廠房出租安全協(xié)議書
安全是指人沒有危險。人類的整體與生存環(huán)境資源的和諧相處，互相不傷害，不存在危險的隱患，是免除了使人感覺難受的損害風(fēng)險的狀態(tài)。以下是小編整理的廠房出租安全協(xié)議書（精選5篇），希望對大家有所幫助。
廠房出租安全協(xié)議書1
出租方：___________（以下簡稱“甲方”）
承租方：___________（以下簡稱“乙方”）
為進一步搞好租賃廠房場所的安全管理，依據(jù)國家《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，明確租賃雙方安全責(zé)任，特簽訂如下安全管理協(xié)議書。如未能履行安全管理職責(zé)，并導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，則承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
一、出租方安全管理職責(zé)
1、出租的廠房、場所（包括特種設(shè)備）符合國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，并具備基本的安全生產(chǎn)條件。
2、書面告知承租方有關(guān)廠房、場所安全狀況及消防要求。
3、建立安全管理制度和安全管理網(wǎng)絡(luò)，對承租方的安全工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
4、對安全生產(chǎn)監(jiān)管、消防、質(zhì)量技監(jiān)等部門檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患，按照安全管理職責(zé)，落實整改或督促承租單位進行整改。并有權(quán)對承租方實施經(jīng)濟處罰。
5、發(fā)現(xiàn)承租方有安全生產(chǎn)違法行為，立即要求承租方停止違法行為，必要時，及時向所在地方的安全生產(chǎn)、消防、技監(jiān)等部門報告。
6、租賃協(xié)議生效后的15日內(nèi)，將與承租方簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議書報租賃廠房、場所所在地的轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。
二、承租方安全管理職責(zé)
1、嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律、法規(guī)，具備相應(yīng)安全生產(chǎn)資質(zhì)和條件，并服從出租單位在安全管理工作中的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
2、建立健全安全生產(chǎn)、消防的各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責(zé)任及安全管理人員，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)、消防及正確使用特種設(shè)備的日常教育和培訓(xùn)，特種作業(yè)人員做到持證上崗。制定事故防范措施和應(yīng)急救援預(yù)案。
3、加強安全檢查，及時消除事故隱患。在裝修和設(shè)備安裝時應(yīng)符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)定；各類電器和機械設(shè)備應(yīng)符合安全規(guī)定；鍋爐及壓力表、安全閥應(yīng)定期校驗，嚴(yán)禁超溫、超壓和其它違規(guī)使用，不得擅自對系統(tǒng)進行改動。
4、承租廠房、場所的，不得破壞建筑結(jié)構(gòu)；未經(jīng)出租單位書面同意，不得擅自轉(zhuǎn)租房屋、場所。
5、發(fā)生生產(chǎn)安全事故，按照事故類別，及時、如實報告上級有關(guān)監(jiān)管部門。
三、租賃雙方共同履行的安全管理職責(zé)
1、本安全管理協(xié)議書作為租賃協(xié)議的附加文件，在租賃雙方簽訂租賃協(xié)議時，同時簽訂。
2、租賃雙方不堵塞、封閉、占用疏散通道和安全出口。
3、租賃雙方在設(shè)有車間或者倉庫的建筑物內(nèi)，不設(shè)置員工集體宿舍。
4、特種設(shè)備經(jīng)檢測、檢驗（驗收）合格后使用，并按規(guī)定進行年檢復(fù)審。電器線路架設(shè)符合《低壓用戶電器裝置規(guī)程》的規(guī)定。
5、協(xié)議生效后15日內(nèi)，出租方按規(guī)定向所在地房地產(chǎn)登記機構(gòu)辦理租賃合同登記備案。并將與承租方簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，報所在地的轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。
四、本安全管理協(xié)議書一式三份，其中出租方、承租方和所屬轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門各執(zhí)一份。
出租方：___________
承租方：___________
日期：___________
廠房出租安全協(xié)議書2
出租方：___________（以下簡稱“甲方”）
承租方：___________（以下簡稱“乙方”）
______年______月______日甲乙雙方簽訂了廠房租賃合同，為加強廠房租賃的安全管理，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，特制定本安全協(xié)議（以下簡稱協(xié)議書），作為廠房租賃合同的補充協(xié)議。
一、甲方責(zé)任
1.甲方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《株洲市安全生產(chǎn)條例》、《株洲市消防條例》、《中華人民共和國消防法》等政府部門的有關(guān)規(guī)定。
2.乙方入駐前甲方向乙方交待清工作環(huán)境和水、電、要害部位等安全注意事項。
3.對乙方提出的有關(guān)安全問題，積極協(xié)助解決。
二、乙方責(zé)任
1.乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《株洲市安全生產(chǎn)條例》、《株洲市消防條例》、《中華人民共和國消防法》等政府部門的有關(guān)規(guī)定。
2.乙方入駐前要對工作環(huán)境及相關(guān)設(shè)施進行檢查和確定，如有問題及時與甲方聯(lián)系。
3.乙方在租賃期間因違反安全管理的有關(guān)要求，造成單位人員傷亡事故，由乙方依法自行處理和解決；一切后果和經(jīng)濟損失由乙方負(fù)責(zé)。
4.乙方人員不準(zhǔn)私自動用、拆卸甲方場地原有的設(shè)施，由于未執(zhí)行此項規(guī)定，造成乙方人員或甲方人員傷害，一切后果和經(jīng)濟損失由乙方負(fù)責(zé)。
5.乙方對本單位所有從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，并依法自行管理與檢查及購買勞動保險。
三、如甲乙雙方因工作需要到對方工作區(qū)域，在得到對方確認(rèn)并征得同意后，方可進入對方工作區(qū)域。
四、由于甲方或乙方未嚴(yán)格執(zhí)行《協(xié)議書》約定內(nèi)容，造成對方單位人員傷亡事故，按照相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，劃分責(zé)任，依法協(xié)商處理。
五、甲方或甲方上級專業(yè)部門有權(quán)隨時檢查工作現(xiàn)場及《安全協(xié)議書》落實情況。對不安全隱患有權(quán)指出并要求責(zé)任方及時整改，由此造成的后果和經(jīng)濟損失由乙方負(fù)責(zé)。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
七、本協(xié)議自簽字蓋章之日起執(zhí)行（生效）。
甲方簽字（蓋章）：______________________
乙方簽字（蓋章）：______________________
日期：______________________
廠房出租安全協(xié)議書3
出租單位（甲方）：__________________
承租單位（乙方）：__________________
為進一步加強出租廠房租賃場所租賃經(jīng)營中的安全管理，保障國家和人民群眾的生命、財產(chǎn)的安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《浙江省安全生產(chǎn)條例》、《浙江省消防條例》等法律、法規(guī)和規(guī)章，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商后，一致同意簽訂本協(xié)議。
一、甲方的安全管理職責(zé)
1、負(fù)責(zé)制定并執(zhí)行本區(qū)域出租場所（廠房）的安全管理規(guī)章制度。
2、對乙方的安全生產(chǎn)、消防、特種設(shè)備等管理進行監(jiān)督檢查，對同一廠區(qū)、場所范圍內(nèi)多家承租單位的安全工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。
3、負(fù)責(zé)對出租廠房租賃場所內(nèi)的公共通道、疏散通道、消防設(shè)施、配電設(shè)備、集污（塵）集中處理設(shè)施等公共設(shè)施的管理，對檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患或不安全因素，按照安全管理職責(zé)落實整改或督促乙方進行整改。
4、特種設(shè)備必須經(jīng)檢驗、檢測、驗收合格后方可使用，從事特種作業(yè)人員必須具備相應(yīng)的資格，對設(shè)備和作業(yè)人員按規(guī)定進行年檢和復(fù)審。檢驗、檢測、驗收所產(chǎn)生的費用由甲乙雙方商定。
5、發(fā)現(xiàn)乙方存在違法行為或危及人身安全重大隱患，及時通知乙方停止違法行為或生產(chǎn)經(jīng)營活動，并及時向所在地的安監(jiān)、公安、消防、城建、市場監(jiān)管等部門報告。
6、出租廠房租賃場所區(qū)域內(nèi)發(fā)生生產(chǎn)安全、設(shè)備、火災(zāi)、車輛等各類事故，按事故類別立即如實報告所在地的安監(jiān)、公安、消防、市場監(jiān)管等部門。
二、乙方的安全管理職責(zé)
1、嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行甲方的各種安全管理制度，并服從甲方對安全工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，檢查監(jiān)督。
2、從事生產(chǎn)經(jīng)營的企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員必須按規(guī)定參加培訓(xùn)，持證上崗。
3、對承租區(qū)域或生產(chǎn)經(jīng)營（生活）范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)、承擔(dān)責(zé)任。加強日常檢查，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患或不安全因素應(yīng)立即整改。
4、建立本單位安全工作責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度，加強對從業(yè)人員安全工作的日常教育和培訓(xùn)，按照有關(guān)規(guī)定配備安全管理人員，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。
5、特種設(shè)備必須經(jīng)檢驗、檢測、驗收合格后方可使用，從事特種作業(yè)人員必須具備相應(yīng)的資格，對設(shè)備和作業(yè)人員按規(guī)定進行年檢和復(fù)審。
6、在承租廠房租賃場所內(nèi)進行裝修（改造）和設(shè)備安裝必須報甲方同意并符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全生產(chǎn)、消防安全的規(guī)定，不得破壞、改變建筑結(jié)構(gòu)。凡涉及國家規(guī)定需要審查驗收的設(shè)備和建筑施工，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
7、未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自轉(zhuǎn)租廠房場所、設(shè)備，依法轉(zhuǎn)租的，要在轉(zhuǎn)租過程中簽訂的安全協(xié)議書上，明確安全、特種設(shè)備和治安管理職責(zé)。
8、發(fā)生生產(chǎn)安全、設(shè)備、火災(zāi)、車輛等各類事故，按事故類別立即如實報告所在地的安監(jiān)、公安、消防、市場監(jiān)管等部門。
9、生產(chǎn)經(jīng)營單位和員工宿舍應(yīng)當(dāng)設(shè)有符合緊急疏散要求、標(biāo)志明顯、保持出入口的通道暢通，嚴(yán)禁封閉、堵塞、占用疏散通道和安全出入口。生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用危險物品的車間、商店、倉庫不得與員工宿舍在同一座建筑物內(nèi)，并應(yīng)當(dāng)與員工宿舍保持安全距離。
三、其他有關(guān)要求
1、甲方在出租期內(nèi)指派該同志，負(fù)責(zé)出租區(qū)域內(nèi)的安全工作。乙方指派該同志負(fù)責(zé)本單位的安全工作，接受甲方的管理。
2、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)。在出租區(qū)域內(nèi)發(fā)生的傷亡、火災(zāi)、車輛、物損、治安等各類事故的，甲乙雙方應(yīng)盡力協(xié)助做好搶救工作，造成甲乙雙方或第三方傷亡和財產(chǎn)損失的，依責(zé)承擔(dān)事故責(zé)任和經(jīng)濟賠償。
3、乙方違反本協(xié)議，擅自對出租廠房租賃場所進行改建、擴建、改變使用性質(zhì)、存在嚴(yán)重安全隱患不整改或發(fā)生嚴(yán)重責(zé)任事故等情況的，甲方可以中止租賃合同，所產(chǎn)生的經(jīng)濟損失由乙方自行承擔(dān)。
4、本協(xié)議書須與租賃合同同時簽訂，有同等法律效應(yīng)。
5、本協(xié)議書內(nèi)容如與現(xiàn)行法律、法規(guī)和規(guī)章不符之處，遵照現(xiàn)行法律、法規(guī)和規(guī)章執(zhí)行。
6、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方和所屬轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門各執(zhí)一份。
四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起執(zhí)行（生效）。
甲方單位（蓋章）：__________________
乙方單位（蓋章）：__________________
日期：__________________
廠房出租安全協(xié)議書4
出租方（以下簡稱甲方）：__________
承租方（以下簡稱乙方）：__________
甲方自愿將座落在__________市__________區(qū)____________________工業(yè)區(qū)廠房一座，面積為__________平方米租給乙方作為生產(chǎn)及辦公使用，并于__________年__________月__________日簽訂了《廠房租賃合同書》。為了加強出租廠房的安全管理，明確甲、乙雙方的安全生產(chǎn)權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
�。ㄒ唬┳袷匕踩a(chǎn)法律法規(guī)。
�。ǘ⿲彶橐曳焦ど虪I業(yè)執(zhí)照和與安全生產(chǎn)有關(guān)的相關(guān)證照資質(zhì)。
（三）定期、不定期對乙方的安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督檢查，及時糾正、制止乙方及其工作人員的違法違章行為。
�。ㄋ模⿲z查中發(fā)現(xiàn)的重大隱患和問題，督促乙方制定整改計劃和措施，徹底消除事故隱患。乙方如拒不整改，甲方有權(quán)要求乙方停業(yè)整頓，并向有關(guān)部門報告，由此而產(chǎn)生的一切損失和費用，由乙方自行承擔(dān)。
�。ㄎ澹┒酱僖曳浇踩芾頇C構(gòu)，健全安全管理制度和管理臺帳，抓好安全基礎(chǔ)工作。
（六）乙方發(fā)生生產(chǎn)安全事故時，積極配合有關(guān)部門和乙方做好事故的調(diào)查和善后處理工作。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
�。ㄒ唬┮曳降姆ǘù砣藶榘踩a(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，全面負(fù)責(zé)承租場所的安全生產(chǎn)工作。
�。ǘ┓䦶募追綄ζ浒踩a(chǎn)工作的管理和協(xié)調(diào)，配合甲方的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。
�。ㄈ┲饕�(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，須具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，接受法定培訓(xùn)，做到持證上崗。
�。ㄋ模┎坏蒙米愿淖兘�(構(gòu))筑物結(jié)構(gòu)，不得擅自改變承租房屋（場地）的用途，嚴(yán)禁亂拉亂接電線。
�。ㄎ澹┎捎眯鹿に�、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
�。﹪�(yán)禁在承租區(qū)域內(nèi)使用和儲存易燃易爆化學(xué)物品。定期監(jiān)測生產(chǎn)環(huán)境中的`有毒、有害物質(zhì)，超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，要限期治理達(dá)標(biāo)。
�。ㄆ撸┌凑諊乙�(guī)定，為職工配備符合工種需要和安全要求的防護用品。
�。ò耍┌凑沼嘘P(guān)規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全管理人員，建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)、教育，制訂并演練事故應(yīng)急救援預(yù)案。
�。ň牛┦褂锰胤N設(shè)備需經(jīng)檢驗、檢測、驗收合格，從事特種作業(yè)的人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，并按規(guī)定進行年檢和復(fù)審。
�。ㄊ⿵S房、場所的裝修和設(shè)備安裝須符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)定；凡涉及國家規(guī)定需審查驗收方可使用的設(shè)備，須按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
�。ㄊ唬┪唇�(jīng)甲方書面同意許可，不得將場所擅自轉(zhuǎn)租（轉(zhuǎn)包）。
�。ㄊ┎坏迷谒凶鈴S房內(nèi)設(shè)置員工宿舍。
�。ㄊ┳鳂I(yè)場所和通道必須保持暢通，并按規(guī)定設(shè)置照明和疏散標(biāo)志，不得堵塞、封閉、占用疏散通道和安全出口。
（十四）不得使用國家明令淘汰、禁止使用的生產(chǎn)工藝和設(shè)備，不得違法制造、安裝、改造和使用特種設(shè)備。
�。ㄊ澹┴�(fù)責(zé)在承租區(qū)域配置相應(yīng)規(guī)定數(shù)量的消防器材，并定期對消防器材進行檢查、維護、保養(yǎng)和更換，確保承租區(qū)域內(nèi)所有消防設(shè)備設(shè)施和器材的完好，嚴(yán)禁私自動用、挪用消防設(shè)施，不得私自改變消防設(shè)施設(shè)備的用途，不得占用消防通道。
�。ㄊ﹪�(yán)禁在承租區(qū)域內(nèi)動用明火(包括焚燒廢紙等可燃物)。確因經(jīng)營需要，必須填寫《動火安全作業(yè)證》報甲方審核。經(jīng)甲方批準(zhǔn)同意，并在指定地點、時間內(nèi)落實防范措施后，方準(zhǔn)動火。
�。ㄊ撸┳裱追浇麩煹囊�(guī)定，在全區(qū)域內(nèi)禁煙。
�。ㄊ耍┥a(chǎn)廢料等固廢物應(yīng)按規(guī)定定期清理，暫存期間應(yīng)按甲方指定地點存放，不得隨意堆放。
�。ㄊ牛┤绨l(fā)生生產(chǎn)安全事故，須立即向甲方報告，并按有關(guān)規(guī)定向有關(guān)主管部門報告。同時，積極配合甲方和有關(guān)部門做好事故調(diào)查和善后處理工作。
三、甲、乙雙方指定專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)安全檢查和協(xié)調(diào)
甲方安全生產(chǎn)管理人員：姓名：__________電話：__________手機：__________
乙方安全生產(chǎn)管理人員：姓名：__________電話：__________手機：__________
四、違約責(zé)任
�。ㄒ唬┮曳铰男辛讼嚓P(guān)義務(wù)而由于甲方未履行相關(guān)義務(wù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由甲方承擔(dān)責(zé)任。
（二）甲方履行了相關(guān)義務(wù)而由于乙方未履行相關(guān)義務(wù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償因此給甲方造成的全部損失。
�。ㄈ┍緟f(xié)議未盡事宜，參照相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。
五、本協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各保存一份。
本協(xié)議與雙方于__________年__________月__________日簽訂了《廠房租賃合同書》時效相同。前述《廠房租賃合同書》到期后，本協(xié)議同時終止。
甲方單位（公章）：__________
乙方單位（公章）：__________
__________年__________月__________日
廠房出租安全協(xié)議書5
出租單位（以下簡稱甲方）：__________________
承租單位（以下簡稱乙方）：__________________
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《中小型工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)告知書》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
�。ㄒ唬┮曳降姆ǘù砣藶榘踩a(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，全面負(fù)責(zé)承租場所的安全生產(chǎn)工作，并建立完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制。
�。ǘ┳杂X接受安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的監(jiān)督檢查。
�。ㄈ┲饕�(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，須具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，接受法定培訓(xùn)，做到持證上崗。
（四）不得擅自改變建(構(gòu))筑物結(jié)構(gòu)，不得擅自改變承租房屋（場地）的用途，嚴(yán)禁亂拉亂接電線。
（五）嚴(yán)禁在承租區(qū)域內(nèi)使用和儲存易燃易爆化學(xué)物品。
（六）乙方配備安全管理人員，建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)、教育，制訂事故應(yīng)急救援預(yù)案。
�。ㄆ撸┦褂锰胤N設(shè)備需經(jīng)檢驗、檢測、驗收合格，從事特種作業(yè)的人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，并按規(guī)定進行年檢和復(fù)審。
�。ò耍┎坏迷谒凶鈴S房內(nèi)設(shè)置員工宿舍。
（九）作業(yè)場所和通道必須保持暢通，并按規(guī)定設(shè)置照明和疏散標(biāo)志，不得堵塞、封閉、占用疏散通道和安全出口。
�。ㄊ┴�(fù)責(zé)在承租區(qū)域配置相應(yīng)規(guī)定數(shù)量的消防器材，并定期對消防器材進行檢查、維護、保養(yǎng)和更換，確保承租區(qū)域內(nèi)所有消防設(shè)備設(shè)施和器材的完好。
�。ㄊ唬┤绨l(fā)生生產(chǎn)安全事故，須立即向甲方報告，并按有關(guān)規(guī)定向有關(guān)主管部門報告。同時，積極配合甲方和有關(guān)部門做好事故調(diào)查和善后處理工作。
甲方單位（公章）：__________________
乙方單位（公章）：__________________
日期：__________________
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