個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書

時(shí)間：2023-10-20 08:22:45 個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書我要投稿

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書

　　工傷范圍是工傷認(rèn)定的前提，一般由法律直接規(guī)定。各國及地區(qū)的工傷保險(xiǎn)法律以及國際勞工公約對(duì)工傷范圍的規(guī)定主要采取以下幾種立法模式：概括式立法模式、列舉式立法模式、混合式立法模式。以下是小編為大家收集的個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書（精選12篇），僅供參考。

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書1

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：___________，男，漢族，20____年____月____日生，家住____，身份證號(hào)碼____，系__________工傷職工，聯(lián)系電話：____

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　傷殘等級(jí)鑒定

　　申請(qǐng)事由：

　　申請(qǐng)人20____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20______）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

　　此致

______市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：______

　　20____年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書2

____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：____________

　　被申請(qǐng)人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人系與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請(qǐng)人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請(qǐng)人在上班時(shí)間，在工作過程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人積極為申請(qǐng)人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)貴單位對(duì)王________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。

　　此致

______市人民法院

　　申請(qǐng)人：______

　　20____年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書3

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　我公司員工____________；性別：___________；身份證號(hào)：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

　　特此申請(qǐng)！

　　此致

_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：______

　　20____年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書4

____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：______，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住________________________

　　被申請(qǐng)人：______，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住________________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服____區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭____市法醫(yī)鑒定中心法檢字第____號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的.公正。

　　此致

______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　______

　　20____年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書5

____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王______系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20______年________月________日上班時(shí)間，王______因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王______的進(jìn)行治療。王______于20________年________月________日自行委托廣東________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王______的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�

　　20____年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書6

　　申請(qǐng)人：________________有限公司

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)_______的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　_______系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時(shí)間，_______因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為____________進(jìn)行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)________的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

_______________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：________________

　　________年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：__________有限公司，法定代表人：_________________，地址：__________________________

　　被申請(qǐng)人：_________，男，____年___月___日出生，身份證號(hào)碼：_________________，住址：_________________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。

　　事實(shí)及理由：

　　被申請(qǐng)人_______________在申請(qǐng)人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《勞動(dòng)能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號(hào)】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第g條關(guān)于七級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實(shí)上，申請(qǐng)人也對(duì)被申請(qǐng)人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過，被申請(qǐng)人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正�；顒�(dòng)。根據(jù)第i條關(guān)于九級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。

　　本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘。故此，懇請(qǐng)貴委對(duì)本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。

　　此致

中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：________________有限公司

　　日期：_________________

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書8

______市人力資源和社會(huì)保障局：

　　申請(qǐng)人：______，____年___月__日出生，民族____，住______________，身份證：_________，聯(lián)系電話：__________。

　　被申請(qǐng)人：_________公司，地址：________________________

　　法定代表人：______，職務(wù)：_____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人____年___月__日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是______公司職工，于________年____月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，在________________________（地點(diǎn)）發(fā)生________工作事故，致使申請(qǐng)人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人（簽字）：____

　　________年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書9

______市人力資源和社會(huì)保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號(hào)碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

　　本人于20____年____月____日____：____左右，在________項(xiàng)目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書10

____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：________________，男，漢族，________年______月______日生，家住________________________________，身份證號(hào)碼：________________________，系___________________________工傷職工，聯(lián)系電話：________________________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　傷殘等級(jí)鑒定

　　申請(qǐng)事由：

　　申請(qǐng)人____________年____________月____________日在____________工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)_________人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：

　　1，球結(jié)膜裂傷；

　　2，結(jié)膜多發(fā)異物留存；

　　3，視神經(jīng)挫傷，為工傷。

　　申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》___工傷認(rèn)定字（20_________）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書11

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片），經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。

　　本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日