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工傷賠償仲裁申請書參考范文
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工傷賠償仲裁申請書參考范文1
案由:工傷待遇爭議
申請人:xxx,男,1982年8月12日生,漢族。
工作單位:xx省xx縣xxx公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請人: xx省xxxx公司
地址:xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。
具體如下:
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
xxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的`組織下,申請人于xxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):xxx
20xx年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
4、醫(yī)療證實材料及相關醫(yī)藥xxxxx。
工傷賠償仲裁申請書參考范文2
申請人:xxx,男、漢族、干部,xxx年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由:
在xxx年9月28日下午3時30分左右,xxx所長駕駛晉 HW6699轎車帶領xxx、徐xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成xxx死亡;xxx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓xx負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合癥。 于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xxx年12月8日作出(xxx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:xxx
xxx年12月25日