醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

　　為了確保事情或工作安全順利進(jìn)行，通常會(huì)被要求事先制定方案，方案是有很強(qiáng)可操作性的書(shū)面計(jì)劃。你知道什么樣的方案才能切實(shí)地幫助到我們嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案1

　　醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。

　　醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對(duì)全院所有的臨床、醫(yī)技、門(mén)診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化�，F(xiàn)制定以下實(shí)施方案：

　　一、實(shí)施依據(jù)

　　醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（20xx年版）》。

　　病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、組織體系

　　醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。

　　院科兩級(jí)質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門(mén)診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)

　　三、工作要求

　　醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見(jiàn)附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗(yàn)（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專(zhuān)業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門(mén)診部制定門(mén)急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。

　　質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專(zhuān)職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像部分由各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見(jiàn)附件2。

　　質(zhì)控單元：具體名單見(jiàn)附件3。

　　四、考核與獎(jiǎng)懲

　　質(zhì)控結(jié)果：各專(zhuān)業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書(shū)面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。

　　質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。

　　附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

　　一、臨床科室管理

　�。ㄒ唬┽t(yī)療核心制度管理（運(yùn)行病歷）

　　1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

　　2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

　　3、疑難危重病例討論制度

　　4、死亡病例討論制度

　　5、術(shù)前討論制度

　　6、會(huì)診制度

　　7、危重患者搶救制度

　　8、分級(jí)護(hù)理制度

　　9、手術(shù)分級(jí)管理制度

　　10、查對(duì)制度

　　11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和管理制度

　　12、醫(yī)師交接班制度

　　13、技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　14、臨床用血審核制度

　　15、患者知情同意告知制度

　　16、醫(yī)患溝通制度

　　（二）臨床藥物管理

　　1、抗菌藥物管理

　　2、激素類(lèi)藥物管理

　　3、腫瘤化療藥物管理

　　4、自備藥物管理

　　5、超說(shuō)明書(shū)用藥管理

　　（三）臨床輸血管理

　　1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理

　　2、科室醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理

　　3、輸血相關(guān)文書(shū)管理

　　（四）臨床路徑和單病種管理

　　1、臨床路徑執(zhí)行情況

　　2、臨床路徑管理情況

　　3、知情同意管理

　�。ㄎ澹﹪�手術(shù)期管理

　　1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理

　　3、手術(shù)部位標(biāo)示管理

　　4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理

　　5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的管理

　　6、急診手術(shù)的管理

　　（六）住院超30天管理、非計(jì)劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理

　　1、重大手術(shù)的管理

　　2、非計(jì)劃再次手術(shù)管理

　　3、住院超30天患者管理

　�。ㄆ撸┽t(yī)療技術(shù)管理

　　1、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)

　　2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理

　　3、一、二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、實(shí)施和中止的管理

　　4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損害預(yù)案的管理

　　5、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理

　�。ò耍┽t(yī)師資質(zhì)管理

　　1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房

　　2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉權(quán)限

　　3、手術(shù)分級(jí)、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限

　　4、輸血權(quán)限

　　5、超聲、心電、放射、病理報(bào)告資質(zhì)權(quán)限

　　6、抗菌藥物權(quán)限管理

　�。ň牛╆P(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理

　　1、醫(yī)療不良安全事件上報(bào)

　　2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

　　3、危急值報(bào)告制度和流程

　�。ㄊ�）知情同意管理

　　1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理

　　2、保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理

　�。ㄊ�一）其他管理

　　1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理

　　2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開(kāi)具的管理

　　3、患者病情評(píng)估的管理

　　4、住院診療計(jì)劃制定和評(píng)價(jià)管理

　　5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理

　　6、患者出院記錄書(shū)寫(xiě)和服藥、營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理

　　（十二）醫(yī)療登記本管理

　　1、單病種質(zhì)量控制管理登記本

　　2、臨床路徑管理登記本

　　3、科室安全（不良）事件登記本

　　4、非計(jì)劃再次入院/再次手術(shù)登記本

　　5、新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展情況登記本

　　6、科研、論文、著作、專(zhuān)利登記本

　　7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本

　　8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會(huì)診登記本

　　9、住院超過(guò)30天患者管理登記本

　　10、出院病人隨訪(fǎng)登記存檔

　　11、抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)存檔

　　12、危急值及處理措施登記本

　　13、POCT質(zhì)量控制記錄本

　　二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理

　　1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理

　　2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評(píng)估

　　3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理

　　4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理

　　三、感染病科室管理

　　1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報(bào)培訓(xùn)管理

　　2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理

　　3、傳染病知識(shí)的防治和技能培訓(xùn)管理

　　四、康復(fù)科室管理

　　1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理

　　2、患者康復(fù)功能評(píng)估與治療計(jì)劃的制定和落實(shí)，早期康復(fù)介入管理。

　　3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會(huì)診和治療的管理

　　4、患者康復(fù)治療的知情同意落實(shí)和康復(fù)治療記錄情況的管理

　　5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理

　　6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理

　　7、康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程記錄情況的管理

　　8、康復(fù)治療與效果的評(píng)定管理

　　五、中醫(yī)科室管理

　　1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開(kāi)展培訓(xùn)的管理

　　2、開(kāi)展中醫(yī)與西醫(yī)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級(jí)醫(yī)師查房的管理

　　3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理

　　4、中藥各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報(bào)管理

　　六、放療科室管理

　　1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗(yàn)和放療設(shè)備證件管理

　　2、科室開(kāi)展的放療基本技術(shù)項(xiàng)目和人員培訓(xùn)管理

　　3、科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理

　　4、科室放療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)和再授權(quán)管理

　　5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計(jì)劃制定的管理

　　6、放射治療定位和計(jì)量的管理

　　7、放射治療患者隨訪(fǎng)管理

　　8、科室操作規(guī)范和流程的落實(shí)及培訓(xùn)管理

　　9、科室開(kāi)展放療效果評(píng)價(jià)和毒副作用評(píng)價(jià)的落實(shí)，并能開(kāi)展疑難危重病例討論管理

　　10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識(shí)、聯(lián)動(dòng)裝置和知識(shí)培訓(xùn)的管理

　　11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實(shí)管理

　　12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)和不良事件報(bào)告管理

　　13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理

　　七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

　　1、麻醉復(fù)蘇室管理

　　2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理

　　3、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理

　　4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理

　　5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理

　　6、麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)管理

　　7、麻醉前病情討論制度落實(shí)管理

　　8、麻醉計(jì)劃管理

　　9、麻醉知情同意管理

　　10、手術(shù)安全核查管理

　　11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理

　　12、麻醉效果評(píng)定管理

　　13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理

　　14、麻醉輸血和自體輸血管理

　　15、麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)管理

　　16、科室疼痛評(píng)估、療效評(píng)估和隨訪(fǎng)管理

　　17、科室疼痛知識(shí)宣教和知情同意管理

　　18、科室疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防范及培訓(xùn)管理

　　八、藥事管理（參考）

　　1、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)管理

　　2、抗菌藥物的采購(gòu)和使用管理

　　3、藥品不良事件和藥物損害的管理

　　4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案

　　5、藥事委員會(huì)日常管理

　　6、藥品遴選管理

　　7、藥事專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備管理

　　8、藥品采購(gòu)供應(yīng)管理

　　9、藥品質(zhì)控的管理

　　10、藥品儲(chǔ)存的管理

　　11、“特殊管理藥品”的管理

　　12、急救備用藥品管理

　　13、藥品調(diào)劑的管理

　　14、制劑配制的管理

　　15、靜脈用藥和腸外營(yíng)養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理

　　16、藥品召回的管理

　　17、藥品管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行管理

　　18、臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控和記錄管理

　　19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理

　　21、患者自備藥品的使用管理

　　22、科室對(duì)不規(guī)范處方的干預(yù)管理

　　23、調(diào)劑處方的四查十對(duì)管理

　　24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項(xiàng)管理

　　25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢(xún)和用藥交代的管理

　　26、處方點(diǎn)評(píng)和不合理處方干預(yù)的管理

　　27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理

　　28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會(huì)診和危重患者救治的管理

　　29、開(kāi)展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理

　　九、檢驗(yàn)科室管理（參考）

　　1、科室檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和24小時(shí)服務(wù)能力管理

　　2、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和報(bào)告時(shí)限管理

　　3、科室危急值管理

　　4、科室檢驗(yàn)儀器管理

　　5、科室新項(xiàng)目審批和實(shí)施管理

　　6、實(shí)驗(yàn)室安全管理和安全記錄管理

　　7、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全等級(jí)標(biāo)識(shí)和門(mén)禁設(shè)施管理

　　8、實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)管理

　　9、實(shí)驗(yàn)室菌株和毒株的管理

　　10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理

　　11、科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理

　　12、科室檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范的管理

　　13、科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的管理

　　14、科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接

　　15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理

　　十、病理管理（參考）

　　1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理

　　2、科室技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理

　　3、科室病理診斷管理

　　4、病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限管理

　　5、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)管理

　　6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的'規(guī)范和時(shí)限管理

　　7、病理會(huì)診管理

　　8、臨床醫(yī)技溝通管理

　　9、病理申請(qǐng)單的填寫(xiě)規(guī)范管理

　　10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理

　　11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理

　　12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理

　　13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理

　　14、科室特殊染色操作管理

　　15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理

　　16、科室室間質(zhì)控的管理

　　十一、輸血管理（參考）

　　1、科室輸血前核對(duì)管理

　　2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的管理

　　3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)管理

　　4、控制輸血嚴(yán)重危害實(shí)施情況的管理

　　5、科室血液保障安全性評(píng)估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理

　　6、輸血知識(shí)培訓(xùn)的管理

　　7、臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理

　　8、科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診與治療

　　9、科室用血計(jì)劃、安全儲(chǔ)血量和特殊用血管理

　　10、醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理

　　11、醫(yī)院自體輸血的管理

　　12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理

　　13、輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記管理

　　14、科室血液庫(kù)存的管理

　　15、科室輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理

　　16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)管理

　　17、緊急搶救配合性輸血管理

　　十二、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）

　　1、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限管理

　　2、科室應(yīng)急和急救措施管理

　　3、科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)管理

　　4、科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理

　　5、科室設(shè)備場(chǎng)所檢測(cè)、放射廢物、警示標(biāo)識(shí)和環(huán)評(píng)的管理

　　6、患者和工作人員防護(hù)管理

　　7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理

　　8、實(shí)驗(yàn)室放射性核素和藥物全程管理

　　9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗(yàn)證管理

　　10、核醫(yī)學(xué)科室工作場(chǎng)所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲(chǔ)存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測(cè)、放射性廢物處理、上級(jí)部門(mén)環(huán)評(píng)檢測(cè)管理

　　11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理

　　十三、高壓氧管理（參考）

　　1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的管理

　　2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理

　　3、科室對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育的管理

　　4、氧濃度控制管理

　　5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理

　　6、患者心理護(hù)理工作的管理

　　7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理

　　8、科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的管理

　　9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理

　　10、高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理

　　十四、門(mén)急診管理（參考）

　　1、急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。

　　2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。

　　3、急救設(shè)備齊備完好，滿(mǎn)足急救工作需要。

　　4、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

　　5、各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

　　6、加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類(lèi)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理。

　　7、提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門(mén)診病人滿(mǎn)意度≥90%。

　　8、門(mén)診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。

　　9、制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。

　　10、加強(qiáng)急診留觀患者管理，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案2

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

　　一、指導(dǎo)思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

　�。�1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

　　（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　�。�4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

　　（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　�。�2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的`問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。

　　（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

　�。�6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

　　（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　�。�1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　　（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

　　1．門(mén)診醫(yī)師

　�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

　　2．病房住院醫(yī)師

　　（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　�。�3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　　（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　　（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　　（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

　　（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案3

　　醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及上級(jí)主管部門(mén)相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　（一）實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

　　（三）強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。

　�。ㄋ模┽t(yī)院有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題制定干預(yù)措施。

　�。ㄎ澹�為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。

　　二、控制指標(biāo)

　　1.病床使用率≥85％

　　2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

　　3.平均住院天數(shù)≤10天

　　4.入院病人三日確診率≥90%

　　5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

　　6.入出院診斷符合率≥95％

　　7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

　　8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

　　9.急危重癥搶救成功率≥85％

　　10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

　　11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％

　　12.甲級(jí)病案率≥90％（無(wú)丙級(jí)病案）

　　13.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級(jí)醫(yī)療事故

　　14.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰

　　15.醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰；

　　16.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％

　　17.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

　　18.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄�費(fèi)用

　　19.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級(jí)醫(yī)院水平

　　20.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

　　21.法定傳染病報(bào)告率100％門(mén)（急）診

　　22.處方合格率≥95％

　　23.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％

　　24.門(mén)診與出院診斷符合率≥90％

　　三、具體要求及措施

　�。ㄒ唬┙∪�管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

　　委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

　　質(zhì)控科作為專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

　　（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

　　（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

　　（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

　�。�4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

　�。�5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。

　�。�6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

　�。�7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)工作。

　　質(zhì)控科工作職責(zé)

　�。�1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門(mén)質(zhì)量管理工作。

　�。�2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。

　�。�3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

　�。�4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。

　�。�5）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì)量信息。

　�。�6）職能部門(mén)質(zhì)量考核結(jié)果，與績(jī)效考核結(jié)合。

　�。�7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

　　科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　�。�1）建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績(jī)效工資掛鉤。

　�。�2）對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

　�。�3）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

　�。�4）對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

　�。�5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

　�。�6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

　�。�7）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

　�。�8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。（9）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　　醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

　　門(mén)診醫(yī)師

　�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　�。�4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

　　（5）具體用藥在病歷中有記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

　　病房住院醫(yī)師

　�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　�。�3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

　　（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　�。�5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　　（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　�。�7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

　�。�9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

　�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

　　病房主治醫(yī)師

　�。�1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

　�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

　�。�4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

　�。�5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

　　（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

　�。�7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

　�。�9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　病房主任（副主任）醫(yī)師

　　（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　　（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

　�。�3）對(duì)新入院普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。

　�。�4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

　�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

　�。�6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

　　（9）審簽主治醫(yī)師審查的.轉(zhuǎn)科、出院病歷。

　　（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

　　1、制度建設(shè)：建立健全

　�。�1）工作制度、崗位職責(zé)；

　�。�2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；

　�。�3）醫(yī)療流程；

　　（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

　　3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅(jiān)持下送下收。

　　4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：

　　1、全院職工都必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

　　2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　�、抛ズ眯姓�查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

　�、谱ズ貌閷�(duì)工作。

　�、亲龊梦Ｖ夭∪�、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　　⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

　�、首ズ弥蛋嘀贫�，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。

　�、俗龊貌�歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　�、套龊冕t(yī)患溝通工作及談話(huà)記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　�、蛯�(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

　　⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。

　　⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

　　⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

　　終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

　　1、單病種管理：

　　確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。

　　四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1-7考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)

　　五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

　�。ㄒ唬┵|(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。

　　（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

　�。ㄈ�）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

　�。ㄋ模┛剖铱己朔种蹬c科室績(jī)效工資掛鉤。

　�。ㄎ澹┲卮筢t(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對(duì)責(zé)任人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。

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