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工傷一次性賠償申請書（精選11篇）
在現(xiàn)在社會，申請書與我們的生活息息相關，請注意不同的對象有不同的申請書。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編收集整理的工傷一次性賠償申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷一次性賠償申請書 1
申請人：______，男，______歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：______，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：______，公司經(jīng)理。
公司地址：
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費______元，伙食補助費______元，交通費______元，停工留薪期間工資______元，護理費______元，后續(xù)治療費______元，以上共計：______元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于_________7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自_________7年10月8日開始為被申請人施工，_________8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_________8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權益。
申請人(簽字)：
日期：
工傷一次性賠償申請書 2
申請人：______，男、漢族、干部，______年______月______日出生，在______稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣______室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在______年______月______日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領______去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉______死亡；______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，______負事故的全部責任。申請人______受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于______年______月______日作出（20______）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹______醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人(簽字)：
日期：
工傷一次性賠償申請書 3
申請人：______，系_______縣人。
______年______月______日，我來到離石區(qū)西屬______煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。______年______月______日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據(jù)我和包工隊陳______的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的'合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人(簽字)：
日期：
工傷一次性賠償申請書 4
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦______年______月______日至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于______年______月______日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，______年______月______日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825______號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863______號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了______人社工認字[2010]第___號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，______年______月______日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20______】______號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的`合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人(簽字)：
日期：
工傷一次性賠償申請書 5
尊敬的______：
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。聯(lián)系電話_______________。
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________職務：
請求事項：請求依法認定申請人在_________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，在地點發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個月，花費醫(yī)藥費______元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人(簽字)：
日期：
工傷一次性賠償申請書 6
申請人：_________，男、漢族、干部，________年____月____日出生，在_______縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住_______縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在________年________月________日下午3時30分左右，_________所駕駛晉_______轎車帶領_________、徐_______去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓_______駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成_________死亡；_________、徐_______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______縣公安局交警大隊認定，韓_______負事故的全部責任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住_______省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同_______年____月____日出院。
受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于________年____月____日作出_______第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償_________醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：_________
________年____月____日
工傷一次性賠償申請書 7
甲方：
乙方：
性別
年齡
身份證號：
住址：
聯(lián)系電話 ：
乙方______年______月______日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的'原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫(yī)療補助金，一次性傷殘就業(yè)補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權利。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項 元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方： 乙方：
時間： 時間：
簽訂地點：
工傷一次性賠償申請書 8
甲方：
乙方：
乙方______年______月______日到甲方工作，乙方于______年______月______日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下：
第一、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的`瑕疵，特此聲明；
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付；
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權利；
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
______年______月______日
工傷一次性賠償申請書 9
申請人：______，性別：男，______年______月______日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。
被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務：______：電話：______
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在______年______月______日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由______年______月______日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，______年______月______日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：______
______年______月______日
工傷一次性賠償申請書 10
申請人：______，男，漢族，______年______月______日出生
身份證號：______
工作單位：______
住址：______
電話：______
被申請人：______
地址：______
法定代表人：______
電話：______
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為___級傷殘，平均工資為___元/月，申請人住院___天，停工留薪___月，___年___月___日入職至___年___月___日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：___月______元/月=___元
3.一次性就業(yè)補助金為：___月______元/月=___元
4.一次性傷殘補助金為：___月______元/月=___元
5.住院伙食補助為：___天______元/天=___元
6.住院護理費為：___天______元/天=___元
7.停工留薪為：___月______元/月=___元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：___月______元/月=___元
事實與理由：
___年___月___日___分左右，員工_________在______工作時，不慎_______________________________________。當天送入__________________醫(yī)院進行救治，___年___月___日辦理了，共住院___天。出院診斷為：_______________________________________________________________。
___年___月___日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
___年___月___日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
_______市勞動仲裁委員會
申請人：______
______年______月______日
工傷一次性賠償申請書 11
申請人：______，男，______年______月______日出生，漢族，______市朝陽區(qū)______公司職工，住______市______區(qū)______街道______樓___單元______號，電話：___________________________
被申請人：______市______有限責任公司
地址：______市朝陽區(qū)______街道______號
法定代表人：李______ 職務：董事長
電話：________________________ 郵編：____________
申請事項和理由：
申請人王___訴被申請人______有限責任公司工傷賠償一案，貴院于______年___月___日已審理完結，下達了[_______________]___法民初字第_________號民事判決書，并于______年___月___日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告______市______有限公司在本判決書生效后______日內(nèi)賠償給王___工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于______年___月___日以前歸還的___萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的'債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
______市______區(qū)人民法院
申請人：___
______年______月___日
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