國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)
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國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)1
賠償請(qǐng)求人:
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):
法定代表人: 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng):
事實(shí)與理由:
此致
_______人民法院
附:國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)副本 份,證據(jù)目錄及證據(jù) 份。
賠償請(qǐng)求人簽名蓋章
____年_______月_______日
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)2
賠償請(qǐng)求人:_______(寫(xiě)明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):_______(寫(xiě)明名稱、住所地)。
法定代表人:_______(寫(xiě)明姓名、職務(wù))。
復(fù)議機(jī)關(guān):_______(寫(xiě)明名稱、住所地)。
法定代表人:_______(寫(xiě)明姓名、職務(wù))。
________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因_______(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)陌赣?,申請(qǐng)________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)_______(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求)。
_______(事實(shí)與理由:主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù);已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)國(guó)家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議,認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的'理由,或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據(jù);根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國(guó)家賠償?shù)睦碛?。
_______(證據(jù)和證據(jù)來(lái)源,證人姓名和住址)。
此致
________人民法院賠償委員會(huì)
附:_______(本國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)副本三份和有關(guān)法律文書(shū)及證明材料目錄)
賠償請(qǐng)求人_____(簽名或蓋章)
______年_______月_______日
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