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調(diào)解協(xié)議書

時(shí)間:2022-06-04 12:17:12 調(diào)解協(xié)議書 我要投稿

精選調(diào)解協(xié)議書范文合集九篇

  在快速變化和不斷變革的今天,協(xié)議使用的頻率越來越高,簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。想寫協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰?下面是小編為大家收集的調(diào)解協(xié)議書10篇,歡迎閱讀與收藏。

精選調(diào)解協(xié)議書范文合集九篇

調(diào)解協(xié)議書 篇1

  編 號(hào):(20xx)都新民調(diào)第 號(hào)

  當(dāng)事人 :姓名 卞留兵 性別 男 民族 漢 年齡 35職業(yè)或職務(wù) 居民 聯(lián)系方式 單位或住址 鹽都新區(qū)福裕小區(qū)

  姓名 卞留才 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業(yè)或職務(wù) 居民 聯(lián)系方式 單位或住址 鹽都新區(qū)福裕小區(qū)

  糾紛簡(jiǎn)要情況:卞留才與卞留兵兩人合伙做生意,當(dāng)時(shí)兩人商議好各出資100000元,開一間小的休閑茶餐廳,在籌資的過程中,卞留才因?qū)嵙Σ粔,自己只能拿?0000元,另50000元向徐榮漢暫借,由卞留兵做擔(dān)保,借款時(shí)限為一年。今年初到了要還錢的時(shí)候了,徐榮漢拿著借條找到卞留才,但對(duì)方托說沒錢還,徐榮漢于是找到擔(dān)保人卞留兵,卞留兵認(rèn)為這錢是卞留才欠的,與他無關(guān),因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

  經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  1、20000元欠款分五期償還,最后一期結(jié)清利息;

  2、王軍與賭博惡習(xí)徹底劃清界限。

  履行方式、時(shí)限

  本協(xié)議一式 叁 份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。 當(dāng)事人(簽名蓋章或按指印) 人民調(diào)解員(簽名) 當(dāng)事人(簽名蓋章或按指印) 記錄人(簽名)

  (人民調(diào)解委員會(huì)印章) 20xx年 2 月 22 日

調(diào)解協(xié)議書 篇2

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就甲方q####j乙方的犯罪行為,達(dá)成如下和解協(xié)議,以供雙方共同信守。

  一、因甲方的q####j行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦,給乙方生活上造成巨大的陰影,甲方答應(yīng)向乙方賠償人民幣x元(大寫:人民幣伍萬元整)。

  二、乙方在收到上述賠償款后,乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,以及向甲方出具諒解書。

  三、甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉,甲方出獄后,不得對(duì)乙方及其家屬進(jìn)行打擊報(bào)復(fù),否則乙方將采取法律手段維護(hù)自身的權(quán)益。

  四、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂時(shí),即向乙方支付人民幣x萬元,逾期未支付的,此協(xié)議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護(hù)自身的權(quán)益。

  甲方(簽字) 乙方(簽字)

  年 月 日 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書 篇3

  原告(出租人):______ 身份證號(hào)碼:_____________

  原告代理人:______ 身份證號(hào)碼:_____________

  被告(承租人):______ 身份證號(hào)碼:_____________

  原告______訴被告______房屋租賃合同糾紛一案[案號(hào)______民一初字第___號(hào)],在人民法院主持調(diào)解下,雙方經(jīng)平等協(xié)商,達(dá)成和解協(xié)議如下:

  一、將雙方于20____年8月15日簽訂的《房屋租賃合同》第四條變更為:“第四條 該房屋基礎(chǔ)租金自20____年10月1日起調(diào)整為每月人民幣伍仟伍佰元整,每年人民幣陸萬陸仟元整。自20____年10月1日起,年租金按每年三千元計(jì)算增長(zhǎng)。租金按年結(jié)算,乙方在每年10月1日之前,以匯款方式向甲方指定賬戶支付下年度租金。甲方的指定賬戶為,賬號(hào) :___________,開戶行:_________,戶名:_________!

  二、房屋租賃的其他內(nèi)容,仍按原房屋租賃合同履行。

  三、本和解協(xié)議簽訂后 日內(nèi),原告將被告20xx年XX月X日郵寄的郵政儲(chǔ)蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬,以便支付今年租金。原告若不返還的,被告將不向原告支付租金。

  四、今年租金(20___.10.1—20___.9.30)人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)匯入原告上述指定賬戶。

  五、除上述約定之外,雙方無其他爭(zhēng)議。

  六、本協(xié)議壹式叁份,雙方各執(zhí)壹份,法院留存壹份,自雙方簽字后生效。

  原告:_________ 被告:_________

  代理人:_________

  20____年____月____日 20____年____月____日

調(diào)解協(xié)議書 篇4

  甲方:________ (身份證號(hào)碼:____________)

  乙方:________ (身份證號(hào)碼:____________ )

  ____年____月____日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時(shí)履行報(bào)警和救助義務(wù),并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議,甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫:壹萬捌仟元整)。

  二、在甲方支付人民幣18000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用,后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

  三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù),乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的,甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方,

  并保證票據(jù)材料的真實(shí)性,由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗,乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

  六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,并且是雙方真實(shí)意思表示,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

  七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方:________ 乙方:________ 交管部門:________

  簽字時(shí)間:____年____月____日

調(diào)解協(xié)議書 篇5

  甲方:_建筑勞務(wù)有限公司

  乙方:×××

  丙方:×××年月日,甲方派遣×××(系班組員工)到××××××××××××工地工作時(shí)不慎受傷,經(jīng)醫(yī)院治療,現(xiàn)已康復(fù)出院。甲方已墊付醫(yī)藥費(fèi)和其他費(fèi)用共計(jì)元,F(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商,就乙方受傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方與浙江城建建筑勞務(wù)有限公司的勞動(dòng)關(guān)系于年月日解除。

  二、勞動(dòng)關(guān)系解除后,甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪待遇、生活護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)(含后續(xù)治療、康復(fù)治療、二次手術(shù)費(fèi)等)、意外傷害賠償、未結(jié)工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣元。

  三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個(gè)工作日內(nèi)支付人民幣元。余款(人民幣元)待乙方配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的索賠報(bào)銷事宜后5個(gè)工作日內(nèi)支付。 甲方支付款項(xiàng)以銀行出具的轉(zhuǎn)賬憑證為準(zhǔn)。(注:甲方可委托其他公司或個(gè)人支付。) 乙方指定銀行帳號(hào):。

  四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的索賠報(bào)銷事宜,索賠報(bào)銷款由甲方收益。

  五、乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)力。

  六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)力。

  七、除甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付款項(xiàng)外,乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設(shè)單位(以及該工地所有相關(guān)單位和人員)提出任何條件和要求。 八、雙方無其他任何爭(zhēng)議。丙方×××(系班組負(fù)責(zé)人)為本協(xié)議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用及責(zé)任。

  九、甲乙雙方承諾:本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為,雙方均是真實(shí)意思的表示。

  十、本協(xié)議一式叁份,甲方執(zhí)貳份,乙方執(zhí)壹份,經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。

  甲方:乙方:丙方:

  日期:日期:日期:

  附:×××身份證復(fù)印件

調(diào)解協(xié)議書 篇6

  受害人:某某,男,漢族,年 月 日出生,身份證號(hào)碼: 住址:

  侵害人:某某,男,漢族, 年 月 日出生,身份證號(hào)碼: 住址:

  年 月 日下午,x某某因糾紛與xx某某發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)并在爭(zhēng)執(zhí)過程中造成xx某某右手手臂受傷。 年 月 日,x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區(qū)公安局治安拘留。

  由于x某某的過錯(cuò)行為,已經(jīng)給受害人xx某某造成了身體上的創(chuàng)傷和財(cái)產(chǎn)損失,對(duì)此,x某某深有悔意,F(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,經(jīng)過誠(chéng)懇、友好的協(xié)商,訂立如下協(xié)議,以資雙方共同信守:

  1、x某某對(duì)自己的違法行為給xx某某造成的損害,深感歉意,并致以誠(chéng)懇的道歉,請(qǐng)求xx某某予以寬恕。

  2、x某某一次性賠償梁某某鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財(cái)產(chǎn)損失合計(jì)人民幣萬元。

  3、x某某應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)付清上述賠償款項(xiàng)。x某某付清上述賠償款項(xiàng)后,雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止,梁某某也不再以訴訟、非訴等方式追究韓某某的民事責(zé)任。

  4、xx某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度,對(duì)x某某的故意傷害行為給予諒解,并同意并請(qǐng)求公關(guān)機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理,不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究x某某故意傷害的刑事責(zé)任。

  5、如果上述雙方有任何一方違約,則:對(duì)于受害者有繼續(xù)追究刑事責(zé)任并要求賠償(包括但不限于上述鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi))的權(quán)利;對(duì)于侵害人有要求受害人全額返還已經(jīng)向受害者支付的上述醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費(fèi)用,并有權(quán)要求承擔(dān)上述費(fèi)用10%的違約責(zé)任以及如需律師維權(quán)產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)。如因履行本協(xié)議所發(fā)生的的爭(zhēng)議,由甲乙雙方友好協(xié)商解決,協(xié)商解決不成時(shí),任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地法院起訴。

  6、本協(xié)議一式三份,由雙方各執(zhí)一份,呈交xx區(qū)公安局一份存檔一份。

  受害人: 簽訂時(shí)間: 年 月 日

  侵害人: 簽訂時(shí)間: 年 月 日

  簽訂地點(diǎn):

  二O一X 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書 篇7

  一、交警部門調(diào)解協(xié)議書的效力

  交警部門達(dá)成的協(xié)議書是否應(yīng)認(rèn)定為合法有效給予維持,是司法實(shí)踐中眾說不一的問題。交通肇事行為中因肇事司機(jī)侵權(quán)行為而引起的賠償,使雙方當(dāng)事人之間產(chǎn)生了債權(quán)債務(wù)法律關(guān)系。而賠償調(diào)解協(xié)議書的簽訂,又使雙方原有的債權(quán)債務(wù)法律關(guān)系轉(zhuǎn)化為一種合同法律關(guān)系。因此,自協(xié)議書簽訂之日起,當(dāng)事人雙方之債權(quán)債務(wù)關(guān)系不再受侵權(quán)行為法的調(diào)整,而由合同法予以調(diào)整。既然由合同法調(diào)整,那么依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》52條:一方以欺詐,脅迫的手段訂立合同,損害國(guó)家利益或惡意串通,損害國(guó)家、集體或者第三人利益或以合法形式掩蓋非法目的,合同無效。

  因此,只要原協(xié)議是在雙方自愿的情況下協(xié)商簽訂的,訂立合同時(shí)不存在上述無效情形或合同法規(guī)定的其他可撤消和可變更的情形,原協(xié)議都應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為合法有效成立的.,應(yīng)予認(rèn)定有效。同時(shí),依據(jù)《合同法》91條的規(guī)定:債務(wù)已經(jīng)按照約定履行的,合同的權(quán)利義務(wù)終止。因此一旦一方當(dāng)事人將協(xié)議中的賠償義務(wù)履行完畢,協(xié)議雙方當(dāng)事人之間的法律關(guān)系即告消亡,當(dāng)事人不得再行反悔,法院對(duì)此也不應(yīng)該給予支持。

  二、交通調(diào)解協(xié)議書能否反悔

  首先,原協(xié)議訂立時(shí)如果存在法律規(guī)定的可變更或可撤消的情形的,當(dāng)事人可以反悔要求撤消或變更原協(xié)議。

  我們知道,協(xié)議書是雙方當(dāng)事人設(shè)立,變更,終止其權(quán)利義務(wù)的協(xié)議,是合同。依據(jù)《合同法》第54條:因重大誤解和顯失公平訂立的合同以及一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危,使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同,屬可撤消和可變更的合同。因此,交警部門的協(xié)議書如果存在上述情況,當(dāng)事人是可以申請(qǐng)變更或撤消的,即可以反悔的。但反悔一方其訴訟之案由應(yīng)為撤消和變更協(xié)議而不是本案當(dāng)事人提出的人身?yè)p害賠償。

  其次,合同顯失公平的正確認(rèn)定。

  實(shí)踐中,對(duì)欺詐,脅迫或乘人之危及重大誤解比較好把握和認(rèn)定,筆者在這里就不加贅述,僅對(duì)顯失公平的協(xié)議作以闡述。

  最高人民法院在《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問題的意見(試行)》第72條中規(guī)定:“一方當(dāng)事人利用優(yōu)勢(shì)或者利用對(duì)方?jīng)]有經(jīng)驗(yàn),致使雙方的權(quán)利與義務(wù)明顯違反公平、等價(jià)有償原則的,可以認(rèn)定為顯失公平。”也就是說顯失公平的合同是指一方在緊迫或缺乏經(jīng)驗(yàn)的情況下而訂立的明顯對(duì)自己有重大不利的合同。它具有以下法律特征:

  1、此種合同對(duì)雙方當(dāng)事人明顯不公平。一方要承擔(dān)更多的義務(wù)而享受極少的權(quán)利或者在經(jīng)濟(jì)利益上要遭受重大且失,而另一方則以較少的代價(jià)獲得較大的利益,承擔(dān)極少的義務(wù)而獲得更多的權(quán)利。

  2、該合同是在一方利用優(yōu)勢(shì)或利用對(duì)方?jīng)]有經(jīng)驗(yàn)實(shí)施的。也就是說一方利益的受損,是由另一方的故意行為,即利用對(duì)方?jīng)]經(jīng)驗(yàn)或利用自己的優(yōu)勢(shì)造成的。如果一方利益受損,但并不是由對(duì)方故意為上述行為而造成的,不屬于顯失公平的情況。

調(diào)解協(xié)議書 篇8

  甲方:..............

  乙方: 身份證號(hào): 乙方兒子: 身份證號(hào):..........乙方兒媳:.......... 身份證號(hào):........

  乙方于XXX日,在甲方大棚上班時(shí),因工作失誤,造成右大腿受傷,導(dǎo)致“ 右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(¥6xx年 月 日

  二、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

  醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:_____ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人:__________

  調(diào)解機(jī)構(gòu):__________

  患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業(yè) __________ 協(xié)議地點(diǎn):____________________

  患者_(dá)_________于 __________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

  第一條:醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

  第二條:醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:__________ (¥_____元 )

  第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條: 本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

  調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名):

  醫(yī)方代表人簽字:_____

  醫(yī)方法定代表人(簽章):

  患方簽字:

  簽注日期: 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書 篇9

  當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):

  申請(qǐng)人:________,男,20xx年xx月xx日出生,漢,現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè):____廠操作工。

  被申請(qǐng)人:________,男,20xx年xx月xx日出生,漢,現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè):____廠經(jīng)營(yíng)者。

  糾紛簡(jiǎn)要情況:

  20xx年xx月xx日晚7時(shí)左右,________在____廠工作時(shí),因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)____萬余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

  經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  1)由________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

  2)________一次性補(bǔ)償________誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)________元;

  3)________與________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

  履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:

  1)本協(xié)議簽定之時(shí),由________一次性支付給申請(qǐng)人________現(xiàn)金_______元。

  2)在____20xx年xx月xx日前,由________為________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

  本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

  當(dāng)事人:________(簽名或蓋章)

  調(diào)解員:________(簽名)

  20xx年xx月xx日(人民調(diào)解委員會(huì)印)

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