工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)(15篇)
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，申請(qǐng)書(shū)在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家收集的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人：羅__
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專(zhuān)人陪護(hù)。____年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的`事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：劉__
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：xxx，男，xxx年4月23日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號(hào)。
被申請(qǐng)人：廣州xxx物流有限公司
住所地：廣州市黃埔區(qū)xx路xx號(hào)xxx房
法定代表人：xxx
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元（4500元/月×2.5個(gè)月）；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月（從20xx年9月至20xx年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個(gè)月）；
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個(gè)月）；
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935。59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元（50元/天×70%×147天）、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元；
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元（4100元/月×30%×12個(gè)月×10年）；
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元（4500元/月×18個(gè)月）；
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個(gè)月×10年）；
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元（4500元/月×12個(gè)月）；
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人xxx于20xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州xx物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，xxx在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專(zhuān)人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的`事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
廣州市黃埔區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：
住所地：
法定代表人：
被申請(qǐng)人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)人仲案字【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū);
事實(shí)與理由：
區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號(hào)仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷(xiāo)條件，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷(xiāo)。
一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢(xún)當(dāng)事人的最后意見(jiàn)�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書(shū)中所稱(chēng)的“本委調(diào)查收集的`證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。
對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢(xún)申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒(méi)有在取證后征詢(xún)申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。
二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。
該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷(xiāo)，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查，撤銷(xiāo)。
此致
中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年 月 日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)4
申訴人:_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，
身份證號(hào):
住住址:
通訊方式:
代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師
電話:
被訴人:___公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
通訊方式:
被訴人:_____公司(用工單位)
法定代表人:_________
職務(wù):
住所地:
電話:
申請(qǐng)事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由:
20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20_________年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字［20_________］2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:
1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見(jiàn)>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的`次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動(dòng)_____委員會(huì)
申訴人:
_________年____月____日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)5
申訴人：XX先生，男，漢族，19XX年X月X日出生，住址：湖北省(代理人)
被訴人：XX公司，住所：XX市，法定代表人：XX小姐
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-XX430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);
4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費(fèi)480元。
以上總計(jì)88052元。
事實(shí)及理由：
申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日XX市社保局對(duì)申訴人的.受傷事故作出工傷認(rèn)定。20xx年X月XX日經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買(mǎi)社保，導(dǎo)致申XX市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金XX430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
XX市勞動(dòng) 人事?tīng)?zhēng)議仲裁院XX仲裁庭
申請(qǐng)人：XXX
時(shí)間：20xx年X月X日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人：______________________，男，48歲，住______________________。
委托代理人：_______________________，河南__________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：_____________________建筑工程有限公司。
法定代表人：___________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_____________________號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：_________________
1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)______________________元，伙食補(bǔ)助費(fèi)______________________元，交通費(fèi)______________________元，停工留薪期間工資______________________元，護(hù)理費(fèi)______________________元，后續(xù)治療費(fèi)______________________元，以上共計(jì)：______________________元。
2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于______________________年承包了__________小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自______________________年______________________月______________________日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，______________________年______________________月______________________日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于______________________年______________________月______________________日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________________
______________________年______________________月______________________日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)7
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的.傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長(zhǎng)駕駛晉、HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：xxx
20xx年12月25日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)9
申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。
被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長(zhǎng)。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請(qǐng)求：
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的'第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
_____市
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號(hào)
電話：xxx
被申請(qǐng)人：xx市xxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxx 電話：xxx
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20xx年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。
20xx年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的`沖床車(chē)間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：xxx，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690。5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283。5元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年9月24日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號(hào)：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，聯(lián)系方式：xx
被申請(qǐng)人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，法定代表人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見(jiàn)賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請(qǐng)人并未收到任何形式的.合同原件或副本，被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。xx年xx月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過(guò)程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后，申請(qǐng)人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書(shū)，建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間，被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用，被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》、xxx號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)13
申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號(hào)。
被訴人：×××××（用人單位全稱(chēng)），法定代表人：×××，地址：××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的.項(xiàng)目可以不寫(xiě)）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果（敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等）特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市XX公司(要求寫(xiě)全稱(chēng)，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)。
法定代表人：XXX，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠長(zhǎng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
事實(shí)和理由：
我從20xx年3月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們?nèi)魏胃＠�。直�?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開(kāi)始辦理社會(huì)保險(xiǎn)。可直到現(xiàn)在都沒(méi)有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
X年X月X日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：__，__，____年__月__日出生，漢族，住址：________。
被申請(qǐng)人：_____
住所地：__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人：__
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元（4500元/月×2.5個(gè)月）；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的.11個(gè)月（從____年__月至____年__月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個(gè)月）；
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個(gè)月）；
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年__月__日至____年__月__日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元（50元/天×70%×147天）、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元；
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元（4100元/月×30%×12個(gè)月×10年）；
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元（4500元/月×18個(gè)月）；
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個(gè)月×10年）；
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元（4500元/月×12個(gè)月）；
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人__于____年__月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年__月__日__點(diǎn)上班時(shí)，__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
一、重型開(kāi)放性顱腦損傷
1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折
5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；
三、右側(cè)6、7肋骨骨折；
四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；
五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專(zhuān)人陪護(hù)。____年__月__日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年__月__日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從____年__月__日起至____年__月__日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
__市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：__
時(shí)間：____年__月__日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G825××號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863××號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的'賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
××市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________
_______年 _____月 ______日
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