10乙方在未違反本租約的前提下，有權(quán)優(yōu)先續(xù)租該房屋，如要求續(xù)租，須在本合同期滿前一個月向甲方提出書面申請，再由雙方另行商議續(xù)租事宜。

　　七、解除合同

　　7.1乙方有下列行為之一的，甲方收回出租房屋，本合同終止。

　　A.未得甲方同意將承租的房屋擅自拆改結(jié)構(gòu)或改變用途；

　　B.未經(jīng)甲方同意，擅自將承租的房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓、抵押等；

　　C.乙方要求提前解約。

　　7.2甲方由于特殊原因要求提前解除合同，須提前30天通知乙方。

　　八、適用法律

　　本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均應(yīng)受中國法律的管轄并依據(jù)中國法律。

　　九、免責(zé)條件

　　房屋如因不可抗拒的原因，導(dǎo)致甲、乙雙方造成損失，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

　　十、證件審查

　　在本合同簽訂之時，甲乙雙方均應(yīng)出示身份證、護(hù)照、營業(yè)執(zhí)照。

　　十一、甲乙雙方對本合同發(fā)生爭議或糾紛時，應(yīng)協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商無效時，雙方均可向當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會申請仲裁，在仲裁期間，本合同爭議事項(xiàng)之外的其他條款繼續(xù)履行。

　　十二、本合同未盡事宜，一律按《中華人民共和國合同法》，《城市房屋租賃管理辦法》的有關(guān)規(guī)定經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　十三、本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起即時生效。

　　甲方：乙方：

　　授權(quán)委托人：授權(quán)委托人：

　　日期：日期：

　　辦公室租賃合同2

　　甲方（出租方）

　　地址：

　　電話：

　　乙方（承租方）

　　地址：

　　電話：

　　甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就租賃_____廣場房屋事宜達(dá)成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：

　　一.房屋位置及面積：

　　該房屋位于___市____路__號“_____廣場”產(chǎn)權(quán)標(biāo)識__層號房（實(shí)際標(biāo)識座室），建筑面積為：平方米（以下簡稱該房屋）

　　二.租賃用途：

　　乙方租賃的該房屋僅用于辦公，不得從事違反國家法律、法規(guī)的經(jīng)營活動，不得擅自改變其用途。

　　三.租賃期限：

　　3.1本合同租賃期為：個月，即自年月日起至年月日止。免租裝修期為個月，即自年月日至年月日，免租裝修期間免收房屋租金，但乙方仍需按時向_____廣場物業(yè)管理有限公司繳納這期間的物業(yè)管理費(fèi)、電費(fèi)等費(fèi)用。

　　3.2續(xù)租：該房屋租賃期限屆滿，乙方即享有優(yōu)先續(xù)租權(quán)。乙方如需繼續(xù)租用，應(yīng)當(dāng)在租賃期限屆滿前三個月書面向甲方提出，續(xù)租租金按照當(dāng)時的市場行情由甲乙雙方協(xié)商確定，如上浮則不超過原租金的 %。

　　四、租金

　　4.1該房屋每月的租金按建筑面積計(jì)算為元/平方米（稅后租金），共計(jì)_____元（大寫：人民幣：______）；租金發(fā)票由乙方自行負(fù)責(zé)。

　　4.2乙方采取按每個月為一期支付的方式向甲方交付租金，并在每一期到期____個工作日前向甲方支付下一期租金。每一期的租金計(jì)：_________元人民幣（大寫：______________________）第一期的租金應(yīng)于年月日前支付。

　　4.3支付方式：由乙方按以下帳戶支付租金給甲方：

　　開戶行：

　　帳戶名稱：

　　帳號：

　　4.4甲方收到乙方租金后，向乙方出具收據(jù)。

　　五.履約保證金

　　5.1履約保證金按壹個月租金標(biāo)準(zhǔn)收取。

　　5.2在雙方簽訂本租賃合同后，乙方應(yīng)于年月日前支付履約保證金（計(jì)：_____元即人民幣：__________.甲方收到保證金后向乙方出具收據(jù)。

　　5.3履約保證金的.退還：租賃期滿，經(jīng)甲方驗(yàn)收，若乙方承租的房屋無損壞（雙方特殊約定和自然磨損除外），且無其它欠款，在乙方辦理退房手續(xù)時退還（不計(jì)息）；若因乙方違約導(dǎo)致合同提前解除或終止，履約保證金不予退還。

　　六.房屋裝修

　　6.1乙方在裝飾裝修該房屋前，需將裝修方案和施工圖紙，向廣場物業(yè)管理有限公司申報(bào)，并經(jīng)審核同意后，方可入場施工。如涉及改變房屋結(jié)構(gòu)、原有消防布局等裝修，乙方則須向政府有關(guān)主管部門進(jìn)行報(bào)批并經(jīng)主管部門審核同意后，乙方方可實(shí)施裝修。

　　6.2乙方所有裝修活動應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，遵守裝飾裝修中的禁止行為和注意事項(xiàng)。

　　6.3乙方進(jìn)行房屋裝飾裝修、增添設(shè)施、中央空調(diào)和消防設(shè)施改造等產(chǎn)生的費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)。

　　七.甲方的權(quán)利及義務(wù)

　　7.1甲方確保擁有該房屋的所有權(quán)，如有抵押或債務(wù)糾紛應(yīng)向乙方明示。簽定本協(xié)議時甲方應(yīng)向乙方出示該房屋的產(chǎn)權(quán)證、國土證及本人身份證原件并將復(fù)印件作為本合同的附件。如甲方未辦理房屋產(chǎn)權(quán)證時，應(yīng)出示購房合同原件。

　　7.2甲方應(yīng)于年月日前將該房屋交付乙方使用。

　　7.3甲方委托廣場物業(yè)管理有限公司在日常管理工作中，有權(quán)監(jiān)督乙方遵守本物業(yè)《業(yè)主臨時公約》、《物業(yè)使用手冊》、《前期物業(yè)管理服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)物業(yè)管理制度。

　　7.4在本合同租賃期內(nèi)，如該房屋發(fā)生轉(zhuǎn)讓時，甲方應(yīng)及時通知乙方，本合同繼續(xù)履行。

　　7.5甲方委托廣場物業(yè)管理有限公司負(fù)責(zé)本物業(yè)的公共設(shè)備設(shè)施、共用部位的維修、養(yǎng)護(hù)和管理，負(fù)責(zé)維護(hù)公共秩序和安全防范事項(xiàng)的協(xié)助管理。

　　7.6按本合同之第五條至第七條規(guī)定，向乙方收取租金。

　　7.7租賃期滿后或因乙方責(zé)任導(dǎo)致退租的，除雙方另有約定外，甲方有權(quán)選擇以下權(quán)利中的一種：。

　�、僖栏接诜课莸难b修歸甲方所有。甲方不承擔(dān)為乙方變賣、保管、賠償?shù)蓉?zé)任。

　�、谝笠曳交謴�(fù)原狀。

　　③向乙方收取恢復(fù)工程實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。

　　7.8未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將該房屋轉(zhuǎn)租他人。

　　八.乙方的權(quán)利及義務(wù)

　　8.1按時足額繳納該房屋租金及本合同第五條、第六條明確的有關(guān)費(fèi)用。

　　8.2租賃期內(nèi)擁有該房屋及其共用部位的使用權(quán)。

　　8.3乙方應(yīng)遵守本物業(yè)《業(yè)主臨時公約》、《物業(yè)使用手冊》及各項(xiàng)物業(yè)管理制度，履行《前期物業(yè)管理服務(wù)協(xié)議》所約定的權(quán)利和義務(wù)。

　　8.4如乙方使用不當(dāng)或人為損壞房屋設(shè)施設(shè)備的，由乙方負(fù)責(zé)賠償損失并恢復(fù)原狀。

　　8.5甲方或廣場物業(yè)管理有限公司對該房屋進(jìn)行修繕或處理突發(fā)事件采取避險(xiǎn)措施時，乙方應(yīng)積極配合。

　　甲方（出租方）簽名：

　　日期：

　　乙方（承租方）簽名：

　　日期：

　　辦公室租賃合同3

　　出租方（甲方）：____________________________

　　營業(yè)執(zhí)照或身份證號碼：______________________

　　承租方（乙方）：____________________________

　　營業(yè)執(zhí)照或身份證號碼：______________________

　　根據(jù)《北京房屋租賃條例》及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，訂立本合同。

　　合同內(nèi)容如下：

　　第一條甲方將座落于北京市海淀區(qū)中關(guān)村大廈室房屋出租乙方使用。建筑面積共計(jì) 平方米。

　　第二條乙方租用房屋的期限為貳年，即自年月日至年月日止。乙方向甲方一次性支付的租金為元整（含一個月押金、物業(yè)管理費(fèi)、有線電視費(fèi)），乙方需另行負(fù)責(zé)支付出租房屋的水電費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、停車費(fèi)。

　　第三條付款方式：年付。提前一個月支付第二年租金。

　　第四條甲方給乙方結(jié)算費(fèi)時，應(yīng)當(dāng)出具憑證。

　　第五條甲方將房屋出租給乙方作辦公用途使用，并保證符合國家有關(guān)消防安全規(guī)定。乙方將出租房屋用于其他用途的，須經(jīng)甲方書面同意，并按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定辦理改變房屋用途的報(bào)批手續(xù)。

　　第六條甲方保證第五條所列出租房的用途符合有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定，并為乙方出具產(chǎn)權(quán)作用證明（乙方辦理工商執(zhí)照用）

　　第七條乙方保證在出租房屋使用過程中的行為符合有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的規(guī)定，甲方應(yīng)于年月日前將出租房屋交付乙方使用。

　　第八條甲方應(yīng)保證房屋及其內(nèi)部設(shè)施的安全。符合有關(guān)法律、法規(guī)或規(guī)章的規(guī)定要求。乙方應(yīng)正常使用并愛護(hù)房屋內(nèi)部的各項(xiàng)設(shè)施，防止不正常損壞。合同終止時，乙方應(yīng)當(dāng)按時交回房屋，并保證房屋及內(nèi)部設(shè)施的完好（屬正常損耗的除外）。

　　第九條乙方在出租房屋使用過程中，如出租房屋及內(nèi)部的設(shè)施出現(xiàn)或生妨礙安全、正常使用的損壞或故障時，應(yīng)及時通知甲方并采取有效措施：甲方應(yīng)接到乙方通知后叁日內(nèi)進(jìn)行維修；乙方無法通知甲方或甲方拒絕不維修的，乙方可經(jīng)物業(yè)管理部門鑒證后代為維修，費(fèi)用由甲方承擔(dān)（從房租中扣除）。

　　第十條因乙方使用不當(dāng)或不合理使用，出租房屋及其內(nèi)部的.設(shè)施出現(xiàn)損壞或發(fā)生故障，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)及時維修或賠償。乙方拒不維修或賠償，可經(jīng)物業(yè)管理部門鑒證后，由甲方代為維修，維修費(fèi)由乙方承擔(dān)。

　　第十一條本合同有效期內(nèi)，甲方確因需要對出租房屋進(jìn)行改建、擴(kuò)建或維修的，經(jīng)乙方同意，并報(bào)請政府有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，甲、乙雙方就此另行簽訂書面協(xié)議。

　　本合同有效期內(nèi)，經(jīng)甲方同意并經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)，乙方可對出租房屋進(jìn)行裝修。甲、乙雙方應(yīng)就此另行簽訂書面協(xié)議。

　　第十二條本合同有效期內(nèi)，發(fā)生下列情形之一的，本合同自動解除：

　�。ㄒ唬┌l(fā)生不可抗力或意外事件，使本合同無法履行；

　�。ǘ┱疀Q定征用出租房屋所在土地面需拆除出租房屋；

　�。ㄈ┮曳教崆叭齻€月通知甲方解除合同。

　　解除合同時，乙方預(yù)交款有結(jié)余的，應(yīng)當(dāng)將余款退還乙方。

　�。ㄋ模┘追教崆叭齻€月通知乙方解除合同，解除合同時應(yīng)結(jié)清房租，多余部分退乙方。

　　第十三條因下列情形之一，甲方有權(quán)解除本合同，由此造成甲方損失的，乙方應(yīng)向甲方賠償：

　�。ㄒ唬┪唇�(jīng)甲方同意及有關(guān)部門批準(zhǔn)，乙方擅自改變出租房屋用途的；

　�。ǘ┮曳竭`反本合同第十條規(guī)定，不承擔(dān)維修責(zé)任或支付維修費(fèi)用，致使房屋或設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞的；

　�。ㄈ┪唇�(jīng)甲方書面同意及有關(guān)部門批準(zhǔn)，乙方將出租房屋進(jìn)行裝修；

　　第十四條因下列情形之一，乙方有權(quán)解除本合同，由此造成乙方損失的，甲方應(yīng)向乙賠償：

　�。ㄒ唬┘追窖舆t交付出租房屋十日以上；

　　（二）甲方違反本合同第六條規(guī)定，使乙方無法按其用途繼續(xù)使用出租房屋；

　�。ㄈ┘追竭`反本合同第九條規(guī)定，不承擔(dān)維修責(zé)任或不支付維修費(fèi)用，致使乙方無法繼續(xù)租用的；

　�。ㄋ模┪唇�(jīng)乙方書面同意及有關(guān)部門批準(zhǔn)，甲方將出租房屋進(jìn)行改建、擴(kuò)建或裝修。

　　乙方因上述理由單方解除合同的，應(yīng)當(dāng)及時書面通知甲方，及時遷離出租房屋，并有權(quán)要求甲方返還預(yù)交款有結(jié)余部分、支付違約金人民幣元（大寫）。

　　第十五條本合同終止后，乙方應(yīng)于終止后伍日內(nèi)遷離出租房屋，并其返還甲方。乙方預(yù)期不遷離或不返還出租房屋的，甲方可向人民法院提出訴訟。

　　第十六條本合同有效期屆滿，乙方需繼續(xù)租用出租房屋的，應(yīng)于有效期屆滿之日前壹個月向甲方提出續(xù)租要求；甲方需將出租房屋繼續(xù)出租的，在同等條件下，乙方對出租房屋有優(yōu)先承租權(quán)。甲、乙雙方就續(xù)租達(dá)成協(xié)議的，應(yīng)重新訂立合同。

　　第十七條本合同一式肆份，甲方執(zhí)貳份、乙方執(zhí)貳份。

　　第十八條本合同自簽訂之日起生效。甲、乙雙方就本合同未盡事宜，可另行協(xié)商作出補(bǔ)充協(xié)議。

　　甲方（簽字）：乙方（簽字）：

　　簽訂時間：簽訂時間：

　　辦公室租賃合同4

　　根據(jù)《經(jīng)濟(jì)合同法》及其租賃合同的有關(guān)規(guī)定，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，等制定本合同，以供遵守。

　　一、甲方同意將自有的坐落于蘇寧生活廣場A座的套房平方米出租給乙方作為辦公場所。

　　二、合同簽訂時，乙方應(yīng)一次性付給甲方押金元（不計(jì)息），因甲方原因或不可抗拒的自然災(zāi)害等緣故而中止合同或合同期滿不再續(xù)租時一次性無息退還。

　　三、甲方將上述套房交付給乙方使用后，乙方必須在開始計(jì)租之日起按季度應(yīng)付的租金按合同規(guī)定的日期向甲方交納。水電物業(yè)費(fèi)等均由乙方自行承擔(dān)。

　　四、租賃期限自年月日至年月日，合同計(jì)租之日為年月日開始。租金每季度為元（大寫：）。乙方采取按每個季度為一期支付的方式向甲方預(yù)交付下一季度的租金給甲方，乙方應(yīng)當(dāng)在每季度租期屆滿前10個工作日（法定節(jié)假日順延）前向甲方支付下一季度租金。同時甲方每次在收到房款后應(yīng)給乙方收據(jù)。

　　五、合同期間，乙方保證愛惜好套房內(nèi)的一切屋子結(jié)構(gòu)及其裝修飾物，不任意破壞，造成破壞的愿意修復(fù)原狀并費(fèi)用由乙方自付。

　　六、乙方承認(rèn)在交付使用本套房時，本套房完好無損。租賃期滿也必須完整無損交付給甲方。租賃結(jié)束時，乙方如需續(xù)租，須提前壹個月與甲方協(xié)商，在同等條件下，乙方有優(yōu)先承租權(quán)，租賃期滿時，乙方應(yīng)及時退出家具、用品等，如未及時退出，則由甲方任意處理，乙方無異議。

　　七、租賃期間、安全問題由乙方完全自負(fù)并遵守樓紀(jì)樓規(guī)，不得影響鄰里辦公或在本租房內(nèi)進(jìn)行從事違法違紀(jì)或危害社會公德之事。

　　八、乙方不得擅自將房屋的.全部或部分出借、轉(zhuǎn)租、頂讓或以其他變相方法交由他人使用。

　　九、違約責(zé)任：

　　①乙方未提前壹個月通知甲方擅自不租的，甲方有權(quán)沒收其押金全部了，甲方示提前壹個月通知乙方擅自不租給乙方的，甲方除退還給乙方全部押金之外，另補(bǔ)償乙方壹個月租金。

　�、谝曳巾氁兰s交付租金，如有拖欠租金，則與甲方商議同意方可；

　　③租賃期間，如一方確有特殊原因要求解除合同時，須提前壹個月通知對方，并由提出解除合同的一方應(yīng)支付壹個月的租金作為違約償金。

　　十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。從簽訂之日起生效。

　　十一、補(bǔ)充條款：辦公室內(nèi)附帶物品：

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 ________年____月____日

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