調(diào)查取證申請書范文
什么是申請書?
申請書是個(gè)人或集體向組織、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體表述愿望、提出請求時(shí)使用的一種文書。申請書的使用范圍廣泛,申請書也是一種專用書信,它同一般書信一樣,也是表情達(dá)意的工具。
調(diào)查取證申請書范文(精選22篇)
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天我們會(huì)經(jīng)常使用申請書,正確運(yùn)用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢?下面是小編收集整理的調(diào)查取證申請書范文(精選22篇),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
調(diào)查取證申請書范文1
申請人:盧xx,女,漢族,19xx年9月10日出生,住所:廣西桂平市xx鎮(zhèn)滿堂村xx屯18x號
請求事項(xiàng):調(diào)取建信人壽保險(xiǎn)公司保管的xx國際物流有限公司為申請人購買的團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)的基本信息。
事實(shí)與理由
申請人與xx國際物流有限公司勞動(dòng)爭議案,為查明事實(shí),申請人一審舉證期限內(nèi)依法向一審法院提出了調(diào)查取證申請,但一審法院未依法調(diào)取。為查明案件事實(shí)、維護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益,現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,特向貴院提出調(diào)查取證申請,請求依法調(diào)取為謝。
申請人:xxx
20xx年x月x日
調(diào)查取證申請書范文2
申請人:xxx,女,漢族,1973年10月17日出生,身份證號xxxx,戶籍地xxxxxxx
申請事項(xiàng):請求法院依法調(diào)查xxxxxxxx,特別是20xx年1月之后公司的財(cái)務(wù)入賬情況及銀行入賬記錄。
事實(shí)與理由:
原告xxx訴被告xxxxx民間借貸糾紛一案,原告主張支付給被告借款共9135000元。鑒于本案案情較復(fù)雜,原告并非直接將上述借款打入被告公司賬戶,而是通過第三方支付給被告。鑒于相關(guān)證據(jù)由被告掌握,原告因客觀原因無法自行取證,故原告依《民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》之規(guī)定,特向貴院提出申請,請求貴院依法調(diào)查被告的相關(guān)財(cái)務(wù)賬冊及其銀行入賬憑證。
申請人:xxx
20xx年x月x日
調(diào)查取證申請書范文3
申請人:xxx,女,19xx年xx月xx日出生,漢,農(nóng)民,住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx屯4-44號,聯(lián)系電話:xxxxxxxxxx。
申請事項(xiàng):
調(diào)取xxxx的刑事判決書。
申請理由:
作為犯罪嫌疑人(被告人)xxx的法律援助律師,因案情需要,本人擬向被害人(被害人近親屬、被害人
xxxxx人民法院
申請人:
20xx年xx月xx日
調(diào)查取證申請書范文4
申請人:錢寶平,男,1968年1月28日生,漢族,住太倉市城廂鎮(zhèn)惠陽三村18幢6號302室,身份證號:3205xxxxxxxx
請求事項(xiàng):
請求貴院依法調(diào)取江蘇省高級人民法院民一庭和江蘇省殘疾人康復(fù)中心共同制定的《江蘇省交通事故及人身傷害殘疾輔助器具適配意見表》
事實(shí)和理由:
再審被申請人訴申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,申請人不服江蘇省太倉市人民法院(
江蘇省高級人民法院
申請人:
調(diào)查取證申請書范文5
申請人姓名: 性別: 年齡: 民族: 籍貫:
工作單位: 現(xiàn)在住址: 聯(lián)系方式:
請求事項(xiàng):請求xx市xx區(qū)人民法院依職權(quán)查詢xx路派出
所和xx路派出所的出警記錄。
事實(shí)和理由
申請人xxx與xxx離婚糾紛一案曾由申請人于二○xx年六月八日向xx市xx區(qū)人民法院提起訴訟,該法院于二○xx年八月八日判決不準(zhǔn)離婚,現(xiàn)已再次向該法院提出起訴。申請人與xx共同生活期間,常遭其毆打,情節(jié)嚴(yán)重時(shí)申請人只能撥打110向民警求助,民警同志前往現(xiàn)場調(diào)查后做有記錄。基于所述事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國婚姻法》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為證明申請人曾確實(shí)被xx毆打,特向包河區(qū)人民法院申請查詢xx路派出所和xx路派出所當(dāng)時(shí)的出警記錄和調(diào)查情況。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人:
20xx年 月 日
附:申請調(diào)查的證據(jù):
xx路派出所在20xx年4月30日的出警記錄和xx路派出所的出警記錄(具體時(shí)間已記不清);
證據(jù)來源:xx路派出所和xx路派出所;地址:xxxxxx
調(diào)查取證申請書范文6
申請人:____律師事務(wù)所____律師
通訊地址或聯(lián)系方法:____________________
申請事項(xiàng):
許可調(diào)查取證
申請理由:
作為犯罪嫌疑人(被告人)___________的辯護(hù)律師,因案情需要,本人擬向被害人(被害人近親屬、被害人提供的證人)________________收集與本案有關(guān)的材料,根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第三十七條第二款的規(guī)定,特此申請、請予許可。
此致
申請人簽名:_________(律師事務(wù)所章)
_____年_____月____日
調(diào)查取證申請書范文7
申請人:____集團(tuán)有限公司
住所地:________________ 法定代表人:________ 職務(wù):________
被申請人:____,男,漢族,____年____月生
住所地:___________________
申請事項(xiàng):
依職權(quán)調(diào)查確認(rèn)已付材料款的付款主體及付款資金往來狀況以確定被申請人是否具有合格的原告主體資格,以及申請人在本案中的被告主體資格是否合適
申請事由:
就貴院審理的麻新英(以下簡稱“被申請人”)訴____集團(tuán)有限公司(以下簡稱“申請人”)及____集團(tuán)有限公司平泉帝景國際花園項(xiàng)目部買賣合同糾紛一案(案號:(20xx)平民初字第2593號),鑒于被申請人提起訴訟所依據(jù)的唯一證據(jù)收款收據(jù)上顯示的收款單位為“許章釗”,而非被申請人,故無法確定被申請人與申請人之間存有買賣合同關(guān)系,也無法確定被申請人有權(quán)據(jù)此提起訴訟,被申請人在本案中的原告訴訟主體不適格,同樣申請人在本案中的訴訟主體亦不適格;另該收據(jù)顯示“今收到材料款¥35713元,已付2萬”,已付2萬元的付款主體無法確定,亦沒有任何證據(jù)顯示付款主體為申請人;有鑒于此,故特依法向貴院提起調(diào)查取證申請,調(diào)查事項(xiàng)如前,望貴院依法予以批準(zhǔn),以保障司法權(quán)威及公證,并維護(hù)申請人的合法權(quán)益,為盼!
此致
____縣人民法院
申請人:____集團(tuán)有限公司
日期:
調(diào)查取證申請書范文8
申請人:張某某,男,29歲,漢族,住肥西縣____鄉(xiāng)____村,電話________。
被申請人:合肥____學(xué)校
法定代表人:李____,電話________。地址:合肥市瑤海區(qū)____路____號。
請求事項(xiàng):
請求貴委向被申請人調(diào)取:____年元月份至____年6月份工資表。
事實(shí)和理由:
申請人與被申請人勞動(dòng)爭議糾紛一案已訴于貴委,現(xiàn)已受理。申請人在被申請人工作期間的工資發(fā)放情況對本案的審理至關(guān)重要,而申請人多次索要,被申訴人不愿提供。鑒于申請人無法自行取證的客觀情況,特向貴委申請調(diào)查取證。
此致
____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人:
____年____月____日
調(diào)查取證申請書范文9
申請人:____,女,____歲,漢族,________人,戶籍所在地:________,初中文化,F(xiàn)。篲_______。聯(lián)系電話:________,手機(jī):________。
被申請人:____,男,____歲,漢族,________人,戶籍所在地:________,高中文化,現(xiàn)。篲_______。聯(lián)系電話:________,手機(jī):________。
申請請求:
請求法院依職權(quán)調(diào)取申請人與被申請人在婚姻存續(xù)期間向中國工商銀行珠海分行貸款的65萬元現(xiàn)金轉(zhuǎn)賬去向及明細(xì)表。
戶名:莫雄斌,賬號:____________ 開戶行:____________分行
事實(shí)與理由:
申請人與本案被告離婚糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理之中。雙方向工商銀行的65萬元貸款轉(zhuǎn)賬去向關(guān)系到本案夫妻雙方財(cái)產(chǎn)分配、債權(quán)債務(wù)的分配,對本案公正判決有重要影響;谏鲜鍪聦(shí),根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,為維護(hù)申請人對家庭財(cái)產(chǎn)的合法權(quán)益,特向人民法院申請查詢本案被告莫雄斌在雙方婚姻存續(xù)期間被申請人在中國工商銀行珠海分行貸款的65萬元現(xiàn)金去向及明細(xì)表。
此致
____區(qū)人民法院
申請人:
____年____月____日
調(diào)查取證申請書范文10
申請人金xx,男,漢族,1971年7月7日出生,戶籍住址:廣東省深圳市羅湖區(qū)人深xxxxxxx1室,身份證號碼:41302xxxxxxx2。
申請事項(xiàng)
請求法院到深圳市市場監(jiān)督管理局南山分局調(diào)取深市監(jiān)質(zhì)(南)商責(zé)改(20xx)xxxx號責(zé)令限期改正通知書及該通知書所涉檢驗(yàn)報(bào)告。
事實(shí)及理由
申請人與被告深圳市xxxxx技有限公司、北京京xxxxx科技有限公司案,上述證據(jù)對認(rèn)定涉案產(chǎn)品是否合格至關(guān)重要,因申請人無法調(diào)取,故申請法院調(diào)取。
此致
敬禮!
申請人:
時(shí)間:
調(diào)查取證申請書范文11
申請人:李xx,女,1954年3月8日生于武漢省耒陽市小水鎮(zhèn),武漢市武昌區(qū)柯子玲管理區(qū)長安南街居民,現(xiàn)居住于武漢市武昌區(qū)柯子嶺管理區(qū)長安南街9巷5號2樓
請求事項(xiàng):
1、到當(dāng)?shù)嘏沙鏊淳疤┙峙沙鏊{(diào)取劉xx夫婦xxxx年xx月26日為霸占房產(chǎn)驅(qū)趕李xx而毆打李xx等有關(guān)資料;
2、到當(dāng)?shù)嘏沙鏊淳疤┙峙沙鏊{(diào)取劉xx夫婦于20xx年4月19日為霸占房產(chǎn)驅(qū)趕李xx暴力撬鎖并且于20xx年4月30日在房門上亂貼告示、驅(qū)趕租客等等有關(guān)情況。
事由:劉xx訴申請人房屋所有權(quán)糾紛一案,牽涉劉xx夫婦近十年來絞盡腦汁,耍盡一切可能之手段企圖用非法手段霸占李xx現(xiàn)居住的位于武漢市武昌區(qū)柯子嶺管理區(qū)長安南街9巷5號2樓3樓之房產(chǎn)。多次利用社會(huì)上不明真相的或者地痞流氓來驅(qū)趕。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)查取證申請書范文12
申請人:李xx,女,19xx年xx月xx日生于xx省xx市xx鎮(zhèn),xx市xx區(qū)xx管理區(qū)xx街居民,現(xiàn)居住于xx市xx區(qū)xx管理區(qū)xx街9巷5號2樓
請求事項(xiàng):
1、到當(dāng)?shù)嘏沙鏊磝x街派出所調(diào)取劉xx夫婦xx年xx月xx日為霸占房產(chǎn)驅(qū)趕李xx而毆打李xx等有關(guān)資料;
2、到當(dāng)?shù)嘏沙鏊磝x街派出所調(diào)取劉xx夫婦于20xx年xx月xx日為霸占房產(chǎn)驅(qū)趕李xx暴力撬鎖并且于20xx年xx月xx日在房門上亂貼告示、驅(qū)趕租客等等有關(guān)情況。
事由:劉xx訴申請人房屋所有權(quán)糾紛一案,牽涉劉xx夫婦近十年來絞盡腦汁,耍盡一切可能之手段企圖用非法手段霸占李xx現(xiàn)居住的位于xx市xx區(qū)xx管理區(qū)xx街9巷5號2樓3樓之房產(chǎn)。多次利用社會(huì)上不明真相的或者地痞流氓來驅(qū)趕。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人:xx
20xx年x月x日
調(diào)查取證申請書范文13
申請人:xx,女,出生于19xx年x月x日,漢族,住址:x省x市x區(qū)8-401室。
被申請人:xx公司,法定代表人:xxx。地址:xx省西安市xx區(qū)xx路x號。
請求事項(xiàng):
請求xx區(qū)人民法院向xx發(fā)展公司收集調(diào)取證據(jù)。
事實(shí)和理由:
申請人與xxx糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過程中。(簡要敘述案件事實(shí)情況)
基于上述事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第64條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第15、16、17條之規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,以便于法庭的正常審理,特申請法院調(diào)取、審查在西安xx發(fā)展公司處的有關(guān)證據(jù)情況。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人:xxx
20xx年x月x日
調(diào)查取證申請書范文14
申請人:
女漢族年月日出生省縣人經(jīng)常居住地:
身份證號碼:
電話:
委托代理人:
姓名:
工作單位:
律師事務(wù)所職務(wù):
電話:
姓名:
工作單位:
律師事務(wù)所職務(wù):
電話:
請求事項(xiàng):
請求貴院依職權(quán)查詢本案被告在招商銀行和建設(shè)銀行的銀行存款數(shù)額。
事實(shí)和理由:
申請人與離婚糾紛一案已訴于貴院。申請人與共同生活期間,家庭經(jīng)濟(jì)完全由管理,F(xiàn)聲稱,共同生活期間,沒有留下任何存款,而事實(shí)上,申請人的'工資、獎(jiǎng)金等悉數(shù)交給,不可能沒有任何存款。申請人也曾見過在招商銀行和建設(shè)銀行的存折,但并未記住存款數(shù)額。
現(xiàn)由于申請人及訴訟代理人因客觀原因不能自行查詢,根據(jù)《中華人民共和國婚姻法》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請人對家庭財(cái)產(chǎn)的合法權(quán)益,特向貴院申請查詢在招商銀行和建設(shè)銀行的銀行存款數(shù)額。
此致
區(qū)人民法院
申請人:
調(diào)查取證申請書范文15
申請人:___,性別:__,民族:__,生于___年__月__日
住所:____市___區(qū)___街__號
郵編:____
工作單位:___________
電話:__________
申請人民法院調(diào)取 處的 案的案卷材料。
申請理由:
申請人因___________________________________________________一案,貴院已受理,且正在審理之中,因客觀原因,申請人及代理人無法取得該證據(jù)。據(jù)此,申請人根據(jù)《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第17條第三款之規(guī)定,特申請人民法院依職權(quán)調(diào)取該證據(jù)。
此致
敬禮
____市____區(qū)人民法院
申請人:______
___年___月___日
調(diào)查取證申請書范文16
申請人:
性別:
民族:
出生日期:
住址:
申請事項(xiàng):申請法院調(diào)查財(cái)產(chǎn)證據(jù)。
事實(shí)與理由:
申請人起訴離婚糾紛一案,原告提起離婚前,被告已有意轉(zhuǎn)移其名下財(cái)產(chǎn)及拒不提供其名下財(cái)產(chǎn)數(shù)額。被告以個(gè)人名義財(cái)產(chǎn)因?qū)儆谔囟C(jī)構(gòu)保管或因存在客觀原因,申請人無法自行收集。為了查清夫妻共同財(cái)產(chǎn),申請人特請求法院調(diào)查被告?zhèn)人名下財(cái)產(chǎn)證據(jù):
1、被告的工資和工資卡;
2、原告的住房公積金數(shù)額;
3、原告名下的銀行存款(開戶行戶名: 帳號: );
4、原告名下的股票(開戶戶名: 帳號: )。
此致
申請人:
年 月 日
調(diào)查取證申請書范文17
申請人:________,男,________年____月____日出生,農(nóng)民,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx社xx號。
申請人:________,女,________年____月____日出生,農(nóng)民,地址:xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx社xx號。
申請人:________,女,漢族,________年____月____日出生,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx路xx號x單元xx室。
打定代理人:xxx(xxx之母),女,漢族,________年____月____日出生,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx路xx號x單元xx室。
請求事項(xiàng):請求人民法院依職權(quán)調(diào)取:xx公司企業(yè)賬簿明細(xì)。事實(shí)和理由:申請人與xx繼承糾紛一案已訴于貴院,現(xiàn)正在審理過程中。由于現(xiàn)在對xx與xx生前的公司(xxx公司)清算后凈資產(chǎn)中屬繼承人xxx的遺產(chǎn)份額提出了反訴,現(xiàn)在需要xxx公司企業(yè)賬簿明細(xì),但xxx一各種理由推諉拒絕。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第十七條之規(guī)定,為維護(hù)申請人合法權(quán)益,特向貴院提出調(diào)查取證申請,請貴院依法予以調(diào)查。
此致
申請人:xxx
20xx年x月x日
調(diào)查取證申請書范文18
申請人:姓名,性別,年齡,民族,籍貫,工作單位,現(xiàn)在住址,聯(lián)系方式。
請求事項(xiàng):請求人民法院依職權(quán)查詢本案原告在中國工商銀行的銀行存款數(shù)額。
事實(shí)和理由:
申請人與___離婚糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過程中。申請人與___共同生活期間,經(jīng)濟(jì)上完全由___管理,F(xiàn)___聲稱,共同生活期間,沒有留下任何存款,而事實(shí)上,申請人的工資、獎(jiǎng)金等全都交予___,不可能沒有任何存款。申請人在家中曾見過中國工商銀行的存折,但并未看過具體內(nèi)容。基于所述事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國婚姻法》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請人對家庭財(cái)產(chǎn)的合法權(quán)益,特向人民法院申請查詢___在中國工商銀行的存款情況。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人:
調(diào)查取證申請書范文19
申請人:
姓名xx,性別xx,年齡xx,民族x,籍貫xx,工作單位xxx,現(xiàn)在住址xxx,聯(lián)系方式xxxxx。
請求事項(xiàng):
請求人民法院依職權(quán)查詢本案原告b在中國工商銀行的銀行存款數(shù)額。
事實(shí)和理由:
申請人與xxx離婚糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過程中。申請人與xxx共同生活期間,經(jīng)濟(jì)上完全由xxx管理,F(xiàn)xxx聲稱,共同生活期間,沒有留下任何存款,而事實(shí)上,申請人的工資、獎(jiǎng)金等全都交予xxx,不可能沒有任何存款。申請人在家中曾見過中國工商銀行的存折,但并未看過具體內(nèi)容;谒鍪聦(shí),根據(jù)《中華人民共和國婚姻法》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請人對家庭財(cái)產(chǎn)的合法權(quán)益,特向人民法院申請查詢xxx在中國工商銀行的存款情況。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
xxx
20xx年x月x日
調(diào)查取證申請書范文20
申請人(本案被告): ,男,身份證號碼: ,住址: 委托代理人:xxxxxxxxx事務(wù)所 律師
聯(lián)系電話:xxx
申請事項(xiàng):
請求法院調(diào)取 在 的相關(guān) 材料。
事實(shí)與理由:
申請人xxx與xxx及xxx 糾紛一案已由貴院受理,案號為( ) 民初字第xxx號。
申請人認(rèn)為,
問題將對認(rèn)定本案原被告雙方責(zé)任具有決定性的影響。
由于申請人及其代理人均無權(quán)查閱xxx 相關(guān)材料,為了有利于法院查清本案事實(shí),F(xiàn)根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第十七條之規(guī)定,申請法院調(diào)取xxx在市 局以相關(guān)材料。以利于查清本案事實(shí),及時(shí)解決糾紛,化解社會(huì)矛盾。
此致
xx市區(qū)人民法院
申請人:xxx
年 月 日
調(diào)查取證申請書范文21
申請人:(貴州xxx有限責(zé)任公司),電話:(0851-xxxxxxx)
法定代表人:(張三),職務(wù):(董事長),電話:(13xxxxxxxxx)
申請事項(xiàng):
(請求人民法院調(diào)取南明區(qū)國稅局關(guān)于xxxxxx號增值稅發(fā)票的抵扣情況。)
事實(shí)和理由:
。20xx年3月5日,申請人與李四簽訂《買賣合同》,約定李四向申請人購買網(wǎng)吧用電腦50臺(tái),單價(jià)2600元。李四于收貨之日付款50000元,余款自收貨之日起半年內(nèi)支付。
20xx年3月8日,申請人依合同約定向被告提供了電腦及xxxxxx號增值稅發(fā)票,李四簽收并足額付了首付款。后據(jù)申請人了解,李四已經(jīng)將該發(fā)票用于其它公司抵扣了增值稅。)
為證明案件的客觀事實(shí),申請人特依據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第十七條之規(guī)定申請,望予準(zhǔn)許為荷。
此致
(南明區(qū))人民法院
申請人:(蓋章)
20xx年xx月xx日
調(diào)查取證申請書范文22
申請人姓名, 性別 ,民族 ,年 月 日 出生,職業(yè): ,
住址: 電話:
申請事由:申請人民法院依法對的開房記錄證據(jù)進(jìn)行調(diào)查。
事實(shí)與理由:
申請人與被告系夫妻關(guān)系,二人于年月日登記結(jié)婚;楹蠖嗄瓯桓娉掷m(xù)與多名女性保持不正當(dāng)關(guān)系,年月原告曾起訴離婚,人民法院判決不準(zhǔn)離婚。此后雙方關(guān)系并無改善,被告繼續(xù)有出軌行為,與他人在外開房或同居。申請人已向法院提出離婚損害賠償?shù)脑V訟請求,并請求在財(cái)產(chǎn)分割方面照顧申請人,證明被告是否曾與異性同居是本案需確認(rèn)的重要事實(shí)。酒店入住記錄等信息涉及公民的隱私,調(diào)取與此有關(guān)的證據(jù)屬于當(dāng)事人及律師無法取證的客觀情形,因此,特請求法院依法向相關(guān)酒店調(diào)取開房記錄等與本案有關(guān)的證據(jù)材料,或?yàn)樵娲砺蓭煶鼍哒{(diào)查令依法調(diào)查。
具體查詢內(nèi)容為:被告與其他女性共居一室的二次開房記錄
1、年月日,旅店,房間
地址:
電話:
2、年月日,旅店,房間
地址:
電話:
此致
市人民法院
申請人:
年 月 日
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