調解申請書格式范本

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　地址：濟寧市市中區(qū)建設南路70號（太白西路）

　　法定代表人：吳克東（吳玉）職務經(jīng)理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

　　申 請 事 項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實與理由

　　2008年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。2008年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于2008年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳2008年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止2008年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的合法權益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關規(guī)定，特申請依法調解。

　　呈 致

　　微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調解委員會）

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　代理人：滿忠琪

　　2010年3月2日

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